Đặc điểm dịch tể ‐ lâm sàng ‐ cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh tay chân miệng tại khoa hồi sức bệnh viện nhi đồng Đồng Nai 01/2012‐12/2013

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 346 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỂ‐ LÂM SÀNG ‐ CẬN LÂM SÀNG   VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH TAY CHÂN MIỆNG   TẠI KHOA HỒI SỨC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG ĐỒNG NAI 01/2012‐12/2013  Phạm Thị Thu Thủy*, Bùi Quốc Thắng**  TÓM TẮT  Mục tiêu: Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh tay chân miệng điều trị  tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai năm 2011‐2013  Phương pháp: hồi cứu mô tả cắt ngang và phân tích dựa trên tham khảo bệnh án. Phân độ chẩn đoán dựa  trên “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh tay chân miệng của Bộ Y tế 2012”.  Kết quả: từ tháng 1‐2011 đến 31‐12‐2012 có tất cả 508 bệnh án được đưa vào nghiên cứu. Trong đó có 135  ca độ 2b1, 88 ca độ 2b2, 256 ca độ 3, 29 ca độ 4. Có 22 ca tử vong (4,3%); 9 di chứng (1,8%), 9 chuyển viện  (1,8%). Tỷ lệ nam/nữ là 1,6/1, tỷ lệ nam/ nữ ở bệnh nhân tử vong là 3,4/1. Tuổi mắc bệnh là từ 3‐69 tháng,  trung bình 20,5±0,4 tháng, 91,5% trẻ dưới 3 tuổi. Có 224/269 ca được xét nghiệm PCR có EV71 (+). Phân tích  đơn biến, các yếu tố liên quan với tử vong là: ói, tiêu chảy, rối loạn tri giác, co giật, không sẩn da/bóng nước,  nhiệt >390C, mạch >200 lần/phút, sốc, phù phổi, tiểu cầu >350 000/mm3, bạch cầu >20 000/mm3, tăng đường  huyết. Sau khi phân  tích đa biến, các yếu  tố  thật sự  liên quan  tử vong  là: mạch >200  lần/phút, bạch cầu>20  000/mm3, đường huyết >240mg%, sốc và phù phổi.  Kết luận: tránh bỏ sót bệnh tay chân miệng ở trẻ < 3 tuổi có sốt cao, mạch nhanh. Cần làm thêm các nghiên  cứu giá trị hơn để đánh giá vai trò của bạch cầu, đường huyết trong chẩn đoán theo dõi và tiên lượng bệnh tay  chân miệng.  Từ khóa: bệnh tay chân miệng  ABSTRACT  CHARACTERISTICS OF EPYDEMIOLOGY, CLINICAL MANIFESTATIONS,   LABORATORY FINDINGS AND TREATMENT IN HAND FOOT MOUTH DISEASE   AT ICU OF ĐỒNG NAI PEDIATRICS HOSPITAL  Pham Thi Thu Thuy, Bui Quoc Thang   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 346 ‐ 352  Objectives:  to describe  the epidemiology, clinical, subclinical characteristic and  the  treatment of patients  with hand, food and mouth disease in the PICU of ĐN pediatrices hospital.  Methods: cross sectional retrospective study.  Results: from janvier 2011 to December 2012, there were 508 cases enrolled. There were 135 cases  in  grade 2b1, 88 in grade 2b2, 256 in grade 3, 29 in grade 4. 22 patients died (4.3%), 9 (1.8%), 9 patients were  transfer to Children’s Hospital N0 1or 2 (1.8%). Boys/girls= 1.6/1,  it were 3.4/1  in patients who died. The  mean age of patients was 20.5 months old (3‐69 months), most of patients were under 3 years old (91.5%).  PCR  for EV71 were  positive  in  blood  simple  of  224/269  patients. Univariate  logistic  regression  analysis  showed  that  death  were  associated  with:  vomiting,  diarrhea,  convulsion,  hight  temperature  (>390C),  no  * Bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai  ** Đại học Y Dược TP. HCM  Tác giả liên lạc: BSCK1. Phạm Thị Thu Thủy ĐT: 0919241500 Email: thuybvnhi@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 347 blister on skin, pulse (>200/m), hight total leukocyte count (≥20×109/l), platelet count (>350000), hight blood  glucoses, shock, acute pulmonary oedema. After multivariate logistic regression analysis, pulse>200/m, hight  total  leukocyte  count  (≥20×109/l), hight  blood glucoses  (>240mg%),  shock,  acute pulmonary  oedema were  found to be high risk factors for severe cases.  Conclusions: don’t miss out hand food mouth disease at young children less than 3 years old. Some strong  study should be made to asses the role of WBC, PLT and blood glucose in prognosis and follow on patients.  Key words: hand foot mouth disease  ĐẶT VẤN ĐỀ  Bệnh  tay  chân miêng  là  bệnh  nhiễm  trùng  do  virus  đường  ruột  thuộc  nhóm  Enterovirus  gây ra, có thể xảy ra thành những trận dịch lớn.  Virus  gây  bệnh  chủ  yếu  là  Coxackie  A16  và  Enterovirus 71 với các đặc điểm lâm sàng: phát  ban  dạng  bóng  nước  ở  tay,  chân, mông,  gối,  khuỷu, và hoặc loét miệng. Bệnh do EV71 có thể  diễn tiến nặng với các tổn thương ở não, đặc biệt  là  thân não; ảnh hưởng  lên  tim, phổigây nên  bệnh cảnh sốc, suy hô hấp, phù phổi và tử vong  nếu  không  được  chẩn  đoán  và  điều  trị  kịp  thời(1,2,9).  Bệnh  viện Nhi  Đồng Nai,  trong  năm  2011 đã tiếp nhận 6 462 ca tay chân miệng điều  trị nội  trú,  trong  đó 18  ca  tử vong.  số  tử vong  đứng hàng thứ 2 trong cả nước. Tìm hiểu những  đặc  điểm  lâm  sàng,  cận  lâm  sàng,  và  điều  trị  bệnh tay chân miệng nặng điều trị tại Bệnh viện  Nhi Đồng Nai để có thể rút ra kinh nghiệm giúp  nhận định, tiên lượng và có hướng xử trí điều trị  tốt hơn.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU   Hồi  cứu  mô  tả  cắt  ngang  và  phân  tích  những  bệnh  nhân  được  chẩn  đoán  tay  chân  miệng nặng điều  trị  tại khoa Hồi sức  tích cực  Bệnh viện Nhi Đồng Nai  từ  tháng 1‐2011 đến  tháng 12‐2012.  Cở mẫu  N = Z21‐α/2 P(1‐P)/d2  Trong đó Z= trị số từ phân phối chuẩn. Với  α= 0,05, Z= 1,96.  α= xác xuất sai lầm loại I =0,05.  d= độ chính xác hay sai lầm cho phép= 0,05.  P= trị số của tỉ lệ mong muốn.  Trong nghiên cứu của chúng tôi, P là tỉ lệ của  các biến chứng thần kinh nặng, độ 3, độ 4 hoặc  phù phổi, hoặc tử vong trên trẻ TCM độ IIb trở  lên. Do phân độ dựa trên phác đồ mới 2012 của  Bộ nên chưa có công  trình cụ  thể nào đã được  báo cáo, chúng tôi chọn P=0,5.  Từ đó ta có n= 384 ca.    KẾT QUẢ  Có 508 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu  Dịch tễ  Tuổi mắc bệnh  20,5± 0,4 tháng, (3‐69 tháng), nhiều nhất là 6‐ 18 tháng (51%). 91,5% trẻ bệnh dưới 3 tuổi. 21/22  bệnh nhân tử vong có tuổi từ 24‐ 36 tháng. Tuổi  trung bình /bệnh nhân tử vong là 21,9±6,3 tháng.  Giới  315 nam và 199 nữ, tỷ lệ nam/ nữ= 1,6/1. Có  21 nam và 8 nữ  tử vong,  tỷ  lệ nam/nữ ở bệnh  nhân tử là 3,4/1.   Nơi cư trú  Tất cả các huyện trong tỉnh, nhiều ở Biên Hòa  (36,5%), Trảng Bom (13,4%) và Vĩnh Cửu (8,1%).  Lâm sàng  Bảng 1  Độ nặng S ca % 2b1 135 26,6 2b2 88 17,3 3 256 50,4 4 29 5,7 Các lý do nhập viện  Bảng 2  Sống n (%) Tử n (%) Giật mình 180(37) Giật minh 6(27,3) Sốt 140(28,8) Sốt 5(22,7) Ban TCM, loét miệng 90(18,5) Khó thở 3(13,6) Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 348 Sống n (%) Tử n (%) Co giật 21(4,5) Mệt 2(9,1) Ói 17(3,5) Ói 2(9,1) Run chi, loang choạng 16(3,3) Lúc nhập viện  Lúc nhập viện n % -Ở huyện, được chuyển đến (323 ca) 91 28,2 -Được tuyến trước CĐ tay chân miệng 82/91 90,1 -Vào Cấp cứu-HS ngay 168 35,8 -Trại  HS trước 3 giờ 31 6,6 -Trại HS trong 3-24 giờ 159 34 -TrạiHS sau 24 giờ 111 3,7 Chẩn đoán NV Số ca % Bệnh tay chân miệng 458 91,2 Chẩn đoán khác 50 9,8 Tình trạng sốt  Bảng 3  Có sốt: số ca (%) 508 (100%) Nhiệt lúc nhập viện(0C) Nhiệt cao nhất (0C) Độ 2b1 38,0±0,8 Độ 2b1 38,8±0,5 Độ 2b2 38,0±0,8 Độ 2b2 38,9±0,5 Độ 3 38,0±0,7 Độ 3 38,9±0,5 Độ 4 38,3±0,6 Độ 4 39,2±0,6 Sống 38,±0,7 Sống 38,9±0,5 Tử 38,9±0,6 Tử 39,5±0,2 Ngày sốt cao nhất (ngày) Sống 3±1,1 Tử 2,6±1,1 Thời gian sốt (ngày) Độ 2b1 4,4±1,8 Độ 3 4,8±1,4 Độ 2b2 4,6±1,6 Độ 4 5,1±1,7 Sốt >390C Số ca % Sống (486) 275 56,6 Tử (22) 19 86,4 Triệu chứng thần kinh  Bảng 4 Triệu chứng Số ca (%) Triệu chứng Số ca (%) Giật mình 476 (93,7) Co giật 25 (5,5) Máy chi 141 (28) Yếu liệt 17 (3,3) Run chi 121 (23,8) Mắt bất thường 9 (1,8) Thay đổi tri giác 97 (18,1) Cổ gượng 1 (0,2) Loạng choạng 67 (13,2) Thay đổi tri giác thường chỉ theo kiểu lừ đừ  hoặc bứt rứt. có 5 bệnh nhân mê nhưng không  mê sâu.  Triệu chứng tim mạch  Bảng 5  Nhịp tim Lần/ phút Nhịp tim lúc nhập viện 141±20 Nhịp tim nhanh nhất (TB) 160±17 Độ 2b1 152 ±12 Độ 2b2 155 ±19 Độ 3 164±16 Độ 4 207±22 Sống 160±14 Tử 217±14 Nhịp tim >200l/p Số ca (%) Sống 13/486 (2,7%) Tử 21/22 (95,5%) Có cao HA/tuổi Số ca (%) Dưới 12 tháng (96) 50 (52,1) 12-24 tháng (255) 73 (28,6) >24 tháng (157) 44 (28) Sốc 23 (4,5%) Ngày có RLTM Ngày 3±1,2 Triệu chứng hô hấp  Bảng 6 Có rối loạn hô hấp (n/%) 233 (45,9% tổng bệnh) Thở nhanh (%) 77 Thở bụng (%) 10 Thở co kéo (%) 41 Thở rít (%) 6 Thở không đều (%) 22 Khò khè (%) 5 Phù phổi: ca(% tổng bệnh) 14 (2,8%) Ngày có rối loạn hô hấp Ngày 3,01±1,1 Các triệu chứng khác  Bảng 7 Phát ban tay chân miệng 467 (91,9%) Sống (486) 450 (92,6%) Chết (22) 17 (77,3%) Loét miệng 314 (61,9%) Ói Sống 165 P<0,001 Chết 16 Bón 146 (28,7%) Đau miệng, lười ăn 110 (21,6%) Quấy 110 (21,7%) Ho, sổ mũi. 101(19,8%) Tiêu chảy Sống 71 (14,6) P<0,05 Chết (36,8) Cận lâm sàng  Xét nghiệm PCR  Bảng 8 Nhóm bệnh KẾT QUẢ PCR/ EV Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 349 Âm EV 71 (+) EV khác(+) Tổng 2b1 ca(%) 7(13,2) 39(73,6) 17(13,2) 53(100) 2b2 ca(%) 1(2,5) 37(92,5) 2(5) 40(100) Độ 3 ca(%) 17(11) 132(85,7) 5(3,2) 154(100) Độ 4 ca(%) 4(18,2) 16(72,7) 2(9,1) 22(100) TỔNG ca(%) 29(10,8) 224(83,3) 16(5,9) 269(100) Có  4  ca  PCR  EV71(+)/DNT  (2  sống,  2  tử),  1(+)EV khác.  Tế bào máu  Lần 1 (507ca) Lần 2(269 ca) p Ngày thử (ngày) 2,4±1 5,2±2 Bạch cầu(ngàn/mm3) 15,4±5,6 11,0±8,1 <0,001 BC hạt(ngàn/mm3) 9,1±4,3 5,0±3,4 <0,001 Lympho (ngàn/mm3) 4,9±2,6 4,8±5,3 Tiểu cầu (ngàn/mm3) 287,7±5,5 270,2±6,4 <0,05 Sống. n (%) Tử. n (%) BC>20 000 /mm3 63(13%) 16(72,7%) <0,001 TC>350 000/mm3 94(19,4) 12(54,5%) <0,05 Bảng 9  2b1 2b2 Độ 3 Độ 4 p BC(ngàn/mm3) 14,1 14,7 14,8 21,2 <0,01 G(ngàn/mm3) 8 8,6 8,9 12,6 <0,01 L(ngàn/mm3) 4,7 4,9 4,6 6 TC(ngàn/mm3) 282 290 293 303 BC tăng/tuổi(%) 30 35 37,5 65.5 <0,01 Đường huyết  Bảng 10  Đường huyết trung bình(mg%) 2b1 108±31 Độ 3 116±27 2b2 109±19 Độ 4 186±79 Sống 113±27 Tử 200±86 Tăng đường huyết số ca(%) Sống 104(21,4%) Tử 17(77,3%) XN khác  Bảng 11 SGOT (UI/l) (250ca) 43,6 Uree (mmol/l) (236ca) 4 SGPT (UI/l) (250ca) 22 Creatinin (µmol/l) (236ca) 41 CRP (mg/l) (466ca) 10 Troponin I (-) DNT (21 ca) Đạm (g/l) 0,6±0,1 Đường (mmol/l) 4,6±0,3 Cấy VK (-) EV71(+) (ca) 4 Điều trị  Kết quả  Khỏi  468  ca  (92,1%),  9  di  chứng  (1,8%),  9  chuyển viện  (1,8%, đều  theo yêu cầu gia đình),  22  tử  (4,3%).  Tử  vong/EV71(+)  là  13/224=5,8%,  khác biệt không có ý nghĩa.  Dùng IVIG theo nhóm bệnh  Bảng 12  Dùng IVIG Không dùng Dùng 1 liều Dùng 2 liều Tổng (%) N % N % N % 2b1 (135) 92 68,1 35 25,9 8 5,9 100 2b2 (88) 18 20,2 49 55,1 21 24,7 100 Độ 3 (256) 9 3,5 77 30,2 170 66,3 100 Độ 4 (29) 4 13,8 12 41,4 13 44,8 100 Tổng (508) 123 173 212 Thời  gian  sốt  ở  nhóm  có  và  không  dùng  IVIG không khác biệt (p>0,05).   Có  5  trẻ  có  phản  ứng  khi  truyền  gamma  globulin.  Thuốc khác  Có 70 ca sử dụng vận mạch, (13,8% tổng số  bệnh và 24, 6% số ca độ 3‐4).  Bảng 13  Thuốc N % Liều (mcg/kg/phút) Dobutamine 66 13 4 - 20 Adrenaline 13 2,6 0,1 - 1,8 Dopamine 9 1,8 3 - 16 Nor adrenaline 2 0,4 1,2 - 2 milrinone 13 2,6 0,4 - 0,7 Có  13  ca  có  được  truyền  dịch  chống  sốc  (54,2%  tổng  số  sốc),  2  ca  phù  phổi  tăng  khi  truyền dịch.  Có  262  bệnh  nhân  có  sử dụng  kháng  sinh  (51,6%.)  55 bệnh nhân phải đặt nội khí quản để giúp  thở (10,8%) với PEEP từ 4 ‐ 9 cmH2O (75% ≤ 5),  IP từ 9‐21 (75% ≤ 16,5).   Các yếu tố liên quan tử vong  Bảng 14 Yếu tố p OR KTC Ói <0,001 5,19 1,93-13,5 Tiêu chảy <0,05 3,3 1,35-8,25 Rối loạn tri giác <0,001 26 9-67 Co giật <0,01 4,3 1-13 Sẩn da/bóng nước <0,05 0,272 0,095-0,78 Nhiệt >390C =0,001 3,95 1,65-1,97 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 350 Yếu tố p OR KTC Mạch >200 lần/phút <0,001 764 95-6158 Sốc <0,001 913 166-5016 Phù phổi <0,001 788 166-5016 Tiểu cầu >350 000/mm3 <0,001 5,058 2,12-12,063 Bạch cầu >20 000/mm3 <0,001 17,86 6,73-47,35 Đường huyết>127mg% <0,001 15 5,04-46,59 Đường huyết>240mg% <0,001 137 15-249 Sau  khi  phân  tích  đa  biến,  chỉ  các  biến:  mạch >200lần/phút, BC >20 ngàn/mm3, đường  huyết  >240mg%,  sốc  và  phù  phổi  là  có  liên  quan tới tử vong.  BÀN LUẬN  Dịch tễ  Tuổi  Lứa tuổi mắc bệnh nhiều nhất là dưới 3 tuổi  (91,5%), đỉnh  là 12‐24  tháng  (50,2%)  trung bình  là 20,5±0,4 tháng. Kết quả này hoàn toàn tương  đồng với nghiên cứu của Trương Thị Chiết Ngự,  Trương Hữu Khanh(13,14) và mới đây tại Anhui(12).  Tỉ  lệ mắc  tay chân miệng của  trẻ dưới 6  tháng  thấp, trẻ dưới 6 tháng ít khi nặng, cũng giốngtác  giả Chiết Ngự, Đỗ Quang Thành(7,14). Có thể do:  1/Lượng kháng  thể  trung hòa ở  trẻ dưới 3  tuổi  có  ít, hệ miễn dịch hoạt  động  chưa  đầy  đủ.  2/  Khả năng bảo vệ: kháng thể của mẹ truyền cho  con giúp bảo vệ trẻ trong 6 tháng đầu, khả năng  bảo vệ  của  sữa mẹ. Từ 6  tháng, kháng  thể mẹ  truyền  sang  con  đã  cạn, hệ miễn dịch  của  con  chưa  phát  triển  hoàn  chỉnh,  trẻ  dễ mắc  bệnh  hơn. Sau 3  tuổi, hệ miễn dịch của  trẻ đã  tương  đối hoàn chỉnh, khả năng mắc bệnh của trẻ giảm  hơn.  Giới  Nam mắc  bệnh  nhiều  hơn  nữ  (tỷ  lệ  nam/  nữ=1,63/1),phù  hợp  với  các  nghiên  cứu  trước  đây của các tác giả khác với tỷ lệ nam/ nữ thay  đổi từ 1,3/1‐ 1,9/1(1,2,5,8,7,11,13,15) Chúng tôi chưa tìm  được  tài  liệu giải  thích chính xác nguyên nhân  của việc nam mắc bệnh nhiều hơn nữ, nhưng có  thể là do khả năng đáp ứng miễn dịch của nam  kém hơn nữ(14). Tỷ lệ mắc bệnh của nam hơn nữ  đặc trưng trong nhiễm siêu vi nói chung hơn là  chỉ cho nhiễm enterovirus.  Nơi cư trú  Bệnh  xảy  ra  trên  tất  cả  10 huyện và  thành  phố  Biên  hòa  của  tỉnh  Đồng  Nai.  Bệnh  của  chúng  tôi  tập  trung  nhiều  nhất  tại  Biên  Hòa  (36,5%),  Trảng  Bom  (13,4%), Vĩnh Cửu  (8,1%),  Long Thành  (6,7%) Các nghiên  cứu  về dich  tễ  bệnh tại Trung Quốc cho kết luận rằng bệnh tay  chân  miệng  thường  xảy  ra  ở  nông  thôn  hơn  thành  thị,  tỷ  lệ  bệnh  nặng  cũng  nhiều  hơn  ở  nông thôn(6,16). Nghiên cứu của Đỗ Quang Thành  tại  Tiền  Giang  cũng  cho  thấy  tỷ  lệ  tay  chân  miệng ở nông thôn nhiều hơn(7). Có lẽ Biên Hòa,  Vĩnh cửu, Trảng Bom là thành phố công nghiệp,  nhiều công nhân, mật độ dân số cao hơn nên tỷ  lệ bệnh cũng cao hơn.  Lâm sàng  Lý do nhập viện của nhóm tử vong khác với  nhóm  sống,  đặc biệt  có  3 bé nhập viện vì khó  thở,  có  lẽ  là  ở  nhóm  tử  vong  đáp  ứng  viêm  mạnh và nhanh  làm xuất hiện  các  triệu  chứng  suy hô hấp, tuần hoàn sớm và nổi bật.  Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu của  chúng tôi đều có sốt, khác với các tác giả Chiết  Ngự, ĐQThành, có  lẽ do chúng tôi chỉ nghiên  cứu  trên nhóm nặng,  có biến  chứng nên  đáp  ứng viêm rõ và mạnh hơn. Có lẽ đáp ứng viêm  mạnh cũng à lý do làm trẻ tử vong sốt cao hơn  so trẻ sống.   Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  tỷ  lệ  có  phát ban da ở bệnh nhân tử có ít hơn so với sống  (77,3%  so  92,6%),  tương  tựa Chan  LG  trên  29  bệnh nhân tử vong tại Malaysia, chỉ 62% có sang  thương da(7),  có  lẽ do virus gây  tổn  thương hệ  thần kinh trung ương nhiều hơn, bệnh diễn tiến  nặng và nhanh hơn ở bệnh nhân tử nên một số  chưa gây tổn thương da.   Các triệu chứng tiêu hóa  ‐ Ói không chỉ là triệu chứng của đường tiêu  hóa mà còn là triệu chứng thần kinh không đặc  hiệu  trong  bệnh  tay  chân miệng(15),  tỷ  lệ  ói  ở  bệnh  nhân  độ  4  và  tử  cao  hơn  nhóm  còn  lại  giống với nghiên cứu của Chiết Ngự và các tác  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 351 giả khác, do đó,  trong bệnh  tay chân miệng, ói  có vẻ là triệu chứng của thần kinh hơn.  ‐ Bón:  28,7%  ghi  nhận  ≥  3  ngày  chưa  tiêu.  Tình trạng này có thể do bé sốt cao, uống nước  không  đủ.  Nhưng  có  thể  do  Enterovirus  gây  giảm  nhu  động  ruột  (đã  có  ghi  nhận  có  tình  trạng bón trên bệnh nhân bại liệt).  Có sự khác biệt về nhịp tim tối đa giữa các  nhóm bệnh, trung bình là 159 ± 17 lần/phút. Tỷ  lệ có nhịp tim > 200l/p cao hơn ở nhóm độ 4 và  tử vong. 45,9% có rối loạn hô hấp, thường gặp  nhất là thở nhanh. Các triệu chứng trên là phù  hợp với tổn thương não do EV 71 (chủ yếu là ở  thân  não,  gây  ảnh  hưởng  đến  trung  tâm  hô  hấp, vận mạch).   Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  số  trẻ  có  cao huyết áp nhiều hơn so với của tác giả Chiết  Ngự (32,9% so với 5%) và thấp hơn của  tác giả  Nguyễn Minh Tiến (44,1%) là do chọn mẫu khác  nhau. Có 1 số bệnh nhân chỉ được đo huyết áp  bằng tay, trong khi đa số trẻ đều < 3 tuổi cũng là  một  lý do  làm tỷ  lệ bệnh nhân có cao huyết áp  tăng hơn.   Cận lâm sàng  EV  71  (+)  trong  83,3%  số  ca  thử  phản  ánh  nguyên nhân chủ yếu của bệnh tay chân miệng  tại nước ta là EV 71. Có 4 ca EV71 (+) trong dịch  não tủy, là bằng chứng cho việc xâm nhập trực  tiếp của EV vào hệ thần kinh trung ương.  Tế bào máu: Bạch cầu, bạch cầu hạt tăng cao  trong nghiên cứu của chúng tôi.đặc biệt ở nhóm  tử  vong.  Các  bạch  cầu  hạt  có  khả  năng  thực  bào.Khi  tiến  trình viêm xảy ra, bạch cầu hạt  từ  tủy xương và bạch cầu kết dính ở thành mạch sẽ  được phóng  thích vào dòng máu để đến mô bị  viêm, làm tăng bạch cầu máu.  Lượng  tiểu  cầu  trung bình  tăng dần  theo mức  độ nặng của bệnh, tiểu cầu cũng giữ vai trò quan  trọng trong phản ứng viêm. Cùng với bạch cầu,  tiểu cầu xuất hiện rất sớm tại nơi tổn thương và  tham gia vào quá trình viêm  Đường huyết tăng có ý nghĩa ở bệnh nhân  độ 4 và bệnh nhân tử vong. Điều này được giải  thích  là  do  kích  thích  hệ  giao  cảm  làm  tăng  đường huyết hơn  là do virus gây  tổn  thương  tuyến tụy.  Điều trị  Tỷ  lệ  tử  vong  là  4,3%.  Tỷ  lệ  tử  vong  trên  nhóm  độ  3‐4  là  7,7%,  thấp  hơn  của  tác  giả  Nguyễn Minh  Tiến,  lý  do  là  bệnh  nhân  trong  nghiên  cứu  tại Nhi  đồng  1  thường  nặng  hơn.  Tính  riêng  từng  năm,  tỷ  lệ  tử  vong  năm  2011/2012 là 5,8% và 2%. Có  lẽ do chúng tôi đã  có  kinh  nghiệm  điều  trị  hơn,  cũng  có  thể  do  virus gây bệnh năm 2012 ít độc hơn.  Tỷ  lệ đặt nội khí quản của chúng  tôi  thấp  hơn của tác giả Tiến là do mẫu khác nhau, các  thông  số  máy  thở  của  chúng  tôi  nói  chung  không cao, trung bình PEEP=4‐5 cmH2O, IP=14  cmH2O,  cũng  tương  đồng  với  của  tác  giả  Nguyễn Minh Tiến.  Có  123  bệnh  nhân  không  dùng  IVIG  (24,2%). Trong đó 9 ca có huyết áp cao so với  tuổi,  thời gian  có huyết  áp  cao ngắn  (vài giờ  đến  1  ngày),  huyết  áp  cao  không  nhiều,  đã  được chẩn đoán và theo dõi như độ 2b1. Có 4  bệnh  nhân  độ  4  không  được  dùng  gamma  globulin  vì  tại  thời  điểm  nhập  viện  gamma  globulin hiếm, bệnh nhân trong tình trạng sốc  nặng  nên  không  được  dùng,  Có  68%  bệnh  nhân độ 2b1 không dùng IVIG.  Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trong nghiên cứu  của chúng tôi cao (51,6%). Đa số bệnh nhân sốt  cao  liên  tục  kèm  bạch  cầu  tăng  được  chỉ  định  kháng  sinh dù  đã  được  chẩn  đoán  là  tay  chân  miệng.  Theo  dõi  và  chọn  lựa  điều  trị  sao  cho  thích hợp cần phải được xem xét.  KẾT LUẬN  Có  508  trường  hợp  tay  chân miệng  được  nghiên cứu với các đặc điểm:   ‐Bệnh chủ yếu xảy ra ở trẻ dưới 3 tuổi, nam  mắc bệnh nhiều hơn nữ.  ‐Sốt  và  giật  mình  thường  gặp,  xuất  hiện  sớm. Sốt cao và mạch nhanh chiếm  tỷ  lệ cao  ở  bệnh  nhân  độ  4  và  tử  vong. Rối  loạn  hô  hấp,  tuần hoàn  thường xảy ra vào ngày 3 của bệnh,  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 352 trùng  với  ngày  sốt  cao  nhất.  Sốc  và  phù  phổi  hiếm gặp nhưng tiên lượng tử vong rất cao.  ‐EV71(+)  trong  83%  trường  hợp  được  thử.  Bạch cầu cao, bạch cầu hạt  tăng,  tiểu cầu  tăng,  đường huyết tăng đặc biệt ở nhóm tử vong.  ‐Tử vong 4,3%, di  chứng 1,8%. 75,8%  được  dùng IVIG. Tỷ lệ dùng kháng sinh cao (51,8%).  Lời cám ơn: Xin chân thành cám ơn Bệnh viện Nhi đồng  Đồng nai, thầy hướng dẫn đã giúp đỡ tôi hoàn thành đề tài  này.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Abzug MJ (2013). Non polio Enterovirus. Nelson Textbook of  Pediatrics. 19th ed. Elsevier Saunders, pp: 1081‐1087.  2. Ang  LW, Koh  BK, Chan  KP, Chua  LT, James  L, Goh  KT  (2009)  ʺEpidemiology  and  control of hand,  foot  and mouth  disease  in Singapore, 2001‐2007ʺ. Annals of  the Academy of  Medicine, Singapore, 38 (2), 106‐12.  3. Bộ Y  Tế  (2012). Hướng  dẫn  chẩn  đoán,  điều  trị  bệnh  tay‐  chân‐ miệng.  4. Chan LG, Parashar UD, Lye MS, Ong FG, Zaki SR, Alexander  JP, Ho KK, Han LL, Pallansch MA, Suleiman AB, Jegathesan  M, Anderson  LJ  (2000)  ʺ  Deaths  of  children  during  an  outbreak  of  hand,  foot,  and  mouth  disease  in  sarawak,  malaysia:  clinical  and  pathological  characteristics  of  the  disease. For  the Outbreak Study Groupʺ. Clinical  infectious  diseases:  an  official  publication  of  the  Infectious  Diseases  Society of America, 31 (3), 678‐83.  5. Chen SC, Chang HL, Yan TR, Cheng YT, Chen KT (2007) ʺAn  eight‐year study of epidemiologic  features of enterovirus 71  infection  in  Taiwanʺ.  The  American  journal  of  tropical  medicine and hygiene, 77 (1), 188‐91.  6. Chong CY, Chan KP, Shah VA, Ng WY, Lau G, Teo TE, Lai  SH,  Ling  AE  (2003).  ʺHand,  foot  and  mouth  disease  in  Singapore:  a  comparison  of  fatal  and non‐fatal  casesʺ. Acta  paediatrica, 92 (10), 1163‐9.  7. Đỗ Quang Thành, Tạ Văn Trầm  (2011).  ʺĐặc  điểm dịch  tễ,  lâm sàng, cận  lâm sàng và điều  trị bệnh  tay chân miệng  tại  bệnh viện Đa khoa Tiền Giang ʺ. Y Học TP Hồ Chí Minh, tập  15 (phụ bản số 4), tr 53‐57.  8. Đỗ Văn Niệm (2005). ʺGiám sát bệnh tay chân miệng dựa vào  bệnh  viện:  phương  pháp  dự  báo  dịch  viêm  não  do  Enterovirus 71ʺ. Y Học TP Hồ Chí Minh, tập 9 (phụ bản số 3),  tr 59‐72.  9. Đoàn Thị Ngọc Diệp (2006). Bệnh  tay chân miệng ở  trẻ em.  Nhi Khoa. Nhà xuất bản Y Học,TP. HCM, tr:444‐456.  10. Matthias  WW,  Martin  KA  (2010)  Gender  Issues  in  Host  Defense. NeuroImmune Biology. Elservier, pp:145‐158.  11. Nguyễn Minh Tiến (2011) ʺ Điều trị bệnh tay chân miệng biến  chứng nặngʺ. Y Học TP Hồ Chí Minh, tập 15 (phụ bản số 4), tr  58‐64.  12. Pan J, Chen M, Zhang X, Chen Y, Liu H, Shen W (2012) ʺHigh  risk  factors  for  severe  hand,  foot  and  mouth  disease:  a  multicenter  retrospective  survey  in Anhui  Province  China,  2008‐2009ʺ. Indian journal of dermatology, 57 (4), 316‐21.  13. Truong Huu Khanh, Sabanathan S, T. T. Thanh, P. K. Thoa le,  T. C. Thuong, Vt Hang, J. Farrar, T. T. Hien, Nv Chau, H. R.  van Doorn (2012)  ʺEnterovirus 71‐associated hand, foot, and  mouth disease, Southern Vietnam, 2011ʺ. Emerging infectious  diseases, 18 (12), 2002‐5.  14. Trương Thị Chiết Ngự (2009) Đặc điểm bệnh tay chân miệng  tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2007,  luận văn thạc sĩ y học,  Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh  15. WHO  (2012)  ʺA  guide  to  clinical management  and  public  health reponse for hand foot and mouth diseaseʺ.  16. Zhang J, Sun J, Chang Z, Zhang W, Wang Z.J, Feng Z.J (2011)  ʺCharacterization of hand, foot, and mouth Disease in China  between 2008 and 2009ʺ. Biomed Environ Sci,, 24 (3), pp: 214‐ 222.   Ngày nhận bài báo: 01/11/2013   Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/11/2013   Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014