Đặc điểm giải phẫu bệnh–lâm sàng bệnh mô bào langerhans ở trẻ em

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  108 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH – LÂM SÀNG BỆNH MÔ BÀO  LANGERHANS Ở TRẺ EM  Trần Thanh Tùng*, Hưá Thị Ngọc Hà**  TÓM TẮT  Mục tiêu: Xác định tỉ lệ các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giải phẫu bệnh và mối liên quan với các thể  bệnh mô bào Langerhans ở trẻ em.  Phương pháp và  đối  tượng nghiên cứu: Mô tả cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu gồm 80 trường hợp  bệnh mô bào Langerhans đã được chẩn đoán tại bệnh viện Nhi Đồng I từ 01/01/2005 – 31/12/2011 với S100  hoặc CD1a dương tính.  Kết quả: Bệnh xảy ra ở trẻ em từ 8 ngày đến 11 tuổi. Tuổi trung bình 2,7. Đỉnh tuổi là 1 tuổi (48,8%). Tỉ lệ  nam: nữ  là 1,4. Lý do  đến khám nhiều nhất  là nổi u hay  sưng  (47,6%). Triệu chứng  lâm  sàng  rất  đa dạng  thường gặp nhất là u chiếm 41,3%, kế đến là sốt 37,5%, tổn thương da 30%, gan to 28,8%, lách to 25%, hạch to  và tổn thương hệ  tạo máu 23,8%, chảy mủ  tai 11,3%. Ở da ban xuất huyết chiếm nhiều nhất  (21,3%). Tổn  thương xương là 41,3%, nhiều nhất là xương sọ 23,9%. Bệnh đơn hệ thống chiếm 63,8%, nhiều nhất là thể một  xương 42,5%. Bệnh đa hệ thống chiếm 36,3%, nhiều nhất là thể có tổn thương cơ quan nguy cơ 30%. Chẩn  đoán lâm sàng phù hợp với giải phẫu bệnh 53,8% và không phù hợp 46,3%. Ở da, tổn thương ở lớp bì nông  91,7%, hướng thượng bì 87,5%, phản ứng tăng sinh 91,7%. Ở hạch, 100% xảy ra ở xoang hạch, đại bào hiện  diện 33,3%. Ở xương và phần mềm, chủ yếu là phản ứng u hạt, số lượng tế bào viêm tăng lên, đặc biệt là bạch  cầu ái toan.  Kết  luận: Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tuổi trung bình, tỉ  lệ sốt, tỉ  lệ tổn thương da, tỉ  lệ tổn  thương xương, phản ứng tăng sinh, phản ứng u hạt, tỉ lệ BCAT, BCTT, mô bào và hoại tử trong nhóm đơn hệ  thống và nhóm đa hệ thống.  Từ khóa: bệnh mô bào Langerhans, trẻ em  ABSTRACT  CLINICAL PATHOLOGICAL CHARACTERISTICS OF   LANGERHANS CELL HISTIOCYTOSIS IN CHILDREN  Tran Thanh Tung, Hua Thi Ngoc Ha  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 108 ‐ 114  Objective: To determine the clinical presentation, radiologic and laboratory findings, pathological features  of Langerhans cell histiocytosis and its subtypes in a pediatric population.  Method and material: A cross‐sectional study of 80 cases of Langerhans cell histiocytosis diagnosed  in  Children’s Hospital N1  from 01/2005  to 31/2011. All cases were confirmed by  immunopositivity  for S100 or  CD1a.  Results: The patients age ranged from 8 days to 11 years old (mean: 2.7 years, peak of age: 1 year) with a  ratio of male to female of 1:4. The most common reason for hospitalization was a mass or swelling (47.6%). A  wide range of clinical symptoms was documented with the presence of a tumor being the most common (41.3%),  * Khoa Giải phẫu bệnh – BV Nhi Đồng 1 – TP. HCM  ** Bộ môn Giải phẫu bệnh – Đại học Y Dược TP. HCM  Tác giả liên lạc: ThS. Trần Thanh Tùng   ĐT: 0937.057.023  Email: bstunggpb@yahoo.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  109 followed by  fever  (37.5%), skin  lesions  (30%), hepatomegaly  (28.8%), spleenomealy  (25%),  lymphadenopathy  and  hematopoietic  lesions  (23.8%),  and  otorrhea  (11,3%).  The most  common  cutaneous manifestation  was  purpura (21,3%). Bone involvement was observed in 41.3% of the cases with the skull being the most frequently  involved bone. Single system LCH was the clinical presentation in 63.8% of the patients, most commonly as a  single  osseous  lesion  (42.5%).  Multisystem  LCH  was  noted  in  36.3%  of  the  cases,  most  frequently  as  involvement  of  risk  organs  (30%). A  correlation  between  clinical  diagnosis  and  pathological  findings were  documented  in  53.8%  of  the  cases.  In  the  skin,  the  lesions  were  seen  in  the  superficial  dermis  (91.7%),  epidermotrophism (87.5%), and as a proliferative reaction (91.7%). In the lymph nodes, sinus involvement was  observed in all cases whereas multinucleated giant cells were identified in 33.3% of the cases. Involvement of bone  and  soft  tissue  was  primarily  characterized  by  a  granulomatous  reaction  associated  with  an  increase  of  inflammatory cells, particularly eosinophils.  Conclusion: Our study demonstrated a statistically significant difference in the mean age, fever rate, skin  and  bone  lesions,  proliferative  and granulomatous  reaction,  eosinophils, neutrophils, histiocytes,  and necrosis  between the single‐system and multisystem type of LCH in children.  Key words: Langerhans cell histiocytosis, children  ĐẶT VẤN ĐỀ  Bệnh mô bào Langerhans mà trước đây gọi  là  bệnh  mô  bào  X,  là  một  bệnh  lí  hiếm  gặp(10,19,20,22).  Tần  suất  bệnh  khoảng  5  phần  triệu(6). Bệnh xảy  ra  ở mọi  lứa  tuổi,  đa  số  các  trường hợp xảy ra ở trẻ em(15,20,21), đỉnh tuổi từ  3‐6  tuổi(3,11,19,23).  Tại  Khoa  Giải  phẫu  bệnh  ‐  Bệnh viện Nhi Đồng I hàng năm có từ 10 đến  20  ca  với  bệnh  cảnh  lâm  sàng  đa  dạng,  giới  hạn từ tổn thương đơn độc đến tổn thương đa  cơ  quan,  đa  hệ  thống(14,15,22).  Chẩn  đoán  lâm  sàng và giải phẫu bệnh thường khó khăn(6), vì  ngoài  tỉ  lệ bệnh  thấp,  thường  các  tổn  thương  biểu  hiện  dưới  những  tình  trạng  bệnh  lí  thường gặp như viêm tai ngoài, viêm tai giữa,  viêm  tuyến  nước  bọt  cấp,  viêm  hạch,  hồng  ban, chàm, sốt kéo dài Do đó bệnh rất dễ bỏ  sót  hay  chẩn  đoán  nhầm(22),  đặc  biệt  trong  những  trường  hợp  tổn  thương  đơn  độc  việc  chẩn đoán chậm  trễ có  thể  làm cho 10% bệnh  có thể tiến triển sang thể bệnh nặng hơn(6) mà  tỉ lệ tử vong có thể lên tới 66%(9), trong khi đa  số các thể đơn độc có tiên lượng sống còn đến  95%  các  trường hợp(21). Vì  thế  chúng  tôi  thực  hiện  đề  tài  này  với mong muốn  qua mô  tả  những đặc điểm giải phẫu bệnh ‐ lâm sàng của  bệnh,  sẽ  giúp  cải  thiện  chẩn  đoán,  góp phần  tích cực cho điều trị và tiên lượng.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  80  bệnh  nhi  có  chẩn  đoán  bệnh  mô  bào  Langerhans  tại khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện  Nhi Đồng  I TPHCM  từ 01/01/2005 – 31/12/2011  với S100 hoặc CD1a dương tính.  Phương pháp nghiên cứu  Mô tả hàng loạt ca.  Các bước tiến hành  Hồi cứu hồ sơ: Thu thập các số liệu từ hồ sơ  bệnh án.  Khảo sát các đặc điểm giải phẫu bệnh bằng  cách đọc lại các tiêu bản mô học.  Nhuộm hóa mô miễn dịch với S100 và hoặc  CD1a theo phương pháp gián tiếp trên khối vùi  nến, kèm lam chứng dương.  Sử  dụng  kháng  thể  S100, mã  số  Z0311  và  CD1a, mã số M3571 của DAKO.  Đánh  giá  hóa  mô  miễn  dịch  với  S100  và  CD1a dựa trên số lượng và cường độ tế bào bắt  màu theo 3 mức độ ít, vừa, nhiều.  Xử lí số liệu  Bằng phần mềm SPSS 19.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  110 KẾT QUẢ & BÀN LUẬN  Tuổi  Bệnh mô bào Langerhans  trong nghiên cứu  này xảy ra ở trẻ em từ 8 ngày đến 11 tuổi. Tuổi  trung  bình  2,69.  Đỉnh  tuổi  là  1  tuổi  (48,8%).  Nhóm  tuổi  cao  nhất  tập  trung  dưới  4  tuổi  (72,5%).  Tuổi  càng  tăng  tỉ  lệ  mắc  càng  giảm  (Bảng 1).  Bảng 1: Số ca mắc bệnh theo tuổi.  Tuổi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Số ca 38 13 7 6 5 3 2 3 1 1 1 Tuổi  lúc chẩn đoán  thấp nhất  trong nghiên  cứu này là 8 ngày, tương tự với tác giả Jia Wang  13 ngày(19) và Zhu Li 4 giờ(15). Tuổi trung bình là  2,69  tuổi, hơi  thấp hơn so với các  tác giả Gong  3,5 tuổi(5), Jia Wang 4,2 tuổi(19), Davidson 5 tuổi(3),  Kilpatrick 6,4 tuổi(11). Theo J A Salotti giới hạn từ  0,09  –  15,1  tuổi(17). Nhóm  tuổi  thường  gặp  cao  nhất  là dưới  4  tuổi,  phù  hợp  với Kasper  đỉnh  tuổi  từ  2  đến  4  tuổi(10).  Đỉnh  tuổi  trong nghiên  cứu  này  là  1  tuổi  (48,8%)  thấp  hơn  so  với  Jia  Wang 3‐6 tuổi(19).  Giới  Nữ chiếm 30 (38%). Nam chiếm 50 (62%). Tỉ  lệ nam: nữ  là 1,4. Tỉ  lệ này hơi thấp hơn so với  các  tác  giả  Kilpatrick(11)  và  Jia  Wang  là  1,6(19),  Davidson là 1,9(3), Gong là 1,8(5). Theo Salotti tỉ lệ  nam nữ 1,5:1, gia tăng tới 2,7:1 ở trẻ 10‐14 tuổi(17).  Triệu chứng lâm sàng  Triệu  chứng  lâm  sàng  rất  đa dạng,  thường  gặp nhất là u hay sưng trên cơ thể là 47,6%, đặc  biệt  ở  vùng  đầu  mặt  (37,5%),  phù  hợp  với  Kilpatrick là 48% sưng mô mềm(11). Các đặc điểm  lâm sàng khác như tổn thương xương 41,3%, sốt  37,5%,  tổn  thương  da  30%,  gan  lách  to  28,8%,  hạch  to 23,8%, chảy mủ  tai 11,3%,  tiêu chảy và  đau nơi u 10%. U vùng đầu chiếm hơn 90%. Tổn  thương da thường gặp ở nhiều nơi (45%) như ở  đầu,  thân,  lòng  bàn  tay  ‐  bàn  chân.  Loại  tổn  thương  da  thường  là  ban  (58%)  và  sẩn  (34%).  Hạch đầu cổ chiếm nhiều nhất 68%.  Tổn thương xương  Tỉ  lệ  tổn  thương  xương  trong  nghiên  cứu  này 41,3%, phù hợp với nghiên cứu của Zhu Li  (38,78%)(15),  nhưng  thấp  hơn  so  với  Davidson  (61%)(3),  Singh  70%(32), Kilpatrick  (73%)(11) và  Jia  Wang  (73,1%)(19).  Tổn  thương  xương  trong  nghiên cứu này thấp hơn so với các tác giả khác  có thể là do rất nhiều bệnh nhi không được chụp  kiểm tra xương (47%), nếu có chỉ chụp khu trú 1  vùng  mà  bác  sĩ  lâm  sàng  nghi  ngờ  có  tổn  thương. Hầu như tất cả các xương đều có thể bị  ảnh hưởng.  Trong  nghiên  cứu  này  tổn  thương  chiếm  nhiều nhất  là xương sọ 23,9%, kế đến  là xương  hàm 5%, xương đùi 5%, xương chày và xương  khác 3,8%. 97%  là  tổn  thương kiểu hủy xương.  So với tác giả Kilpatrick(11) và Lau(13) (Bảng 2), tỉ  lệ tổn thương các xương đều thấp hơn, đặc biệt  xương cột sống  trong nghiên cứu này  là 0% so  với 8% và 12% của Kilpatrick và Lau(11,13).  Tổn thương da  Tổn thương da trong nghiên cứu này chiếm  30% bằng với tác giả Hussein(8), thấp hơn so với  Kasper(10) là 50%, và Zhu Li 55,5%(15), nhưng cao  hơn so với Kilpatrick 13%(11), Singh 25%(18). Trong  đó  da  đầu  18,8%,  thân  20%,  chi  12,5%.  Tổn  thương da nhiều nơi  là  13,8%. Ban  xuất huyết  chiếm nhiều nhất (21,3%), sẩn (12,5%).  Bảng 2: So sánh tỉ lệ tổn thương xương ở các vị trí.  NC này (%) Kilpatrick(11) (%) Lau(12) (%) Xương sọ 23,9 27 50 Xương hàm 5 11 0 Xương đùi 5 13 18 Xương chày 3,8 0 0 Xương chậu 1,3 10 17 Cột sống 0 8 12 Tổn thương hạch  Trong  nghiên  cứu  này,  hạch  to  là  23,8%,  trong đó hạch đầu cổ 16,3%, hạch nách 5%, hạch  bẹn, hạch  ổ  bụng  2%  và hạch nhiều nơi  2,5%.  Theo  Glotzbecker  hạch  to  gặp  ít  hơn  10%,  thường  ở  vùng  đầu  cổ(4).  Theo  Zhu  Li  30,7%  hạch khu trú hay toàn thân(15).  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  111 Tổn thương ở vị trí đặc biệt  Trong nghiên cứu này,  tuy có 28,9% có  tổn  thương xương sọ trên X quang nhưng không có  MRI  để  đánh  giá  có  ăn  lan  vào mô mềm  hay  không  nên  không  đủ  tiêu  chuẩn  để  xác  định.  Những  tổn  thương  khác  được  ghi  nhận  như  chảy  mủ  tai  11,3%,  lồi  mắt  2,5%,  loét  miệng  3,8%. Theo  Singh  chảy mủ  tai  10%,  rụng  răng  5%(18). Theo Kilpatrick chảy mủ tai và giảm thính  lực 7%(11). Theo Zhu Li, chảy mủ tai 13,4%(15).  Tổn thương các cơ quan nguy cơ  Tổn thương gan và lách  Trong  nghiên  cứu  này,  tổn  thương  gan  là  28,8%,  lách  25%.  Tỉ  lệ  này  thấp  hơn  so  với  nghiên cứu của Zhu Li có tổn thương gan 52,3%  và lách 48,3%(15).  Tổn thương hệ tạo máu  50% có Hemoglobin giảm, 6,3% có số lượng  bạch cầu giảm, 25% có số lượng tiểu cầu giảm.  Theo Hội mô bào,  tổn  thương  đến hệ  tạo  máu  khi  có  giảm  hai  trong  ba  dòng  tế  bào  máu(7).  Trong  nghiên  cứu  này,  có  23,8%  tổn  thương đến hệ  tạo máu,  trong đó 73,7% giảm  dòng hồng cầu và tiểu cầu, 16% giảm ba dòng,  10,3%  giảm  hai  dòng  bạch  cầu  và  tiểu  cầu.  Theo  Zhu  Li  48,5% Hb  giảm,  14%  bạch  cầu  giảm, 15% tiểu cầu giảm(15).  Chẩn đoán lâm sàng  Chẩn đoán lâm sàng phù hợp với giải phẫu  bệnh  53,8%  chủ  yếu  trong  bệnh  đa  hệ  thống  83,3% và không phù hợp 46,3%  chủ yếu  trong  nhóm bệnh đơn hệ thống 58,8%. Điều này có thể  là  do  bệnh  đơn  hệ  thống  có  triệu  chứng  lâm  sàng nghèo nàn còn trong bệnh đa hệ thống có  nhiều triệu chứng nặng như thiếu máu, gan lách  to. Sự khác biệt này có ý nghĩa  thống kê với p  <0,006.  Theo Zhu Li chẩn đoán nhầm chiếm 16,2%,  chủ  yếu  xảy  ra  giai  đoạn  sớm  đặc  biệt  là  Letterer‐Siwe không có tổn thương da đặc hiệu  hay  rõ  ràng. Vì vậy, khả năng  là bệnh mô bào  Langerhans  nên  được  xem  xét  đối  với  trẻ  em,  đặc  biệt  trẻ  dưới  1  tuổi  với  chàm  không  điển  hình, viêm da tiết bã, ban giống xuất huyết(15).  Phân loại  Theo  phân  lọai  của Hội mô  bào,  bệnh mô  bào Langerhans được phân thành 2 nhóm chính  là  bệnh  đơn  hệ  thống  và  bệnh  đa  hệ  thống.  Trong  từng nhóm  chính  lại  chia  ra  thành  từng  nhóm nhỏ khác nhau  tùy mức  độ  và  vị  trí  cơ  quan tổn thương(7).  Trong nghiên  cứu này, bệnh  đơn hệ  thống  chiếm  63,8%,  trong  đó  nhiều  nhất  là  thể một  xương  42,5%.  Bệnh  đa  hệ  thống  chiếm  36,3%,  trong  đó  nhiều  nhất  là  thể  có  tổn  thương  cơ  quan nguy cơ 30%.  Bảng 3: So sánh các thể bệnh với các nghiên cứu  khác.  NC này (%) Salotti(17) (%) Ceci(2) (%) Bệnh đơn hệ 50/80 (62,5) 69/94 (73) 50/90 (55,5) Một xương 33 (41,2) 53 (56,4) 17 (18,9) Nhiều xương 2 (2,5) 10 (10,6) 30 (33,3) Da 3 (3,7) 2 (2) 1 (1,1) Hạch 8 (10) 2 (2) 0 Tuyến yên 0 2 (2) 0 Phần mềm 4 (5) 0 2 (2,2) Bệnh đa hệ 30 (37,5) 25 (27) 40 (44,5) RO + 25 (31,2) 7 (7,5) RO - 5 (6,25) 18 (19,5) Mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng  và phân loại  Theo Davidson, bệnh nhân với  tổn  thương  đa  cơ  quan  có  khuynh  hướng  tuổi  trẻ  nhất,  trung bình 6  tháng  (giới hạn 2  tháng – 1  tuổi),  bệnh  với  tổn  thương  đa  xương  có  tuổi  trung  bình  2,5  tuổi  (giới hạn  6  tháng  –  9  tuổi), bệnh  nhân với  tổn  thương 1 xương  thì  lớn  tuổi nhất  với tuổi trung bình 7 tuổi (giới hạn từ 6 tháng –  13 tuổi)(3).  Trong nghiên cứu này,  tuổi  trung bình  của  bệnh đa hệ thống 1,5 tuổi (1‐7 tuổi). Tuổi trung  bình của bệnh đơn hệ thống 3,5 tuổi (1‐11 tuổi).  Kết quả này cũng phù hợp với các tác giả  trên.  Sự khác biệt này  có ý nghĩa  thống kê với  (p =  0,028) (Bảng 4).  Bảng 4: So sánh các đặc điểm lâm sàng của nhóm  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  112 đơn và đa hệ thống.  Đặc điểm Đơn hệ thống Đa hệ thống P Tuổi trung bình 3,5 1,5 0,028 Giới hạn tuổi (năm) 1-11 1-7 Nam/nữ 36/14 14/16 0,073 Thời gian bệnh (tuần) 9,8 8,5 0,364 Sốt % 14 76,7 0,000 Chảy mủ tai % 6 20 0,06 Tiêu chảy % 0 26,7 Vàng da % 0 16,7 Gan to % 0 76,7 Lách to % 0 66,7 Da % 6 76,7 0,000 Xương % 70 26,7 0,000 Hạch % 18 33,3 0,072 Tổn thương hệ tạo máu % 0 63,3 Tỉ lệ sốt, tổn thương da, tổn thương xương  trong nhóm đơn hệ thống và đa hệ thống khác  biệt  này  có  ý  nghĩa  thống  kê  với  p  =  0,000  (bảng 4).  Vi thể  LC hiện diện  ở  tất  cả  các  trường hợp. Việc  nhận diện tế bào Langerhans đóng vai trò quan  trọng trong chẩn đoán(14,7). Các trường hợp nhiều  tế bào Langerhans nên việc nhận diện tế bào rất  dễ  dàng.  Những  trường  hợp  ít  tế  bào  Langerhans, chúng  lẫn  lộn  trong những  tế bào  khác  nên  việc  nhận  diện  khó  khăn  hoặc  khi  chúng không điển hình nên dễ bỏ sót vì vậy cần  làm hóa mô miễn dịch với CD1a hoặc Langerin  (CD207) để xác định(7).  Nền  tổn  thương  chứa  nhiều  loại  tế  bào  viêm với  số  lượng  thay  đổi,  tuy  không  đóng  vai  trò quyết định  trong chẩn đoán nhưng có  vai trò gợi ý và hỗ trợ chẩn đoán. Trong số các  tế bào viêm,  thường gặp nhất  là  lymphô bào  81,3%, bạch cầu ái toan 66,3%, bạch cầu trung  tính  51,3%, mô  bào  60%,  đại  bào  26,3%,  bọt  bào 6,3%, hoại  tử 33,8%, xuất huyết 81,3%, dị  dạng 1,3 % và vi áp xe 16,3%.  Mặc dù vi thể có ba dạng phản ứng mô học  đã được mô tả trong bệnh mô bào Langerhans là  phản  ứng  tăng  sinh  (biểu hiện  bằng  thâm nhiễm  mạnh mô bào; ở da, thường thâm nhiễm lớp thượng  bì gây ra  loét và  đóng mài, với phần  lớn  là  lymphô  bào, bạch cầu ái toan và cả hồng cầu), u hạt và u mỡ  vàng. Nhưng chỉ hai dạng đầu là thường thấy(8).  Theo Zhu Li  đa  số  tổn  thương da  có xâm  nhập lan tỏa tế bào Langerhans ở lớp bì nông,  hiện hượng phá hủy thượng bì kèm xâm nhập  tế  bào  viêm  không  đặc  hiệu(15). Như  vậy  đặc  tính  nổi  bật  của  tổn  thương  da  là  tế  bào  Langerhans  tập  trung  ở  lớp  bì  nông,  hướng  thượng bì, phản ứng tăng sinh và tế bào viêm  ít. Phù hợp với nghiên cứu này có tổn thương  ở  lớp  bì  nông  91,7%  và  hướng  thượng  bì  87,5%. Phản ứng  tăng sinh 91,7%. Tỉ  lệ các  tế  bào viêm ít hoặc không có.  Theo Kilpatrick, tổn thương hạch đặc  trưng  với 1 phần cấu  trúc vẫn còn và các xoang giãn  rộng chứa  tế bào Langerhans. Đại bào đa nhân  thường  nổi  bật,  tuy  nhiên  thành  phần  tế  bào  viêm  thường  thưa  thớt(11).  Trong  nghiên  cứu  này,  100%  xảy  ra  ở  xoang  hạch,  đại  bào  hiện  diện  33,3%  với  số  lượng  ít.  Trừ  tế  bào  Langerhans, mô  bào,  các  tế  bào  khác  thường  hiện diện ít hoặc không có.  Theo Kilpatrick,  hình  ảnh  vi  thể  trong  tổn  thương  xương  với  tế  bào  Langerhans  sắp  xếp  thành mạng lưới, đám, rời. Số lượng bạch cầu ái  toan  thay  đổi,  thường  là  tế  bào  viêm  nổi  bật  nhất.  Vi  áp  xe  thường  thấy.  Lymphô  bào  là  thành  phần  tế  bào  viêm  thường  gặp  thứ  hai.  Bạch cầu trung tính mặc dù khó tìm thấy, cũng  gặp  trong  phần  lớn  các  trường  hợp  (91%),  có  21% các trường hợp, số bạch cầu trung tính bằng  hay hơn số bạch cầu ái toan(11). Trong nghiên cứu  này, bạch cầu ái  toan và  lymphô bào  đều hiện  diện với 86,4% nhưng bạch cầu ái toan hiện diện  với  số  lượng nhiều  là  41%  so  với  lymphô  bào  17,9%. Hoại tử u chiếm 41% phù hợp với nghiên  cứu của Kilpatrick 43%, phân bào 12,8%(11). Như  vậy  tổn  thương  ở  xương  chủ yếu  là u hạt,  rồi  đến phản ứng  tăng sinh, số  lượng  tế bào viêm  tăng lên, đặc biệt là bạch cầu ái toan.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  113 Bảng 5: So sánh các các tổn thương vi thể với bệnh  đơn hệ thống và đa hệ thống.  Bệnh đơn hệ thống N=50 Bệnh đa hệ thống N=30 p Tế bào Langerhans 50 30 0,238 BCAT 45 8 0,000 BCTT 31 10 0,013 Lymphô bào 39 26 0,336 Mô bào 38 10 0,000 Đại bào 21 0 Bọt bào 3 2 0,905 Hoại tử 24 3 0,001 Xuất huyết 39 26 0,336 Vi áp xe 9 4 0,584 Phản ứng tăng sinh 13 23 0,000 Phản ứng u hạt 28 3 0,000 Mối liên quan giữa vi thể và phân loại  Có mối  liên quan tồn tại giữa các  loại phản  ứng mô học và thể bệnh(8). Nói chung, phản ứng  tăng sinh với thâm nhiễm phần lớn mô bào điển  hình  cho  Letterrer‐Siwe,  còn  phản  ứng  u  hạt  điển hình cho bệnh một ổ hay nhiều ổ mạn tính  như u hạt ái toan. Phản ứng u mỡ vàng thường  thấy trong bệnh Hand‐Schüller‐Christain nhưng  cũng thấy trong những cơ quan khác, đặc biệt là  màng não và xương(1,23).  So sánh các tổn thương vi thể giữa bệnh đơn  hệ thống và đa hệ thống cho thấy sự khác biệt có  ý nghĩa thống kê đối với BCAT, BCTT, mô bào,  hoại tử, phản ứng tăng sinh và u hạt (Bảng 5).  Hóa mô miễn dịch  Trong 80 trường hợp, có 49 trường hợp được  nhuộm  với  S100,  46  trường  hợp  được  nhuộm  với  CD1a,  trong  đó  có  5  trường  hợp  được  nhuộm với cả S100 và CD1a.  CD1a  ngoài  ưu  thế  đặc  hiệu  hơn  so  S100,  CD1a  chỉ  dương  tính  với màng  bào  tương  và  chấm cạnh nhân, ít dương tính nền nên dễ nhận  diện tế bào dương tính hơn so với S100 ngay cả  khi có xuất huyết kèm theo.  Có  38,8%  trường  hợp  được  đánh  giá  số  lượng  tế  bào  Langerhans  +  trên  phép  nhuộm  HE,  nhưng  trên  hóa  mô  miễn  dịch  có  CD1a  dương tính + 8,3%, ++ 19,4% +++ 11,1%. Điều này  chứng  tỏ  có  rất  nhiều  tế  bào  Langerhans  trên  phép nhuộm HE mà chúng ta không nhận diện  được hết. Do đó nhuộm CD1a thật sự cần thiết  trong những trường hợp không điển hình.  CD1a dương  tính +++ 72%  trong phản  ứng  tăng sinh và 33,3% trong phản ứng u. Điều này  phù hợp với sự tăng sinh của tế bào Langerhans  trong phản ứng tăng sinh.  KẾT LUẬN  Qua khảo  sát  80  trường hợp  bệnh mô  bào  Langerhans, chúng tôi ghi nhận:  Bệnh mô bào Langerhans xảy ra ở trẻ em từ  8 ngày  đến  11  tuổi. Tuổi  trung  bình  2,7.  Đỉnh  tuổi là 1 tuổi (48,8%). Tỉ lệ nam: nữ là 1,4. Lý do  đến khám nhiều nhất là u hay sưng (47,6%), đặc  biệt u hay sưng vùng đầu mặt cổ (38,8%). Triệu  chứng lâm sàng rất đa dạng thường gặp nhất là  u chiếm 41,3%, kế đến là sốt 37,5%, tổn thương  da  30%,  gan  to  28,8%,  lách  to  25%,  hạch  to  23,8%, chảy mủ tai 11,3%, tiêu chảy và đau nơi u  10%. Ban xuất huyết chiếm nhiều nhất  (21,3%),  kế  đến  là  sẩn  (12,5%).  Tổn  thương  xương  là  41,3%, nhiều nhất là xương sọ 23,9%. Hạch to là  23,8%,  trong đó hạch đầu cổ nhiều nhất 16,3%.  Tổn thương cơ quan nguy cơ thường gặp là gan,  lách, và hệ tạo máu 23,8%, trong đó 73,7% giảm  dòng hồng cầu và tiểu cầu.  Bệnh đơn hệ thống chiếm 63,8%, nhiều nhất  là thể một xương 42,5%. Bệnh đa hệ thống chiếm  36,3%, nhiều nhất là thể có tổn thương cơ quan  nguy cơ 30%. Sự khác biệt có ý nghĩa  thống kê  giữa tuổi trung bình, tỉ lệ sốt, tỉ lệ tổn thương da,  tỉ  lệ  tổn  thương  xương,  phản  ứng  tăng  sinh,  phản  ứng u hạt,  tỉ  lệ BCAT, BCTT, mô bào và  hoại  tử  trong nhóm đơn hệ  thống và nhóm đa  hệ thống. Chẩn đoán lâm sàng phù hợp với giải  phẫu  bệnh  53,8%  chủ  yếu  trong  bệnh  đa  hệ  thống 83,3% và không phù hợp 46,3% chủ yếu  trong nhóm bệnh đơn hệ thống 58,8%.  Ở  da,  tổn  thương  ở  lớp  bì  nông  91,7%,  hướng  thượng  bì  87,5%,  phản  ứng  tăng  sinh  91,7% và  tỉ  lệ các  tế bào viêm  ít. Ở hạch, 100%  xảy ra ở xoang hạch, đại bào hiện diện 33,3%, tế  bào viêm ít. Ở xương và phần mềm, chủ yếu là  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  114 phản ứng u hạt, số lượng tế bào viêm tăng  lên,  đặc biệt là bạch cầu ái toan.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Burgdorf  WHC  (1997),  The  histiocytose,  Lever’s  Histopathology of the skin, pp 591‐599.  2. Ceci  A  (1993),  Langerhans  Cell Histiocytosis  in  Childhood:  Results  From  the  Italian  Cooperative,  Medical  and  Pediatric  Oncology 21: 259 ‐264.  3. Davidson L (2008), Craniospinal Langerhans cell histiocytosis  in  Children:  30  years’  experience  at  a  single  institution,  J  Neurosurg Pediatrics1: pp 187‐195.  4. Glotzbecker MP (2002), Langerhans Cell Histiocytosis: Clinical  presentation,  pathogenesis,  and  Treatment  from  the  LCH  Etiology  Research  Group  at  the  Children’s  Hospital  of  Philadelphia, The University of Pennsylvania Orthopaedic Journal  15: 67‐73.  5. Gong L (2010), Clonal Staus and Clinicopathological Features  of  Langerhans  Cell  Histiocytosis,  The  Journal  of  International  Medical Research, 38: 1099‐1105.  6. Hin BNC (2011), Langerhans cell histiocytosis: old disease new  treatment, QJMed, 104: pp 89‐ 96.  7. Histiocyte  Society  (2009), Evaluation  and Treatment Guidelines,  pp 1‐21.  8. Hussein  MRA  (2009),  Skin‐Limited  Langerhans  cell  Histiocytosis in Children, Cancer Investigation, 27, 504‐511.  9. Jaffe  R  (2008),  “Histiocytic  and  dendritic  cell  neoplasms,  introduction”, Tumours of haematopoietic and lymphoid tissues, pp  354‐355.  10. Kasper EM  (2011), Histiocytosis X: Characteristics,  behavior,  and treatments as illustrated in a case series, Surg Neurol Int, 2:  57.  11. Kilpatrick  SE  (1995),  Langerhans’  cell  histiocytosis  of  bone,  Cancer, 76 (12), pp 2471‐2484.  12. Lau  LMS  (2008),  Skeleta  langerhans  Cell  Histiocytosis  in  Children:  Permanent  Consequences  and  Health‐Related  Quality of Life in Long‐Term Survivors, Pediatric Blood Cancer,  50: 607‐612.  13. Lau SK  (2008),  Immunohistochemical expression of Langerin  in  Langerhans  cell  histiocytosis  and  non‐Langerhans  cell  histiocytosis disorders, Am J Surg Pathol., 32(4): 615‐9.  14. Lê Chí Dũng (2003), Bướu xương: lâm sàng – hình ảnh y học –  giải phẫu bệnh và điều trị, Nhà xuất bản y học.  15. Li  Z  (2010),  Two  cases  report  studies  of  Langerhans  cell  histiocytosis with an analysis of 918 patients of Langerhans cell  histiocytosis  in  literatures  published  in  China,  International  Journal of Dermatology, 49, pp 1169‐1174.  16. Rosai J. (2004), Langerhans’ cell histiocytosis, Surgical pathology,  pp1913‐1915.  17. Salotti JA (2009), Incidence and clinical features of Langerhans  cell histiocytosis in the UK and Ireland, Arch Dis Child; 94: 376‐ 380.  18. Singh  T  (2010),  Langerhans  cell  histiocytosis:  A  single  institutional experience, Ind J of med and paediatric Oncology, vol  31, issue 2, pp 51‐53.  19. Wang  J.  (2010),  Langerhans  cell  histiocytosis  of  bone  in  children: a clinicopathologic study of 108 cases, World J Pediatr,  6 (3), pp 255‐259.  20. Warnke R. A.  (1994), “Langerhans’ cell histiocytosis”, Tumors  of the lymph nodes and spleen, pp 341‐349.  21. Weiss  L.M.,  Grogan  T.M.,  Muller‐Hermelink  H.K.  (2001),  “Langerhans  cell histiocytosis”, Tumours  of haematopoietic  and  lymphoid tissues, pp 280‐282.  22. Weitzman S., Egeler R. M. (2008), Langerhans cell histiocytosis:  update for the pediatrician, Curr Opin Pediatr 20, pp 23‐29.  23. Zelger B. (2006), Langerhans cell histiocytosis, Skin tumors, pp  218‐219.  Ngày nhận bài báo      16‐06‐2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:  20‐06‐2013  Ngày bài báo được đăng:     15–07‐2013