Tính kháng kháng sinh của vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường hô hấp trên ở trẻ em

Qua kết quả nghiên cứu cho thấy các tác nhân gây NKHHT hàng đầu đều là những vi khuẩn thuộc vi hệ bình thường trên cơ thể người, như Moraxella catarrhalis (49,4%), liên cầu tan máu α (28,4%), Haemophilus influenzae (5,7%), tụ cầu vàng (4,5%), liên cầu β tan máu nhóm A (3,4%) Tuy nhiên tỷ lệ kháng kháng sinh đường uống thông thường cao ở tất cả các vi khuẩn này khá cao, nên cần thận trọng trong lựa chọn kháng sinh thích hợp để điều trị các bệnh NKHHT.

pdf5 trang | Chia sẻ: huongthu9 | Ngày: 20/08/2021 | Lượt xem: 132 | Lượt tải: 0download
Bạn đang xem nội dung tài liệu Tính kháng kháng sinh của vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường hô hấp trên ở trẻ em, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 137 TÍNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN GÂY NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN Ở TRẺ EM Tống Thị Hiếu Tâm*, Phạm Thị Thuận*, Tăng Thị Minh Thu* TÓM TẮT Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý trong điều trị nhiễm khuẩn đường hô hấp trên ở trẻ em tất yếu dẫn tới tình trạng vi khuẩn đề kháng kháng sinh. Mục tiêu: (1) Xác định những vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn đường hô hấp trên ở trẻ em, (2) Đánh giá tính kháng kháng sinh của từng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường hô hấp trên ở trẻ em. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đối tượng là 129 bệnh nhân được chẩn đoán các loại bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp trên và điều trị tại khoa Nhi Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trong thời gian từ 10/2011 đến 03/2012. Phương pháp nghiên cứu là tiến cứu, mô tả cắt ngang. Kết quả: 5 vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn hô hấp trên ở trẻ em là Moraxella catarrhalis (49,4%), liên cầu tan máu α (28,4%), Haemophilus influenzae (5,7%), tụ cầu vàng (4,5%), liên cầu β tan máu nhóm A (3,4%). Tỷ lệ kháng các kháng sinh đường uống thường dùng là amoxycillin 20-50%, sulfamethoxazole/trimethoprim 16,7-50%, ampicillin 4-50%, amoxycillin/clavulanic acid 6-37,5%, azithromycin 10-32%, ampicillin/sulbactam 0-25%, cefaclor 17,2-70%, cefuroxime 0-30%, erythromycin 0-20%. Kết luận: Tỷ lệ kháng kháng sinh đường uống thông thường cao ở tất cả các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường hô hấp trên thường gặp ở trẻ em. Từ khóa: Nhiễm khuẩn đường đường hô hấp trên, tính kháng kháng sinh. ABSTRACT ANTIBIOTIC RESISTANCE OF BACTERIA CAUSING UPPER RESPIRATORY INFECTIONS IN CHILDREN Tong Thi Hieu Tam, Pham Thi Thuan, Tang Thi Minh Thu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 2 - 2012: 137 - 141 The inappropriation of using antibiotics in the treatment of upper respiratory tract infections in children inevitably lead to antibiotic resistant bacteria Objectives: (1) Determining the bacterial cause of upper respiratory tract infections in children, (2) Assessing antibiotic resistance of each bacterium causing upper respiratory infections in children. Patients and methods: This was a prospective, cross-sectional descriptive study in 129 children with upper respiratory tract infections treated at Pediatric department, Central Military Hospital 108, from 10/2011 to 03/2012. Results: Five common bacterial causes of upper respiratory tract infections in children were Moraxella catarrhalis (49.4%), α haemolytic streptococcus (28.4%), Haemophilus influenza (5.7%), Staphylococcus aureus (4.5%), β haemolytic streptococcus group A (3.4%). The rates of resistance to oral commonly used antibiotics were 20-50% (amoxycillin), 16.7-50% (sulfamethoxazole/trimethoprim), 4-50% (ampicillin), 6-37.5% (amoxycillin/clavulanic acid), 10-32% (azithromycin), 0-25% (ampicillin/sulbactam), 17.2-70% (cefaclor), 0- 30% (cefuroxime) and 0-20% (erythromycin). * Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Tác giả liên hệ: BS Tống Thị Hiếu Tâm, ĐT: 0989292377, Email: hieutam65@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Nhi Khoa 138 Conclusion: The rates of resistance to oral commonly used antibiotics were high in all common bacteria that cause upper respiratory tract infections in children. Keywords: Upper respiratory tract infections, antibiotic resistance. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên (NKHHT) là bệnh lý gây ra bởi tình trạng nhiễm trùng niêm mạc đường hô hấp với tổn thương nằm phía trên nắp thanh môn. NKHHT là nhóm bệnh phổ biến nhất ảnh hưởng đến trẻ em, đặc biệt là trẻ dưới 5 tuổi(6). Tác nhân gây bệnh NKHHT chủ yếu là virus (60-70%), một số ít do các vi khuẩn như Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, (5,6). Tuy nhiên tình trạng bệnh nhi mắc NKHHT được sử dụng kháng sinh còn cao, theo một số nghiên cứu ở Mỹ cho thấy có tới 3/4 đơn kháng sinh ngoại trú của các bệnh nhi là để điều trị NKHHT. Tại Việt Nam, nơi mà tình trạng sử dụng kháng sinh không cần kê đơn, bệnh nhân không tuân thủ đơn thuốc của bác sỹ và việc kê đơn các kháng sinh phổ rộng là khá thường xuyên, tỷ lệ bệnh nhi được dùng kháng sinh để điều trị NKHHT có lẽ còn cao hơn nữa. Sự lạm dụng kháng sinh này tất yếu dẫn tới tình trạng vi khuẩn đề kháng kháng sinh(1). Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu: 1. Xác định những vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn đường hô hấp trên ở trẻ em, 2. Đánh giá tính kháng kháng sinh của từng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường hô hấp trên ở trẻ em. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bao gồm 129 bệnh nhân được chẩn đoán NKHHT (viêm mũi họng, viêm amydal, viêm VA, viêm xoang, viêm tai giữa) điều trị tại khoa Nhi – Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, trong thời gian từ 01/10/2011 đến 31/03/2012. Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang, tiến cứu. Đánh giá tính kháng kháng sinh của vi khuẩn gây NKHHT -Phân lập các chủng vi khuẩn trên những môi trường nuôi cấy thích hợp: Thạch máu cừu (M.catarrhalis, liên cầu ), chocolate có Bacitracin (H.influenzae), thạch máu cừu có Gentamycin 5µg/ml (S.pneumoniae.), thạch MacConkey (vi khuẩn gram âm - E.coli, Klebsiela ). -Làm kháng sinh đồ: Sau khi phân lập được vi khuẩn trên các môi trường nuôi cấy thích hợp, chọn các khúm đặc trưng để thực hiện kháng sinh đồ bằng phương pháp khuếch tán kháng sinh trên các đĩa thạch máu cừu (S.pneumoniae), thạch chocolate (H.influenzae), hoặc thạch Muller Hinton tiêu chuẩn. Đánh giá kết quả kháng sinh đồ bằng cách đo đường kính vòng tròn vô khuẩn (tính bằng mm) và sau đó đối chiếu với bản tiêu chuẩn của vi khuẩn thử nghiệm tương ứng. Phương pháp tính toán số liệu Tất cả các số liệu thu được từ nghiên cứu được xử lý trên máy tính theo chương trình SPSS 16.0 áp dụng trong y học. KẾT QUẢ Nghiên cứu ghi nhận được 129 trường hợp bệnh nhi mắc NKHHT với tuổi trung bình là 3,8 ± 2,94 tuổi, nhỏ nhất là 4 tháng tuổi, lớn nhất là 15 tuổi. Tỷ lệ nam chiếm 53,5%, nữ chiếm 46,5%. Phân bố các mặt bệnh NKHHT trong nghiên cứu: bệnh nhân bị viêm mũi họng cấp chiếm tỷ lệ cao nhất 54,3%, tiếp đến là viêm amydal cấp chiếm 21,7%, viêm tai giữa là 9,3%, trẻ bị viêm VA cấp và viêm xoang chiếm tỷ lệ tương đương là 4,7%. Bảng 1: Vi khuẩn được phân lập gây NKHHT Vi khuẩn Số mẫu dương tính Tỷ lệ % Acinetobacter baumani 1 0,6 E.coli 1 0,6 Haemophilus influenza 10 5,7 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 139 K.pneumoniae 3 1,75 Liên cầu α 50 28,4 Liên cầu β tan máu nhóm A 6 3,4 M.catarrhalis 87 49,4 P.aeruginosa 2 1,1 Staphylococcus sp 2 1,1 S.aureus 8 4,55 S.epidermidis 4 2,3 S.pneumoniae 2 1,1 Tổng số 176 100 Chúng tôi định danh được 12 loại vi khuẩn từ 176 mẫu bệnh phẩm dịch tiết vùng tỵ hầu và hầu họng, trong đó chiếm tỷ lệ cao nhất là M.catarrhalis 49,4% (87 trường hợp), tiếp theo là liên cầu α chiếm 28,4% (50 trường hợp), H.I chiếm 5,7% (10 trường hợp), tụ cầu vàng chiếm 4,5% (8 trường hợp), liên cầu β tan máu nhóm A chiếm 3,4% (6 trường hợp). Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước nhập viện khá cao: amoxycillin chiếm tỷ lệ cao nhất là 45,7%, tiếp theo là cefuroxim chiếm 36,4%; amoxycillin/clavulanic acid, cefixim, azithromycin có tỷ lệ sử dụng tương ứng là 20,9%, 18,6% và 15,5%. Trong số vi khuẩn định danh được có 5 loại chiếm tỷ lệ cao gây NKHHT là M. catarrhalis, liên cầu tan máu α, H. i, S. aureus và liên cầu tan máu β nhóm A. Phân tích kháng sinh đồ của các vi sinh vật này cho thấy: tỷ lệ kháng các kháng sinh đường uống thường dùng là amoxycillin 20-50%, sulfamethoxazole/trimethoprim 16,7-50%, ampicillin 4-50%, amoxycillin/clavulanic acid 6- 37,5%, azithromycin 10-32%, ampicillin/sulbactam 0-25%, cefaclor 17,2-70%, cefuroxime 0-30%, erythromycin 0-20%. Bảng 2 dưới đây thể hiện cụ thể tính kháng kháng sinh của các vi khuẩn trên. Bảng 2: Tính kháng kháng sinh của các vi khuẩn thường gây NKHHT Vi khuẩn Loại kháng sinh Tỷ lệ mẫu kháng % M.catar rhalis Liên cầu α H.I S.aur eus Liên cầu β Amoxycillin 21,8 20 40 50 33,3 Amox/Clavulanic acid 11,5 6 20 37,5 16,7 Ampicillin 4,6 4 40 50 33,3 Ampi/sulbactam 9,2 8 10 25 0 Azithromycin 21,8 32 10 25 16,7 Cefaclor 17,2 26 70 37,5 66,7 Cefuroxim 3,4 4 30 0 16,7 Erythromycin 16,1 20 0 0 16,7 SMX-TMP 37,9 24 50 25 16,7 BÀN LUẬN NKHHT là các bệnh lý cấp tính thường gặp ở trẻ em, đặc biệt là trẻ dưới 5 tuổi. Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả tương tự với độ tuổi trung bình của các bệnh nhân là 3,8 ± 2,94 tuổi (giới hạn từ 4 tháng đến 15 tuổi). Không thấy có sự khác biệt lớn về giới của các bệnh nhân, tỷ lệ các bệnh nhân nam chiếm ưu thế hơn nữ, tỷ lệ nam là 53,5%, tỷ lệ nữ là 46,5%. Về phân bố các mặt bệnh NKHHT trong nghiên cứu thấy chủ yếu mắc viêm mũi họng cấp với tỷ lệ 54,3%, tiếp đến là viêm amydal cấp với tỷ lệ 27,1%. Điều này cũng phù hợp với thống kê y văn cho thấy bệnh cảnh hay gặp nhất của NKHHT là cảm lạnh, viêm mũi, viêm họng, viêm amydal cấp(6). Về kết quả phân lập vi khuẩn gây NKHHT: hàng đầu phải kể đến các vi khuẩn thường gặp ký sinh ở đường hô hấp trên thuộc vi hệ bình thường trên cơ thể người là M.catarrhalis và liên cầu nhóm A (tan máu α và β). Một tác nhân thường gặp gây NKHHT là H.I, tuy nhiên để phân lập được vi khuẩn này đòi hỏi phải có môi trường nuôi cấy thích hợp, vì vậy mặc dù rất thường gặp nhưng do rất khó mọc, nên tỷ lệ phân lập được H.I từ các mẫu bệnh phẩm dịch tiết hô hấp không cao (5,7%), tỷ lệ này không nói lên được con số thực tế nhiễm trên bệnh nhi. Tác nhân gây NKHHT thường gặp thứ tư trong nghiên cứu của chúng tôi là S.aureus với tỷ lệ 4,55%, đây là vi khuẩn gây hiện tượng kháng kháng sinh cao, đặc biệt với những kháng sinh nhóm Penicillin thường được chỉ định trong điều trị NKHHT. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ vi khuẩn gây NKHHT đề kháng kháng sinh khá cao. Tác nhân hàng đầu gây NKHHT là M.catarrhalis mức độ đề kháng cao với các kháng sinh đường uống thông dụng như: SMX/TMP, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Nhi Khoa 140 nhóm Penicillin như amoxycillin, amoxycillin/clavulanic acid, nhóm Macrolide như azithromycin, erythromycin. Có một kháng sinh vẫn được coi là kháng sinh đặc trị hữu hiệu cho các nhiễm khuẩn M. catarrhalis là ampicillin, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ vi khuẩn kháng kháng sinh này còn thấp (4,6%). Số liệu này của chúng tôi có khác biệt với các nghiên cứu khác: ampicillin được ghi nhận là đã bị M. catarrhalis đề kháng với tỷ lệ cao, lên đến 100% như ở Thái Lan(2), hay 79% như ở Malaysia(7). Tại Việt Nam cho đến hiện nay vẫu chưa có một công bố khoa học nào vể tỷ lệ tiết beta-lactamase trên M. catarrhalis, tuy nhiên tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương (Tp Hồ Chí Minh) trong năm 2009 đã ghi nhận tỷ lệ 41% M. catarrhalis tiết được men beta- lactamase. Tuy có tỷ lệ cao tiết được men beta- lactamase,nhưng vi khuẩn vẫn còn nhạy cảm được với các beta-lactamase inhibitor và các cephalosporin thế hệ 2. Về tính kháng kháng sinh của các liên cầu tan máu nhóm A: trong các căn nguyên gây NKHHT, các liên cầu tan máu nhóm A (gồm liên cầu tan máu α và β) là những vi khuẩn được quan tâm vì khả năng gây ra các biến chứng tim mạch như viêm màng tim, bệnh lý van tim do thấp(5) Kết quả nghiên cứu thể hiện trong bảng 3.2 cho thấy đã có hiện tượng kháng kháng sinh nhóm Penicillin là những kháng sinh kinh điển trong điều trị nhiễm liên cầu nhóm A. Kết quả này trong nghiên cứu của chúng tôi có khác biệt so với y văn, vì cho đến nay các liên cầu tiêu huyết nhóm A ít ghi nhận kháng được penicillin, điều này có thể do số mẫu phân lập được trong nghiên cứu của chúng tôi chưa nhiều (50 mẫu liên cầu tan máu α, và 6 mẫu liên cầu tan máu β nhóm A). Tuy vậy vẫn có khá nhiều trường hợp thất bại điều trị với Penicillin trên lâm sàng là do vi khuẩn được các vi khuẩn Staphylococci cùng tạo khúm trên vùng hầu họng tiết được men beta- lactamase bảo vệ(1). Về tính kháng kháng sinh của H.I: mặc dù H.I được biết đến như là một trong những căn nguyên hàng đầu gây NKHHT, nhưng do đây là một vi khuẩn khó nuôi cấy, nên việc phân lập và khảo sát tính kháng kháng sinh của HI trong nghiên cứu còn gặp nhiều khó khăn. Kết quả nghiên cứu thể hiện trong bảng 3.2 cho thấy tỷ lệ kháng kháng sinh của H.I khá cao: cefaclor (70%), SMX/TMP (50%), amoxycillin và ampicillin (40%), cefuroxim (30%), tuy nhiên H.I vẫn còn nhạy cảm với amoxicillin/clavulanic acid (80%) và erythromycin (100%). Kết quả này có nhiều khác biệt với các tài liệu y văn trong và ngoài nước. Trên thế giới tỷ lệ vi khuẩn H.I tiết men -lactamase (kháng ampicillin) tại các nước dao động từ 15% đến trên 50%: Hoa Kỳ 34- >50%(3), Singapore 25-27%(1), Hồng Kông 29- 39%(1), và Đài Loan 56-60%(4) Ngoài ra sự gia tăng tỷ lệ vi khuẩn kháng ampicillin còn do vi khuẩn H.I có thể có khả năng đề kháng được các kháng sinh -lactam không phải do cơ chế tiết men -lactamase mà do các cơ chế khác, hay các kiểu hình kháng được các cephalosporin thế hệ 2 như cefuroxime, cefaclor(9). Tại Việt Nam, do các phòng xét nghiệm vi sinh ít có các môi trường nuôi cấy thích hợp cho các vi khuẩn dù rất thường gặp nhưng lại rất khó mọc như H.I(8), mà chúng ta hiếm khi tìm thấy được các tài liệu, ghi nhận về tần suất gây bệnh cũng như tỷ lệ đề kháng kháng sinh của H.I phân lập được tại Việt Nam. Trong một nghiên cứu đa trung tâm của Phạm Hùng Vân (2007) trên 248 chủng vi khuẩn H.I phân lập từ các bệnh phẩm lấy trên các bệnh nhân NKHHC, cho thấy 49% vi khuẩn tiết được men beta-lactamse kháng được ampicillin, tỷ lệ cao vi khuẩn kháng SMX/TMP (64%). Tuy nhiên có tỷ lệ nhạy cảm cao của vi khuẩn H.I đối với kháng sinh amoxycillin/clavulanic acid (100%), azithromycin (92%) và các cephalosporin thế hệ 2 như cefuroxime (99%) và cefaclor (92%)(8). Về tính kháng kháng sinh của S.aureus: tụ cầu vàng tuy không phải là căn nguyên hàng đầu gây NKHHT, nhưng đây là loại vi khuẩn có khả năng kháng nhiều kháng sinh ở mức cao. Tụ cầu vàng có khả năng kháng kháng sinh là do hiện tượng tổng hợp được các enzyme phân huỷ kháng sinh, đặc biệt là beta-lactamase phân huỷ kháng sinh nhóm beta-lactam. Với sự có mặt của beta-lactamase, tụ cầu vàng không chỉ kháng lại Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 141 kháng sinh penicillin mà còn kháng lại các kháng sinh khác cùng dòng như piperacillin, carbapenem.... Kết quả nghiên cứu thể hiện trong bảng 3.2 cho thấy S.aureus có tỷ lệ kháng cao với các kháng sinh nhóm penicillin cũng như kháng sinh thuộc các nhóm khác. Kết quả này cũng tương tự như ghi nhận trong nghiên cứu đa trung tâm của Phạm Hùng Vân, Phạm Thái Bình (2003- 2005) cho thấy tỷ lệ S. aureus đề kháng với nhiều kháng sinh khá cao: 63% đối với erythromycin, 68% đối với azithromycin, 38% đối với cefuroxime, 30% đối với amoxicillin/clavulanic acid, 25% đối với cotrimoxazol, hầu như 100% vi khuẩn kháng với penicillin. KẾT LUẬN Qua kết quả nghiên cứu cho thấy các tác nhân gây NKHHT hàng đầu đều là những vi khuẩn thuộc vi hệ bình thường trên cơ thể người, như Moraxella catarrhalis (49,4%), liên cầu tan máu α (28,4%), Haemophilus influenzae (5,7%), tụ cầu vàng (4,5%), liên cầu β tan máu nhóm A (3,4%) Tuy nhiên tỷ lệ kháng kháng sinh đường uống thông thường cao ở tất cả các vi khuẩn này khá cao, nên cần thận trọng trong lựa chọn kháng sinh thích hợp để điều trị các bệnh NKHHT. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Beekmann SE, Heilmann KP, Richter SS, et al, The GRASP Study Group (2005). Antimicrobial resistance in Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis and group A -haemolytic streptococci in 2002–2003. Results of the multinational GRASP Surveillance Program. International Journal of Antimicrobial Agents 25, 148–156. 2. Critchley et al (2002). Antimicrobial Resistance among Respiratory Pathogens Collected in Thailand during 1999-2000. J Chemother 2002, 14:147-154. 3. Doern GV, Jones RN, Pfaller MA, and the Sentry Participants group (1999), “Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis from Patients with Community-Acquired Respiratory Tract Infections: Antimicrobial Susceptibility Patterns from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (United States and Canada, 1997). Antimicrobial Agents and Chemotherapy; 43: 2, 385–389. 4. Hsueh PR, Liu YC, Shyr JM, et al (2000). Multicenter Surveillance of Antimicrobial Resistance of Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, and Moraxella catarrhalis in Taiwan during the 1998–1999 Respiratory Season. Antimicrobial Agents And Chemotherapy, 44:5, 1342–1345. 5. Jacobs MR (2000). The Alexander Project 1998–2000: susceptibility of pathogens isolated from community-acquired respiratory tract infection to commonly used antimicrobial agents. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2003, 52: 229– 246. 6. Morris PS (2009). Upper Respiratory Tract Infections (including Ortitis Media). Pediatr Clin North Am, 56(1):101-17. 7. Rohani et al (1999). Antimicrobial Resistance among Respiratory Pathogens Collected in Malaysia. Int Med Res J 1999; 3:57. 8. Van PH et al (2007). Haemophilus influenza with beta-lactamase – Results from the multicenter study on 248 strains isolated from Viet Nam. Hochiminh City Medicine, 11: Supplement 3, 47-55.

Các file đính kèm theo tài liệu này:

  • pdftinh_khang_khang_sinh_cua_vi_khuan_gay_nhiem_khuan_duong_ho.pdf