Đặc điểm giảm đau sau phẫu thuật ở trẻ sơ sinh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 87 ĐẶC ĐIỂM GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT Ở TRẺ SƠ SINH Nguyễn Đức Toàn*, Hồ Tấn Thanh Bình*, Phạm Thị Thanh Tâm* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm giảm đau sau phẫu thuật ở trẻ sơ sinh. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả 73 trẻ sơ sinh được giảm đau trong vòng 72 giờ sau phẫu thuật ngực bụng tại Bệnh viện Nhi Đồng 1. Kết quả: Trong tổng số 73 bệnh nhân được khảo sát, tỷ lệ nam/nữ là 1,7/1. Tỷ lệ tử vong là 4,1%. Non tháng chiếm 39,7%, nhẹ cân chiếm 41,1%. Tuổi lúc nhập khoa trung bình là 5,5 ngày. Tuổi lúc được phẫu thuật trung bình là 7,7 ngày. Bệnh lý gặp nhiều nhất là teo thực quản 16,4%. Điểm số đau trung bình theo thang điểm CRIES ở thời điểm ngày hậu phẫu thứ 1, thứ 2 và thứ 3 lần lượt là 4,2; 3,4 và 2,2. Tổng cộng có 70 trường hợp (95,9%) được giảm đau sau phẫu thuật. Trong đó có 38 trường hợp được giảm đau bằng morphine (54,3%), 16 trường hợp giảm đau bằng acetaminophen (22,9%) và 14 trường hợp phối hợp morphine và acetaminophen (20%). Liều morphine truyền liên tục trung bình ở ngày hậu phẫu thứ 1, thứ 2 và thứ 3 lần lượt là 36,1; 32,0 và 23,5 µg/kg/giờ. Lấy máu và thay băng là thủ thuật gây đau thường được thực hiện trong giai đoạn hậu phẫu. Kết luận: Phần lớn trẻ sơ sinh được giảm đau sau phẫu thuật. Mức độ đau dựa theo thang điểm CRIES giảm dần trong vòng 72 giờ sau phẫu thuật. Thuốc thường được sử dụng để giảm đau là morphine và acetaminophen. Từ khóa: Đau sau phẫu thuật, thang điểm đau CRIES, morphine, acetaminophen. ABSTRACT CHARACTERISTICS OF POSTOPERATIVE PAIN MANAGEMENT IN NEONATES Nguyen Duc Toan, Ho Tan Thanh Binh, Pham Thi Thanh Tam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 19 - No 3 - 2015: 87 - 94 Objective: The aim of this study was to describe characteristics of postoperative pain management in neonates Methods: We collected data of 73 neonates for the 72 hours after surgical operation at Children’s Hospital 1 in Vietnam. Results: Among 73 studied neonates, male/female ratio was 1.7. Mortality rate was 4.1%. Preterm (39.7%). Low birth weight (41.1%). Mean age of admission and receiving surgical operation was 5.5 and 7.7 days. The most common condition was esophageal atresia (16.4%). Mean pain scores using CRIES pain scale at postoperative day 1, day 2 and day 3 were 4.2, 3.4 and 2.2 respectively. Among 70 cases (95.9%) received analgesia, morphine was used in 38 cases (54.3%), acetaminophen in 16 cases (22.9%) and 14 cases received the combination of morphine and acetaminophen (20%). Mean doses of continuously infused morphine at postoperative day 1, day 2 and day 3 were 36.1, 32.0 and 23.5 µg/kg/hou respectively. Blood sampling and dressing change are common painful procedures within 72 hours after surgery. Conclusions: Most neonates received postoperative analgesia and pain scores using CRIES pain scales decreased in the 72-hour postoperative period. Pharmacologic interventions were morphine and acetaminophen. * Bệnh viện Nhi Đồng 1 TP. Hồ Chí Minh. Tác giả liên hệ: ThS. BS. Nguyễn Đức Toàn ĐT: 0902409480 Email: nicukids@gmail.com. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015 Chuyên Đề Nhi Khoa 88 Key words: Postoperative pain management, CRIES pain scale, morphine, acetaminophen. ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Hiệp Hội Quốc Tế Nghiên Cứu Về Đau, đau là một kinh nghiệm khó chịu về cảm giác và cảm xúc đi kèm với tổn thương mô thực sự hoặc tiềm tàng, được mô tả trong thuật ngữ của những tổn thương đó(14). Được làm dịu cơn đau là một quyền cơ bản của con người, không phân biệt tuổi tác. Tuy vậy, trong quá khứ, việc phòng ngừa và kiểm soát đau ở trẻ sơ sinh chưa được quan tâm đúng mức do các nhận thức sai lầm sau đây: đường dẫn truyền cảm giác đau ở trẻ sơ sinh vì chưa được myelin hóa hoặc chưa trưởng thành nên không thể dẫn truyền kích thích đau đến não, không có phương cách nào có thể thay thế cho lời nói, nói vốn được xem là “tiêu chuẩn vàng” trong biểu hiện những vấn đề mang tính chủ quan như đau, nhận thức về đau chỉ được khu trú ở vùng vỏ não và sự liên hệ vỏ não - đồi thị phải được phát triển đầy đủ thì mới nhận thức được tình trạng đau, trẻ sơ sinh chưa có bối cảnh tâm lý để xác định bất kỳ kinh nghiệm nào về đau và điều này không phát triển cho đến hai năm hoặc sau đó, trẻ sơ sinh có nguy cơ bị tác dụng phụ của các thuốc giảm đau hoặc an thần cao hơn, hoặc các loại thuốc này có tác dụng phụ ảnh hưởng lâu dài đến sự phát triển của não và hành vi (3). Sau khi những quan niện sai lầm nêu trên được làm sáng tỏ, từ những năm 1980, cộng đồng y học đã xác định rằng, trẻ sơ sinh có đầy đủ khả năng tiếp nhận phản ứng đau. Sơ sinh đủ tháng hay non tháng đều có cấu tạo về phương diện giải phẫu, sinh lý thần kinh và thể dịch cần thiết để cảm nhận đau (3). Đặc biệt, việc điều trị giảm đau sau phẫu thuật thực sự cần thiết, giúp giảm biến chứng, giảm ngày điều trị và giảm tỷ lệ tử vong. Đối với trẻ sơ sinh, điều trị giảm đau sau phẫu thuật có mục đích làm dịu cơn đau và giảm thiểu tác động sinh học của nó. Để điều trị giảm đau sau phẫu thuật, có 2 phương pháp được áp dụng, phương pháp dùng thuốc và phương pháp không dùng thuốc. Không chỉ ở Việt Nam mà ngay cả trên thế giới, việc điều trị đau sau phẫu thuật cho trẻ sơ sinh cũng hết sức đa dạng và không thống nhất. Trên thế giới, vào năm 2006, Viện hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ và Hội Nhi khoa Canada xuất bản những hướng dẫn mới và khuyến cáo mỗi cơ sở y tế chăm sóc cho trẻ sơ sinh cần thiết lập một chương trình kiểm soát đau ở sơ sinh (neonatal pain control program). Tuy nhiên, những hướng dẫn lâm sàng hiện nay chưa đề cập một cách đầy đủ về vấn đề giảm đau sau phẫu thuật ở trẻ sơ sinh. Số lượng những bài báo khoa học nghiên cứu về vấn đề này cũng rất ít. Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào được thực hiện về vấn đề điều trị đau sau phẫu thuật ngực bụng ở trẻ sơ sinh. Hiện tại, ở Khoa Hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng 1, mặc dù đã có phác đồ điều trị đề cập đến vấn đề điều trị đau sau phẫu thuật cho trẻ sơ sinh nhưng việc áp dụng vẫn còn mang tính chủ quan và chưa triệt để. Nghiên cứu này được thực hiện là phù hợp với tình hình nhận thức về đau ở trẻ sơ sinh đang được cải thiện trong cộng đồng y học và tính nhân văn của ngành y, đặc biệt là vấn đề đau sau phẫu thuật. Với nghiên cứu này, chúng tôi muốn trả lời câu hỏi nghiên cứu: Đặc điểm giảm đau trong vòng 72 giờ sau Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 89 phẫu thuật ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 là gì ? Mục tiêunghiên cứu Khảo sát đặc điểm giảm đau sau phẫu thuật ở trẻ sơ sinh. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Tiến cứu mô tả loạt ca. Cỡ mẫu Lấy trọn mẫu N = 73. Dân số nghiên cứu Trẻ sơ sinh có biểu hiện đau trong vòng 72 giờ sau phẫu thuật ngực bụng tại Khoa hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng 1: tuổi thai ≥ 28 tuần, được phẫu thuật ngực hoặc bụng, gây mê tại phòng mổ và hồi sức trong vòng 72 giờ sau phẫu thuật tại khoa hồi sức sơ sinh, phẫu thuật lần đầu, có biểu hiện đau sau phẫu thuật theo thang điểm CRIES. Thu thập và xử lý số liệu Thu thập số liệu trực tiếp từ trẻ sơ sinh có các biểu hiện đau trong vòng 72 giờ sau phẫu thuật ngực bụng tại Khoa hồi sức sơ sinh của Bệnh viện Nhi Đồng 1. Tác giả ghi nhận một cách khách quan đặc điểm điều trị đau sau phẫu thuật. Tác giả trực tiếp chấm điểm số đau theo thang điểm CRIES ở đầu ngày hậu phẫu thứ 1, thứ 2 và thứ 3. Thời điểm này trẻ sơ sinh không bị đau do các thủ thuật gây đau sau phẫu thuật ngực bụng. Việc điều trị đau được thực hiện bởi tất cả các bác sĩ làm việc tại khoa. Tác giả không can thiệp và không thay đổi quá trình điều trị đau của các bác sĩ khác trong khoa. Số liệu được thu thập bằng bệnh án nghiên cứu với các số liệu được mã hóa, sau đó được nhập bằng phần mềm EpiData 3.1. và phân tích bằng phần mềm Stata 10.0. Các biến số định lượng: tính trung bình và độ lệch chuẩn. Các biến số định tính: tính tỷ lệ phần trăm. Thang điểm CRIES (Crying, Requires Oxygen Saturation, Increased Vital Signs, Expression, Sleeplessness) (9) Thông số Dấu hiệu Điểm Đánh giá giấc ngủ trong 1 giờ trước khi chấm điểm Ngủ liên tục 0 Ngủ chập chờn 1 Không ngủ 2 Vẻ mặt Bình thường 0 Nhăn mặt 1 Nhăn mặt và rên rỉ 2 Khóc Không khóc hoặc khóc nhỏ 0 Khóc lớn, có thể dỗ nín 1 Khóc lớn, không thể dỗ nín 2 Nhịp tim Bằng nhịp tim trước mổ 0 ≤ 20% nhịp tim trước mổ 1 > 20% nhịp tim trước mổ 2 FiO2 21% (khí trời) 0 ≤ 30% 1 > 30% 2 Nhịp tim trước mổ là nhịp tim cơ bản được ghi nhận trước khi trẻ được phẫu thuật và ở thời điểm trẻ không bị ảnh hưởng bởi bất kỳ yếu tố gây stress nào. Điểm tối đa là 10 điểm. Điểm càng cao thì trẻ càng đau nhiều. KẾT QUẢ Đặc điểm dịch tễ của trẻ sơ sinh được giảm đau trong vòng 72 giờ sau phẫu thuật Giới tính: nam chiếm (46) 63%, nữ chiếm (27) 37%. Tỷ số nam/nữ = 1,7. Tuổi thai: tuổi thai trung bình là 36,4 ± 3,7 (28 – 41), trung vị 38 tuần. Như vậy, non thángchiếm (29) 39,7% còn đủ tháng chiếm (44) 60,3%. Cân nặng lúc sanh: cân nặng lúc sanh trung bình là 2585 ± 690 (600 – 3800) gram, trung vị 2700 gram. Cân nặng lúc sanh thấp Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015 Chuyên Đề Nhi Khoa 90 chiếm (30) 41,1%, cân nặng lúc sanh bình thường chiếm (43) 58,9%. Tuổi lúc nhập khoa: tuổi lúc nhập khoa trung bình là 5,5 ± 6,9 (1 – 28) ngày, trung vị 3 ngày. Tuổi lúc được phẫu thuật: tuổi lúc được phẫu thuật trung bình là 7,7 ± 8,5 (1 – 34) ngày, trung vị 4 ngày. Thời gian hậu phẫu tại khoa hồi sức sơ sinh: Thời gian hậu phẫu tại khoa hồi sức sơ sinh trung bình là 12,5 ± 7,5 (3 – 31) ngày, trung vị 11 ngày. Tỷ lệ tử vong lúc xuất khoa: có 3 trường hợp, chiếm tỷ lệ 4,1%. Các loại bệnh lý cần điều trị đau trong vòng 72 giờ sau phẫu thuật. Thời gian phẫu thuật trung bình là 68,7 ± 31,6 (25 – 240) phút, trung vị 60 phút. Bảng 1: Các loại bệnh lý cần điều trị đau trong vòng 72 giờ sau phẫu thuật Loại phẫu thuật N = 73 % Teo thực quản 12 16,4 Teo ruột non 10 13,7 Các bệnh lý khác (thoát vị bẹn, thoát vị rốn, ruột xoay bất toàn,) 10 13,7 Thoát vị hoành 8 10,9 Tồn tại ống động mạch 8 10,9 Tắc tá tràng 7 9,7 Bất sản hậu môn – trực tràng 6 8,3 Hirschsprung 4 5,5 Vỡ dạ dày 4 5,5 Hở thành bụng 2 2,7 Thủng ruột 2 2,7 Xác định điểm số đau trong vòng 72 giờ sau phẫu thuật ở thời điểm ngày hậu phẫu thứ 1, thứ 2 và thứ 3 theo thang điểm CRIES. Bảng 2: Điểm số đau ở thời điểm hậu phẫu ngày 1, ngày 2 và ngày 3 theo thang điểm CRIES Điểm số đau Hậu phẫu ngày 1 (điểm) Hậu phẫu ngày 2 (điểm) Hậu phẫu ngày 3 (điểm) Trung bình ± Độ lệch chuẩn 4,2 ± 0,8 3,4 ± 0,7 2,2 ± 0,9 Thấp nhất – Cao nhất 2 – 6 2 – 5 1 – 5 Trung vị 4 3 2 Các phương pháp điều trị đau trong vòng 72 giờ sau phẫu thuật ngực bụng. Đặc điểm chung của giảm đau hậu phẫu Bảng 3: Đặc điểm chung của giảm đau hậu phẫu N = 73 % Giảm đau hậu phẫu 70 95,9 Giảm đau ở ngày hậu phẫu 1 60 82,1 Giảm đau ở ngày hậu phẫu 2 63 86,3 Giảm đau ở ngày hậu phẫu 3 49 67,1 Bảng 4: Cách sử dụng thuốc trong giảm đau hậu phẫu Cách sử dụng thuốc N = 73 % Dùng morphine đơn thuần 38 54,3 Dùng acetaminophen đơn thuần 16 22,9 Dùng morphine và acetaminophen 14 20,0 Giảm đau hậu phẫu bằng morphine Bảng 5: Đặc điểm sử dụng morphine ở các ngày hậu phẫu N = 73 % Giảm đau hậu phẫu bằng morphine 52 71,2 Giảm đau bằng morphine ở ngày hậu phẫu 1 50 68,5 Giảm đau bằng morphine ở ngày hậu phẫu 2 37 50,7 Giảm đau bằng morphine ở ngày hậu phẫu 3 28 38,4 Bảng 6: Cách morphine được sử dụng trong giảm đau Sử dụng morphine Hậu phẫu ngày 1 N = 73 (%) Hậu phẫu ngày 2 N = 73 (%) Hậu phẫu ngày 3 N = 73 (%) Truyền liên tục 31 (62) 30 (81,1) 23 (82,1) Chích cữ 19 (38) 7 (18,9) 5 (17,9) Bảng 7: Liều morphine được sử dụng trong giảm đau Liều morphine truyền liên tục Hậu phẫu ngày 1 (µg/kg/giờ) Hậu phẫu ngày 2 (µg/kg/giờ) Hậu phẫu ngày 3 (µg/kg/giờ) Trung bình ± Độ lệch chuẩn 36,1 ± 8,0 32,0 ± 9,9 23,5 ± 7,7 Thấp nhất – Cao nhất 20 – 40 20 – 40 20 – 40 Trung vị 40 40 20 Giảm đau hậu phẫu bằng acetaminophen Bảng 8: Đặc điểm sử dụng acetaminophen ở các ngày hậu phẫu N = 73 % Giảm đau hậu phẫu bằng acetaminophen 30 41,1 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 91 N = 73 % Giảm đau bằng acetaminophen ở ngày hậu phẫu 1 9 12,3 Giảm đau bằng acetaminophen ở ngày hậu phẫu 2 26 35,6 Giảm đau bằng acetaminophen ở ngày hậu phẫu 3 19 26,0 Các loại thủ thuật gây đau trong vòng 72 giờ sau phẫu thuật Bảng 9: Các thủ thuật gây đau thường gặp sau phẫu thuật Các thủ thuật N = 73 % Lấy máu 73 100,0 Thay băng 73 100,0 Đặt catheter 6 8,2 Đặt ống dẫn lưu 3 4,1 Bảng 10: Số lần thực hiện các thủ thuật Số lần Trung bình ± Độ lệch chuẩn Thấp nhất – Cao nhất Trung vị Lấy máu 3,5 ± 1,7 1 – 9 3 Thay băng 2,4 ± 1,7 1 – 9 2 Tổng các thủ thuật 6,2 ± 3,2 1 – 18 5 Những thủ thuật đặt catheter và đặt ống dẫn lưu được thực hiện sau 1 lần. BÀN LUẬN Đặc điểm dịch tễ của trẻ sơ sinh được giảm đau trong vòng 72 giờ sau phẫu thuật Trong nghiên cứu này, tỷ số nam/nữ = 1,7. Tuổi thai trung bình là 36,4 tuần. Trẻ non tháng chiếm tỷ lệ 39,7% trong khi trẻ đủ tháng chiếm tỷ lệ 60,3%. Vệc đánh giá đau ở trẻ non tháng có thể khó khăn hơn khi so sánh với trẻ đủ tháng. Cân nặng lúc sanh trung bình là 2585 gram. Cân nặng lúc sanh thấp chiếm 41,1% trong khi cân nặng lúc sanh bình thường chiếm 58,9%. Tuổi lúc nhập khoa trung bình là 5,5 ngày. Tuổi lúc được phẫu thuật trung bình là 7,7 ngày. Thời gian hậu phẫu tại khoa hồi sức sơ sinh trung bình là 12,5 ngày. Có 3 trường hợp tử vong, chiếm tỷ lệ 4,1%. Các loại bệnh lý cần điều trị đau trong vòng 72 giờ sau phẫu thuật. Trong nghiên cứu này, thời gian phẫu thuật trung bình là 68,7 ± 31,6 (25 – 240) phút, trung vị 60 phút. Những yếu tố cần được xem xét khi xây dựng kế hoạch điều trị đau sau phẫu thuật bao gồm cả mức độ nặng của phẫu thuật (mức độ xâm lấn, thời gian gây mê, phạm vi tổn thương). Theo nghiên cứu của chúng tôi, những bệnh lý được điều trị đau sau phẫu thuật bao gồm: teo thực quản, teo ruột non, thoát vị hoành, tồn tại ống động mạch, tắc tá tràng, bất sản hậu môn – trực tràng, Hirschsprung, vỡ dạ dày, hở thành bụng và thủng ruột. Tổn thương mô, xảy ra ở nhiều mức độ khác nhau trong tất cả các loại phẫu thuật đều gây ra những đáp ứng sinh lý nhất định ở trẻ sơ sinh. Những đáp ứng sinh lý với phẫu thuật càng rõ rệt thì tình trạng hậu phẫu của trẻ càng nặng nề. Vì thế, giảm thiểu những đáp ứng nội tiết và chuyển hóa với phẫu thuật bằng cách giảm đau được chứng minh là cải thiện rõ rệt dự hậu sau phẫu thuật ở trẻ sơ sinh(11). Xác định điểm số đau trong vòng 72 giờ sau phẫu thuật ở thời điểm ngày hậu phẫu thứ 1, thứ 2 và thứ 3 theo thang điểm CRIES. Điểm số đau trung bình theo thang điểm CRIES qua các ngày hậu phẫu lần lượt là: 4,2 ± 0,8 điểm ở ngày thứ nhất, sau đó 3,4 ± 0,7 điểm ở ngày tứ hai và 2,2 ± 0,9 điểm ở ngày hậu phẫu thứ ba. Đánh giá đau một cách chính xác ở trẻ sơ sinh vẫn còn là một thách thức vì trẻ không thể tự thông báo cho người khác về vấn đề mình gặp phải. Vì đánh giá đau là điều tiên quyết phải thực hiện để có thể điều trị đau một cách tối ưu, nhiều công cụ tính điểm đã được thiết lập vì mục đích này. Hiện nay có nhiều công cụ được sử dụng để đánh giá đau, có thể chỉ có một tham số, có thể có nhiều tham số (gồm sinh lý, hành vi, tình trạng)(7). Nhiều công cụ đang được sử dụng ở khoa Hồi sức sơ sinh để đánh giá đau có nhiều tham số với giá trị, độ tin cậy, và tiện ích lâm sàng đã được chứng minh (7,13,12). Các công cụ phổ biến nhất được sử dụng ở NICU để đánh giá đau cấp tính bao gồm các thang điểm sau đây: PIPP – Premature Infant Pain Profile (13), N–PASS – Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015 Chuyên Đề Nhi Khoa 92 Neonatal Pain Agitation and Sedation Scale (10), NIPS – Neonatal Infant Pain Scale (4), CRIES – Crying, Requires Oxygen Saturation, Increased Vital Signs, Expression, Sleeplessness (9). Trong đó CRIES là thang điểm đáng tin cậy, có giá trị và được sử dụng rộng rãi để đánh giá đau sau phẫu thuật ở trẻ sơ sinh. Các phương pháp điều trị đau trong vòng 72 giờ sau phẫu thuật ngực bụng Đặc điểm chung của giảm đau hậu phẫu Theo nghiên cứu của chúng tôi, có 70 trường hợp được giảm đau hậu phẫu, chiếm tỷ lệ 41,1%. Cụ thể là số trường hợp được giảm đau ở các ngày hậu phẫu thứ 1, thứ 2 và thứ 3 lần lượt là 60 (82,1%), 63 (86,3%) và 49 (67,1%). Cách thức sử dụng thuốc giảm đau chủ yếu là dùng morphine đơn thuần với 38 trường hợp (54,3%), kế đến là acetaminophen đơn thuần với 16 trường hợp (22,9%). Bên cạnh đó, có 14 trường hợp (20%) được giảm đau bằng cách phối hợp morphine và acetaminophen. Mục tiêu điều trị đau sau phẫu thuật là “giảm đau dự phòng” (preventive analgesia). Nguyên tắc điều trị gồm: hạn chế những can thiệp hoặc thủ thuật gây đau sau phẫu thuật, giảm đau bằng phương pháp dùng thuốc, giảm đau bằng phương pháp không dùng thuốc. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ đề cập đến các phương pháp dùng thuốc. Việc dùng các thuốc giảm đau ngay sau phẫu thuật (trước giai đoạn trẻ “tỉnh dậy” sau gây mê hệ thống) có thể dự phòng được tình trạng tăng kích thích ở tủy sống và trên tủy sống do cảm giác đau gây ra, từ đó có thể làm giảm mức độ và thời gian dùng thuốc giảm đau(8). Giảm đau hậu phẫu bằng morphine Có 52 trường hợp được giảm đau bằng morphine (71,2%). Bên cạnh đó có thể nhận thấy việc sử dụng morphine để giảm đau giảm dần qua các ngày hậu phẫu. Cụ thể là số trường hợp dùng morphine ở các ngày hậu phẫu thứ 1, thứ 2 và thứ 3 lần lượt là 50 (68,5%), 37 (50,7%) và 28 (38,4%). Opioid là liệu pháp hiệu quả nhất cho các trường hợp đau vừa đến đau nặng đối với mọi lứa tuổi. Những thuốc này có cả tác dụng giảm đau và an thần với cửa sổ điều trị rất rộng và có thể làm giảm các đáp ứng sinh lý với tình trạng đau.. Morphine là opioid phổ biến nhất được sử dụng để giảm đau ở trẻ sơ sinh. Thuốc này thường được truyền liên tục ở trẻ sơ sinh thở máy sau phẫu thuật lớn, hoặc không liên tục để giảm đau cấp tính liên quan đến các thủ thuật xâm lấn. Mặc dù đây là thuốc giảm đau hiệu quả và an toàn ở trẻ sơ sinh trong những trường hợp đã nêu nhưng vẫn cần được nghiên cứu thêm vì có nhiều dữ liệu trái nhau về khả năng của morphine trong việc giảm đau cấp do thủ thuật. Opioids là thuốc điều trị đau sau phẫu thuật cơ bản cho những phẫu thuật mức độ trung bình hoặc lớn. Morphine và fentanyl có khả năng giảm đau tương đương nhau. Morphine có hiệu quả an thần cao hơn, ít ảnh hưởng đến độ đàn hồi của thành ngực nhưng lại ít dung nạp hơn. Fentanyl tác dụng nhanh hơn, thời gian tác dụng ngắn hơn, ít ảnh hưởng đến hệ tiêu hóa, hệ niệu cũng như huyết động của bệnh nhân. Ngoài ra, morphine được sử dụng dưới dạng truyền liên tục nhiều hơn so với dạng chích. Tuy nhiên điều này phụ thuộc vào đánh giá trên lâm sàng của bác sĩ như độ nặng của bệnh lý, mức độ an thần và thời gian thở máy (8). Liều morphine truyền giảm dần qua các ngày hậu phẫu. Cụ thể liều truyền morphine qua các ngày hậu phẫu thứ 1, thứ 2 và thứ 3 lần lượt là 36,1 ± 8,0 µg/kg/giờ, 32,0 ± 9,9 µg/kg/giờ và 23,5 ± 7,7 µg/kg/giờ. Điều này có thể giải thích là do mức độ đau của bệnh nhân giảm dần. Tuy nhiên, trong một số bệnh lý, bác sĩ có thể giảm dần liều morphine để phục vụ cho mục đích cai máy thở. Giảm đau hậu phẫu bằng acetaminophen Có 30 trường hợp được giảm đau bằng acetaminophen, chiếm tỷ lệ 41,1%. Cụ thể là số trường hợp dùng acetaminophen ở các ngày hậu phẫu thứ 1, thứ 2 và thứ 3 lần lượt là 9 (12,3%), 26 (35,6%) và 19 (26%). Acetaminophen được sử Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 93 dụng thường quy kết hợp với opioids ở giai đoạn ngay sau phẫu thuật. Tuy nhiên, bằng chứng về việc sử dụng acetaminophen đường tiêu hóa có hiệu quả trong việc giảm đau cũng như làm giảm mức độ sử dụng opioids sau phẫu thuật ở trẻ sơ sinh còn hạn chế. Giảm đau trong vòng 6 giờ sau cắt bao quy đầu đã được báo cáo. Sử dụng acetaminophen đường tĩnh mạch có thể có hiệu quả nhưng chưa được phép sử dụng trên trẻ sơ sinh ở Mỹ. Acetaminophen được sử dụng trong điều trị đau do thủ thuật mức độ nhẹ đến trung bình hoặc đau sau phẫu thuật. Ở trẻ sơ sinh non tháng và đủ tháng, sự thanh thải acetaminophen chậm hơn so với trẻ lớn, do đó không nên sử dụng thường xuyên. Acetaminophen đơn thuần không hiệu quả để giảm cơn đau cấp tính khi cắt bao quy đầu hoặc lấy máu gót chân, nhưng khi kết hợp với các biện pháp giảm đau khác, nó có thể có hiệu quả với các trường hợp đau sau phẫu thuật hoặc các loại đau kéo dài khác(5,6,1). Thuốc an thần (như benzodiazepines) không mang lại sự gảm đau nhưng được sử dụng để kiểm soát tình tạng cử động nhiều có thể ảnh hưởng những yếu tố khác như thở máy. Có thể kết hợp an thần và giảm đau sau phẫu thuật để làm giảm mức độ sử dụng opioids cũng như những tác dụng phụ kèm theo. Cần lưu ý khi sử dụng benzodiazepines ở bệnh nhân nhỏ hơn 35 tuần tuổi sau kinh chót do có thể gây ra rung giật cơ giống như co giật. Chưa có bằng chứng về tác dụng cũng như ảnh hưởng của benzodiazepines khi sử dụng kéo dài. Giảm đau sau phẫu thuật được tiếp tục cho đến khi đánh giá đau theo thang điểm và nhận định lâm sàng cho thấy không cần giảm đau nữa(8). Các loại thủ thuật gây đau trong vòng 72 giờ sau phẫu thuật Các thủ thuật gây đau như lấy máu và thay băng gặp ở tất cả các trường hợp được nghiên cứu. Ngoài ra, đặt catheter với 6 trường hợp (8,2%) và đặt ống dẫn lưu với 3 trường hợp (4,1%) là những thủ thuật được thực hiện trong nghên cứu của chúng tôi. Số lần thực hiện thủ thuật cũng là một yếu tố gây đau hậu phẫu ở trẻ sơ sinh. Tính trung bình, số lần lấy máu và thay băng ở mỗi trẻ lần lượt là 3,5 ± 1,7 lần và 2,4 ± 1,7 lần. Nếu tính chung cho tất cả các trường hợp được nghiên cứu, trung bình mỗi trẻ phải chịu 6,2 ± 3,2 lần thực hiện thủ thuật. Số thủ thuật nhiều nhất mà trẻ chịu đựng là 18 thủ thuật. Do đó việc can thiệp trên những thủ thuật gây đau là việc hết sức cần thiết và góp phần vào việc giảm đau hậu phẫu cho trẻ sơ sinh. số lượng các thủ thuật có thể giảm nhờ những việc sau đây (7,2): Tính toán thời gian cá can thiệp hàng ngày (quá trình thăm khám lâm sàng của bác sĩ) và những loại chăm sóc khác (thay tã hoặc hút đàm nhớt). Dự đoán lượng máu cần thiết cho xét nghiệm để hạn chế tối đa số lần lấy máu. Các phương tiện hiện đại có thể phân tích cùng lúc nhiều thông số (pH, PaO2, thành phần điện giải và bilirubin) từ một mẫu máu nhỏ duy nhất, do đó làm giảm số lần tiêm tĩnh mạch hoặc lấy máu gót chân để xét nghiệm. Đối với trẻ sơ sinh cần nhiều hơn 2-3 lần lấy máu gót chân một ngày, một catheter động mạch ngoại biên có thể được đặt để lấy máu thường xuyên và/hoặc một catheter tĩnh mạch trung nếu cần đường truyền tĩnh mạch. Những thủ tục này nên được thực hiện với thuốc giảm đau phù hợp. Nếu có thể nên sử dụng các biện pháp theo dõi không xâm lấn qua da để theo dõi độ bão hòa oxy hoặc bilirubin, để tránh phải lấy máu chỉ để theo dõi không cần thiết. KẾT LUẬN Theo nghiên cứu của chúng tôi, những bệnh lý được điều trị đau sau phẫu thuật bao gồm: teo thực quản, teo ruột non, thoát vị hoành, tồn tại ống động mạch, tắc tá tràng, bất sản hậu môn – trực tràng, Hirschsprung, vỡ dạ dày, hở thành bụng và thủng ruột. Phần lớn trẻ sơ sinh được giảm đau sau phẫu thuật. Mức độ đau dựa theo thang điểm CRIES giảm dần trong vòng 72 giờ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015 Chuyên Đề Nhi Khoa 94 sau phẫu thuật. Cách thức sử dụng thuốc giảm đau chủ yếu là dùng morphine đơn thuần, kế đến là acetaminophen đơn thuần và bên cạnh đó, có những trường hợp được giảm đau bằng cách phối hợp morphine và acetaminophen. Liều morphine truyền giảm dần qua các ngày hậu phẫu Các thủ thuật gây đau như lấy máu và thay băng gặp ở tất cả các trường hợp được nghiên cứu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alano MA, Ngougmna E, Ostrea EM Jr, Konduri GG (2001). Analysis of nonsteroidal antiinflammatory drugs in meconium and its relation to persistent pulmonary hypertension of the newborn. Pediatrics; pp.107:519. 2. Anand KJ, Aranda JV, Berde CB, et al (2006). Summary proceedings from the neonatal pain-control group. Pediatrics; pp.117:S9. 3. Anand KJ, Hickey PR (1987). Pain and its effects in the human neonate and fetus. N Engl J Med; pp.317:1321. 4. Anand KJ (2007). Pain assessment in preterm neonates. Pediatrics; pp.119:605. 5. Anderson BJ, van Lingen RA, Hansen TG, et al (2002). Acetaminophen developmental pharmacokinetics in premature neonates and infants: a pooled population analysis. Anesthesiology; pp.96:1336. 6. Anderson BJ, Woollard GA, Holford NH (2000). A model for size and age changes in the pharmacokinetics of paracetamol in neonates, infants and children. Br J Clin Pharmacol; pp.50:125 7. Carbajal R, Rousset A, Danan C, et al (2008). Epidemiology and treatment of painful procedures in neonates in intensive care units. JAMA; pp.300:60. 8. Hall RW, Shbarou RM (2009). Drugs of choice for sedation and analgesia in the neonatal ICU. Clin Perinatol; pp.36:215. 9. Holsti L, Grunau RE, Oberlander TF, et al (2005). Body movements: an important additional factor in discriminating pain from stress in preterm infants. Clin J Pain; pp.21:491. 10. Lawrence J, Alcock D, McGrath P, et al (1993). The development of a tool to assess neonatal pain. Neonatal Netw; pp.12:59. 11. Porter FL, Wolf CM, Miller JP (1999). Procedural pain in newborn infants: the influence of intensity and development. Pediatrics; pp.104:e13. 12. Stevens B, Yamada J, Ohlsson A (2001). Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures. Cochrane Database Syst Rev (4):CD001069, pp.15:57. 13. Taylor BJ, Robbins JM, Gold JI, et al (2006). Assessing postoperative pain in neonates: a multicenter observational study. Pediatrics; pp.118:e992. 14. Tuấn TD. Đau ở trẻ em. Nhi khoa chương trình đại học. Tập 1. Nhà xuất bản Y học; 2007: tr.387. Ngày nhận bài báo: 09/02/15. Ngày phản biện đánh giá bài báo: 13/02/15. Ngày bài báo được đăng: 22/06/15.