Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và yếu tố liên quan đến tử vong của bệnh tay chân miệng nặng (Độ III và IV) được điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2011

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  246 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN  ĐẾN TỬ VONG CỦA BỆNH TAY CHÂN MIỆNG NẶNG (ĐỘ III VÀ IV)  ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 NĂM 2011  Nguyễn Bạch Huệ*  TÓM TẮT  Mục tiêu: Xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan đến tử vong ở bệnh  nhân tay chân miệng nặng độ III và IV.   Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả nhiều trường hợp bệnh nhân dưới 16 tuổi bị bệnh TCM độ III  hoặc độ IV có RT‐PCR dương tính với Enterovirus (EV) và Enterovirus 71 (EV71) trong phết họng và phân,  nhập bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2011. Những bệnh nhân không làm xét nghiệm, tử vong trước nhập viện hoặc  không tìm được tác nhân được loại ra khỏi nghiên cứu. Tất cả bệnh nhân được thu thập các dữ kiện: tuổi, giới,  nơi cư ngụ; các biểu hiện lâm sàng như sinh hiệu, sang thương da niêm, triệu chứng tiêu hóa, thần kinh, hô hấp,  tim mạch. Các xét nghiệm cận lâm sàng: hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, đường huyết, ion đồ, chức năng gan, thận,  lactate máu, khí máu động mạch, creatine kinase (CK), troponin I và các xét nghiệm sinh hóa, tế bào trong dịch  não tủy.   Kết quả: 272 bệnh nhân (62,5% nam; 37,5% nữ) với 201 (73,9%) độ III và 71 (26,1%) độ IV phù hợp tiêu  chuẩn được đưa vào nghiên cứu. Tuổi trung bình là 23,61 ± 13,28 tháng. Tỉ lệ tử vong trong nhóm nghiên cứu  là 10,3%; tập trung vào ngày 3 – 4 của bệnh. Các yếu tố lâm sàng liên quan tử vong được xác định có ý nghĩa  thống kê như: không sang thương da [OR = 0,19 (0,10 – 0,81)]; mạch nhanh > 170 l/ph [OR = 22,47 (6,57 –  76,92)]; triệu chứng mắt (rung giật nhãn cầu, lé, đảo mắt) [OR = 7,20 (1,52 – 34,01)]; cơn ngừng thở [OR= 0,17  (0,04 – 0,72)]; hôn mê sâu (GCS ≤ 10 điểm) [OR= 5,57 (2,46 – 12,61)]; cao huyết áp [OR= 0,21 (0,09 – 0,50)];  vã mồ hôi, lạnh toàn thân hay khu trú [OR= 10,28 (4,41 – 2,96)]; sốc [OR= 40,08 (11,57 – 138,89)]; phù phổi  [OR= 52,89 (17,56 – 159,36)]; tím tái/SpO2 < 92% [OR= 22,63 (8,35 – 61,35)]; ngưng thở/thở nấc [OR= 11,45  (4,60  –  28,52)]. Cận  lâm  sàng:  bạch  cầu  >  16000/mm3  [OR=  3,62  (1,39  –  5,91)];  đường  huyết  cao  (>7,03  mmol/L) [OR= 16,84 (2,47 – 44,55)]; troponin I dương tính [OR=24,44 (13,02 – 73,09)]; PaO2/FiO2 <200 [OR=  4,71 (2,24 – 12,64)]; lactate máu >5 mmol/L [OR= 15,04 (5,71 – 34,65)]. Trong đó, EV71 tìm thấy chiếm tỉ lệ  45,22% nhưng không là yếu tố liên quan đến tử vong. Phân tích đa biến hồi qui logistic chỉ có 3 yếu tố có liên  quan  đến  tử vong  là: mạch nhanh > 170  l/ph  [OR= 9,81  (1,07 – 89,59)]; phù phổi  cấp  [OR= 24,71  (2,29 –  265,81)] và troponin I dương [OR=37,88 (2,23 – 641,86)].   Kết  luận: Các bác  sĩ  lâm  sàng nên  chú ý  các yếu  tố: Mạch nhanh  trên 170  lần/phút, phù phổi  cấp và  troponin I dương tính là những yếu tố có liên quan đến tử vong ở bệnh nhân tay chân miệng nặng. Việc xác  định sớm những yếu tố trên giúp các nhà lâm sàng tiếp cận đúng, tiên lượng và xử trí kịp thời nhằm hạn chế tử  vong cho bệnh nhi.   * Bệnh viện Nhi Đồng 1.  Tác giả liên lạc: Bs Nguyễn Bạch Huệ, ĐT: 0983700036, Email: bachue4@yahoo.com.vn  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi  247 ABTRACT  EPIDEMIOLOGICAL CHARACTERISTICS, CLINICAL MANIFESTATIONS, LABORATORY TEST  RESULTS AND MORTALITY‐ RELATED FACTORS OF SEVERE HAND FOOT MOUTH DISEASE  (GRADE III,IV) IN CHILDREN HOSPITAL 1 IN 2011  Nguyen Bach Hue * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 245 ‐ 254  Objective: Determine the epidemiological characteristics, clinical manifestations, laboratory test results and  other mortality ‐ related factors in pediatric patients with severe HFMD grade III and IV.  Method: We retrospectively studied pediatric patients  (below 16 years old) hospitalized  in Children’s  Hospital 1 during 2011 with HFMD diagnosis grade III and IV and RT‐PCR positive for enterovirus (EV)  and  enterovirus  71  (EV71)  in  throat  swabs  and  stool.  Patients  who  are  not  tested,  death  before  hospitalization or can not find pathogens were excluded from the study. Collected data are: age, sex, place of  residence; clinical manifestations such as vital signs, skin and mucous lesions, gastrointestinal, neurological,  respiratory and cardiovascular symptoms;  laboratory  test results such as red blood cells, white blood cells,  platelets, glycemia, electrolytes, liver and kidney function, lactate, blood gas, creatine kinase (CK), troponin I  and cerebrospinal fluid test.  Results: 272 patients (62.5% male; 37.5% female) with 201 (73.9%) grade III and 71 (26.1%) grade IV who  met criteria were enrolled in the study. Mean age is 23.61 ± 13.28 months. Mortality is 10.3% and deaths mainly  occurred in 3rd and 4th day of the disease history. Clinical manifestations associated with mortality which are  statistical significance are: Absent skin  lesions  [OR = 0.19  (0.10  ‐ 0.81)]; Tachycardia > 170 beats/min  [OR=  22.47 (6.57 to 76.92)]; Eye symptoms (nystagmus, hemianopia) [OR = 7.20 (1.52 ‐ 34.01)]; Apnea [OR = 0.17  (0.04  ‐ 0.72)]; Unconscious (GCS ≤ 10) [OR = 5.57 (2.46  ‐ 12.61)]; Hypertension [OR = 0,21 (0.09  ‐ 0.50)];  Sweating, systemic or localization cold body [OR = 10.28 (4.41  ‐ 2.96)]; Shock [OR = 40.08 (11.57‐ 138.89)];  Pulmonary edema [OR = 52.89 (17.56 to 159.36)]; Purple or pale skin/SpO2 <92% [OR = 22.63 (8.35 ‐ 61.35)];  Apnea or breathing hiccup [OR = 11.45 (4.60 to 28.52)]. Laboratory test results: White blood cells > 16000/mm3  [OR = 3.62 (1.39 to 5.91)]; Glycemia > 7.03 mmol / L [OR = 16.84 (2.47 to 44.55)]; Positively troponin I [OR =  24.44 (13.02 to 73.09)]; PaO2/FiO2  5 mmol / L [OR = 15.04  (5.71 to 34.65)]. EV71 positively test result  is 45.22% but  it  is not a mortality‐related  factor.  In multivariate  logistic regression analysis, there are only three mortality‐related factors: Tachycardia> 170 beats / min [OR =  9.81 (1.07 ‐ 89.59)]; Pulmonary edema [OR =24.71 (2.29 to 265.81)] and positively troponin I [OR = 37.88 (2.23  to 641.86)].   Conclusion: Clinicians should be aware of these factors: tachycardia over 170 beats/min, pulmonary edema  and  positively  troponin  I.  They  are  all  factors  related  to  mortality  in  severe  HFMD  patients.  The  early  identification of these factors will help clinicians in correct approach, timely prognosis and treatment for reducing  mortality in HFMD.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Bệnh  tay  chân miệng  (TCM)  là một  bệnh  nhiễm  khuẩn  cấp  tính  do  nhóm  vi  rút  đường  ruột gây ra, trong đó hai tác nhân thường gặp và  quan trọng là Coxsackie A 16 và Enterovirus 71.  Bệnh gây thành dịch ở nhiều nước trên thế giới,  tập  trung nhiều  ở  các nước Châu Á Thái Bình  Dương  như  Malaysia(7),  Singapore(2),  Nhật  Bản(24), Hàn Quốc(16), Đài Loan(26), Trung Quốc(25),  Hồng  kông(12),  Thái  Lan(15),  Brunei(1)  và  Việt  Nam(19).  Mặc  dù  phần  lớn  bệnh  nhân  TCM  thường  nhẹ  và  tự  khỏi,  nhưng một  tỉ  lệ  nhỏ  bệnh nhân  có  thể nhanh  chóng diển  tiến nặng  với nhiều biến  chứng nghiêm  trọng và  đe dọa  tính mạng(3,8). Nhiều nghiên cứu của các tác giả  trước đây chỉ ra rằng việc giám sát chặt chẽ, phát  hiện sớm chuyển độ và can thiệp kịp  thời giúp  ngăn chặn diễn tiến nặng và tử vong(4,14,20).  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  248 Tại bệnh viện Nhi Đồng 1  thuộc khu vực  miền Nam Việt Nam,  trong  năm  2011,  nhiều  bệnh nhi  tay  chân miệng  tử vong  trong bệnh  cảnh  cấp  tính,  diễn  tiến  nhanh  và  nặng  với  những biểu hiện tương tự nhau, nhiều trường  hợp không thể đánh giá và tiên lượng kịp thời  trên lâm sàng. Vì vậy, rất cần thiết để xác định  các  đặc  điểm  lâm  sàng,  cận  lâm  sàng  và  các  yếu  tố  liên  quan  đến  tử  vong  cho  bệnh  nhi  TCM nặng. Từ đó, giúp cho nhà lâm sàng tiếp  cận, chẩn đoán sớm và điều trị kịp  thời, giảm  tỉ  lệ  tử vong  cho bệnh nhân,  đồng  thời  cũng  tạo cơ sở ban đầu cho các nghiên cứu sâu hơn  về dịch  tễ học, về các phương pháp can  thiệp  và điều trị mới.  Mục tiêu   Xác định các đặc điểm dịch  tễ,  lâm sàng và  cận lâm sàng của những trường hợp bệnh TCM  nặng (độ III, độ IV) được điều trị tại Bệnh viện  Nhi Đồng 1 năm 2011.  Xác định các yếu  tố  liên quan  đến  tử vong  của các trường hợp bệnh TCM nặng độ III và độ  IV tại BV Nhi Đồng 1 năm 2011.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Phương pháp nghiên cứu  Hồi cứu mô tả nhiều trường hợp TCM nặng  (độ III và IV) nhập và điều trị tại bệnh viện Nhi  Ðồng 1, miền Nam Việt Nam, từ ngày 1/1/2011  đến 31/12/2011.  Đối tượng nghiên cứu  Tiêu chuẩn nhận bệnh: bệnh nhi dưới 16 tuổi  bị bệnh TCM (sốt, hồng ban, loét miệng) có biểu  hiện độ III hoặc độ IV theo hướng dẫn phân độ  lâm  sàng  của Bộ Y Tế,  có RT‐PCR dương  tính  với  Enterovirus  và  Enterovirus  71,  được  nhập  viện  điều  trị  trong  năm  2011.  Tiêu  chuẩn  loại  trừ: bệnh nhân không  làm xét nghiêm, tử vong  trước nhập viện hoặc có RT‐PCR âm tính.   Cỡ mẫu  Lấy trọn tất cả các trường hợp thỏa tiêu chí  chọn mẫu.  Thu thập số liệu  Theo bệnh án mẫu  soạn  sẵn ghi nhận  các  thông  tin  về  dịch  tễ  (tuổi,  giới,  địa  phương,  ngày  xuất  hiện  các  triệu  chứng  nặng).  Lâm  sàng:  độ  nặng;  biểu  hiện  sốt  cao;  loét  họng;  sang thương da; bóng nước; tiêu chảy; nôn ói;  ho; lừ đừ, khó ngủ, quấy khóc vô cớ; giật mình  chới với, ngủ gà; mạch nhanh  (trên 150  l/ph);  liệt thần kinh sọ (nuốt sặc, thay đổi giọng nói);  yếu  liệt chi hay  liệt mềm cấp;  rung giật nhãn  cầu,  lé  hay  đảo mắt;  run  chi,  run  người;  đi  loạng  choạng,  ngồi  không  vững;  thở  bất  thường  (thở  nhanh  theo  tuổi,  rút  lõm,  cơn  ngừng  thở,  thở bụng,  thở nông, khò khè,  thở  rít  thanh  quản);  co  giật,  gồng  chi;  hôn  mê  (điểm Glasgow < 10), li bì; cao huyết áp; vã mồ  hôi  lạnh toàn thân hay khu  trú; sốc; phù phổi  cấp (nội khí quản có bọt hồng); tím tái (SpO2 <  92%);  thở  nấc,  ngưng  thở.  Ghi  nhận  các  xét  nghiệm: hồng  cầu; bạch  cầu;  tiểu  cầu;  đường  huyết; ion đồ; CRP; Troponin I; creatine kinase  (CK);  lactate máu; chức năng gan (AST, ALT);  khí máu, chức năng thận, làm RT‐PCR từ phết  họng  và  phân  với  Enterovirus  (EV)  và  Enterovirus 71 (EV71). Tất cả bệnh nhân được  điều  trị  theo  lưu  đồ hướng dẫn  của Bộ Y Tế  năm 2011.   Xử lý số liệu  Dữ liệu sau khi được kiểm tra tính đầy đủ và  chính  xác  sẽ  được  nhập  và  xử  lý  bằng  phần  mềm SPSS 17.0. Các số liệu về dịch tễ, lâm sàng  và  cận  lâm  sàng  sẽ  được  trình  bày  bằng  tỷ  lệ  phần trăm, số trung bình, độ lệch chuẩn/trung vị  và khoảng  thay đổi. Sử dụng bảng  (2x2), phép  kiểm  Chi‐Square  và  hiệu  chỉnh  Fisher.  Độ  tin  cậy (CI) 95% và p < 0,05 được áp dụng cho tất cả  các phép kiểm thống kê. Yếu tố liên quan đến tử  vong  sẽ  được  phân  tích  đơn  biến  bằng  phép  kiểm  thích  hợp  và  được  hiệu  chỉnh  bằng  phương pháp phân tích đa biến hồi qui logistic.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi  249 KẾT QUẢ   Đặc điểm dân số nghiên cứu  Chúng tôi ghi nhận có 272 ca TCM nặng (độ  III  và  IV)  có  RT‐PCR  dương  tính  với  EV  và  EV71, nhập khoa Nhiễm và khoa Hồi Sức Tích  Cực – Chống Độc bệnh viện Nhi  Đồng  1 năm  2011. Trong đó, 201 (73,9%) độ III và 71 (26,1%)  độ IV. 28 bệnh nhân tử vong, tỉ lệ tử vong trong  nhóm nghiên cứu là 10,3%; 9 bệnh nhi (3,3%) có  di chứng não chậm vận động tâm thần.  Đặc điểm dịch tễ học TCM nặng (độ III, độ IV)  Tuổi  trung  bình  bệnh  nhi  trong  mẫu  nghiên cứu là 2 tuổi (23,61 ± 13,28 tháng). Tuổi  nhỏ  nhất  là  2,33  tháng  và  lớn  nhất  là  70,7  tháng (6 tuổi). 98,2% bệnh nhi TCM nặng dưới  5  tuổi. Trong đó,  trẻ dưới 2  tuổi chiếm 58,8%;  46,3% trẻ tử vong dưới 2 tuổi. Nam nhập viện  và  tử  vong  nhiều  hơn  nữ:  170  (62,5%)  /  102  (37,5%),  nhưng  sự  khác  biệt  này  không  có  ý  nghĩa  thống  kê.  115  bệnh  nhân  (42,3%)  được  bệnh viện tuyến trước chuyển đến. Bệnh nhân  ở thành phố chỉ 61 (22,4%), đa phần từ các tỉnh  đến 211 trường hợp (77,6%).  Đặc  điểm  về  lâm  sàng  bệnh  nhân  TCM  nặng   Tất cả bệnh nhân TCM nặng đều có sốt, đa  phần sốt từ 38,5oC đến 39,5oC (66,5%); trong đó  38 ca (14%) sốt cao trên 40oC. Điều đáng lưu ý là  trẻ có nhiệt độ trên 40oC, khó cắt sốt bằng thuốc  hay các phương pháp vật  lý dễ bị co giật, hôn  mê,  suy  hô  hấp  và  trụy  tim mạch  sau  đó. Tử  vong rất nhanh, nếu sống sót cũng để lại nhiều  di chứng về vận động và tâm thần sau này.   100%  nhập  viện  ở  3  ngày  đầu  của  bệnh.  Trong  đó,  51  ca  (18,8%)  diễn  tiến  nặng  trong  ngày đầu, 182 ca (66,9%) trong ngày thứ hai của  bệnh. 24 ca (8,8%) không có sang thương da và  niêm mạc, 110 ca  (40,4%) không có  loét miệng,  80 ca  (29,4%) có bóng nước ngoài da. Chỉ 8,1%  và  7,4%  bệnh  nhân  có  ho  và  tiêu  chảy.  Tuy  nhiên, triệu chứng ói trước khi có biểu hiện nặng  chiếm  tỉ  lệ khá  cao 28,7%  các  trường hợp. Bên  cạnh đó lừ đừ, khó ngủ và quấy khóc vô cớ cũng  là dấu hiệu đáng lưu ý chiếm 21,3% bệnh nhân  và biểu hiện giật mình, chới với chiếm 83,8% các  trường hợp TCM nặng độ III và IV.   Ngủ gà, yếu liệt chi và liệt thần kinh sọ não  (nuốt sặc, thay đổi giọng) chiếm tỉ lệ thấp 5,1% ;  4,8% và 1,1%. Ngược  lại, dấu hiệu run chi, run  người chiếm  tỉ  lệ khá cao 33,1% ở những bệnh  nhân TCM nặng. Đi  loạng choạng, ngồi không  vững chiếm 18,8% cũng là dấu hiệu đáng lưu ý.  Các triệu chứng ở mắt như rung giật nhãn cầu,  lé hay đảo mắt chiếm  tỉ  lệ  thấp chỉ 7 ca  (2,6%)  nhưng  là yếu tố có  liên quan tử vong khi phân  tích đơn biến. Các biểu hiện thần kinh như li bì  chiếm 16,2% và  co giật  ‐ gồng  chi  chiếm 7,4%.  Riêng hôn mê (điểm Glassgow <10) chiếm 25,7%  cũng  là  yếu  tố  có  liên  quan  đến  tử  vong  khi  phân tích đơn biến (Bảng 1).  Các rối loạn về hô hấp chiếm tỉ lệ khá cao ở  bệnh nhi TCM nặng, 62,1% trẻ có biểu hiện thở  nhanh  theo  tuổi,  55%  có  biểu  hiện  thở  bất  thường. Trong  đó,  thở  rút  lõm  (24,3%)  và  cơn  ngừng  thở  (29%) có  tỉ  lệ cao. Thở bụng  (4,8%),  thở nông  (4,8%),  thở khò khè  (1,8%) và  thở  rít  thanh quản (3,3%) chiếm tỉ lệ thấp hơn. Đặc biệt,  22 bệnh nhân bị phù phổi cấp (8,1%); 9,9% bệnh  nhân ngưng thở, thở nấc; 8,1% bệnh nhân tím tái  (SpO2  <92%).  Điều  đáng  lưu  ý  là  57,1%  bệnh  nhân tử vong có phù phổi. Trong các rối loạn về  hô hấp, chỉ các biểu hiện: phù phổi, tím tái, cơn  ngưng thở hay ngưng thở, thở nấc có liên quan  đến tử vong khi phân tích đơn biến (Bảng 1).  Các  biểu  hiện  rối  loạn  tuần  hoàn  ở  bệnh  nhân  TCM  nặng  cũng  là  vấn  đề  đáng  lưu  ý.  61,8%  bệnh  nhân  có  huyết  áp  cao  theo  tuổi.  26,1% bệnh nhân có mạch trên 150 lần/phút đến  170 lần/phút; 33,5% bênh nhân có mạch trên 170  lần/phút  khi  nằm  yên,  không  sốt.  24,6%  bệnh  nhân có sốc. Mạch nhanh >150 lần/phút, đặc biệt  mạch >170 lần/phút; cao huyết áp và sốc cũng là  những yếu tố có liên quan đến tử vong khi phân  tích đơn biến (Bảng 1).  Đặc điểm cận lâm sàng   Trong nghiên cứu, số lượng hồng cầu trung  bình  ở nhóm TCM nặng  là 4.660.200 ± 636.240  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  250 /mm3.  Số  lượng  bạch  cầu  trung  bình  15.133  ±  5.393 /mm3. Bạch cầu tăng cao trên 12.000/mm3;  đặc biệt trên 16.000/mm3 là một dấu hiệu xấu có  liên quan  đến  tử vong khi phân  tích  đơn biến  (bảng 1). Lượng tiểu cầu trung bình là 356.944 ±  117.661/mm3.  Đường  máu  trung  bình  ở  bệnh  nhân  TCM  nặng  là  7,15  ±  3,13 mmol/L;  62,7%  bệnh  nhân  có  đường  huyết  cao  hơn  bình  thường. Đây cũng là yếu tố có liên quan đến tử  vong khi phân tích đơn biến (bảng 1). CRP, chức  năng  gan,  thận  không  thay  đổi  nhiều  ở  bệnh  nhân  TCM  nặng  trong  giai  đoạn  đầu  khi mới  nhập viện. Calci máu 1,20 ± 0,32 mmol/L. Toan  chuyển hóa nặng (HCO3 < 15mmol/L; pCO2<25‐ 35 mmHg) chiếm 19,48% bệnh nhân, thường xảy  ra  ở bệnh nhân  sốc và  sốt  cao  chưa kiểm  soát  được nhiệt độ. Lactate máu trung bình là 2,85 ±  2,05 mmol/L,  lactate  tăng cao  trên 5 mmol/L  là  yếu tố liên quan đến tử vong khi phân tích đơn  biến. Giá trị trung bình của creatine kinase (CK)  là 264,41 ± 396,28 U/L và troponin I dương tính  trên lâm sàng cũng là yếu tố có liên quan đến tử  vong (Bảng 1).   Chọc dò  tủy sống chỉ được  tiến hành ở 136  bệnh nhân, khi tình trạng huyết động học và hô  hấp  bệnh  nhân  tương  đối  ổn  định.  Protein  và  đường bình  thường 0,56 ± 0,75  (g/dl) và 4,83 ±  2,83  mmol/L,  lactate  trung  bình  3,30  ±  5,09  mmol/L,  lượng  tế  bào  trung  bình  là  71,37  ±  121,58  /mm3.  Tất  cả  bệnh  nhân  được  làm  RT‐ PCR  tìm EV và EV71  từ phết họng, phân hoặc  phết  trực  tràng.  123  bệnh  nhân  (45,22%)  tìm  được  Enterovirus  71,  149  bệnh  nhân  (54,78%)  tìm  được Enterovirus  khác. Những  bệnh nhân  tử vong có tỉ lệ EV71 phát hiện được là 50%.   Đặc biệt, phân  tích biểu hiện  lâm  sàng  của  123 bệnh nhi tìm được EV71 trong phết họng và  trong phân bằng RT‐PCR. Biểu hiện rối loạn hô  hấp, tim mạch và thần kinh chiếm tỉ lệ khá cao:   ‐ Rối  loạn hô hấp: 73 ca  thở nhanh  (59,3%);  41  ca  có  cơn  ngừng  thở  (33,3%);  25  ca  thở  rút  lõm  ngực  (20,3%);  15  ca  tím  tái  (12,2%);  13  ca  ngưng  thở,  thở nấc  (10,5%); 12  ca  có phù phổi  (9,7%).  ‐ Rối  loạn hệ  tim mạch: 76 ca cao huyết áp  (61,8%);  41  ca  có  mạch  trên  170  lần  /phút  (33,3%); 31 ca có sốc (25,2%).  ‐ Rối  loạn  thần kinh: 31 ca hôn mê  (25,2%);  21 ca li bì (17,07%); 15 ca vã mồ hôi (12,2%); chỉ 1  ca có rung giật nhãn cầu (0,8%).  Điều trị và diễn tiến  Tất cả bệnh nhân TCM nặng (độ III và độ IV)  được điều  trị  theo phác đồ của Bộ Y Tế. 88,4%  trẻ  trong nghiên  cứu  được  cứu  sống không di  chứng thần kinh. Thời gian nằm viện trung bình  là 7,95 ± 6,97 ngày.   Hầu  hết  bệnh  nhân  (97,8%)  được  điều  trị  Immunoglobulin, 85 % được sử dụng 2 lần. 129  bệnh  nhân  (47,4%)  được  giúp  thở  bằng máy,  thời gian  thở máy  trung bình  là 24 giờ  (2 giờ  ‐  116 giờ). Chỉ 55 ca (20,2%) được lọc máu liên tục,  đa phần lọc 1 lần (43 ca), 9 ca được lọc lần 2, 2 ca  lọc 3 lần và 1 ca lọc 4 lần. 129 ca (47,4%) được sử  dụng  thuốc  vận mạch,  83  ca  (30,5%)  sử  dụng  đơn  thuần  1  loại Dobutamin,  40  ca  (14,7%)  sử  dụng 2 loại Dobutamin kết hợp Adrenaline, có 6  ca (2,9%) kết hợp 3 loại Dobutamin, Adrenaline  và  Noradrenaline.  Đặc  biệt  có  9  ca  sử  dụng  Dopamin trước khi có lưu đồ hướng dẫn của Bộ  Y  Tế.  125  ca  (46%)  có  dùng Milrinone  để  hạ  huyết  áp,  thời  gian  sử  dụng Milrinone  trung  bình là 46 giờ (2 – 113 giờ).  37 ca có sử dụng corticoide, 7 ca chỉ định khi  sốt  cao  ác  tính  không  cắt  được  sốt  bằng  các  thuốc  hạ  sốt  thông  thường  (Paracetamol  và  Ibuprofen), 2 ca dùng để chống phù não, số còn  lại sử dụng trước khi rút nội khí quản. Hầu hết  bệnh nhân được dùng phenobarbital khi có biểu  hiện nặng 95,2%  (259 ca), có 134 ca  (49,2%) kết  hợp 2 loại an thần trở lên.  179 bệnh nhân  (65,8%)  được  theo dõi bằng  huyết áp động mạch xâm lấn. Chỉ 44 ca (16,2%)  được  đo  áp  lực  tĩnh mạch  trung  ương  (CVP).  Trong đó, chỉ có 2 ca có giá trị CVP thấp ≤ 4 cm  H2O, 24 ca CVP bình thường 6 – 12 cm H2O, các  bệnh nhân còn lại có giá trị cao so bình thường.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi  251 Bảng 1: Các yếu tố dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng liên quan tử vong  Sống (n=244) (%) Tử (n=28) (%) OR (KTC 95%) p Dịch tễ học Tuổi < 1 50 (20,49%) 3 (10,71%) 0,47 (0,16 – 1,43) 0,314 ≤ 2 147 (60,24%) 13 (46,43%) 0,57 (0,23 -0,97) 0,159 ≤ 5 239 (97,95%) 28 (100%) 1,02 (1,00 – 1,03) 0,445 Giới: nam 151 (61,88%) 19 (67,86%) 1,30 (0,55 – 2,40) 0,536 Tp HCM 51 (20,90%) 10 (35,71%) 2,10 (0,95 – 4,23) 0,075 Ðộ nặng (ðộ IV) 43 (17,62%) 28 (100%) 5,67 (4,50 – 7,05) <0,005 Lâm sàng Sốt cao > 400C 31 (12,70%) 7 (25%) 2,29 (0,86 – 4,78) 0,075 Không sang thương da 18 (7,38%) 6 (21,43%) 0,29 (0,10 – 0,81) 0,013 Mạch nhanh > 150 - 170 69(28,28%) 2 (7,14%) 0,19 (0,04 – 0,84) 0,013 Mạch nhanh > 170 66 (27,05%) 25 (89,28%) 22,47 (6,57 – 76,92) <0,005 Triệu chứng mắt (rung giật nhãn cầu, lé, đảo mắt) 4 (1,63%) 3 (10,71%) 7,20 (1,52 – 34,01) 0,026 Cơn ngừng thở 77 (31,56%) 2 (7,14%) 0,17 (0,04 – 0,72) 0,007 Li bì 36 (14,75%) 8 (28,57%) 2,31 (0,95 – 5,64) 0,060 Hôn mê (GCS ≤ 10) 53 (21,72%) 17 (60,71%) 5,57 (2,46 – 12,61) <0,005 Cao HA 160 (65,57%) 8 (28,57%) 0,21 (0,09 – 0,50) <0,005 Vã mồ hôi, lạnh toàn thân hay khu trú 28 (11,47%) 16 (57,14%) 10,28(4,41 – 2,96) <0,005 Sốc 42 (17,21%) 25 (89,28%) 40,08 (11,57 – 138,89) <0,005 Phù phổi 6 (2,46%) 16 (57,14%) 52,89 (17,56 – 159,36) <0,005 Tím tái / SpO2 < 92% 9 (3,69%) 13 (46,43%) 22,63 (8,35 – 61,35) <0,005 Ngưng thở, thở nấc 15 (6,15%) 13 (46,43%) 11,45 (4,60 – 28,52) <0,005 Cận lâm sàng Bạch cầu: BC > 10.000/mm3 213 (87,29%) 26 (92,86%) 1,89 (0,52 – 6,01) 0,393 BC > 12.000/mm3 171 (70,08%) 25 (89,28%) 3,56 (1,19 – 10,05) 0,043 BC > 16.000/mm3 81 (33,20%) 18 (64,28%) 3,62 (1,39 – 5,91) 0,001 Tiểu cầu > 400.000/mm3 73 (29,91%) 13 (46,43%) 2,03 (0,79 – 3,33) 0,075 Ðường huyết cao 142 (58,20%) 26 (92,86%) 16,84 (2,47 – 44,55) <0,005 Troponin I (+) 11 (4,51%) 15 (53,57%) 24,44 (13,02 – 73,09) <0,005 Toan chuyển hóa nặng* 43 (17,62%) 10 (35,71%) 0,49 (0,19 - 0,91) 0,089 Pa02/Fi02 < 200 19 (7,79%) 9 (32,14%) 4,71 (2,24 – 12,64) <0,005 Lactate > 5 mmol/L 14 (5,74%) 13 (46,43%) 15,04 (5,71 – 34,65) <0,005 Enterovirus 71 (123/272 ca ) 109 (44,67%) 14 (50%) 1,24 (1,24 – 2,71) 0,592 *Toan chuyển hóa nặng: HCO3 ≤ 15 mmol/L, PCO2 < 25 – 35 mmHg  BÀN LUẬN  Năm  2011  có  12.832  bệnh  nhi  TCM  nhập  bệnh  viện Nhi  Đồng  1,  đây  là  bệnh  viện  nhi  trung tâm khu vực các tỉnh phía nam, Việt Nam.  Trong đó, 437 ca TCM nặng (317 ca độ III và 120  ca độ IV), tỉ suất mới mắc TCM nặng là 3,4%. Có  48 ca tử vong, tỉ lệ tử vong chung là 0,37% và tỉ  lệ  tử  vong  riêng  cho  nhóm  TCM  độ  III  và  IV  nặng là 10,52%. Tất cả đều dưới 5 tuổi, trong đó  56%  trẻ dưới 2  tuổi (Số  liệu  thống kê  từ phòng  KHTH‐BV NĐ1). Tỉ  lệ tử vong bệnh TCM thay  đổi tùy từng tác giả, theo Zhang Jing (2011) tỉ lệ  tử vong trẻ TCM Trung Quốc năm 2008 ‐ 2009 từ  3,1% đến 12,5% ở trẻ cũng dưới 5 tuổi (22). Trong  nghiên  cứu này,  tất  cả  trẻ  tử vong  đều dưới 5  tuổi. Trẻ nhỏ có nguy cơ  tử vong cao có  thể có  liên  quan  đến  hàng  rào mạch máu  não  chưa  trưởng thành và siêu vi dễ dàng xâm nhập hơn.  Trẻ nam bị bệnh và  tử vong nhiều hơn  trẻ nữ,  nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê,  kết quả này cũng  tương  tự nghiên cứu của  tác  giả Yoko (2010)(24).  Điều  đáng  lưu  ý  có  8,8%  bệnh  nhân TCM  nặng không có sang  thương da hay niêm mạc.  Trong  đó  21,43%  trẻ  TCM  tử  vong  không  có  sang thương da niêm. Đây cũng là yếu tố có liên  quan  tử vong khi phân  tích đơn biến  (Bảng 1).  Trẻ  dễ  bị  chẩn  đoán  nhầm  với  các  bệnh  khác  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  252 như: nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng, viêm  não màng não, viêm phổi. Theo  tác giả Tianchi  Yang, Chang LY và một số tác giả khác: sốt cao  trên 39oC hơn 3 ngày, không có sang thương da  và  không  loét miệng  cùng  bạch  cầu  tăng  cao  trong máu  là  yếu  tố  tiên  lượng  nặng  ở  bệnh  nhân TCM(3,18).  Rối loạn về hô hấp chiếm một tỉ lệ khá cao ở  bệnh nhân TCM nặng. Nguyên nhân có  thể do  tổn  thương  não  (hôn mê,  co  giật);  tổn  thương  thần kinh – cơ  (liệt cơ hầu họng,  rối  loạn nhịp  thở, cơn ngưng thở), tổn thương phổi (phù phổi,  ARDS),  tim mạch  (sốc,  viêm  cơ  tim,  suy  tim).  Biểu  hiện  rối  loạn  hô  hấp  ở  bệnh  nhân  TCM  cũng  rất  đa  dạng,  đa  phần  là  thở  nhanh  theo  tuổi (62,1%) hoặc biểu hiện thở bất thường như:  thở  rút  lõm  ngực,  thở  bụng,  thở  nông,  cơn  ngưng  thở. Một số bệnh nhân có biểu hiện  thở  khò  khè  hay  thở  rít  thanh  quản,  những  bệnh  nhân này đôi khi dễ có chẩn đoán  lầm với các  bệnh  đường hô hấp như viêm phổi, viêm phế  quản, viêm thanh quản hay suyễn. Trong các rối  loạn này cơn ngưng thở chiếm một tỉ lệ khá cao  29% bệnh nhân và là dấu hiệu quan trọng có liên  quan đến tử vong khi phân  tích đơn biến cũng  như đa biến (bảng 1 và bảng 2).  Phù phổi cũng là một biểu hiện nặng ở bệnh  nhi TCM,  đây  cũng  là một  tình  trạng  cấp  cứu  nội khoa đe dọa tính mạng bệnh nhân và cũng  là  một  yếu  tố  liên  quan  đến  tử  vong  trong  nghiên cứu của chúng tôi (bảng 1, bảng 2). Biểu  hiện  lâm sàng  trong bệnh cảnh  suy  tim  trái và  suy hô hấp do  tăng  tính  thấm mao mạch phổi  gây thoát dịch vào phế nang làm cản trở sự trao  đổi  khí.  Có  3  cơ  chế  gây  phù  phổi  cấp  trong  bệnh  TCM(17)  :  (1)  Phù  phổi  do  thay  đổi  tính  thấm  thành mạch  bởi  các  hóa  chất  điều  khiển  thần kinh từ thân não cùng sự tác động của các  cytokines được  tiết ra sau nhiễm virus.  (2) Phù  phổi xẩy ra sau suy thất trái: thân não sau nhiễm  virus kích thích bài tiết catecholamine quá mức  làm  tăng  kháng  lực mạch máu  ngoại  biên,  rối  loạn chức năng tâm trương, giảm chức năng tâm  thu  tâm  thất. Các  rối  loạn này  làm  ảnh hưởng  đến thất trái và gây phù phổi. (3) Phù phổi cũng  có  thể  sau  suy  thất  phải do  việc  tăng  thể  tích  dịch quá mức. Các dấu hiệu sớm  ở bệnh nhân  TCM có phù phổi  là nhịp  tim nhanh, huyết áp  cao,  thở  nhanh  nông,  X‐quang  thường  bình  thường ở giai đoạn đầu, đôi khi có phù nề nhẹ  mô kẻ. Ở giai đoạn nặng, huyết động học không  ổn  định,  tay  chân  lạnh,  khạc  đàm  bọt  hồng,  thiếu oxy máu nặng, X‐quang có bóng mờ lớn và  thâm nhiễm 2 phổi. Giai  đoạn  cuối bệnh nhân  biểu  hiện  tím  tái,  có  nhiều máu  trong  nội  khí  quản, X‐quang mờ cả 2 phế trường, tỉ lệ tử vong  ở  giai  đoạn  này  rất  cao,  cơ  hội  điều  trị  thành  công thấp. Vì vậy, chìa khóa của sự thành công  trong điều trị là phát hiện sớm và can thiệp kịp  thời ở giai đoạn sớm (25).  Biểu  hiện  rối  loạn  thần  kinh  ở  bệnh  nhân  TCM nặng cũng rất đa dạng. Bệnh nhân có thể  chỉ lừ đừ, ngủ gà, yếu liệt chi, run chi, run người  đến  liệt  các dây  thần kinh  sọ,  co giật, hôn mê.  Trong đó dấu hiệu giật mình, chới với được ghi  nhận  nhiều  nhất  (83,8%).  Cũng  cần  lưu  ý  các  dấu hiệu tiên lượng diễn tiến nặng sau đó là: vã  mồ hôi, lạnh tay chân toàn thân hay khu trú, đi  loạng choạng, ngồi không vững, rung giật nhãn  cầu, lé hay đảo mắt, nuốt sặc hay thay đổi giọng  nói.  Đặc  biệt,  hôn mê  với  điểm Glasgow  <  10  chiếm ¼  các  trường hợp nặng và  là yếu  tố  có  liên quan đến tử vong khi phân tích đơn biến.  Biểu  hiện  rối  loạn  tim mạch  cũng  thường  xảy  ra  ở  bệnh  TCM  nặng,  nhiều  nhất  là  cao  huyết  áp  (61,2%), mạch  nhanh  >  170  lần/phút  (33,5%) và sốc (21,6%). Bệnh nhân có EV71 trong  phết họng hay phân của chúng tôi cũng có tỉ lệ  cao huyết áp, mạch nhanh > 170 lần/phút và sốc  khá cao 61,8%  / 33,3% và 25,6%. Cao huyết áp  trong TCM là biểu hiện thứ phát, thoáng qua do  rối  loạn hệ  thần kinh  thực vật. Thường xảy  ra  trước khi có biểu hiện suy hô hấp, tuần hoàn. Cơ  chế  cao huyết áp  có  thể do  thân não bị nhiễm  virus kích thích bài tiết catecholamine quá mức  làm  tăng  kháng  lực mạch máu  ngoại  biên,  rối  loạn chức năng tâm trương, giảm chức năng tâm  thu tâm thất và cuối cùng làm co mạch hệ thống  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi  253 gây tăng huyết áp(10) và cũng có thể do thiếu oxy  mô làm tăng áp lực nội sọ. Một số bệnh nhân có  biểu hiện viêm cơ tim do virus với tăng creatine  kinase  (CK),  troponin  I  dương  tính,  thay  đổi  sóng T  trên  điện  tâm  đồ. Tuy nhiên, bóng  tim  không  to  trên X‐quang và  cũng không  có biểu  hiện  của  bệnh  tim, phổi,  thận; phân  suất  tống  máu EF của  tim  đa phần bình  thường. Tác giả  Jing‐Ming Wu(10) đặt catheter động mạch phổi để  đo áp  lực động mạch phổi  (PAP), áp  lực  động  mạch  phổi  bít  (PAOP),  chỉ  số  tim  (CI),  chỉ  số  kháng lực mạch máu toàn thân, chỉ số kháng lực  mạch máu phổi đã kết  luận: rối  loạn  tim mạch  và  phù  phổi  trong  nhiễm EV71  tối  cấp  không  trực tiếp gây ra bởi viêm cơ tim mà có liên quan  việc  tăng  tính  thấm  mạch  máu  phổi  do  tổn  thương  thân não kèm  có  / hoặc không  có  đáp  ứng viêm toàn thân. Theo Y C Fu: EV71 gây tổn  thương thân não, tổn thương lan đến nhân phế  vị  lưng  (dorsal  vagus  nuclei)  và  nhân  đường  đơn độc (solitary tract) làm bất hoạt hệ đối giao  cảm  và  hoạt  hóa  hệ  giao  cảm  gây  tiết  catecholamine  quá  mức  tạo  “cơn  bảo  catecholamine”, cuối cùng phân hủy  tế bào cơ,  thoái  hóa  sợi  cơ  và  chết  tế  bào  cơ  tim  theo  chương trình (apoptosis)(23).  Về mặt cận  lâm  sàng,  tăng  đường huyết  là  yếu  tố  liên  quan  đến  tử  vong.  Theo  Luan‐yin  Chang  (3) tăng đường huyết  là sự mất cân bằng  trong  việc  điều  hòa  đường  huyết  của  cơ  thể  trong trường hợp có bệnh nặng. Tăng Protein và  tế bào trong dịch não tủy không có liên quan đế  tử  vong.  Tuy  nhiên,  chúng  tôi  cũng  ghi  nhận  bạch  cầu  trên  16.000/mm3,  toan  chuyển  hóa  nặng, lactate trên 5 mmol/L là các yếu tố có liên  quan đến tử vong khi phân tích đơn biến (Bảng  1). Đặc biệt, troponin I dương tính trong nghiên  cứu  là yếu  tố  liên quan  đến  tử vong khi phân  tích  đơn  biến  cũng  như  đa  biến.  Theo  tác  giả  Huang YE: troponin I là yếu tố liên quan đến tử  vong đáng tin cậy ở bệnh nhân viêm não màng  não  do  EV71,  ông  cho  rằng  troponin  I  được  phóng  thích vào máu do  cơ  tim bị  tổn  thương  sau thiếu máu cục bộ (9).  Trong nghiên cứu này,  tỉ  lệ phát hiện được  tác nhân EV71  là 45,2%. Các nghiên  cứu  trước  đây(2,6,19)  chỉ ra rằng EV71 có nhiều khả năng gây  ra  biến  chứng  nghiêm  trọng  hơn  các  enteroviruses khác, thường dẫn đến viêm não  ‐  màng  não,  xuất  huyết  phổi  và  suy  tuần  hoàn(5,10,13,16)  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  không  thấy  có mối  liên  quan  giửa  việc  nhiễm  EV71 và tình trạng tử vong của bệnh nhân. Mặc  dù, bệnh nhân nhiễm EV71  tìm  được  tác nhân  trong phết họng và phân, có biểu hiện nhiều rối  loạn về thần kinh (hôn mê, li bì, vã mồ hôi, tay  chân  lạnh),  rối  loạn hô hấp  (thở nhanh, có cơn  ngưng thở, thở rút lõm ngực, thở nấc ngưng thở,  phù  phổi,  tím  tái)  và  rối  loạn  tim mạch  (cao  huyết  áp, mạch  nhanh  trên  170  lần/phút,  trụy  tim mạch)  chiếm một  tỉ  lệ  khá  cao.  Sinh  bệnh  học  mức  độ  nghiêm  trọng  xảy  ra  sau  nhiễm  EV71 chưa được hiểu  rõ, nhưng  tác giả Chang  và  cộng  sự  (11)  nghĩ  rằng  các  tổn  thương  ở  hệ  thần  kinh  trung  ương  gây  ra  bởi  tính  hướng  thần  kinh  (neurotropism)  của  EV71  và  sau  đó  dẫn đến phù phổi do thần kinh. Một giả thuyết  khác  cho  rằng  EV71  là  chủng  enterovirus  có  động lực cao xâm nhập vào máu và gây các biến  chứng lâm sàng(5,16).  EV71  là một  loại RNA virus được phân  lập  đầu  tiên  từ  phân  của  bệnh  nhân  có  biểu  hiện  bệnh ở  thần kinh  trung ương vào năm 1969  tại  California, Hoa Kỳ. Những nghiên  cứu dịch  tễ  học sau đó đã xác nhận EV71 là tác nhân chính  gây  bệnh  TCM  ở  trẻ  em. Nhiều  quốc  gia  bao  gồm:  Hoa  Kỳ,  Bulgaria,  Hungary,  Úc,  Thụy  Điển, Nhật Bản, Malaysia, Singapore, Đài Loan,  Hồng  Kông  và  Trung  Quốc  đã  báo  cáo  dịch  EV71(11,21,26) EV71  có  thể  gây  ra  các  biến  chứng  nghiêm trọng về thần kinh như viêm màng não,  viêm não  thân não,  liệt mềm  giống  bại  liệt  và  phù  phổi  hay  xuất  huyết  phổi  do  thần  kinh.  Điển hình nhiễm EV71 là sốt, phát ban da và loét  miệng; một số  trẻ nhủ nhi và  trẻ nhỏ diển  tiến  đến sốc, phù phổi do thần kinh và các biểu hiện  tổn  thương  hệ  thần  kinh  trung  ương.  Biến  chứng này thường xảy ra ở trẻ dưới 3 tuổi, đặc  biệt  là  trẻ  dưới  1  tuổi.  Trẻ  có  thể  tử  vong  rất  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  254 nhanh  vài  giờ  đến  vài  ngày  sau  nhiễm. Năm  1998 một trận dịch EV71 tại Đài Loan của Trung  Quốc đã  làm  tử vong hầu như  tất cả các  trẻ có  suy hô hấp, tuần hoàn(25). Vấn nạn này có thể là  do  thiếu  kinh  nghiệm  trong  việc  điều  trị  các  bệnh  nhân  này,  cũng  như  hạn  chế  trong  việc  nhận biết các dấu hiệu nặng tại thời điểm đó(24,26).  Qua phân tích đơn biến, có nhiều yếu tố có  liên  quan  đến  tiên  lượng  tử  vong  với mức  ý  nghĩa p <0,05 (Bảng 1). Phân tích đa biến hồi qui  logistic (logistic regression) cho thấy chỉ 3 yếu tố  sau đây: mạch nhanh > 170 l/ph [OR= 9,81 (1,07 –  89,59)]; phù phổi cấp [OR= 24,71 (2,29 – 265,81)]  và troponin I dương [OR=37,88 (2,23 – 641,86)] là  những yếu tố có liên quan chặt chẽ với tử vong ở  bệnh TCM nặng (Bảng 2).  Bảng 2. Phân tích đa biến các yếu tố liên quan tử vong.  OR OR hiệu chỉnh P P hiệu chỉnh Cơn ngừng thở 0,17 (0,04 – 0,72) 0,006 (0,00 – 0,92) 0,007 0,046 Cao huyết áp 0,21 (0,09 – 0,50) 0,04 (0,003 - 0,53) <0,005 0,014 Mạch nhanh > 170l/ph 22,47 (6,57 – 76,92) 9,81 (1,07 – 89,59) <0,005 0,043 Phù phổi 52,89 (17,56 – 159,36) 24,71 (2,29 – 265,81) <0,005 0,008 Troponin I dương tính 24,44 (13,02 – 73,09) 37,88 (2,23 – 641,86) <0,005 0,012 *Nhận xét: Qua kết quả phân tích, chúng tôi có những nhận xét như sau: trẻ có mạch nhanh trên 170 lần/phút  có liên quan đến tử vong gấp 9 lần trẻ có mạch dưới 170 lần/phút, trẻ có biểu hiện phù phổi cấp có liên quan đến  tử vong gấp 24 lần trẻ không phù phổi, trẻ có troponin I dương tính có liên quan đến tử vong gấp 37 lần trẻ có  troponin I bình thường.   KẾT LUẬN  Tỉ suất mới mắc bệnh TCM nặng độ III và IV  năm 2011 là 3,4%; Tỉ lệ tử vong chung cho bệnh  TCM  là  0,37%,  tỉ  lệ  tử  vong  riêng  cho  nhóm  bệnh nặng độ III và IV  là 10,52%. Tỉ  lệ tử vong  trong  nhóm  nghiên  cứu  là  10,3%.  Tuổi  trung  bình  mắc  TCM  nặng  là  2  tuổi  (23,61  ±  13,28  tháng). Tỉ lệ EV71 phát hiện trong nghiên cứu là  45,2%;  50%  tác  nhân  EV71  tìm  thấy  ở  những  bệnh nhân tử vong. Thời gian điều trị trung bình  ở bệnh nhân sống sót  là 7,95 ± 6,97 ngày. Biểu  hiện lâm sàng nặng thường gặp là cao huyết áp  (61,8%),  thở  nhanh  theo  tuổi  (62,1%),  mạch  nhanh > 170 lần/phút (33,5%), có cơn ngừng thở  (29%),  thở  rút  lõm  (24,3%), hôn mê  (25,7%) và  sốc  (21,6%). Các xét nghiệm cận  lâm sàng  thay  đổi  quan  trọng  là:  bạch  cầu  cao,  đường  huyết  cao, lactate máu cao. Các yếu tố có liên quan đến  tử vong ở bệnh nhân TCM nặng là: Mạch nhanh  trên  170  lần/phút,  phù  phổi  cấp  và  troponin  I  dương  tính. Ngoài  ra,  yếu  tố  khác như nhiễm  EV71 chưa thấy có  liên quan đến tử vong. Việc  xác  định  sớm những yếu  tố  trên giúp  các nhà  lâm sàng tiếp cận đúng, tiên lượng và xử trí kịp  thời nhằm hạn chế  tử vong cho bệnh nhi TCM  nặng.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. AbuBakar S, Sam IC, Yusof J, Lim MK, Misbah S, MatRahim N,  Hooi PS  (2009) Enterovirus 71 outbreak, Brunei. Emerg  Infect  Dis 15:pp 79–82.  2. Ang LW, Koh BK, Chan KP, Chua LT, James L, Goh KT (2009).  Epidemiology and control of hand,  foot and mouth disease  in  Singapore, 2001–2007. Ann Acad Med Singapore 38:pp 106–112.  3. Chang LY, Lin TY, Hsu KH, Huang YC, Lin KL, Hsueh C, Shih  SR, Ning HC, Hwang MS, Wang HS, Lee CY  (1999). Clinical  features  and  risk  factors  of  pulmonary  oedema  after  enterovirus‐ 71‐related hand,  foot, and mouth disease. Lancet  354:pp 1682–1686.  4. Chang LY, Hsia SH,Wu CT, Huang YC, Lin KL, Fang TY, Lin  TY (2004). Outcome of enterovirus 71 infections with or without  stagebased management: 1998 to 2002. Pediatr Infect Dis J 23:pp  327–332.  5. Chen SP, Huang YC, Li WC, Chiu CH, Huang CG, Tsao KC,  Lin  TY  (2010).  Comparison  of  clinical  features  between  coxsackievirus A2  and  enterovirus  71  during  the  enterovirus  outbreak  in  Taiwan,  2008:  a  children’s  hospital  experience.  J  Microbiol Immunol Infect 43:pp 99–104.  6. Chen  KT,  Chang HL, Wang  ST,  Cheng  YT,  Yang  JY  (2007).  Epidemiologic  features  of  hand–foot–mouth  disease  and  herpangina  caused  by  enterovirus  71  in  Taiwan,  1998–2005.  Pediatrics 120: pp 244–252.  7. Chua KB, Kasri AR (2011) Hand foot and mouth disease due to  enterovirus 71 in Malaysia. Virol Sin 26:pp 221–228.  8. Huang CC, Liu CC, Chang YC, Chen CY, Wang  ST, Yeh TF  (1999). Neurologic  complications  in  children with  enterovirus  71 infection. N Engl J Med 341:pp 936–942.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi  255 9. Huang YF, Chiu PC, Chen CC, Chen YY, Hsieh KS, Liu YC, Lai  PH, Chang HW  (2003). Cardiac  troponin  I:  a  reliable marker  and  early myocardial  involvement with meningoencephalitis  after fatal enterovirus‐71 infection; J Infect. 46(4):pp 238‐43.  10. Jing‐Ming Wu, Wang  Jieh‐Neng, Yu‐Chiến Tsai Ching‐Chuan  Liu,  Chao‐Ching,  Huang,  Chen  Yung‐Jung  và  Tsu‐Fuh  Yeh  (2002).  Cardiopulmonary  Manifestations  of  Fulminant  Enterovirus 71 Infection. Pediatrics; 109;pp 26.  11. Lum  LC, Wong  KT,  Lam  SK,  Chua  KB,  Goh  AY,  Lim WL  (1998). Fatal enterovirus 71 encephalomyelitis. J Pediatr,133: pp  795‐798.  12. Ma  E, Chan KC, Cheng  P, Wong C, Chuang  SK  (2010).  The  enterovirus 71 epidemic in 2008—public health implications for  Hong Kong. Int J Infect Dis 14:e775–e780  13. McMinn PC (2002). An overview of the evolution of enterovirus  71  and  its  clinical  and  public  health  significance.  FEMS  Microbiol Rev 26:pp 91–107.  14. Ooi MH,Wong SC, Mohan A, Podin Y, Perera D, Clear D, Del  SS,  Chieng  CH,  Tio  PH,  Cardosa  MJ,  Solomon  T  (2009).  Identification and validation of clinical predictors for the risk of  neurological  involvement  in  children  with  hand,  foot,  and  mouth disease in Sarawak. BMC Infect Dis 9:pp 3.  15. Puenpa  J,  Theamboonlers  A,  Korkong  S,  Linsuwanon  P,  Thongmee  C,  Chatproedprai  S,  Poovorawan  Y  (2011).  Molecular  characterization  and  complete  genome  analysis  of  human  enterovirus  71  and  coxsackievirus A16  from  children  with hand,  foot and mouth disease  in Thailand during 2008– 2011. Arch Virol 156:pp 2007–2013  16. Ryu WS, Kang B, Hong  J, Hwang S, Kim  J, Cheon DS  (2010).  Clinical and etiological characteristics of enterovirus 71‐related  diseases during a recent 2‐year period in Korea. J Clin Microbiol  48:pp 2490–2494.   17. Shih‐Min  Wang  (2003).  Pathogenesis  of  Enterovirus  71  Brainstem Encephalitis in Pediatric Patients: Roles of Cytokines  and Cellular  Immune Activation  in  Patients with  Pulmonary  Edema; The Journal of Infectious Diseases; 188:pp 564–70.  18. Tianchi Yang & Guozhang Xu & Hongjun Dong & Min Ye &  Tianfeng He  (2012).  A  case–control  study  of  risk  factors  for  severe  hand–foot–mouth  disease  among  children  in Ningbo,  China, 2010–2011; Eur J Pediatr 171:pp 1359–1364.   19. Tu PV, Thao NT, Perera D, Huu TK, Tien NT, Thuong TC, How  OM,  Cardosa  MJ,  McMinn  PC  (2007).  Epidemiologic  and  virologic  investigation  of  hand,  foot,  and  mouth  disease,  southern Vietnam, 2005. Emerg Infect Dis 13:pp 1733–1741.  20. Wang JN, Yao CT, Yeh CN, Huang CC, Wang SM, Liu CC, Wu  JM  (2006).  Critical  management  in  patients  with  severe  enterovirus 71 infection. Pediatr Int 48:pp 250–256.  21. Zhu Q, Hao Y, Ma J, Yu S, Wang Y (2011). Surveillance of hand,  foot,  and  mouth  disease  in  Mainland  China  (2008–2009).  Biomed Environ Sci 24:pp 349–356.  22. Zhang  Jing, SUN  JunLing, Chang ZhaoRui, Zhang WeiDong,  Wang ZiJun, Feng ZiJian (2011). Characterization of Hand, Foot,  and Mouth Disease  in China between 2008 and 2009. Biomed  Environ Sci; 24(3): pp 214‐221.   23. YC Fu, CS Chi, YT Chiu, S L Hsu, B Hwang, S L Jan, P Y Chen,  FL  Huang,  Y  Chang  (2004).  Cardiac  complications  of  enterovirus rhombencephalitis. Arch Dis Child;89:368–373. doi:  10.1136/adc.2003.029645  24. Yoko  Suzuki,  Keiko  Taya,  Kazutoshi  Nakashima,  Takaaki  Ohyama,  John  M.  Kobayashi,  Yasushi  Ohkusa,  Nobuhiko  Okabe  (2010).  Risk  factors  for  severe  hand  foot  and mouth  disease. Pediatrics International 52, pp 203–207.  25. Yu‐cai  Zhang,  Xing‐wang  Li,  Xiao‐dong  Zhu,  Su‐yun  Qian,  Yun‐xiao  Shang,  Bi‐ru  Li,  Xiao‐lin  Liu  (2010).  Clinical  characteristics  and  treatment of  severe  encephalitis  associated  with neurogenic pulmonaryedema caused by enterovirus 71 in  China. World J Emerg Med;1(2):pp 108‐113.  26. Wang SM, Liu CC, Tseng HW, Wang JR, Huang CC, Chen YJ  (1999). Clinical spectrum of enterovirus71  infection of children  in  southern  Taiwan,  with  an  emphasis  on  the  neurological  complications. Clin Infect Dis; 29: pp 184‐190.  Ngày nhận bài:        16/08/2013.  Ngày phản biện nhận xét bài báo  19/08/2013.  Ngày bài báo được đăng:    15–09‐2013