Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ động sàn chậu trên bệnh nhân nữ rối loạn tống phân tuổi từ 30-60

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 87 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ ĐỘNG SÀN CHẬU TRÊN BỆNH NHÂN NỮ RỐI LOẠN TỐNG PHÂN TUỔI TỪ 30-60 Đỗ Đình Công*, Võ Tấn Đức**, Nguyễn Thị Thùy Linh*** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Táo bón hay nghẽn đường thoát phân là một vấn đề khá phổ biến, gây ảnh hưởng không nhỏ đến năng suất lao động, sinh hoạt hàng ngày và tốn kém nhiều chi phí điều trị. Bệnh thường gặp ở nữ, lớn tuổi, có tiền căn phẫu thuật vùng chậu hay sanh con qua ngã âm đạo. Sa sàn chậu nói chung và các bất thường hình thái, chức năng thành trực tràng, các cơ vùng chậu được xem là một trong những nguyên nhân gây bệnh. Để chẩn đoán chính xác, cần kết hợp giữa khám lâm sàng và cận lâm sàng, đặc biệt là vai trò hình ảnh học của cộng hưởng từ. Mục đích nghiên cứu nhằm trình bày đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ động sàn chậu ở bệnh nhân nữ rối loạn tống phân tuổi từ 30-60. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang. 274 bệnh nhân được chỉ định chụp cộng hưởng từ bởi bác sĩ chuyên khoa hậu môn trực tràng học, từ tháng 01/2010 đến tháng 12/2010 tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh. Kết quả: Đa số bệnh nhân có sự kết hợp sa nhiều hơn một khoang sàn chậu và túi sa thành trước trực tràng là bất thường hình thái thành trực tràng hay gặp. So sánh tỉ lệ sa bàng quang, tử cung, độ hạ của trực tràng giữa các nhóm theo tuổi và theo số con có sự khác biệt có ý nghĩa về mặt thống kê. Kết luận: Cộng hưởng từ động là phương tiện lý tưởng cho việc tìm nguyên nhân rối loạn tống phân, cho phép đánh giá được toàn bộ các khoang chậu chỉ trong một lần khảo sát, từ đó giúp bác sĩ lựa chọn kế hoạch điều trị tốt hơn cho bệnh nhân. Từ khóa: Cộng hưởng từ động sàn chậu, sa bàng quang, sa tử cung, độ hạ trực tràng. ABSTRACT DYNAMIC MAGNETIC RESONANCE IMAGING OF THE PELVIC FLOOR IN 30-60 YEARS OLD FEMALE PATIENTS WITH DEFECATORY DYSFUNCTION Do Dinh Cong, Vo Tan Duc, Nguyen Thi Thuy Linh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 87 - 93 Objectives: We describe characteristics dynamic MR imaging of the pelvic floor in female patients with defecatory dysfunction, age range 30 – 60 yr. Method: Describing cross-study. 274 patients were indicated magnetic resonance defecography by coloproctologist from 1/1/2010 to 31/12/2010, at University Medical Center Ho Chi Minh City. Results: The combination of pelvic organ prolapses usually occur. Configuration abnormality of rectum usually occurs as rectocele. Compared the ratio of cystocele, uterocele and pelvis floor descent between the groups according to age and number of vaginal childbirth, differences are statistically significant. * PGS. TS. BS, Bộ môn Ngoại Đại học Y Dược TP.HCM ** Ths. BS, Chủ nhiệm Bộ môn Chẩn đoán Hình ảnh Đại học Y Dược TP.HCM *** BS CK1, Giảng viên Bộ môn Chẩn đoán Hình ảnh Đại học Y Dược TP.HCM- Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Thị Thùy Linh ĐT: 0908782637 Email: thlinhnt@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 88 Conclusion: As dynamic magnetic resonance imaging allows a better evaluation of all pelvic compartments as well as the various abnormalities asocciated in defecation disorders. It is useful for choice better treatment planning. Key words: Dynamic MR of the pelvic floor, MR defecography, cystocele, uterocele, pelvis floor descent. MỞ ĐẦU Rối loạn tống phân là thuật ngữ chung dùng để chỉ tình trạng đại tiện không tự chủ, táo bón hay nghẽn đường thoát phân, chiếm khoảng 10- 20% tổng số bệnh nhân đến khám về tiêu hóa. Bệnh có biểu hiện lâm sàng đa dạng, không đặc hiệu như táo bón, đi cầu khó, rặn nhiều khi đại tiện, đại tiện không hết phân, phải dùng tay trợ giúp tống phân hay dùng thuốc nhuận trường, són tiểu hoặc chỉ mơ hồ với cảm giác nặng, đau vùng hậu môn và sàn chậu(5). Sàn chậu được chia thành 3 khoang chậu lớn: trước, giữa, sau liên quan đến các chuyên khoa tiết niệu, sản phụ khoa và hậu môn-trực tràng. Bệnh lý sàn chậu thường phức tạp do có cùng nguồn gốc phôi học nên có sự ảnh hưởng tác động qua lại giữa các khoang chậu. Chỉ thăm khám lâm sàng sẽ khó chẩn đoán mức độ sa của các tạng chậu cũng như dễ bỏ sót và không phân biệt được sa ruột non hay sa đại tràng chậu hông với túi sa thành trước trực tràng(2). Vì vậy, sự trợ giúp của hình ảnh học động sàn chậu là rất cần thiết. Trước đây, X quang trực tràng hoạt động (Defecography) giữ vai trò quan trọng nhất. Tuy nhiên, hạn chế của kỹ thuật này là không thể khảo sát đồng thời 3 khoang chậu, không đánh giá được mô mềm và bệnh nhân bị chiếu tia X. Mãi đến những năm 90, sự ra đời và phát triển các chuỗi xung nhanh trong chụp cộng hưởng từ động giúp khắc phục các nhược điểm của X quang, trở thành phương tiện lý tưởng cho chẩn đoán(9,11). Tại bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh chúng tôi đã dùng cộng hưởng từ khảo sát động học sàn chậu ở bệnh nhân rối loạn tống phân nhất là táo bón hay nghẽn đường thoát phân. Nghiên cứu này nhằm mục đích đánh giá đặc điểm hình ảnh bệnh lý vùng sàn chậu ở các bệnh nhân 30-60 tuổi. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang trong khoảng thời gian 12 tháng (01/2010 – 12/2010) tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Các bệnh nhân có triệu chứng táo bón, cảm giác mắc đại tiện không đi được, còn sót phân sau đại tiện, đau hoặc nặng hậu môn được chỉ định chụp cộng hưởng từ bởi bác sĩ chuyên khoa hậu môn trực tràng. Chúng tôi loại bỏ những trường hợp không hợp tác tốt hoặc phát hiện có khối u vùng chậu, u trực tràng, bệnh Hirschprungs, đại tiện không tự chủ. Cách thức tiến hành - Bệnh nhân được thông khoan 2-3 lần để sạch phân trong trực tràng. - Hướng dẫn, tập luyện cho bệnh nhân các thao tác thót- rặn- làm nghiệm pháp Valsalva và đánh giá khả năng hợp tác tốt bằng cách đặt tay khám độ căng của thành bụng. Bệnh nhân đi tiểu trước lúc chụp khoảng 15 phút để làm trống bàng quang. - Dùng sonde Folley 26FR để bơm gel siêu âm vào trực tràng tạo cảm giác mắc đại tiện (lượng gel bơm vào có thể từ 120 – 250mL) và ít gel vào âm đạo ở các bệnh nhân đã có gia đình. - Đặt bệnh nhân nằm ngửa, lót tả giấy dưới mông, kê cao đầu và lưng (tư thế Fowler) cho tương đối phù hợp tư thế sinh lý khi đại tiện. Sử dụng máy cộng hưởng từ kín AVENTO 1.5T với cuộn thu tín hiệu bụng quấn ngang vùng chậu. Các chuỗi xung T2 HASTE hay TRUFISP ghi hình động sàn chậu ở mặt cắt ngang, dọc và dọc Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 89 giữa qua các thì nghỉ, thót và rặn (hay làm nghiệm pháp Valsalva). Tiêu chuẩn chẩn đoán Sa các khoang chậu vẫn còn nhiều tranh cãi giữa các tác giả do nghiên cứu đánh giá trên người bình thường với cỡ mẫu quá nhỏ chưa đại diện được cho dân số(1,6). Chúng tôi đã chọn theo cách số đông tác giả sử dụng, lấy đường mu cụt làm mốc cho chẩn đoán. Một số định nghĩa và tiêu chuẩn đánh giá sàn chậu(3,4,7,10). - Sàn chậu được chia thành 3 khoang: trước (bàng quang và tiền liệt tuyến), giữa (tử cung), sau (trực tràng) và một khoang phụ là khoang phúc mạc (túi cùng Douglas, có thể chứa ruột non, đại tràng chậu hông hay mỡ phúc mạc). - Góc hậu môn-trực tràng: góc tạo bởi trục của ống hậu môn và đường tiếp tuyến với thành sau đoạn xa của trực tràng. Giao điểm của hai đường này chính là chỗ nối hậu môn-trực tràng. - Đường mu cụt: nối bờ dưới khớp mu đến khớp của hai xương cụt cuối cùng. - Sa các cơ quan sàn chậu: đo khoảng cách từ chỗ thấp nhất của các cơ quan trong khoang chậu kéo vuông góc với đường mu cụt. Độ hạ xuống của trực tràng chia 4 mốc: bình thường: 0→<2cm; độ I: 2→<4cm; độ II: 4→<6cm; độ III: ≥6cm. Độ sa các cơ quan khác trong vùng sàn chậu (như bàng quang, tử cung, ruột non, đại tràng chậu hông, mỡ phúc mạc) chia 3 mức: độ I: <3cm; độ II: 3→<6cm; độ III: ≥6cm. - Túi sa thành trước trực tràng là sự phồng của thành trực tràng ra phía trước > 0,5cm so với vị trí bình thường, độ sâu của túi có 3 mức: độ I: 4cm. - Lồng trực tràng-hậu môn: là sự phát triển nếp gấp > 0,3cm lõm vào thành trực tràng khi rặn. Nếp gấp này có thể là niêm mạc hay toàn bộ thành trực tràng. Phân biệt lồng trực- trực tràng khi khối lồng còn nằm trong trực tràng, lồng trực tràng-hậu môn khi khối lồng nằm trong vùng ống hậu môn và gọi là sa trực tràng khi khối lồng sa hẳn ra ngoài. Lồng độ I khi chiều dài khối lồng < 1cm và độ II ≥ 1cm. - Chẩn đoán bệnh lý co thắt cơ mu-trực tràng dựa vào các dấu hiệu: góc hậu môn-trực tràng thì nghỉ lớn hơn thì rặn, khi rặn bề dầy cơ mu-trực tràng dầy hơn và có hình ảnh ấn lõm phía sau trực tràng, tống gel < 70%. Chúng tôi đánh giá sự thay đổi góc hậu môn-trực tràng, độ sa các cơ quan sàn chậu, bất thường hình thái của thành trực tràng và bệnh co thắt cơ-mu trực tràng. So sánh tỉ lệ, giá trị trung bình mức độ sa các khoang chậu giữa theo các nhóm tuổi 30-39 tuổi, 40-49 tuổi, 50-60 tuổi và theo nhóm số con: không có con, 1 con, 2 con, ≥ 3 con. Đánh giá ảnh hưởng của tuổi, giới, số lần sinh con và mức độ sa các cơ quan sàn chậu. Xử lý số liệu Với phần mềm SPSS 12.0. KẾT QUẢ Tổng cộng có 274 bệnh nhân, phân bố theo nhóm tuổi và số con như sau. Số đo góc hậu môn-trực tràng (độ) qua các thì khảo sát: giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (giá trị nhỏ nhất – giá trị lớn nhất) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 90 - Nghỉ 89,700 ± 10,80 (63 – 130) - Thót 74,400 ± 9,670 (47 – 102) - Rặn 121,20 ± 16,70 (59 – 168) Sự khác biệt về số đo góc này qua thì nghỉ không có ý nghĩa giữa các nhóm bệnh nhân theo tuổi và theo số con. Trong thì rặn, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm theo tuổi với độ tin cậy 99%. Sa các cơ quan vùng sàn chậu khi rặn Trừ khoang chậu sau, không có cơ quan nào nằm dưới đường mu cụt trong thì nghỉ. Kết quả khi rặn được trình bày trong bảng 1. Bảng 1: Kết quả chung của nghiên cứu Độ I Độ II Độ III Tổng Khoang trước 60,2% 9,1% 1,5% 70,8% Khoang giữa 41,2% 11,3% 0,4% 52.,9% Khoang sau 28,1% 63,1% 6,6% 97,8% Khoang túi cùng 17,5% 0,7% 9,1% 27,3% Túi sa trực tràng 8,8% 64,2% 5,7% 78,1% Lồng 16,4% 16,4% Bệnh co thắt CMTT - Góc HMTT thì nghỉ > thì rặn (70%), thay đổi ít (30%) - Tống gel < 70% (100%) - Độ hạ trực tràng thay đổi < 1cm (60%) - Ấn lõm sau trực tràng khi rặn (100%) - Bề dầy CMTT khi rặn nhỏ hơn thì nghỉ (100%) 7,3% Sa nhiều khoang - Sa 2 khoang: 20,8% - Sa 3 khoang: 37,9% - Sa 4 khoang: 16,8% 75,5% Bất thường độ hạ xuống của trực tràng trong thì rặn là 97,8% và sa mức độ II chiếm đa số. Sự khác biệt giá trị số đo này có ý nghĩa thống kê ở thì nghỉ giữa các nhóm theo tuổi và trong thì rặn giữa nhóm 30-39 tuổi với nhóm 50-60 tuổi, độ tin cậy 99%. Sa bàng quang, tử cung mức độ I chiếm đa số, sa mức độ II thường ở nhóm lớn tuổi. Tỉ lệ sa nhiều khoang chậu tăng theo nhóm tuổi và sa 3 khoang chiếm tỉ lệ cao nhất. Tỉ lệ túi sa thành trước trực tràng độ II nhiều nhất, nhóm bệnh nhân càng lớn tuổi tỉ lệ mắc bệnh càng cao. Đa số trường hợp lồng là lồng niêm mạc thành sau trực tràng-hậu môn. Không thấy hình ảnh sa trực tràng trong nghiên cứu. Tỉ lệ sa bàng quang giữa 3 nhóm tuổi và giữa các nhóm bệnh nhân không có con – 1 con – 2 con – ≥ 3 con khác nhau có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95%, 99%. Tỉ lệ sa tử cung giữa các nhóm bệnh nhân theo số con cũng khác nhau có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95%. Hệ số tương quan giữa tuổi-độ hạ xuống của trực tràng khi nghỉ và rặn là R=0,25 và 0,19; giữa tuổi-kích thước túi sa thành trước trực tràng là R=0,16 → tương quan yếu và có ý nghĩa về mặt thống kê (p <0,01). Không thấy mối liên hệ rõ rệt giữa sa sàn chậu đặc biệt là khoang chậu thứ tư trên các bệnh nhân có tiền căn cắt tử cung. BÀN LUẬN Nghiên cứu chúng tôi cũng như nghiên cứu của các nhóm tác giả khác nhận thấy: rối loạn tống phân hay táo bón, nghẽn đường thoát phân do sa sàn chậu và bất thường hình thái hoặc chức năng hậu môn-trực tràng hay gặp ở phụ nữ lớn tuổi, nhiều lần sanh con qua ngã âm đạo(1,6,10). Kết quả số đo góc hậu môn-trực tràng của các tác giả Piloni(12), Reginald Goei(13), không có sự khác biệt giữa nhóm bệnh nhân đại tiện khó và nhóm người bình thường (bảng 2 và 3). Sự biến thiên số đo góc hậu môn-trực tràng khá rộng giữa các thì khảo sát và khác biệt nhiều giữa các bệnh nhân chứng tỏ số đo này không phản ánh được toàn bộ hoạt động của các cơ sàn chậu. So sánh giá trị trong bảng 2 và 3 cho thấy điều đó. Bảng 2: Số đo góc hậu môn-trực tràng khảo sát trên nhóm người bình thường Tác giả Nghỉ Thót Rặn Rene H. Kruyt(14) 109 ± 24 84 ± 4 122 ± 5 Vicky Goh(16) Nam: 101 ± 13 97 ± 17 Nữ: 106 ± 12 107 ± 16 Bảng 3: Số đo góc hậu môn-trực tràng khảo sát trên nhóm bệnh nhân táo bón Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 91 Tác giả Nghỉ Thót Rặn Fletcher JG(3) 102 ± 4 84 ± 4 122 ± 5 Jeremiah C. Healy(6) 121 ± 0,9 111 ± 41 Chúng tôi 89,7 ± 10,8 74,4 ± 9,7 121,2±16,7 Số đo góc khác nhau có thể do việc xác định mốc giải phẫu đường tiếp tuyến thành sau đoạn xa trực tràng không giống nhau và cỡ mẫu các nghiên cứu không giống nhau. Tương tự như góc hậu môn-trực tràng, độ hạ xuống quá mức của trực tràng cũng thể hiện sự dãn yếu các cơ sàn chậu. Đa số sa mức độ I-II xảy ra trong thì rặn trên bệnh nhân nữ, nhiều nhất ở nhóm 50-60 tuổi và 30% nhóm này có sa khoang chậu sau cả trong thì nghỉ. Tuy nhiên, mối tương quan giữa tuổi và độ hạ xuống của trực tràng lại là tương quan yếu. Cần được nghiên cứu thêm trên cỡ mẫu tương đồng về các yếu tố thời gian mắc bệnh, số con, tuổi,. Với cỡ mẫu lớn hơn nghiên cứu của tác giả Vicky Goh(16) chúng tôi ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của số đo góc hậu môn-trực tràng trong thì rặn, số đo độ hạ xuống của trực tràng trong thì nghỉ và thì rặn giữa nhóm nữ nhiều con với nhóm nữ không có con, giữa nhóm nhỏ tuổi nhất so với nhóm lớn tuổi nhất với độ tin cậy 95-99%. Điều này phản ánh phần nào tác động của yếu tố lớn tuổi và sanh nhiều con ảnh hưởng hoạt động các cơ vùng sàn chậu. Hình 1: Bất thường độ hạ của trực tràng trong thì nghỉ và sa nhiều khoang chậu trong thì rặn (1: sa bàng quang; 2: sa tử cung; 3: sa mỡ phúc mạc; 4: túi sa thành trước trực tràng) 8/274 bệnh nhân trong nghiên cứu có triệu chứng về tiết niệu nhưng có tới 194/274 trường hợp sa bàng quang. Phần lớn các bệnh nhân đều có sa tử cung đi kèm mà không có biểu hiện triệu chứng liên quan sinh dục hoặc tiết niệu. Sự suy yếu vách ngăn âm đạo-trực tràng dẫn tới sự hình thành túi sa thành trước trực tràng với những yếu tố nguy cơ là sang chấn sản khoa, lớn tuổi, táo bón mạn. Các túi sa chiếm tỉ lệ 78,1% và kích thước túi >2cm chiếm đa số. Tuy nhiên, nghiên cứu chúng tôi thấy rằng phần lớn túi sa > 3 cm có ứ đọng gel sau thì rặn mới gây triệu chứng đại tiện không hết phân hay có khối phồng vùng chậu. Kết quả này cũng giống nhận định của J.C Healy và JB.Delemarre. Các trường hợp có hình ảnh dải mỡ hoặc lớp dịch mỏng tín hiệu cao trong túi cùng, không gây rộng khoang âm đạo-trực tràng, không cản trở sự tống phân, không có ý nghĩa nhiều về mặt chẩn đoán. Bất thường một khoang chậu đơn độc thường thấy ở khoang chậu sau, hiếm khi xảy ra ở khoang chậu trước và giữa. Nếu bệnh lý xảy ra ở 2 khoang thì đó là sự phối hợp của khoang chậu trước và sau. Bệnh lý vùng sàn chậu thường phức tạp vì có cùng nguồn gốc phôi học các yếu tố nguy cơ hình thành bệnh lý ảnh Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 92 hưởng và tác động chung đến hệ thống mạc cân, dây chằng và các cơ nâng đỡ sàn chậu, gây ra các bất thường được biểu hiện đồng thời ở nhiều khoang. Điều này cũng được các nhà phẫu thuật công nhận khi đối chiếu trong lúc mổ(9). Co thắt cơ mu-trực tràng làm hạn chế khả năng tống phân do cơ không dãn khi rặn. Theo Wald A, tỉ lệ bệnh này ở bệnh nhân táo bón là hơn 50%, nhưng nghiên cứu của chúng tôi chỉ khoảng 17,3% do dùng thêm dấu hiệu so sánh bề dầy cơ này ở hai thì nghỉ-rặn. Tuy nhiên, các dấu hiệu này cũng chưa đủ thuyết phục chẩn đoán, cần được kết hợp các xét nghiệm sinh lý khác và so sánh kết quả điều trị để đánh giá độ nhạy và đặc hiệu của từng dấu hiệu. Hình 2: Các biểu hiện hình ảnh bệnh lý co thắt cơ mu- trực tràng KẾT LUẬN Bệnh lý sàn chậu liên quan đến nhiều cơ quan trong vùng này, đòi hỏi cần có cái nhìn toàn diện để đạt được chẩn đoán chính xác. Cộng hưởng từ động sàn chậu thực sự là phương tiện không thể thiếu để từ đó vạch ra kế hoạch điều trị phù hợp và hiệu quả. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Andrew Yang, Jacek L. Mostwin, Neil B. Rosenshein (1991). Pelvic Floor Descent in Women: Dynamic Evaluation with Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 93 Fast MR Imaging and Cinematic Display. Radiology, 179(1): 25-33. 2. Eckardt VF, Kanzler G (1993). How reliable is digital examination for the evaluation of anal sphincter tone?. Int J Colorectal Dis, 8: 95-97. 3. Fletcher JG, Busse RF, Riederer SJ (2003). Magnetic Resonance Imaging of Anatomy and Dynamic Defects of the Pelvic Floor in Defecatory Disorders. The American Journal of Gastroenterology, 98(2): 399-411. 4. Fustus E.Roos, Dominik Weishaupt, Simon Wildermuth (2002). Experience of 4 Years with Open MR Defecography: Pictorial Review of Anorectal Anatomy and Disease. RadioGraphics, 22: 817-832. 5. Jason R.Thompson, Anita H.Chen, Paul D.M.Pettit, Mellena D.Bridges (2002). Incidence of occult rectal prolapse in patients with clinical rectoceles and defecatory dysfunction. Am J Obstet Gynecol, 187:1494-1500. 6. Jeremiah C. Healy, Stephen Halligan, Rodney H. Reznek (1997). Dynamic MR Imaging Compared with Evacuation Proctography when Evaluating Anorectal Configuration and Pelvic Floor Movement. AJR, 169: 775-779. 7. Julie R.Fielding (2002). Practical MR Imaging of Female Pelvic Floor Weakness. 8. RadioGraphics 22:295-304. 9. Koenraad J. Mortele, Janice Fairhurst (2007). Dynamic MR defecography of the posterior compartment: Indications, techniques and MRI features. European Journal of Radiology, 61: 462-472. 10. Lamb GM, De Jode MG, Guold SW (2000). Upright dynamic MR defeacating proctography in an open configuration MR system. The British Journal of Radiology 73:152-155. 11. Maubon A, Aubard Y, Berkane V, et al (2003). Magnetic resonance imaging of the pelvic floor. Abdominal Imaging, 28: 217-225. 12. Piloni V, Ascoli G, Marmorale C (1988). Contribution of defaecography to the diagnosis of faecal incontinence. Colo- proctology, 5: 297-301. 13. Reginald Goei (1990). Anorectal Function in Patients with Defecation disorders and Asymptomatic Subjects: Evaluation with Defecography. Radiology, 174: 121-123. 14. Rene H. Kruyt, Johannes B.V.M. Delemarre, Joost Doornbos, Huib J. Vogel (1991).Normal Anorectum: Dynamic MR Imaging Anatomy. Radiology, 179(1): 159-163. 15. Unterweger M, Marincek B, Gottstein-Aalame N (2001). Ultrafast MR Imaging of the Pelvic Floor. AJR, 176: 959-963. 16. Goh V, Halligan S, Kaplan G (2000). Dynamic MR Imaging of the Pelvic Floor in Asymptomatic Subjects. AJR, 174: 661-666.