Đặc điểm hình ảnh học ở bệnh nhân đau vùng thắt lưng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 142 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC Ở BỆNH NHÂN ĐAU VÙNG THẮT LƯNG Lê Tự Phương Thảo*, Võ Hoàng Nghiệp** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Phân tích ñặc ñiểm hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) trên bệnh nhân ñau cột sống thắt lưng nhằm xác ñịnh nguyên nhân và có phương pháp ñiều trị thích hợp. Phương pháp: Nghiên cứu mô tả tiến cứu trên 55 bệnh nhân ñau lưng. Tất cả ñược khám lâm sàng tỉ mỉ. Chụp X-quang quy ước và MRI ñược thưc hiện trên những bệnh nhân ñau lưng này. Kết quả: Qua khảo sát 55 bệnh nhân ñau lưng có chụp X-Quang quy ước và MRI cho thấy: tuổi trung niên (41-60) thường gặp nhất (50,9%), yếu tố khởi phát chiếm 72,7%, ñau lan theo rễ L5 (43,6%), rễ S1 (34,5%), cả rễ L5 và S1 (78,1%). Dấu hiệu ñau theo rễ (chủ yếu rễ L5 và S1) tương quan với vị trí ñĩa thoát vị (ñĩa L4-L5 và L5-S1), p=0,026. Hướng thoát vị ngang có tương quan với chân bị ảnh hưởng (p=0,000). Kết luận: Chụp MRI ghi nhận có 98,2% là bất thường, chỉ 1,8% là bình thường. MRI có giá trị trong chẩn ñoán thoát vị ñĩa ñệm thắt lưng gây chèn ép rễ (74,5%). Từ khóa: Cộng hưởng từ cột sống, ñau thắt lưng, thoát vị ñĩa ñệm thắt lưng. ABSTRACT THE CHARACTERISTIC OF MRI IN LUMBAR PAIN PATIENTS Le Tu Phuong Thao, Vo Hoang Nghiep * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 142 - 147 Background: Analyze the manifestations of MRI (magnetic resonance imaging) in lumbar pain patients, to identify the cause and appropriate treatment. Methods: Fifty-fine patients with lumbar pain were reviewed prospectively, case series. An extensive neurological examination was performed all patients. All patients were investigated by plain radiography and MRI of lumbar spine. Results: In 55 patients, middle-age (41-60 year old) was the most common seen about 50.9%. The onset risk factors were about 72.7%. The pain of L5 root was counted 43.6%, of S1 root about 34.5%. The reduced or loss of Achilles reflex correlated with herniated L5-S1 discs (p=0.03). The horizontal herniation correlated with affected leg. Conclusions: MRI was abnormality about 98.2% in lumbar pain patients. MRI play an important role in diagnosis of herniation of lumbar intervertebral disc, causing root compression (74.5%). Keywords: spinal cord MRI, low back pain, lumbar disc herniation ĐẶT VẤN ĐỀ Đau lưng là triệu chứng rất phổ biến, thường gặp ở tuổi lao ñộng nên ảnh hưởng lớn ñến chất lượng cuộc sống và hiệu suất lao ñộng của xã hội. Việc tầm soát nguyên nhân ñể có một chẩn ñoán sớm, chính xác và một chỉ ñịnh ñiều trị thích hợp là cần thiết. MRI là chọn lựa tối ưu bởi khả năng khảo sát ñược nhiều mặt phẳng và phát hiện tổn thương mô mềm tốt lại không xâm lấn, không nhiễm tia xạ cho bệnh nhân. Các nghiên cứu trước ñây về ñặc ñiểm lâm sàng và MRI của thoát vị ñĩa ñệm ở bệnh nhân ñau thần kinh tọañi thiên về một nguyên nhân gây ra ñau lưng, chưa cho thấy cái nhìn tổng quát về hình ảnh học trên bệnh nhân ñau lưng. Điều này lại cần thiết cho việc ra chỉ ñịnh MRI ñể phát hiện sớm nguyên nhân gây bệnh. Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát ñặc ñiểm lâm sàng ñau vùng thắt lưng. Khảo sát ñặc ñiểm MRI vùng cột sống thắt lưng. Đánh giá sự tương quan giữa lâm sàng và MRI. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân ñến khám ñau thắt lưng tại phòng khám nội thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy và BV Đại học Y Dược có thực hiện hai khảo sát hình ảnh học là chụp X-Quang quy ước và MRI cột sống thắt lưng. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả tiến cứu các trường hợp lâm sàng. * Bộ môn Thần kinh ĐHYK Phạm Ngọc Thạch ** Khoa Hồi Sức Cấp Cứu Bệnh viện Cái Bè, Tiền Giang Tác giả liên lạc: BS. Lê Tự Phương Thảo ĐT: 0908227845 Email: letuphuongthao@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 143 Thông tin ñược thu thập theo mẫu bệnh án thống nhất. Khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám ñể ñánh giá các ñặc ñiểm lâm sàng. Khảo sát hình ảnh học: các biểu hiện thoái hóa cột sống, bệnh lý ñĩa ñệm, chèn ép ống sống, hẹp lỗ liên hợp, chèn ép rễ thần kinh, trượt ñốt sống, dày dây chằng vàng. Số liệu ñược xử lý và phân tích bằng phần mềm thống kê SPSS 17.0. Thời gian nghiên cứu từ tháng 11 năm 2008 ñến tháng 5 năm 2009. KẾT QUẢ Đặc ñiểm lâm sàng Các nhóm tuổi Biểu ñồ theo nhóm tuổi .0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 tuoi (20-40) tuoi (41-60) tuoi (61-90) nhom tuoi tỷ lệ % Percent Biểu ñồ 1: Nhóm tuổi Nhận xét: tuổi gặp nhiều nhất là tuổi trung niên (41-60) chiếm 50,9% Giới tính Nam 51%, nữ 49%. Nhận xét: Số lượng bệnh nhân nam và nữ gần tương ñương. Yếu tố khởi phát 0 10 20 30 40 Nâng VN Gắng sức CD ñột ngột Chấn thương Không rõ Tỷ lệ % Biểu ñồ 2: Yếu tố khởi phát Nhận xét: Yếu tố khởi phát ñau lưng chiếm 72,7%. Có 27,3% không rõ yếu tố khởi phát. Hướng lan của ñau 0 20 40 60 Theo rễ L5 Theo rễ S1 Theo rễ L3, L4 Không rõ Tỷ lệ % Biểu ñồ 3: Hướng lan của ñau Nhận xét: Lan theo rễ L5 và S1 cao nhất (78,1%). Chân bị ảnh hưởng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 144 0 5 10 15 20 25 30 35 Chân phải Chân trái Hai chân Không chân nào Tỷ lệ % Biểu ñồ 4: Chân bị ảnh hưởng Nhận xét: Đau lưng ảnh hưởng ñến chân chiếm 83,6%. Chân phải nhiều nhất (34,5%). Rối loạn cảm giác Nhận xét: Tỷ lệ rối loạn cảm giác chiếm 54,5% Phản xạ gót 70.9 23.6 5.5 Bình thường Giảm Mất Biểu ñồ 6: Phản xạ gót Nhận xét: Phản xạ gót mất 5,5%, giảm 23,6%, bình thường 70,9% Đặc ñiểm MRI Nguyên nhân gây ñau lưng trên MRI Bảng 1: Nguyên nhân gây ñau lưng trên MRI Nguyên nhân Tần suất Tỷ lệ (%) THCS+Lồi&TVĐĐ 46 83,7 Trượt ñốt sống 6 10,9 K cột sống 1 1,8 Vẹo cột sống 1 1,8 Bình thường 1 1,8 Tổng 55 100,0 Nhận xét: Thoái hóa cột sống và lồi & thoát vị ñĩa ñệm chiếm 83,7% Số ñĩa thoát vị Bảng 2: Số ñĩa thoát vị Số ñĩa Tần suất Tỷ lệ (%) 0 15 27,3 1 17 30,9 2 21 38,2 3 02 3,6 Tổng 55 100,0 Nhận xét: Thoát vị 1-2 ñĩa nhiều nhất (69,1%). Vị trí ñĩa thoát vị Bảng 3: Vị trí ñĩa thoát vị Đĩa thoát vị Tần suất Tỷ lệ (%) L2-3 01 1,6 L3-4 10 15,6 L4-5 28 43,7 L5-S1 25 39,1 Tổng 64 100,0 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 145 Nhận xét: Đĩa bị thoát vị nhiều nhất là L4-5 và L5-S1 (82,8%). Đĩa thoát vị xâm lấn Bảng 4: Đĩa thoát vị xâm lấn Kết quả Tần suất Tỷ lệ (%) Chèn ép rễ 40/55 72,8 Chèn ép chùm ñuôi ngựa 01/55 1,8 Hẹp ống sống 22/55 40 Hẹp lỗ liên hợp 30/55 54,5 Nhận xét: Chèn ép rễ chiếm tỷ lệ cao. Hướng thoát vị ngang Bảng 5: Hướng thoát vị ngang Hướng thoát vị ngang Tần suất Tỷ lệ (%) Trung tâm 11 35,5 Cạnh trung tâm (P) 12 38,7 Cạnh trung tâm (T) 8 25,8 Tổng 31 100,0 Nhận xét: thoát vị cạnh trung tâm chiếm 64,5%. Tương quan giữa lâm sàng và MRI Đau theo rễ và vị trí ñĩa thoát vị Bảng 6: Đau theo rễ và vị trí ñĩa thoát vị Đĩa thoát vị trên MRI Đau L5 S1 L5+S1 Tổng Theo rễ L5 (%) 15 71,4% 21 100,0% 2 9,6% 21 100,0% Theo rễ S1 (%) 2 11,8% 17 100,0% 2 11,8% 17 100,0% Phép kiểm chi bình phương cho thấy sự tương quan có ý nghĩa thống kê (P=0,026). Cường ñộ ñau với hẹp lỗ liên hợp Bảng 7: Cường ñộ ñau với hẹp lỗ liên hợp Hẹp lỗ liên hợp trên MRI Không hẹp Hẹp Tổng Nhẹ (%) 5 83% 1 17% 6 100% Trung bình (%) 11 37% 19 63% 30 100% Cường ñộ ñau Nặng (%) 4 21% 15 79% 19 100% Tổng 20 35 55 Tương quan có ý nghĩa thống kê (P=0,02). Chân ảnh hưởng với hướng thoát vị Bảng 8: Chân ảnh hưởng với hướng thoát vị Hướng thoát vị trên MRI Chân ảnh hưởng Trung tâm Cạnh TT (P) Cạnh TT (T) Tổng Chân P % 3 15,8% 15 78,9% 1 5,3% 19 100% Chân T % 2 16,7% 1 8,3% 9 75% 12 100% Hai chân % 12 80% 2 13,3% 1 6,7% 15 100% Tổng 17 18 11 46 Tương quan có ý nghĩa thống kê (P=0,000). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 146 Phản xạ gót với vị trí thoát vị L4-5 và L5-S1 Bảng 9: Phản xạ gót với vị trí thoát vị L4-5 và L5-S1 Kết quả MRI Giảm hay mất phản xạ gót Tỷ lệ % Thoát vị L4-5 3 19,0 Thoát vị L5-S1 13 81,0 Tổng 16 100,0 Tương quan có ý nghĩa thống kê (P=0,03). Nghiệm pháp Lasègue với chèn ép rễ Bảng 10: Nghiệm pháp Lasègue với chèn ép rễ Chèn ép rễ trên MRI Lâm sàng Không Có Tổng Âm 10 (18,2%) 16 (29,1%) 26 (47,3%) Lasègue Dương 4 (7,3%) 25 (45,4%) 29 (52,7%) Tổng 14 (25,5%) 41 (74,5%) 55 (100%) Tương quan có ý nghĩa thống kê (P=0,036). BÀN LUẬN Đặc ñiểm lâm sàng Tuổi Theo Rothman(8) ở thập kỷ 20 của ñời người có sự tắc nghẽn các mạch máu tới nuôi nhân nhầy và thoái hóa ñĩa ñệm. Sự thoái hóa tiển triển dần ñến tuổi trung niên làm cho các vòng xơ bị rách nức ngày một lớn ra, trong khi cơ thể con người ñang ở giai ñoạn hoạt ñộng thể lực tốt. Dưới tác ñộng liên tục của các sang chấn hàng ngày trong lao ñộng, thể thao, sinh hoạt và các ñộng tác sai tư thế làm cho vòng sợi bị ñứt rách, nhân nhầy thoát ra ngoài gây thoát vị ñĩa ñệm(7). Yếu tố khởi phát Được ghi nhận có liên quan ñến sự xuất hiện triệu chứng ñau lưng là 72,7. Tác giả Finneson(3) cho rằng sang chấn làm nặng thêm, thúc ñẩy một tổn thương tồn tại trước ñó. Tuy nhiên có tác giả nhận ñịnh rằng khởi phát ñau lưng có khi không liên quan ñến công việc nặng, mà chỉ là công việc bình thường hoặc chẳng do nguyên nhân nào cả. Đau theo rễ Triệu chứng ñau lan dọc từ mông xuống chân theo vùng da do các rễ chi phối chiếm 85,5%. Trong ñó ñau theo rễ L5 là nhiều nhất (43,6%), kế ñến là rễ S1 (34,5%) và rễ L3, L4 (7,3%). Do vị trí ñĩa ñệm L4-L5 và L5-S1 là nơi bản lề cột sống nên tỷ lệ thoát vị ở ñây chiếm cao nhất (82,9%). Điều này giải thích vì sao rễ L5 và S1 có tỷ lệ bị chèn ép cao nhất(7). Phản xạ gót Giảm và mất phản xạ gót chiếm 29,1% trong ñó mất phản xạ gót là 5,5%. Với kết quả thu ñược cho thấy phản xạ gót có giá trị tiên ñoán dương tính là 88,2% trong ñịnh vị rễ S1 bị chèn ép. Tỷ lệ này thấp hơn nghiên cứu của một số tác giả khác (>90%), ñiều này có thể do thời gian mắc bệnh trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi ngắn hơn nên mức ñộ ảnh hưởng ñến phản xạ gót phần nào ít hơn. Dấu Lasègue Độ nhạy của dấu Lasègue trong mẫu nghiên cứu là 53%, thấp hơn so với các nghiên cứu khác (Supik: 90%(9)). Điều này có thể do ñau lưng trong mẫu chúng tôi có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau mặc dù thoát vị ñĩa ñệm là nguyên nhân chính, cho nên những nguyên nhân khác sẽ không có chèn ép rễ và dấu Lasègue không có nhiều. Đặc ñiểm hình ảnh học và sự tương quan với lâm sàng Nguyên nhân gây ñau lưng Có ñến 83,6% là do bệnh lý thoái hóa cột sống thắt lưng và lồi & thoát vị ñĩa ñệm, còn lại 10,9% là trượt ñốt sống, 1,8% bị ung thư di căn cột sống, 1,8% bị vẹo cột sống và 1,8% là bình thường trên MRI. Điều này cho thấy có ñến 98,2% bệnh nhân ñau lưng là có bất thường trên MRI. Vị trí ñĩa thoát vị Thường gặp nhất là L4-5 và L5-S1 chiếm 82,8%. Tỉ lệ này hơi cao hơn các tác giả nghiên cứu trong nước: Nguyễn Mai Hương 71,4%(5), Hoàng Văn Thuận 61,7%(4). Tuy nhiên tỉ lệ này còn thấp hơn các nghiên cứu trên thế giới: 98% theo tác giả Deyo(2). Điều này có thể ñược giải thích do cột sống thắt lưng là ñoạn hoạt ñộng nhiều nhất, chịu lực nặng nhất. Đặc biệt vị trí L4- 5 và L5-S1 ñược xem như bản lề của cột sống. Chính vì vậy mà những sang chấn tác ñộng lên hai ñĩa này nhiều nhất tạo ñiều kiện cho quá trình thoái hóa và thoát vị xảy ra nhanh hơn, nhiều hơn ở những vị trí khác. Đánh giá sự tương quan giữa vị trí ñĩa thoát vị với hướng lan của ñau qua sử dụng kiểm ñịnh chi bình phương cho kết quả tương quan với P=0,026. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 147 Hướng thoát vị trên mặt phẳng ngang So sánh kết quả với một số nghiên cứu khác Bảng 11: So sánh hướng thoát vị ngang Hướng thoát vị Giữa (%) Cạnh giữa (P) (%) Cạnh giữa (T) (%) Ng.t. Ánh Hồng(6) 28 23 46 Hoàng V. Thuận(4) 31,7 29,0 25,1 Elliot Carlisle(1) 32,8 42,5 24,7 Nghiên cứu chúng tôi 35,5 38,7 25,8 Thoát vị cạnh giữa kể cả phải và trái của chúng tôi là 64,5% so với Nguyễn thị Ánh Hồng 69%(6), Hoàng Văn Thuận 54,1%(4), Elliot Carlisle 67,2%(1) là hoàn toàn phù hợp với cấu trúc chức năng giải phẩu của ñĩa ñệm với dây chằng dọc sau. Do dây chằng dọc sau rất chắc chắn ở ñường giữa nhưng ở hai bên thì yếu hơn do thiếu sự tăng cường của các dải dọc giữa. Chính ñiểm yếu này làm cho ñĩa thoát vị xảy ra ở hướng ñó nhiều hơn. Sự tương quan giữa hướng thoát vị ngang với biểu hiện chân bị ảnh hưởng là rất rõ ràng. Với biểu hiện chân trái bị ảnh hưởng thì trên MRI cho thấy thoát vị cạnh giữa (T), chân phải bị ảnh hưởng thì thoát vị cạnh giữa (P) và cả hai chân bị ảnh hưởng thì thoát vị ở giữa. Trong nghiên cứu của chúng tôi sự tương quan này rất mạnh (P=0,000). Tìm sự tương quan giữa dấu Lasègue với mức ñộ chèn ép rễ trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả có sự tương quan (P=0,03). Hẹp lỗ liên hợp Chiếm 54,5% trường hợp trong mẫu nghiên cứu. Do ñĩa ñệm góp phần tạo nên thành trước của lỗ liên hợp nên khi thoát vị, ñĩa ñệm sẽ chèn vào lỗ liên hợp làm hẹp lỗ liên hợp và cũng chèn ép rễ thần kinh thoát ra qua lỗ liên hợp ñó. KẾT LUẬN Đau lưng gặp nhiều ở tuổi trung niên, thường có liên quan yếu tố khởi phát. Đau lan theo rễ L5 và S1 (78,1%). Bệnh nhân ñau lưng chụp MRI ghi nhận có 98,2% là bất thường. MRI ñặc biệt có giá trị chẩn ñoán ñau lưng do thoát vị ñĩa ñệm gây chèn ép rễ. Sự tương quan có ý nghĩa thống kê giữa dấu hiệu ñau theo rễ với vị trí ñĩa thoát vị, giữa hướng thoát vị với chân bị ảnh hưởng, giữa dấu Lasègue và sự chèn ép rễ giúp ích cho việc ñịnh hướng trên lâm sàng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Carlisle E, Luna M, Tsou PM, Wang JC. (2005), “Percent spinal canal compromise on MRI utilized for predicting the need for surgical treatment in single-level lumbar intervertebral disc herniation.”, Spine J. Nov-Dec;5(6), pp :608-14. 2. Deyo RA, Rainvillej, Kent DL (1992) “What can the history and physical examination tell us about low back pain?”, JAMA, 268, pp. 760-765. 3. Finneson BE, (1973), “Low back pain” J. B. Lippincott company, Philadelphia, pp. 146-153. 4. Hoàng Văn Thuận (2006), “Kết quả ñiều trị Nội khoa 175 bệnh nhânthoát vị ñĩa ñêm cột sống thắt lưng”, Tập san Hội nghị Khoa Học lần thứ VI, Hội thần kinh Việt Nam, tr.43-52 5. Nguyễn Mai Hương, Lê Quang Cường, Trần Đức Kiệt (2001), “Đối chiếu ñặc ñiểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ của thoát vị ñĩa ñệm cột sống thắt lưng”, Tạp chí Y học Thực hành, số 403, tr. 27-29. 6. Nguyễn thị Ánh Hồng (1999), “MRI và thoát vị ñĩa ñệm cột sống thắt lưng”, Hội nghị chuyên ñề và tập huấn cột sống học lần thứ tư, TP. Hồ Chí Minh, tr.99. 7. Ropper AH., Brown RH. (2005), “Adams and Victor s principles of neurology”, McGraw-Hill, pp. 168-182. 8. Rothman RH, Simeone FA (1982), The spine, 2nd ed. W.B Saunders Company, Philadelphia, pp. 516-525. 9. Supik LF, Broom MJ (1994), “Sciatic tension signs and lumbar disc herniation. Spine (Phila Pa 1976). May 1;19(9) pp:1066-9.