Đặc điểm hội chứng thận hư nguyên phát kháng Steroid có sang thương xơ hóa cầu thận từng phần khu trú ở trẻ em

Chuyên Đề Nhi Khoa 1 ĐẶC ĐIỂM HỘI CHỨNG THẬN HƯ NGUYÊN PHÁT KHÁNG STEROID CÓ SANG THƯƠNG XƠ HÓA CẦU THẬN TỪNG PHẦN KHU TRÚ Ở TRẺ EM Trần Thanh Thúy*, Vũ Huy Trụ** TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của bệnh nhi HCTHKS có sang thương XHCTTPKT tại BV Nhi Đồng I TP. Hồ Chí minh. Phương pháp: Hồi cứu, mô tả hàng lọat ca. Kết quả: Từ 1/1/06 đến 31/12/07có 41 trường hợp HCTHKS có sang thương XHCTTPKT được chọn vào lô nghiên cứu. Tuổi khởi bệnh trung bình là 7,76±3,18 tuổi, tỉ lệ nam/nữ là 1,28, bệnh nhi ở tỉnh chiếm 90%. Phù là triệu chứng luôn luôn có, cao huyết áp chiếm 53,65%, tiểu máu đại thể chiếm 4,88%, thiểu niệu chiếm 14,63%, sốc giảm thể tích chiếm 4,88%; thiếu máu chiếm 36,59%, nhiễm trùng chiếm 34,15%. Có 31,70% trường hợp có độ lọc cầu thận giảm <90mL/phút/1,73m2, với 18,75% bệnh thận mạn giai đoạn 2, 9,37% bệnh thận mạn giai đoạn 3, 6,25% bệnh thận mạn giai đoạn 4; tiểu máu 60,98%; có 21,95% kháng steroid sớm và 78,05% kháng steroid muộn; thời gian điều trị tấn công với prednisone trung bình là 6,78±1,36 tuần. Điều trị với CsA, tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn là 76,19%, đáp ứng một phần là 9,52%, không đáp ứng là 14,29%, tỉ lệ tái phát trong năm đầu là 22,22%; điều trị với CPM, tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn là 60%, đáp ứng một phần là 33,33%, không đáp ứng là 16,67%, tỉ lệ tái phát trong 15 tháng là 16,67%. Kết luận: Trẻ HCTHKS có sang thương XHCTTPKT cần được điều trị đầy đủ với CsA, để làm giảm tiến triển đến bệnh thận mạn giai đọan cuối. ABSTRACT CHARACTERISTICS OF STEROID - RESISTANT IDIOPATHIC NEPHROTIC SYNDROME WITH FOCAL SEGMENTAL GLOMERULOSCLEROSIS Tran Thanh Thuy, Vu Huy Tru * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 153 - 160 Objectives: To describe the characteristics of epidemiology, clinical and laboratory features, and treatment in children with steroid – resistant idiopathic nephrotic syndrome with focal segmental glomerulosclerosis at the Children Hospital No I – Ho Chi Minh City. Methods: Retrospective study and case series. Results: There were 41 children with SRNS (FSGS) from 1/1/2006 to 12/31/2007 in our study. The mean age of onset of disease was 7.76±3.18 years, the gender ratio (boys/girls) was 1.28, the percntage of children from other provinces was 90%. The percentages of edema, hypertension, gross hematuria, oliguria, hypovolemic shock and infection was 100%, 53.65%, 4.88%, 14.63%, 4.88% and 34.15% respectively. The GFR<90mL/min/1.73m2 occurred 31.70% of the children, chronic kidney disease stage 2 – 18.75%, stage 3 – 9.37%, stage 4 – 6.25%, 60.98% of the children were hematuria, and 36.59% of the children were anemia. The percentages of early and late resistance to steroid was 21.95% and 78.05%, the mean duration of initial prednisone was 6.78±1.36 weeks. Of the children who were treated with CsA, 76.19% went into complete remission, 9.52% into partial remission, 14.29% did not respond, 22.22% relapsed in the first year. Of the children who were treated with CPM, 50% went into complete remission, 33.33% into partial remission, 16.67% did not respond, 16.67% relapsed in 15 monhths. * BV Nhi Đồng Đồng Nai, ** Bộ môn Nhi – ĐHYD TP. HCM Chuyên Đề Nhi Khoa 2 Conclusions: Children who suffered from SRNS with FSGS should be treated with CsA to decrease progression to ESRD. ĐẶT VẤN ĐỀ HCTHKS chiếm khỏang 10-20% các trường hợp HCTH, trong đó có khoảng 30-50% các trường hợp này có sang thương XHCTTPKT(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Vấn đề điều trị HCTHKS với sang thương này vẫn còn là một thách thức với các bác sĩ thận nhi. Đã có nhiều nghiên cứu ở nước ngoài điều trị trẻ có sang thương này với nhiều thuốc khác nhau như methylprednisone tĩnh mạch, cyclophosphamide (CPM), chlorambucil, cyclosporine (CsA), vincristine, azathioprine, mycophenolate mofetil (MMF), nhưng khả năng đáp ứng thay đổi theo từng nghiên cứu. Tại Việt Nam, các nghiên cứu về HCTHKS ở trẻ em với sang thương XHCTTPKT còn rất ít, vì vậy, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài này để bước đầu có những nhận định về đặc điểm bệnh của bệnh nhi tại BV Nhi Đồng I. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Xác định các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và đáp ứng với từng phác đồ điều trị của HCTHKS có sang thương XHCTTPKT tại khoa Thận, Bệnh viện Nhi Đồng I từ 1/1/2006 đến 31/12/2007. Mục tiêu cụ thể 1. Xác định tỉ lệ các đặc điểm dịch tễ học (tuổi, giới, nơi cư ngụ). 2. Xác định tỉ lệ các đặc điểm lâm sàng: phù, cao huyết áp, tiểu máu đại thể, thiểu niệu, nhiễm trùng, sốc giảm thể tích. 3. Xác định giá trị trung bình của một số kết quả cận lâm sàng đánh giá tình trạng thiếu máu: Hct, Hb; chức năng thận: creatinin, urea; rối loạn đạm máu, lipid máu; xác định tỉ lệ tiểu máu trong đợt bệnh đầu tiên hay trong đợt tái phát. 4. Xác định tỉ lệ lui bệnh hoàn toàn, lui bệnh một phần, không đáp ứng và tái phát với phác đồ điều trị hội chứng thận hư kháng steroid có sang thương xơ hoá cầu thận từng phần khu trú được áp dụng tại Bệnh viện Nhi Đồng I. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu, mô tả hàng loạt ca. Dân số chọn mẫu Bệnh nhi từ 1 đến 16 tuổi được điều trị tại khoa Thận Bệnh viện Nhi Đồng I có chẩn đoán HCTHKS có sang thương XHCTTPKT từ 1/1/2006 đến 31/12/2007. Tiêu chí chọn vào 1. Được chẩn đoán hội chứng thận hư theo tiêu chuẩn: - Phù. - Tiểu đạm > 50mg/kg/ngày hay > 40mg/m2/giờ hay đạm niệu/creatinin niệu >200mg/mmol. - Albumin máu <2,5g/dl, đạm máu < 5,5g/dl. - Lipid máu tăng. 2. Có kháng steroid sau 4 tuần tấn công uống prednison 2mg/kg/ngày. 3. Có sang thương giải phẫu bệnh: xơ hoá cầu thận từng phần khu trú. Tiêu chí loại trừ HCTHKS có sang thương XHCTTPKT - Kèm các biểu hiện gợi ý bệnh nền: Lupus đỏ, Henoch-Schonlein, lymphoma, amyloidosis, nhiễm HIV, viêm gan siêu vi B, Cgây hội chứng thận hư thứ phát. - Hay đã điều trị trước với thuốc nhóm alkyl hay ức chế calcineurin. KẾT QUẢ Trong hai năm từ 1/1/2006 đến 31/12/2007 có 41 trường hợp HCTHKS có sang thương XHCTTPKT thoả tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu. Chuyên Đề Nhi Khoa 3 Dịch tễ học Nam: 23 trường hợp, nữ: 18 trường hợp, tỉ lệ nam/nữ là 1,28. Tuổi khởi bệnh trung bình là 7,76±3,18 tuổi. Tuổi khởi bệnh nhỏ nhất trong lô nghiên cứu là 3 tuổi, lớn nhất là 14 tuổi. Số bệnh nhi ở các tỉnh đến là 37 (90,24%). Lâm sàng Phù xuất hiện ở tất cả các bệnh nhi khi khởi bệnh hay tái phát. Có 22 trường hợp cao huyết áp (CHA) (53,65%), trong đó 1 trường CHA giai đoạn 2 có co giật, yếu 1 chi. Có 16/32 trường hợp (50%) kháng steroid muộn có CHA, và 6/9 trường hợp (66,67%) kháng steroid sớm có CHA, và thời gian điều trị tấn công với prednisone của 2 nhóm này tương ứng là 6,81±1,69 tuần và 6,33±1 tuần. Có 2 trường hợp tiểu máu đại thể (4,88%), cả hai đều là bệnh nhi nam, và có tuổi khởi bệnh là 11 và 14 tuổi, 1 trường hợp kháng steroid sớm (KSS) và chỉ được ghi nhận tiểu máu đại thể ở tuyến dưới, không còn tiểu máu đại thể khi nhập BV Nhi đồng I; 1 trường hợp kháng steroid muộn (KSM) sau khởi bệnh 5 tháng; cả 2 đều có cao huyết áp giai đoạn 2, chức năng thận bình thường. Có 6 trường hợp có thiểu niệu (14,63%), thiểu niệu chỉ kéo dài tạm thời trong 1 tuần, trong đó, 5/6 trường hợp có GFR<90mL/phút/1,73m2, 4/6 trường hợp có CHA. Có 2 trường hợp (4,88%) sốc giảm thể tích xảy ra trong đợt tái phát bệnh. Và 14 trường hợp (34,15%) bị nhiễm trùng trong đợt khởi bệnh hay tái phát, trong đó 6 trường hợp là viêm phúc mạc nguyên phát, 5 trường hợp là viêm phổi, 1 trường hợp viêm phổi kèm viêm phúc mạc, 2 trường hợp viêm mô tế bào. 13/14 trường hợp này kháng steroid muộn, 6/14 trường hợp có GFR<90mL/phút/1,73m2, 9/14 trường hợp có kèm thiếu máu. Cận lâm sàng Urea máu trung bình là 53,92±28,37mg/dL, creatinin máu trung bình là 0,86±0,50mg/dL, 13 trường hợp (31,70%) có GFR<90ml/phút/1,73m2, trong đó 2/13 trường hợp (15,38%) KSS, 11/13 trường hợp (84,62%) KSM. Theo phân loại của Tổ chức bệnh thận của Mỹ NKF-K/DOQI, chúng tôi có 32 trường hợp KSM có bệnh thận mạn, với giai đoạn 1 là 21/32 trường hợp (65,63%), giai đoạn 2 là 6/32 (18,75%), giai đoạn 3 là 3/32 (9,37%), giai đoạn 4 là 2/32 (6,25%) Nồng độ albumin máu trung bình 1,70±0,34g/dL (0,68-2,5g/dL); nồng độ protein máu trung bình 5,41±0,63g/dL (4,2 -7,20g/dL). Nồng độ albumin và protein trong nhóm KSM thấp hơn so với nhóm KSS (1,60±0,34g/dL và 5,22±0,58g/dL so với 1,92±0,36g/dL và 5,87±0,46g/dL). Cholesterol máu trung bình là 569,89±166,87mg/dL (203-960mg/dL) Hct trung bình của các bệnh nhi trong lô nghiên cứu là 36,70±6,76%, và Hb trung bình là 12,12±2,27g/dL. Có 15 trường hợp (36,59%) thiếu máu, với 8 trường hợp (19,51%) thiếu máu nhẹ và 7 trường hợp (17,07%) thiếu máu trung bình. Có 7/15 trường hợp thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc và 8/15 trường hợp thiếu máu đẳng sắc đẳng bào. Bạch cầu trung bình trong lô nghiên cứu là 15,23±3,88K/µL và bạch cầu hạt trung tính trung bình là 9,10±3,63K/µL. Tiểu cầu trung bình là 403,37±122,59K/µL. Đạm niệu 24 giờ trung bình là 134,41±98,60mg/kg/24giờ. Đạm niệu/creatinin niệu trung bình là 1950,90±1177,43(mg/mmol). Có 25 trường hợp (60,98%) có tiểu máu trong xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu, với 10/25 trường hợp (24,39%) tiểu máu ít, 8/25 (19,51%) tiểu máu trung bình và 7/25 (17,07%) tiểu máu nặng. Tỉ lệ tiểu máu và tiểu máu nặng ở nhóm KSS nhiều hơn so với nhóm KSM (88,89% và 55,56% so với 53,12% và 6,24%). Điều trị Thời gian điều trị tấn công với prednisone trung bình là 6,78±1,36 tuần. Tuổi biểu hiện kháng steroid trung bình là 10±2,83 tuổi. Trong 41 trường hợp HCTHKS có XHCTTPKT, có 9 trường hợp KSS chiếm 21,95%, 32 trường hợp KSM chiếm 78,05%. Trong 9 trường hợp KSS, tỉ lệ nam/nữ là 0,8; tuổi khởi bệnh trung bình là 11,67±1,33 tuổi, nhỏ nhất là 10 tuổi, lớn nhất là 14 tuổi; tỉ lệ CHA ở nhóm này là 66,67%, nhiễm Chuyên Đề Nhi Khoa 4 trùng là 11,11%, GFR<90mL/phút/1,73m2 là 22,22%. Trong 32 trường hợp KSM, tỉ lệ nam/nữ là 1,46; tuổi khởi bệnh trung bình là 6,66±2,7 tuổi, nhỏ nhất là 3 tuổi, lớn nhất là 14 tuổi; tỉ lệ cao huyết áp là 50%, nhiễm trùng là 40,63%, GFR<90mL/phút/1,73m2 là 34,38%. Có 29 trường hợp (70,73%) được điều trị với cyclosporine (CsA), 6 trường hợp (14,63%) được điều trị với cyclophospamide (CPM), 2 trường hợp (4,88%) chỉ được điều trị với prednisone, 4 trường hợp (9,76%) bỏ tái khám trước khi có được kết quả giải phẫu bệnh. Cyclosporine (CsA) Trong 29 trường hợp được điều trị với cyclosporine, 21 trường hợp (72,41%) tái khám đúng hẹn. Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 21 bệnh nhi điều trị với cyclosporine có tái khám đúng hẹn TK đúng hẹn (n=21) Đặc điểm Số lượng Tỉ lệ (%) Trung bình Tuổi khởi bệnh (năm) 7,86±3,47 Kháng steroid sớm 7 33,33 CHA 11 52,38 GFR<90mL/phút/1.73m2 5 23,81 Tiểu máu 14 66,67 Nhiễm trùng 3 14,29 Thiếu máu 5 23,81 Liều cyclosporine trung bình cho 21 trường hợp này là 3,88±0,72mg/kg/ngày, tối thiểu là 2,3mg/kg/ngày, tối đa là 5,88mg/kg/ngày; thời gian điều trị trung bình là 10,86±3,21 tháng, tối đa là 19 tháng, tối thiểu là 4 tháng; thời gian theo dõi trung bình là 12±3,81 tháng, tối đa 25 tháng, tối thiểu 4 tháng. - Có 16 trường hợp (76,19%) đáp ứng hoàn toàn, trong đó có 14 trường hợp (66,67%) trong vòng 4 tháng, 1 trường hợp (4,76%%) trong vòng 5 tháng và 1 trường hợp (4,76%) trong vòng 6 tháng. - 2 trường hợp (9,52%) đáp ứng không hoàn toàn - 3 trường hợp (14,29%) không đáp ứng. Tỉ lệ bỏ tái khám là 17/29 (58,62%). Tái phát trong năm đầu là 4/18 trường hợp (22,22%).Có 2 trường hợp có biến chứng rậm lông, chúng tôi không ghi nhận được các biến chứng khác. Chỉ có 1 trường hợp bỏ tái khám sớm trong tháng đầu tiến triển đến bệnh thận mãn giai đoạn 3. Cyclophosphamide (CPM) Có 6 trường hợp uống cyclophosphamide do không đủ khả năng mua cyclosporine. Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của 6 trường hợp điều trị với cyclophosphamide Đặc điểm Số lượng Tỉ lệ (%) Trung bình Kháng steroid muộm 6 100,00 Tuổi khởi bệnh (năm) 4,83±1,50 Tuổi kháng steroid (năm) 8,50±2,67 CHA 4 66,67 Tiểu máu 2 33,33 GFR <90mL/phút/1.73m2 1 16,67 Nhiễm trùng 3 50,00 Thiếu máu 2 33,33 Liều cyclophosphamide trung bình là 2,64±0,39mg/kg/ngày, thời gian dùng thuốc cho cả 6 trường hợp là 12 tuần. Thời gian theo dõi trung bình của 6 bệnh nhi này là 14,33±5,33 tháng, ngắn nhất là 6 tháng, dài nhất là 22 tháng. Có 3 trường hợp (50%) đáp ứng hoàn toàn, thời gian đạm niệu âm tính trung bình là 3,67±0,44 tháng, 2 trường hợp (33,33%) đáp ứng không hoàn toàn, 1 trường hợp (16,67%) không đáp ứng. Có 1/6 trường hợp (16,67%) tái phát ở tháng thứ 15, 2/6 trường hợp (33,33%) bỏ tái khám. Không trường hợp nào tiến triển đến bệnh thận mạn tại thời điểm quan sát. Số bệnh nhi bỏ tái khám trong 6 tháng đầu 14/41 (34,15%), 1 năm đầu là 19/41 (46,34%). Cho đến thời điểm quan sát, số bệnh nhi đã bỏ tái khám là 25/41 (60,98%). BÀN LUẬN Dịch tễ học Tuổi khởi bệnh trung bình trong lô nghiên cứu của chúng tôi là 7,76±3,18 tuổi, cao hơn một ít so với tuổi khởi bệnh trung bình của mẫu nghiên cứu HCTH của tác giả Vũ Huy Trụ 7,36±2,2 tuổi(Error! Reference source not found.), nhưng thấp hơn so với tuổi khởi bệnh trung bình của HCTHKS của tác giả Nguyễn Đức Quang là Chuyên Đề Nhi Khoa 5 8±3,9 tuổi(Error! Reference source not found.). Có lẽ do trong mẫu nghiên cứu của Nguyễn Đức Quang có trên một nửa các trường hợp là các sang thương tăng sinh gian mạch lan toả, viêm cầu thận tăng sinh màng và bệnh cầu thận màng. Theo Gulati tuổi khởi bệnh của HCTHKS có sang thương XHCTTPKT là 9,1±5,4 tuổi(Error! Reference source not found.); Theo Abrantes, tuổi khởi bệnh >6,5 tuổi là một biến số độc lập liên quan đến tiến triển của bệnh thận mãn ở bệnh nhi FSGS(Error! Reference source not found.). Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ nam/nữ là 1,28. Tỉ lệ nam/nữ trong HCTH theo Vũ Huy Trụ là 3(Error! Reference source not found.), theo Nguyễn Thị Ngọc Dung là 2(Error! Reference source not found.), trong HCTHKS theo Nguyễn Đức Quang là 1,3(Error! Reference source not found.). Theo Gulati, tỉ lệ nam/nữ trong HCTHKS là 100/36=2,78, và trong HCTHKS có sang thương XHCTTPKT là 56/24=2,33 dù trong mẫu nghiên cứu của tác giả này tuổi khởi bệnh của cả 2 nhóm này khá cao(Error! Reference source not found.). Có lẽ đặc điểm di truyền khác nhau ở mỗi chủng tộc đã chi phối một phần đến tuổi khởi bệnh và giới của các bệnh nhi HCTH nói chung và HCTHKS có sang thương XHCTTPKT nói riêng. Số bệnh nhi ở các tỉnh chiếm 90,24%, do HCTH là một bệnh lý cầu thận mãn tính, cần phải điều trị lâu dài, đặc biệt khi đã kháng steroid, cần được sinh thiết thận, đọc giải phẫu bệnh, thì không chỉ tâm lý bệnh nhân không yên tâm, mong muốn được chuyển lên tuyến điều trị cao nhất, mà ngay cả tại các cơ sở điều trị tuyến dưới cũng thật sự không đủ điều kiện để thực hiện xét nghiệm này. Lâm sàng Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, có 22 trường hợp CHA (53,65%). Tỉ lệ này cao hơn hẳn so với tỉ lệ CHA trong HCTH của Vũ Huy Trụ là 7%(Error! Reference source not found.), HCTHKS của Nguyễn Thị Ngọc Dung là 20%(Error! Reference source not found.) và tương đương trong HCTHKS có sang thương XHCTTPKT của Nguyễn Đức Quang 50%(Error! Reference source not found.). Theo Shatat tỉ lệ CHA trong HCTH có sang thương là XHCTTPKT là 66,7%(Error! Reference source not found.). Theo y văn, CHA trong XHCTTPKT không phải là yếu tố có ý nghĩa tiên lượng, điều này gợi ý rằng CHA là do những thay đổi huyết động tạm thời, không do những thay đổi giải phẫu bệnh(Error! Reference source not found.). Tiểu máu đại thể chiếm 4,88%. Theo Nguyễn Đức Quang, có 6,7% trong 30 bệnh nhi SRNS có tiểu máu đại thể(Error! Reference source not found.). Tiểu máu đại thể là triệu chứng ít gặp trong hội chứng thận hư và tương tự như cao huyết áp, đây là dấu hiệu tiên lượng xấu, dấu hiệu chỉ định sinh thiết thận trước điều trị(Error! Reference source not found.). Cận lâm sàng Trong 13 trường hợp (31,70%) có GFR<90ml/phút/1,73m2, có 2 trường hợp (4,88%) kháng steroid muộn có GFR giảm dần kéo dài 2 tháng, bệnh nhân không đủ khả năng mua cyclosporine, chỉ uống prednisone và đã bỏ tái khám, 1 trường hợp kháng steroid sớm có GFR 77mL/phút/1,73m2 lúc phát bệnh, chức năng thận bình thường lại sau đó 1 tuần và sau đó có giảm độ lọc cầu thận kéo dài đến bệnh thận mãn giai đoạn 2, bệnh nhân uống CsA, nhưng ngưng uống sớm trong tháng đầu, chỉ điều trị với prednisone và bỏ tái khám nhiều lần. Theo Nguyễn Đức Quang, có 12/30 (40%) trường hợp giảm GFR<80mL /phút /1,73m2 da kéo dài, trong đó có 8 trường hợp XHCTTPKT(Error! Reference source not found.). Tỉ lệ này cao hơn nhiều so với ghi nhận trong lô nghiên cứu của chúng tôi. Theo Ehrich, chức năng thận lúc bắt đầu thuốc ức chế miễn dịch có thể là một yếu tố tiên lượng quan trọng. Cả 5/52 (9,62%) trường hợp HCTHKS có sang thương XHCTTPKT, có bệnh thận mạn giai đoạn 2 trở lên đã không đáp ứng với điều trị prednisone kết hợp với cyclosporine(Error! Reference source not found.). Còn theo Abrantes, creatinin >1mg/dL khi khởi bệnh lần đầu và creatinin >0,8mg/dL khi sinh thiết thận ở bệnh nhi XHCTTPKT là một biến số độc lập có liên quan đến tiến triển của bệnh thận mãn(Error! Reference source not found.). Chuyên Đề Nhi Khoa 6 Nồng độ cholesterol máu trung bình của lô nghiên cứu của chúng tôi là 569,89±166,87 mg/dL. Ehrich ghi nhận 86 trường hợp trẻ HCTHKS có XHCTTPKT hay sang thương tối thiểu có cholesterol máu trung bình là 448,92±181,89mg/dL(Error! Reference source not found.). Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, có 60,98% có tiểu máu trong xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu, và có 4,88% có tiểu máu đại thể. Mức độ tiểu máu của lô nghiên cứu chúng tôi tương đương với lô nghiên cứu HCTHKS có XHCTTPKT Gulati 50%(Error! Reference source not found.) và theo ghi nhân của Niaudet, trẻ HCTHKS có khoảng 3% tiểu máu đại thể, và khoảng 2/3 có tiểu máu vi thể(Error! Reference source not found.). Theo Abrantes, trong một nghiên cứu với 110 bệnh nhi FSGS nguyên phát, đã ghi nhận có 38,2% có tiểu máu lúc nhập viện(Error! Reference source not found.). Theo Nguyễn Đức Quang, trong 30 trẻ HCTHKS có 6,7% có tiểu máu đại thể, 80% tiểu máu vi thể và có 90% trẻ HCTHKS có XHCTTPKT có tiểu máu vi thể(Error! Reference source not found.). Tỉ lệ này cao hơn ghi nhận của chúng tôi. Chúng tôi cũng nhận thấy trẻ KSS có tiểu máu cao hơn so với trẻ KSM 88,89% so với 53,12% và mức độ tiểu máu nặng nhiều hơn 55,56% so với 6,24%. Điều trị Cyclosporine Ehrich đã báo cáo 52 bệnh nhi HCTHKS có XHCTTPKT nguyên phát được điều trị với cyclosporine liều khởi đầu 150mg/ngày/m2 kết hợp với methylprednisolone tĩnh mạch 300- 1000mg/ngày/m2 trong 3-8 ngày và prednisone uống 40 mg/m2/cách ngày (25 trường hợp) hoặc chỉ kết hợp với prednisone uống (27 trường hợp), với thời gian theo dõi trung bình là 5±3,6 năm, nhận thấy nhóm được điều trị với methylprednisolone tiêm mạch kết hợp với cyclosporine và prednisone uống có kết quả tốt hơn so với so với nhóm chỉ được điều trị cyclosporine và prednisone (đáp ứng hoàn toàn 84% so với 64%, P=0.02). Xét chung, có 40 trường hợp (76%) đáp ứng hoàn toàn, với thời gian trung bình để đạt lui bệnh là 4 tháng (từ 0,2 đến 41 tháng), có 6 bệnh nhi lui bệnh một phần sau 6 tháng, đã đạt được lui bệnh hoàn toàn trong vòng 3 tuần đến 6 tháng sau khi được tăng liều cyclosporine và/hoặc lặp lại methylprednisolone tiêm mạch(Error! Reference source not found.). Có 16/40 trường hợp (40%) đáp ứng với điều trị có tái phát trong vòng 1 năm. Tất cả trường hợp tái phát đều trở nên đáp ứng với methylprednisolone tiêm mạch kết hợp với cyclosporine và prednisone uống hoặc với cyclosporine và prednisone. Có 3/40 trường hợp (8%) đáp ứng với điều trị tiến triển đến bệnh thận mạn giai đoạn 2, không có trường hợp nào diễn tiến đến bệnh thận giai đoạn 3-5; ngược lại có 9/12 trường hợp (75%) với HCTH kéo dài tiến triển đến bệnh thận mạn giai đoạn 2-5 (P<0,001)(Error! Reference source not found.). So với Ehrich, tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn của chúng tôi tương đương, tỉ lệ kháng của chúng tôi thấp hơn, tuy nhiên, trong mẫu nghiên cứu của Ehrich, có 46/52 trường hợp là KSS, chỉ có 6/52 trường hợp là KSM và cả 6 trường hợp này đều đáp ứng tốt với thuốc ức chế miễn dịch. Tỉ lệ tái phát trong năm đầu của chúng tôi là 22,22%. Vì thời gian theo dõi của chúng tôi còn ngắn, và tỉ lệ bỏ tái khám cao, nên chúng tôi không thể có được tỉ lệ tiến triển đến bệnh thận mãn. Cũng theo Ehrich, các trường hợp tái phát đều trở nên đáp ứng với methylprednisolone tiêm mạch kết hợp với cyclosporine và prednisone uống hoặc với cyclosporine và prednisone(Error! Reference source not found.). Theo y văn để duy trì sự lui bệnh, có những bệnh nhân cần phải diều trị cyclosporine kéo dài trên 1 năm. Khả năng gây độc thận của cyclosporine sẽ tăng lên ở bệnh nhân XHCTTPKT có suy thận và tổn thương ống thận mô kẽ trước trên mẫu sinh thiết. Cần phải sinh thiết thận lại sau 12 tháng điều trị với cyclosporine để xác định có thể tiếp tục điều trị an toàn hay dừng lại(Error! Reference source not found.). Cyclophosphamide Theo Hội nghiên cứu quốc tế bệnh thận trẻ Chuyên Đề Nhi Khoa 7 em – ISKDC, cyclophosphamide không có tác dụng điều trị trong một nghiên cứu với 60 trẻ HCTHKS có XHCTTPKT. Một nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng ở Nam Phi, 60% bệnh nhi HCTH KSS và 100% bệnh nhi KSM có XHCTTPKT được điều trị với cyclophosphamide tĩnh mạch và prednisolone uống có đáp ứng hoàn toàn hay một phần(Error! Reference source not found.). Theo Abrantes, trong 14 trường hợp XHCTTPKT KSS được điều trị với cyclophosphamide, có 5 trường hợp (35,71%) đáp ứng, sau đó có tái phát và đáp ứng với steroid, 3 trường hợp (21,43%) trở thành phụ thuộc steroid liều thấp, 6 trường hợp (42,86%) không đáp ứng(Error! Reference source not found.). 6 trường hợp được điều trị với CPM của chúng tôi đều KSM, và tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn và không hoàn toàn của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Abrantes. Chúng tôi nhận thấy, so với nhóm được điều trị với cyclophosphamide, nhóm được điều trị với cyclosporine có tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn cao hơn. Tỉ lệ không đáp ứng tương đương nhau. Tuy nhiên, 6 bệnh nhi nhóm được điều trị với cyclophosphamide không có trường hợp nào KSS, có tuổi khởi bệnh nhỏ hơn, có tỉ lệ nhiễm trùng và thiếu máu cao hơn. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 41 trường hợp HCTHKS có sang thương XHCTTPKT, tại khoa Thận, bệnh viện Nhi Đồng I từ 1/1/2006 đến 31/12/2007, với thời gian theo dõi tối thiểu 4 tháng, tối đa 25 tháng, chúng tôi nhận thấy: 1. Tuổi khởi bệnh trung bình là 7,6±3,18 tuổi, tỉ lệ nam/nữ là 1,28, bệnh nhi ở tỉnh chiếm 90%. 2. Phù là triệu chứng luôn luôn có, cao huyết áp chiếm 53,65%, nhiễm trùng chiếm 34,15%, tiểu máu đại thể chiếm 4,88%, thiểu niệu chiếm 14,63% và sốc giảm thể tích chiếm 4,88%. 3. 31,70% trường hợp có độ lọc cầu thận giảm <90mL/phút/1,73m2, trong đó 18,75% bệnh thận mạn giai đoạn 2, 9,37% bệnh thận mạn giai đoạn 3, 6,25% bệnh thận mạn giai đoạn 4; tiểu máu chiếm 60,98%. Thiếu máu chiếm 36,59%. 4. Có 21,95% KSS và 78,05% KSM, thời gian điều trị tấn công với prednisone trung bình là 6,78±1,36 tuần. 5. Điều trị với cyclosporine, tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn là 76,19%, đáp ứng một phần là 9,52%, không đáp ứng là 14,29%, tỉ lệ tái phát trong năm đầu 22,22%; tỉ lệ bỏ tái khám là 58,62%, điều trị với cyclophosphamide, tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn là 50%, đáp ứng không hoàn toàn là 33,33%, không đáp ứng là 16,67%, tỉ lệ tái phát trong 15 tháng theo dõi là 16,67%, tỉ lệ bỏ tái khám 33,33%. 6. Cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các bệnh viện tuyến trung ương và các bệnh viện tuyến tỉnh, các bệnh viện tuyến tỉnh nên mạnh dạn học và thực hiện kỹ thuật sinh thiết thận, để chỉ gởi mẫu sinh thiết chớ không chuyển bệnh nhân đi điều trị, tái khám ở một bệnh viện tuyến trung ương quá xa xôi. Phải giáo dục cho thân nhân và bệnh nhi hiểu đây là bệnh mãn tính kéo dài dễ tái phát, khả năng đáp ứng điều trị và sự cần thiết của việc điều trị. Các thuốc điều trị HCTHKS là những thuốc rất cần thiết điều trị cứu sống bệnh nhi, và phải sử dụng lâu dài, vì vậy rất cần dược đưa vào danh mục thuốc bảo hiểm y tế, không chỉ dành riêng cho tuyến trung ương mà cho cả các bệnh viện tuyến tỉnh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abrantes MM, Cardoso LSB, Lima EM et al (2006), "Clinical course of 110 children and adolescents with primary focal segmental glomerulosclerosis," Pediatr Nephrol, 21, pp.482- 489. 2. Abrantes MM, Cardoso LSB, Lima EM et al (2006), "Predictive factors of chronic kidney disease in primary focal segmental glomerulosclerosis," Pediatr Nephrol, 21, pp.1003-1012. 3. Benchimol C (2003), "Focal segmental glomerulosclerosis: pathogenesis and treatment," Current opinion in pediatrics, 15, pp.171-180. 4. Ehrich JHH, Geerlings C, Zivicnjak M, et al (2007), "Steroid- resistant idiopathic childhood nephrosis: overdiagnosed and undertreated " Nephrology dialysis transplantation- Advance Access, May 15. 5. Gulati S, Sengupta D, Shama RK, et al, (2006), "Steroid resistant nephrotic syndrome: Role of histopathology " Indian pediatrics, 43, pp.55-60. 6. Nguyễn Đức Quang (2001), "Đặc điểm hội chứng thận hư kháng steroid tại bệnh viện Nhi Đồng I," Luận văn thạc sĩ y khoa. Chuyên Đề Nhi Khoa 8 7. Nguyễn Thị ngọc Dung (2007), "Các yếu tố tiên lượng tái phát gần ở trẻ hội chứng thận hư lần đầu," Luận văn thạc sĩ y khoa. 8. Niaudet P (2004), "Steroid-Resistant Idiopathic Nephrotic Syndrome", Avner ED, Harmon WE, Niaudet P, Pediatric Nephrology, pp. 557-573, Lippincott Williams & Wilkins, 5th ed. 9. Shatat IF, Schoeneman M, Flynn JT, Woroniecki RP (2007), "Association of steroid and cyclosporin resistance in focal segmental glomerulosclerosis," Pediatr Nephrol, 22, pp.834- 839. 10. Shiki H, Dohi K (2000), "Primary focal segmental glomerulosclerosis: clinical course, predictors of renal outcome and treatment," Internal Medicine, 39(8), pp.606-611. 11. Vogt BA, Avner ED (2004), "Conditions particularly associated with proteinuria", Nelson Textbook of pediatric, pp.1751-1757, Elsevier, 17thed. 12. Vũ Huy Trụ (2006), "Hội chứng thận hư", Nhi khoa, pp.137- 152, TP. Hồ Chí Minh, Nhà Xuất Bản Y học, II. Chuyên Đề Nhi Khoa 9 Chuyên Đề Nhi Khoa 10