Phẫu thuật cắt nốt đơn độc phổi qua đường mở ngực nhỏ với nội soi lồng ngực hỗ trợ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 41 6 PHẪU THUẬT CẮT NỐT ĐƠN ĐỘC PHỔI QUA ĐƯỜNG MỞ NGỰC NHỎ VỚI NỘI SOI LỒNG NGỰC HỖ TRỢ Đỗ Kim Quế* TÓM TẮT Mục tiêu: Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm ñánh giá hiệu quả của phẫu thuật cắt nốt qua ñường mở ngực nhỏ với nội soi lồng ngực hổ trợ tại bệnh viện Thống nhất và bệnh viện Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh trong thời gian từ 10/2003 - 10/2008. Phương pháp: Tiền cứu mô tả cắt dọc. Toàn bộ bệnh nhân có nốt phổi ñơn ñộc ñược chẩn ñoán dựa trên X quang phổi, CT scan ngực có cản quang, nội soi phế quản, xét nghiệm các maker ung thư. Bệnh nhnâ ñược gây mê với ống nội khí quản 2 lòng vào 2 phế quản riêng biệt. Nốt phổi ñược cắt qua ñường mở ngực 3 – 5cm với nội soi lồng ngực hỗ trợ. Kết quả ñược ñánh giá dựa trên cơ sở cắt ñược khối u, thời gian phẫu thuật, tỉ lệ chuyển mổ hở, biến chứng sau mổ. Kết quả: Trong thời gian gần 5 năm từ 10/2003 - 10/2008 chúng tôi ñã thực hiện phẫu thuật nội soi lồng ngực cho 57 bệnh nhân bị nốt phổi ñơn ñộc. Tuổi trung bình là 56.3 (31 - 84), nam 37, nữ 20. Chỉ ñịnh nội soi lồng ngực cho các trường hợp nốt ñơn ñộc không xác ñịnh bản chất mô học. Nốt thùy trên phổi trái: 17; thùy trên phổi phải: 15; thùy dưới phổi phải: 12; thùy dưới phổi trái: 9; thùy giữa phổi phải: 4. kích thước nốt phổi từ 1 - 3 cm, trong ñó 23 trường hợp nốt phổi có ñường kính < 2cm. 3 trường hợp nốt phổi bên ñối diện bên có khối u phổi. Phẫu thuật nội soi cắt phổi hình chêm chứa u trong 57 trường hợp với ñường mở ngực nhỏ. Kết quả giải phẫu bệnh ung thư biểu mô tuyến: 5, u hạt (granuloma) 25, u lao: 25, phổi biệt trí: 2. Không có tử vong, không, nhiễm khuẩn trong lồng ngực. 1 trường hợp chuyễn mổ hở do phổi dính nhiều, 3 trường hợp phẫu thuật cắt thùy phổi. Kết luận: Cắt nốt phổi qua ñường mở ngực nhỏ với nội soi lồng ngực hỗ trợ là phương pháp an toàn và hiệu quả trong ñiều trị nốt phổi ñơn ñộc. Tỉ lệ biến chứng thấp, thời gian nằm hồi sức và thời gian nằm viện ngắn. Tỉ lệ ung thư của nốt ñơn ñộc khi mổ nội soi là 5/57. Từ khóa: Nốt ñơn ñộc phổi, phẫu thuật nội soi lồng ngực hỗ trợ, phẫu thuật ñường mở ngực nhỏ. ABSTRACT RESECTION OF SOLITARY PULMONARY NODULE BY VIDEO-ASSISTED THORACOSCOPIC SURGERY WITH MINI-THORACOTOMY Do Kim Que * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 41 - 45 Objectives: to evaluate the role of video-assisted thoracoscopic surgery with mini-thoracotomy for treating the patients who have solitary lung nodule in Thongnhat Hospital and University Medical Center at Ho Chi Minh city. Methods: Prospective study is performed to evaluate the age, gender, diagnosis, indication of thoracoscopy, lesion, pathologic results of the patients who had solitary nodule of the lung by VATS with mini-thoracotomy. Results: There are 57 patients who have solitary pulmonary nodule and underwent video-assisted thoracoscopic surgery in Thongnhat hospital from 10- 2003 to 10- 2008. 37 are male, mean age is 56.3 range 31 - 84. There are 23 cases had diameter of the nodula less than 2 cm. The nodulae located in the left upper lobe in 17, right upper lobe in 15, right lower lobe in 12, left lower lobe in 9 and middle lobe in 4. 56 cases underwent wedge resection by video- assisted thoracoscopic surgery, 1 cases have to opened surgery. Adenocarcinoma found in 5 cases, tuberculoma in 25 cases, granuloma in 25 cases, pulmonary sequestration in 2 cases. No death, no complications. Follow-up from 6 to 66 months all patients are in good conditions except 2 adenocarcinoma patients died after operation 18 and 32 months. Coclusion: Video-assisted thoracoscopic surgery combined with mini-thoracotomy is an effective and safe method for diagnosis and treatment solitary pulmonary nodule. Cancer rate is 5/57. Keywords: solitary pulmonary nodule, video-assisted thoracoscopic surgery, mini-thoracotomy. ĐẶT VẤN ĐỀ Nốt phổi ñơn ñộc là những tổn thương dạng u của phổi với ñường kính < 3 cm và không xác ñịnh bản chất mô học với các xét nghiệm không xâm lấn. Mặc dù với các phương pháp chẩn ñoán hình ảnh học hiện ñại mới cho phép xác ñịnh các khối u và các nốt phổi, tuy nhiên một số lớn các trường hợp nốt phổi ñơn ñộc vẫn không thể xác ñịnh bản chất giải phẫu bệnh tới khi phẫu thuật. Xác ñịnh bản chất giải phẫu bệnh học của nốt phổi ñơn ñộc là vấn ñề ñược quan tâm nhất. Các phương pháp chẩn * Bệnh viện Thống Nhất TP. HCM Tác giả liên hệ: PGS. TS. Đỗ Kim Quế ĐT: Email: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 42 ñoán không xâm lấn thường có ñộ nhậy, và ñộ chuyên không cao. Phẫu thuật là phương pháp chính xác nhất nhưng có tính chất xâm lấn cao nên không ñược chấp thuận bởi nhiều trung tâm cũng như từ người bệnh(13,15). Với sự xuất hiện của phẫu thuật nội soi lồng ngực việc xác ñịnh bản chất giải phẫu bệnh học cũng như ñiều trị nốt phổi ñơn ñộc hiệu quả hơn ít xâm lấn hôn và dễ chấp nhận hơn. Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi nhằm ñánh giá các ñặc ñiểm cũng như kết phẫu thuật cắt nốt phổi ñơn ñộc qua ñường mở ngực nhỏ với sự hỗ trợ của nội soi lồng ngực tại bệnh viện Thống nhất TP. Hồ Chí Minh, và bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Toàn bộ bệnh nhân có nốt phổi ñơn ñộc ñược ñiều trị bằng phẫu thuật cắt nốt phổi với sự hỗ trợ của nộisoi lồng ngực tại bệnh viện Thống nhất và bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh trong thời gian từ tháng 3/2003 tới tháng 8/2008. Phương pháp Nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt ngang. Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân có nốt phổi ñơn ñộc ñược phẫu thuật nội soi lồng ngực và có chẩn ñoán giải phẫu bệnh lý. Đánh giá các ñặc ñiểm lâm sàng và cận lâm sàng Tuổi và giới tính. Thói quen hút thuốc lá. Các triệu chứng lâm sàng Ho Ho ra máu Đau ngực Khó thở Chức năng hô hấp trước mổ FVC FEV1 Chẩn ñoán hình ảnh học X quang phổi thẳng, CT scan ngực có cản quang. Đánh giá kích thước khối u, hạch di căn. Chẩn ñoán giải phẫu bệnh Nội soi phế quản, sinh thiết hạch thượng ñòn, khối u trong những trường hợp sau mổ. Phương pháp ñiều trị Phẫu thuật nội soi lồng ngực với gây mê nội phế quản chọn lọc. Bệnh nhân nằm nghiêng, Phẫu thuật nội soi lồng ngực với 3 trocar ñánh giá tổn thương phổi. Định vị nốt ñơn ñộc. Mở ngực nhỏ 5 cm, cắt phổi hình chêm chứa nốt phổi. Dẫn lưu màng phổi và ñóng các vết mổ. Đánh giá kết quả Tốt: Không có biến chứng trong và sau phẫu thuật. Trung bình: Có biến chứng nhẹ: nhiễm khuẩn vết mổ, xẹp phổi sau mổ. Xấu: Có biến chứng nặng sau mổ: Chảy máu nhiều sau mổ cần mổ lại, Dò phế quản, mủ màng phổi. Tử vong. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian 5 năm 2003 ñến 2009 chúng tôi ñã ñiều trị phẫu thuật cắt nốt phổi qua nội soi lồng ngực với ñường mở ngực nhỏ cho 57 trường hợp nốt phổi ñơn ñộc. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 43 2 3 8 5 8 7 9 5 3 0 5 10 15 70 Nöõ Nam Tuổi và giới Có 30 bệnh nhân nam và 27 bệnh nhân nữ. Tuổi trung bình 56.3, nhỏ tuổi nhất 31 và lớn tuổi nhất 84. Thói quen hút thuốc 86 % các trường hợp có hút thuốc lá, nam có tỉ lệ hút thuốc là 92.3% và nữ là 3.3%. Thời gian hút thuốc dài nhất là 30 năm, số thuốc hút trung bình mỗi ngày là 21.2 ñiếu. Triệu chứng lâm sàng Có 6 bệnh nhân (31,6%) hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng khi phát hiện nốt phổi ñơn ñộc. Ho và ñau ngực là các triệu chứng thường gặp, tuy nhiên chỉ có chưa tới 50% các trường hợp tới khám vì các triệu chứng liên quan tới bệnh phổi. Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng: Triệu chứng lâm sàng Số trường hợp % Ho 34 59,7% Đau ngực 32 56,1% Ho ra máu 2 3,5% Sụt cân 3 5,3% Sốt 2 3,5% Kết quả X Quang phổi Tất cả các trường hợp nốt phổi ñơn ñộc ñều ñược chụp X quang phổi thẳng ñể ñánh giá vị trí, kích thước của nốt phổi. Bảng 2: Hình ảnh X quang phổi Đặc ñiểm X quang Số BN % < 1cm 2 3,5% 1 – 2 cm 28 49,1% Kích thước nốt phổi 2 – 3 cm 27 47,4% Xơ dính phổi 9 15,8% Tràn dịch màng phổi 0 0,0% Kết quả CT scan ngực có cản quang CT scan lồng ngực không và có chích cản quang ñược thực hiện cho tất cả các trường hợp trong nghiên cứu này ñể ñánh giá các ñặc ñiểm của nốt phổi ñơn ñộc cũng như các tổn thương phối hợp với kết quả sau: Bảng 3: Kết quả CT scan ngực Đặc ñiểm nốt phổi Số BN % < 1cm 6 10,5% 1 – 2 cm 25 43,9% Kích thước nốt phổi 2 – 3 cm 26 45,6% Hạch rốn phổi 2 3,5% Hạch trung thất 2 3,5% Xơ dính phổi 12 21,1% Tràn dịch màng phổi 1 1,7% Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 44 Kết quả nội soi phế quản Tất cả các trường hợp u phổi của chúng tôi ñều ñược thực hiện nội soi phế quản với kết quả. Bảng 4: Kết qur nội soi phế quản Kết quả nội soi phế quản Số BN % U chèn ép khí phế quản 4 7,0% Cây khí phế quản bình thường 53 93,0% Kết quả giải phẫu bệnh: Dị sản, chuyển sản Viêm mạn tính Niêm mạc bình thường 1 4 52 1,8% 7,0% 91,2% Đặc ñiểm giải phẫu bệnh lý sau mổ Tất cả các trường hợp phẫu thuật ñều ñược gửi giải phẫu bệnh lý xác ñịnh loại ung thư và mức ñộ xâm lấn và di căn. Bảng 5: Đặc ñiểm mô học Đặc ñiểm giải phẫu bệnh Số BN % Ung thư biểu mô tế bào vảy 1 1,8% Ung thư biểu mô tuyến 4 7,0% U lao (Tuberculoma) 25 43,85% U hạt (Granuloma) 25 43,85% Phổi biệt trí 2 3,5% Phương pháp ñiều trị Phẫu thuật với nội soi lồng ngực hỗ trợ ñược áp dụng cho tất cả 57 trường hợp với gây mê nội phế quản chọn lọc. Tất cả các trường hợp ñều nằm nghiêng. Bảng 6: Các phương pháp phẫu thuật. Phương pháp phẫu thuật Số BN % Cắt phổi hình chêm 53 93,0% Cắt u + lấy hạch 3 5,3% Chuyển mổ hở 1 1,8% Kết quả phẫu thuật Bảng 7: Kết quả phẫu thuật. Kết quả trước mắt Số BN % Tử vong 0 0,0% Chảy máu 0 0,0% Nhiễm khuẩn khoang màng phổi 0 0,0% Tràn khí màng phổi 1 1,8% BÀN LUẬN Nốt phổi ñơn ñộc là tổn thương với tần suất khá thấp so với u phổi, ña số các trường hợp nốt phổi ñơn ñộc không có triệu chứng lâm sàng, trong nghiên cứu của chúng tôi gần 40% các trường hợp không có triệu chứng. Kết quả này cũng tương tự các nghiên cứu khác trong y văn(2,3,6,12). Với X quang phổi thường qui theo Quekel và cs có tới 19% các trường hợp bị bỏ sót tổn thương. Hình ảnh vôi hóa trên X quang phổi thường qui là một dấu hiệu lành tính của nốt phổi ñơn ñộc, tuy vậy, theo Berger và Cs(2) thì khoảng 7% các trường hợp nốt phổi ñơn ñộc có bản chất ác tính. CT scan ñược xem là phương pháp chẩn ñoán hình ảnh có giá trị cao trong xác ñịnh nốt phổi ñơn ñộc, nhưng ñộ nhậy và ñộ chuyên cũng chỉ ñạt 60 – 90% các trường hợp(2,5,7). . Với nội soi phế quản ñộ nhậy chỉ ñạt 23% và ñộ ñặc hiệu 78%. Sinh thiết xuyên phế quản và sinh thiết qua thành ngực có ñộ nhậy và chuyên biệt khá thấp trong khi tỉ lệ biến chứng khá cao. Với sinh thiết xuyên phế quản ñộ nhậy chỉ ñạt 39%. Do ñó hầu hết các tác giả thống nhất khi không xác ñịnh ñược bản chất mô học của nốt phổi ñơn ñộc qua nội soi phế quản thì tốt nhất nên thực hiện cắt nốt phổi qua nội soi. Xác ñịnh bản chất giải phẫu bệnh học của nốt phổi ñơn ñộc là vấn ñề ñược quan tâm nhất. Các phương pháp chẩn ñoán không xâm lấn thường có ñộ nhậy, và ñộ chuyên không cao. Phẫu thuật là phương pháp chính xác nhất nhưng có tính chất xâm lấn cao nên không ñược chấp thuận bởi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 45 nhiều trung tâm cũng như từ người bệnh.(13,15) Nội soi màng phổi ñược xem là phương pháp xử trí thích hợp cho các nốt phổi ñơn ñộc bởi tính chất xâm lấn tối thiểu và kết quả giải phẫu bệnh chính xác. Ngoài việc xác ñịnh bản chất của nốt phổi ñơn ñộc, phẫu thuật lồng ngực qua nội soi còn cho phép xác ñịnh giai ñoạn chính xác cho những trường hợp ung thư phổi từ ñó có hướng xử trí thích hợp. Phẫu thuật cắt nốt phổi ñơn ñộc qua nội soi lồng ngực có ñộ an toàn cao, và thời gian bình phục sau mổ nhanh nên rất thích hợp cho việc xác ñịnh chẩn ñoán sớm các nốt phổi ñơn ñộc. theo Mack MJ. và cs.(14) qua 242 trường hợp cho thấy không có tử vong và tỉ lệ biến chứng 3,6% gồm xẹp phổi, dò khí sau mổ, viêm phổi. Jimenez và cs.(11) cũng cho kết quả tương tự không tử vong và biến chứng 9,6%. Với phẫu thuật lồng ngực nội soi ña số tác giả thống nhất chỉ nên áp dụng cho những nốt phổi có kích thước < 2cm, tuy nhiên với phẫu thuật mở ngực nhỏ có hỗ trợ nội soi cho phép thực hiện phẫu thuật với cả những u có kích thước lớn 3cm, và có thể sử dụng những dụng cụ phẫu thuật hở và tiết kiệm chi phí cho bệnh nhân. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 57 trường hợp phẫu thuật cắt nốt phổi ñơn ñộc qua nội soi lồng ngực tại bệnh viện Thống Nhất và Bệnh viện Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh chúng tôi rút ra một số kết luận: Đa số các nốt phổi ñơn ñộc có bản chất lành tính, phẫu thuật cắt nốt phổi là ñủ ñể xác ñịnh chẩn ñoán và quyết ñịnh ñiều trị. U lao và u hạt chiếm tỉ lệ cao nhất với tỉ lệ 43,8%. Ung thư chiếm tỉ lệ 8,8%, trong ñó chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến 4/5 trường hợp. Phẫu thuật cắt nốt phổi và lấy hạch qua ñường mở ngực nhỏ với nội soi lồng ngực hỗ trợ có ñộ an toàn cao, thời gian hồi phục sau mổ sớm. Kết quả ngắn hạn và trung hạn tốt, tuy nhiên cần thêm thời gian theo dõi ñể có thể ñánh giá kết quả lâu dài ñối với những trường hợp có bản chất ung thư. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Berger WG et al: The solitary pulmonary nodule on chest radiography: can we really tell if the nodule is calcified? AJR 2001; 176: 201-204. 2. Betticher DC, Schmitz SH, Totsch M, et al: Mediastinal lymph node clearance after Docetaxel-Cisplatin Neoadjuvant chemotherapy is pronogtic of survival in patient with stage IIIA pN2 Non small cell lung cancer: A multicenter phase II trial. J Clin Oncol 21: 1752-1759, 2003. 3. Burdine J et al.: Feasibility and value of video- assisted thoracoscopic surgery wedge excision of the small pulmonary nodules in patients with malignancy. Chest 2002; 122: 1467-1470 4. Carbone E, Asamura H, Takei H, Kondo H, Suzuki K, Miyaoka E, Tsuchiya R, Motta G. T2 tumors larger than 5 cm in diameter can be upgraded to T3 in NSCLC. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;122: 907 - 912. 5. Cardillo G, Regal M: Video-Thoracoscopic management of the solitary pulmonary nodule: A single institution study on 429 cases. Ann Thorac Surg 2003; 75: 1607-1612. 6. Celik M et al: Video assisted thoracoscopic surgery: experience with 431 cases. European J Cardiothorac Surg 1998; 14: 113 – 116. 7. Conundrums in the management of lung cancer: Challenges I lung cancer pathology. Am Soc Clin Oncol 2003, p164-169. 8. Gajra A, Newman N, Gamble GP, Kohman LJ, Graziano SL: Effect of number of lymph nodes on outcome in patients with stage I non small cell lung cancer. J Clin Oncol 21: 1029-1034, 2003. 9. Ginberg MS et al.: Pulmonary resected at video-assisted thoracoscopic surgery: Etiology in 426 patients. Radiology 1999; 213: 277-282. 10. Kameyama K, Huang C, Liu D, Okamoto T, Hayashi E, Yamamoto Y, Yokomise H. Problems related to TMN staging: Patients with Stage III NSCLC. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;124: 503 - 510. 11. Jimenez MF: Prospective study on video-assisted thoracoscopic surgery in the resection of the pulmonary nodules: 209 cases from the Spanish video-assisted thoracoscopic surgery study group. European J Cardiothorac Surg 2001; 19: 562 – 565. 12. Mac Manus MP, Hicks RJ, Mathews JP et al, Positron Emission tomography is superior to computed tomography scanning for response- assessment after radical radiotherapy odr chemotherapy in patients with non-small cell lung cancer. J Clin Oncol. 2003; 21:1285-1292. 13. Mack MJ, Hazelrigg SR, et al.: Thoracoscopy for the diagnosis of the undeterminate solitary pulmonary nodule. Ann thorac Surg 1993; 56: 825 – 832. 14. Matsuguma H, Yokoi K, Anraku M, Kodo T, Kamiyama Y, Mori K, Tominaga K, Tsuura Y, Honjo S. Proportion of ground-glass opacity on high-resolution CT in clinical T1N0M0 adenocarcinoma of the lung: A predictor of lymph node metastasis. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;119: 278 - 84. 15. Nguyễn Hoài Nam, Nguyễn Thế Hiệp: Hiệu quả sử dụng phẫu thuật nội soi trong chẩn ñoán và ñiều trị các bệnh lồng ngực. Tập san hội nghị nội soi và phẫu thuật nội soi. 2004: 186-190. 16. Ohta Y, Oda M, Wu J, Tsunezuka Y, Hiroshi M, Nonomura A, Watanabe G. Can tumors size be a guide for limitted sugical interventi on in patients with peripheral NSCLC. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;122: 900 - 906. 17. Okada M, Yamagishi H, Satake S, Matsuoka H, Miyamoto Y, et al. Suvival related to lymph node involvement in lung cancer after sleeve lobectomy compared to pneumonectomy. J Thorac Cardiovasc Surg 2000;119: 814 - 19. 18. Socinski MA.:Adressing the optimal duration of therapy in advanced, metastatic non small cell lung cancer. American society of clinical oncology 2003, p144-152 19. Vesselle H, Pugley M, Vallieres E, Wood DE. The impact of fluorodeoxyglucose F 18 positron-emission tomography on the sugical staging of NSCLC. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;124: 511-19. 20. Takei H, Asamura H, Maeshiga A, Suzuki K, Kondo H, Niki T, Yamada T, Tsuchiya R, Matsuno Y. Large cell neuroendocrine cacinoma of the lung: A clinicopathologic study of 87 cases. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;124: 285 - 292. 21. Tan BB, Flaherty KR, Kazerooni EA, Iannettoni MD: The solitary pulmonary nodule. Chest 2003. 123 (supp 1): 89-96.