Đặc điểm hội chứng thận hư tại bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 55 ĐẶC ĐIỂM HỘI CHỨNG THẬN HƯ TẠI BV. NHI ĐỒNG CẦN THƠ Lâm Xuân Thục Quyên*, Lê Thị Ngọc Dung** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: mô tả đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị các trường hợp HCTH lần đầu tại bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ. Phương pháp nghiên cứu: tiền cứu, mô tả hàng loạt ca. Kết quả: từ tháng 06 năm 2006 đến tháng 06 năm 2007 có 47 trường hợp được chọn vào mẫu nghiên cứu. Tuổi trung bình là 7,46 ± 4,06 tuổi, 77% trường hợp < 10 tuổi. Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ với tỉ lệ 2:1. Tỉ lệ phù nặng, cao huyết áp, tiểu máu vi thể tương ứng là: 30%, 17% và 36%. Tăng trọng trung bình: 15,7%. Chúng tôi cũng ghi nhận được các tình trạng giảm protein, albumin, tăng cholesterol máu, tiểu đạm lượng nhiều (168mg/kg/ngày). HCTH nhạy steroid là 95%. Thời gian đáp ứng seroid trung bình 10,5 ngày. HCTH tái phát trong 6 tháng đầu: 55%. Tỉ lệ bỏ tái khám 13%. Một vài yếu tố gợi ý tiên lượng nguy cơ tái phát HCTH là thời gian hồi phục kéo dài và tiểu đạm lượng nhiều. Kết luận: Bệnh nhân HCTH lần đầu hoàn toàn có thể điều trị và theo dõi tại địa phương, chỉ chuyển lên bệnh viện Nhi Đồng 1 những trường hợp kháng steroid hoặc có biến chứng nặng. Cần thiết lập kế hoạch quản lý bệnh nhân ngoại trú tại tuyến y tế cơ sở, chú trọng đến việc theo dõi bệnh tại nhà bằng que thử nước tiểu. ABSTRACT THE CHARACTERISTICS OF NEPHROTIC SYNDROME AT CANTHO HOSPITAL’S CHILDREN FROM JUNE 2006 TO JUNE 2007. Lam Xuan Thuc Quyen, Le Thi Ngoc Dung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 56 - 60 Objectives: To describe the characteristics of epidemiology, clinical manifestations, laboratory findings and treatment in children with nephrotic syndrome at the first presentation at Can Tho Children’s Hospital. Method: prospective study and case series Results: From June 2006 to June 2007, forty seven children with nephrotic syndrome (NS) were recruited into the study. The mean age at the first presentation was 7.46 (4.06) years old. 77% of them were under 10 years old. Males got involved in NS more than females with the ratio male to female of 2:1. The percentages of severe edema, hypertension, microscopic hematuria and oliguria were 30%, 17%, 36% respectively. The mean percent of weight gain was 15.7%. We also recorded hypoproteinemia, hypoalbuminemia, hypercholesterolemia and mass proteinuria (168 mg/kg/day). Steroid sensitive NS was 95%. The mean time of steroid response was 10.5 days. Relapsing nephrotic syndrome within first 6 months was 55%. The percentage of missing follow-up was 13%. Some risk factors of relapse in nephrotic syndrome were long remission time and heavy proteinuria. Conclusions: Children with NS at the first presentation are able to treat and follow-up in Can Tho City. We only transfer cases of steroid resistant NS or severe complications to the Children’s hospital number 1. We need to set up a program to follow-up NS patients in outpatient clinic and should pay attention to the use of dipstick at home to detect relapse of NS. * BV Nhi Đồng Cần Thơ. * *BMN-ĐHYD / TP.HCM. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 56 ĐĂT VẤN ĐỀ Hội chứng thận hư (HCTH) là bệnh lý cầu thận mãn tính phổ biến ở trẻ em được đặc trưng bởi tình trạng tiểu đạm lượng nhiều gây giảm đạm máu, phù và rối loạn chuyển hóa lipid(1,3,10). Tuổi khởi phát bệnh có giá trị gợi ý dạng tổn thương mô học tại cầu thận. Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ hàng năm tiếp nhận khoảng 50 trường hợp HCTH chiếm tỉ lệ 0,35% bệnh nhân nhập viện và 13,33% tổng số bệnh thận niệu. Đề tài này được thực hiện nhằm đánh giá lại các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, cũng như kết quả điều trị HCTH trẻ em tại bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị các trường hợp HCTH lần đầu tại bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ từ 06/2006 đến 06/2007. Mục tiêu chuyên biệt - Xác định tỉ lệ một số đặc điểm về dịch tễ học: tuổi khởi phát bệnh, giới tính, nơi cư ngụ của bệnh nhi HCTH. - Xác định tỉ lệ các triệu chứng: phù, tăng huyết áp, tiểu ít và tiểu máu ở bệnh nhi HCTH. - Xác định trị số trung bình: đạm, albumin, cholesterol, urê, creatinin máu; đạm niệu 24 giờ, % tăng trọng, thời gian đạt được sự lui bệnh ở bệnh nhi HCTH. - Xác định tỉ lệ HCTH nhạy steroid và kháng steroid. - Xác định tỉ lệ tái phát và bỏ tái khám trong 6 tháng đầu. - So sánh hai nhóm HCTH không tái phát và tái phát trong 6 tháng đầu. ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Tiền cứu, mô tả hàng loạt ca Dân số nghiên cứu Tất cả bệnh nhi được chẩn đoán HCTH vào khoa Nội tổng hợp bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ từ tháng 06/2006 đến 06/2007. Tiêu chí đưa vào Chẩn đoán HCTH theo tiêu chuẩn: phù, tiểu đạm > 50mg/kg/ngày hoặc đạm niệu/ creatinine niệu > 2 mg/mg, albumin máu ≤ 2,5g/ dl, cholesterol máu ≥ 200mg/ dl. Tiêu chí loại ra HCTH đã được chẩn đoán và điều trị đặc hiệu trước nhập viện, gia đình không đồng ý tham gia vào nhóm nghiên cứu. Kỹ thuật chọn mẫu Lấy trọn. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Qua nghiên cứu 47 trẻ HCTH lần đầu tại bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ từ tháng 6-2006 đến tháng 6-2007, chúng tôi ghi nhận được những đặc điểm nổi bật như sau: Đặc điểm về dịch tễ học Tuổi khởi phát nhỏ nhất là 1 và lớn nhất là 15, trung bình: 7,46 ± 4,06 tuổi. Tỉ lệ nam/nữ: 2/1, trong đó nhóm < 7 tuổi có tỉ lệ nam/nữ = 4/1, nhóm ≥ 7 tuổi có tỉ lệ nam/ nũ =2/1. Bệnh nhân cư ngụ tại Cần Thơ: 51%. Đặc điểm lâm sàng 5 trường hợp (10,64%) được ghi nhận có nhiễm trùng trước nhập viện. 12 trường hợp (25,53%) được điều trị trước nhập viện trong đó Đông dược: 5 trường hợp (10,63%). Phù nặng chiếm tỉ lệ 30%, tăng trọng trung bình: 15,73 ± 7,94%. Thời gian từ lúc bắt đầu điều trị đặc hiệu cho đến khi hết phù thay đổi từ 5 – 30 ngày, trung bình: 10,53 ± 4,92 ngày. Số trường hợp có thể tích nước tiểu < 50% so với bình thường là 17/47 (36%). Số trường hợp tiểu máu vi thể chiếm tỉ lệ: 36% (17/47). Tăng huyết áp chiếm tỉ lệ 17,02%, tuổi trung bình của nhóm tăng huyết áp: 10,25 ± 3,8 và nhóm không tăng huyết áp: 6,3 ± 3,5. Viêm phổi và viêm mô tế bào là hai loại nhiễm trùng đi kèm thường gặp nhất. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 57 Đặc điểm cận lâm sàng - Urê máu trung bình: 30,45 ± 10,98 mg/dl, tăng urê máu có 3 trường hợp chiếm tỉ lệ 6,38%. - Creatinine máu trung bình: 0,57 ± 0,14 mg/dl, tăng creatinine máu có 3 trường hợp chiếm tỉ lệ 6,38%. - Đạm máu trung bình: 4,57 ± 0,70 g/dl, thay đổi từ: 3 – 7g/dl. - Cholesterol máu trung bình: 479 131 mg/dl. - Albumin máu trung bình: 1,94 ± 0,31 g/dl, trường hợp albumin máu thấp nhất: 1,2g/dl có kèm sốc giảm thể tích và cô đặc máu (Hct = 66%). - Lượng đạm niệu trung bình trong 24 giờ:168 ± 99,74 mg/kg (thay đổi từ 54 – 402 mg/kg). Diễn tiến bệnh Kháng steroid sớm chiếm tỉ lệ 4,25%, đáp ứng steroid chiếm tỉ lệ 95,75%. Thời gian đạt được sự lui bệnh lần đầu (từ lúc bắt đầu điều trị prednisone cho đến khi hết phù và đạm niệu âm tính) trung bình: 10,53 ± 4,92 ngày. Bỏ tái khám chiếm tỉ lệ: 13%. 36 trường hợp đủ thời gian theo dõi 6 tháng: không tái phát 44,44%, tái phát 55,55%. So sánh một số đặc điểm của nhóm HCTH tái phát và không tái phát (kết quả lấy ở lần nhập viện đầu tiên) Đặc điểm Không tái phát n=16 Tái phát n=20 p Tuổi khởi phát 7,62 6,85 0,55 Số ngày hết phù trung bình 8,56 10,95 0,008 Protein máu (g/dl) 4,53 ± 0,51 4,33 ± 0,59 0,29 Albumin máu (g/dl) 1,97 ± 0,34 1,88 ± 0,26 0,35 Cholesterol máu (g/dl) 486 ± 123,14 489± 156,28 0,95 Urê máu (mg/dl) 36,43 ± 17,25 30,68 ± 9,77 0,48 Creatinine máu (mg/dl) 0,63 ± 0,12 0,53 ± 0,11 0,41 Đạm niệu 24 giờ (mg/kg) 130 ± 74,14 200 ± 96,39 0,024 BÀN LUẬN Dịch tễ học Tuổi khời bệnh Tuổi khởi phát trung bình 7,46 ± 4,06 tuổi. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của tác giả Vũ Huy Trụ(8), 77% bệnh nhân < 10 tuổi không khác biệt so với nghiên cứu của các tác giả Trần Thị Hữu Trí(7), Nguyễn Thị Ngọc Dung(5). Giới Tỉ lệ nam/nữ = 2/1 là phù hợp với nghiên cứu của các tác giả trong nước và trên thế giới(5,4), nhóm < 7 tuổi có tỉ lệ nam/nữ= 4/1, ≥ 7 tuổi có tỉ lệ nam/nữ=2/1 phù hợp với nhiều nghiên cứu cho rằng tuổi càng lớn thì tỉ lệ nam/nữ sẽ gần bằng nhau. Nơi cư ngụ Tỉ lệ bệnh nhân nội thành: 24/47 (51%) khá cao phản ánh triển vọng có thể tái khám tốt hơn. Đặc điểm lâm sàng Điều trị trước nhập viện 25,53% được điều trị trước nhập viện, 11% còn sử dụng Đông dược để điều trị phù, tỉ lệ này thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả Trần Thị Hữu Trí(7) chứng tỏ sau thời gian mười năm hoạt động tuyên truyền giáo dục sức khỏe tại địa phương đã có hiệu quả, làm ý thức người dân cải thiện đáng kể. Phù Phù 100%, tăng trọng trung bình (cân nặng lúc nhập viện so với lúc xuất viện): 15,73 ± 7,94% là phù hợp với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Ngọc Dung(5): 11,7%, Takeda: 12,9%. Phù nặng không làm kéo dài thời gian từ khi điều trị đặc hiệu cho đến khi hết phù. Tiểu máu Sử dụng phương pháp que nhúng, chúng tôi có tỉ lệ tiểu máu (+) → (+++) trên que thử: 36% tương tự với nghiên cứu của một số tác giả sử dụng cùng phương pháp tìm hồng cầu trong nước tiểu như Nguyễn Thị Ngọc Dung(5),Yap(9). Hồng cầu trong nước tiểu thường gặp ở HCTH thể tăng sinh trung mô và xơ hóa cục bộ từng phần. Tuy nhiên, theo nhận định của tác giả Constantinescu(2), Yap(9) thì tiểu máu tự nó không mang lại giá trị tiên đoán tinh cậy khả năng tái phát về sau cũng như phụ thuộc steroid hay không trong bệnh lý HCTH. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 58 Tăng huyết áp Tuổi trung bình của nhóm tăng huyết áp: 10,25 ± 3,8 và nhóm không tăng huyết áp: 6,3 ± 3,5 điều này có thể do HCTH ở trẻ lớn có tỉ lệ sang thương không phải là MCNS cao hơn trẻ nhỏ. Đặc điểm cận lâm sàng Urê máu Tỉ lệ tăng urê máu là 3%, theo y văn thế giới khoảng 5- 25% trẻ thể tối thiểu có giảm chức năng thận do giảm thể tích máu, chỉ số này sẽ trở về bình thường khi trẻ tiểu nhiều, chúng tôi không khảo sát thể tích nước tiểu ở giai đoạn hồi phục. Creatinine máu Nồng độ ceatinine máu trung bình 0,57 ± 0,14 mg/dl, kết quả này tương tự với các nghiên cứu trong nước và trên thế giới. Albumin máu Albumin máu trung bình: 1,94 ± 0,31 g/dl, thay đổi từ 1,2 – 2,5g/dl tương tự với Nguyễn Thị Ngọc Dung(5) và Takeda(5) nghiên cứu của chúng tôi cũng không tìm thấy mối quan hệ giữa mức độ phù và giảm nồng độ albumin máu. Đạm máu Đạm máu trung bình: 4,57 ± 0,7 g/dl, tương tự với kết quả nghiên cứu của tác giả Vũ Huy Trụ, Takeda cũng đưa ra kết luận: nồng độ đạm trong máu không phải là yếu tố tiên lượng nguy cơ tái phát HCTH nhạy steroid. Cholesterol máu Nghiên cứu của chúng tôi cũng tìm thấy mối tương quan nghịch giữa tăng nồng độ cholesterol máu và giảm albumin máu (p=0,03). Đạm niệu 24h Lượng đạm niệu trung bình trong 24 giờ:168 ± 99,74 mg/kg tương tự với nghiên cứu của các tác giả trng nước. Nghiên cứu của chúng tôi cũng không tìm thấy mối liên quan giữa đạm niệu 24 giờ và mức độ phù trên lâm sàng. Diễn tiến bệnh Đáp ứng steroid: 95%, kháng steroid: 5%. Thời gian đạt được sự lui bệnh trung bình: 10,53 ± 4,92 ngày tương tự với nghiên cứu của tác giả Yap(9) 8 ngày, Constantinescu(2) 13,9 ± 1,6 ngày, theo tác giả này thì thời gian đạt sự lui bệnh lần đầu không có giá trị tiên đoán mức độ tái phát xảy ra sau đó. Tỉ lệ tái phát 55,55% cao hơn nghiên cứu của các tác giả trong nước (có 4 trường hợp tự ngưng thuốc). Phân tích một số yếu tố tiên lượng tái phát chúng tôi thấy rằng: thời gian bắt đầu điều trị đặc hiệu cho đến khi hết phù càng ngắn thì ít có nguy cơ tái phát (p=0,008 <0,05). Sự khác biệt về đạm niệu 24 giờ giữa hai nhóm tái phát và không tái phát có ý nghĩa thống kê (p=0,02<0,05). KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 47 trường hợp HCTH lần đầu điều trị tại bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ từ tháng 06/2006- tháng 06/2007 chúng tôi nhận thấy đặc điểm về tuổi, giới,lâm sàng và cận lâm sàng tương tự y văn. 95% nhạy steroid. Tỉ lệ HCTH tái phát trong 6 tháng đầu: 55,55% và chỉ 13% bỏ tái khám.Như vậy bệnh nhi HCTH cần được theo dõi và điều trị tại địa phương, chỉ chuyển lên tuyến trên những trường hợp kháng steroid hoặc có biến chứng nặng và chúng ta cần lưu ý hướng dẫn bệnh nhân dùng que thử nước tiểu để theo dõi bệnh tại nhà. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bagga, (2005),Nephrotic syndrome in children, Indian J. Med,122, pp 13-28. 2. Constantinescu, A.R., Shah H.B., Foote E.F., and Weiss L.S., (2000), "Predicting first - year relapses in children with nephrotic syndrome", Pediatrics, (105), pp. 492 -5. 3. Eddy,(2003), Nephrotic syndrome in the chilhood, The Lancet, 362, pp 629-39. 4. Ibadin M.O. and Abiodun P.O., (1998), "Epidemiology and clinicopathologic characteristics of childhood nephrotic syndrome in Benin-City, Nigeria", J Pak Med Assoc, 48, (8), pp.235-8 5. Nguyễn Thị Ngọc Dung, (2005), "Các yếu tố nguy cơ tái phát trong 6 tháng đầu ở trẻ HCTH lần đầu”, Luận văn bác sĩ nội trú – Đại học Y Dược TP. HCM. 6. Takeda, A., Takimoto H., Mizusawa Y., and Simoda M., (2001), "Prediction of subsequent relapse in children with steroid-sensitive nephrotic syndrome", Pediatr Nephrol (16), pp.888–893. 7. Trần Thị Hữu Trí, (1997), "HCTH ở trẻ em tại bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ”, luận văn chuyên khoa II Nhi – Đại học Y Dược TP. HCM. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 59 8. Vũ Huy Trụ, (1996), "Góp phần nghiên cứu HCTH trẻ em", Luận án Phó tiến sĩ – Đại học Y Dược TP. HCM. 9. Yap, H.K., Han E.J., Heng C.K., and Gong W.K., (2001), "Risk factors for steroid dependency in children with idiopathic nephrotic syndrome", Pediatr Nephrol, 16, (12), pp.1049-52. 10. Wong, (2007), Idiopathic nephrotic syndrome in New Zealand children, J.Paediatr. Child Health, 43, pp 337-41. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 60 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 61