Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tác nhân vi khuẩn và kết quả điều trị trong viêm phổi rất nặng ở trẻ nhũ nhi tại khoa hô hấp bệnh viện Nhi đồng 1

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 248 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, TÁC NHÂN   VI KHUẨN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRONG VIÊM PHỔI RẤT NẶNG   Ở TRẺ NHŨ NHI TẠI KHOA HÔ HẤP BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1  Phạm Văn Hoàng*, Phan Hữu Nguyệt Diễm*, Trần Anh Tuấn*  TÓM TẮT  Mục tiêu: xác định tỉ lệ đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, vi khuẩn phân lập được và các yếu tố ảnh  hưởng đến tử vong của các trường hợp viêm phổi rất nặng nhũ nhi tại khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi Đồng 1.  Đối  tượng  – Phương pháp nghiên  cứu: Chúng  tôi đã  thực hiện nghiên cứu mô  tả  tiền cứu  trên 225  trường hợp viêm phổi rất nặng ở trẻ từ >1 tháng đến 12 tháng tuổi nhập phòng cấp cứu khoa Hô hấp Bệnh viện  Nhi đồng 1 từ tháng 5/2012 đến tháng 4/2013.  Kết quả: Kết quả phân lập được 120 lượt vi khuẩn bao gồm cấy máu (22 lượt), ETA (6 lượt), NTA (98  lượt). Vi khuẩn phân lập nhiều nhất là Acinetobacter spp. (chiếm 29,2%), kế đến  là Klebsiella (chiếm 20,8%),  Pseudomonas  (chiếm  20%).  Acinetobacter  spp.  và  Pseudomonas  aeruginosa  đề  kháng  rất  cao  với  nhóm  carbapenem. Các yếu tố làm gia tăng ngày điều trị là vi khuẩn đa kháng phổ rộng (tăng 39 ngày), vi khuẩn tiết  men ESBL  (tăng 20 ngày). Các yếu  tố  làm  tăng nguy cơ  tử vong  là  suy dinh dưỡng, viêm phổi bệnh viện,  PaO2/FiO2 < 200, pH máu < 7,2, vi khuẩn kháng phổ rộng, bệnh nền.   Kết luận: Các vi khuẩn đề kháng cao với kháng sinh. Các yếu tố làm gia tăng ngày điều trị là vi khuẩn đa  kháng phổ rộng, vi khuẩn tiết men ESBL. Các yếu tố làm tăng nguy cơ tử vong là suy dinh dưỡng, viêm phổi  bệnh viện, PaO2/FiO2 < 200, pH máu < 7,2, vi khuẩn kháng phổ rộng, bệnh nền.  Từ khóa: Viêm phổi rất nặng nhũ nhi  ABSTRACT  EPIDEMIOLOGICAL, CLINICAL, LABORATORY, BACTERIAL CHARACTERISTICS   AND OUTCOMES OF TREATMENT IN INFANTILE VERY SEVERE PNEUMONIA CASES   IN RESPIRATORY DEPARTMENT OF THE CHILDREN’S HOSPITAL 1  Pham Van Hoang, Phan Huu Nguyet Diem, Tran Anh Tuan  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 248 ‐ 255  Objectives: Determine the epidemiological, clinical and laboratory characteristics; the factors affecting the  mortality of the very severe cases of pneumonia in infants in Respiratory Department of the Children’s Hospital  1.  Method: descriptive crossectional study, sample size is 225 infantile very severe pneumonia cases admitted  respiratory department of Children’s Hospital 1 from 5/2012 to 4/2013.   Result: We found 120 positive isolated cases from blood culture 22 cases, ETA 6 cases, NTA 98 cases. The  highest  frequency  isolated  bacteria  are Acinetobacter  spp.  (29.2%), Klebsiella  (20.8%), Pseudomonas  (20%).  Acinetobacter  spp.  and  Pseudomonas  aeruginosa  are  very  high  resistance  to  carbapenem.  The  factors  that  increased the hospital admitted day are extended spectrum resistance and positive ESBL enterobacteriaceae. The  factors that increased risk mortality are malnutrition, hospital acquired pneumonia, PaO2/FiO2 < 200, pH máu <  7.2, extensively drug‐resistance and underlying diseases.   Conclusion:  Isolated  bacteria  have  high  resistance  to  antibiotic.  The  factors  that  increased  the  hospital  *Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh  Tác giả liên lạc: BS.Phạm Văn Hoàng  ĐT: 0169.8558819  Email: dtnbvnd1@gmail.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 249 admitted day are extensively drug‐resistance and positive ESBL enterobacteriaceae. The factors that increased risk  mortality are malnutrition, hospital acquired penumonia, PaO2/FiO2 < 200, pH máu < 7.2, extended spectrum  resistance and underlying diseases.   Key words: very severe cases of pneumonia in infants  MỞ ĐẦU  Viêm phổi  là bệnh  lý  rất  thường gặp  ở  trẻ  em, nhất là ở trẻ dưới 5 tuổi. Theo thống kê của  Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG)(2), hàng năm có  khoảng 156 triệu ca viêm phổi mới trên toàn thế  giới ở  lứa  tuổi dưới 5  tuổi,  trong đó có khoảng  151 triệu ca là ở các nước đang phát triển.   Đặc biệt, viêm phổi là nguyên nhân tử vong  hàng  đầu, chiếm 19%  tất  cả  các  trường hợp  tử  vong của trẻ dưới 5 tuổi trên toàn thế giới, 70%  trường hợp  tử vong do viêm phổi xảy ra ở các  nước đang phát triển, đặc biệt là tại Châu Phi và  Đông Nam Á. Trong năm 2000: có 3,92 triệu ca  tử vong do viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi thì đã có  2,6 triệu ca tử vong là dưới 1 tuổi, 1,32 triệu ca tử  vong từ 1‐5 tuổi.   Về  tình  hình  nghiên  cứu  bệnh  lý  viêm  phổi ở trẻ em: phần lớn nghiên cứu là viêm phổi  cộng  đồng  ở  trẻ dưới  5  tuổi,  ít  có  nghiên  cứu  riêng về viêm phổi nặng và rất nặng ở các nước  đang phát triển.  Theo 1 nghiên  cứu  tại Uganda năm 2008(3):  157  trẻ  2‐59  tháng  tuổi  viêm  phổi  nặng,  xét  nghiệm là cấy máu và cấy đàm từ phương pháp  khí dung  tạo  đàm:  cấy máu dương  tính  trong  15.9%  trường  hợp  (Staphylococcus  aureus  (36%)  và Streptococcus pneumoniae  (28%)  là 2  tác nhân  thường gặp nhất. Vi khuẩn cấy phân lập từ đàm  chiếm  50%  trường  hợp,  thường  gặp  nhất  là  Streptococcus  pneumoniae  (45,9%),  Haemophilus  influenzae (23,5%) và Klebsiella species (22,4%).   Tại Việt Nam có các nghiên cứu của các BS  Lê  Hoàng  Sơn,  Nguyễn  Phúc  Trương  Nhật  Phương,  Huỳnh  Văn  Tường(1)  về  viêm  phổi  nặng  và  rất  nặng  ở  trẻ  dưới  5  tuổi  nhưng  nghiên cứu riêng về viêm phổi rất nặng ở nhũ  nhi chưa có.  Tại Bệnh viện Nhi đồng 1 viêm phổi có tỉ lệ  nhập viện cao thứ 2 sau tiêu chảy. Năm 2011, có  3526 ca viêm phổi nhập khoa Hô hấp, chiếm tỉ lệ  cao nhất trong tổng số bệnh lý hô hấp nằm viện:  40%.   Do đó, chúng tôi chọn nghiên cứu viêm phổi  rất nặng  ở  tuổi nhũ nhi, dạng viêm phổi nặng  nhất, điều trị khó khăn nhất và ở lứa tuổi có tỉ lệ  tử vong cao nhất.  Vấn đề nghiên cứu  Đặc  điểm  lâm  sàng,  cận  lâm  sàng  và  tác  nhân vi khuẩn gây viêm phổi rất nặng nhũ nhi  tại khoa hô hấp bệnh viện Nhi đồng 1.   Mục tiêu nghiên cứu  Mục tiêu tổng quát  ‐ Mô  tả đặc điểm  lâm sàng, cận  lâm sàng,  tác  nhân  vi  khuẩn  và  kết  quả  điều  trị  trong  viêm phổi rất nặng ở  trẻ nhũ nhi  từ 1 đến 12  tháng tại khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi đồng 1.  Mục tiêu chuyên biệt  ‐ Xác định tỉ  lệ đặc điểm dịch tễ các trường  hợp viêm phổi rất nặng nhũ nhi tại khoa Hô hấp  Bệnh viện Nhi đồng 1.  ‐ Xác định tỉ  lệ đặc điểm  lâm sàng, cận  lâm  sàng các trường hợp viêm phổi rất nặng nhũ nhi  tại khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi đồng 1.  ‐ Xác định  tỉ  lệ của các vi khuẩn phân  lập  được  bằng  phương  pháp  cấy máu,  NTA  và  mức độ đề kháng kháng sinh trong các trường  hợp trên.   ‐ Xác  định  tỉ  lệ kết quả  điều  trị  các  trường  hợp viêm phổi rất nặng nhũ nhi tại khoa Hô hấp  Bệnh viện Nhi đồng 1.  ‐ Xác định, mối liên quan giữa các đặc điểm  dịch tễ,  lâm sàng, cận  lâm sàng và tử vong của  các  trường hợp viêm phổi rất nặng nhũ nhi  tại  khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi đồng 1.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 250 ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Phương pháp nghiên cứu  Mô tả tiền cứu.   Đối tượng nghiên cứu  Các trường hợp viêm phổi rất nặng ở trẻ từ  >1 tháng đến 12 tháng tuổi nhập phòng cấp cứu  khoa Hô  hấp  Bệnh  viện Nhi  đồng  1  từ  tháng  5/2012 đến tháng 4/2013.  ‐ Cỡ mẫu: 225 ca trường hợp, được tính theo  công thức:  2 2/1 2 )1( d PPZN     ‐ Tiêu chuẩn chọn mẫu: theo định nghĩa ca  bệnh  viêm phổi  rất  nặng  nhũ  nhi  (phân  loại  của WHO).  Trẻ ≤ 1 tuổi có ho, khó thở và có 1 trong các  dấu hiệu sau đây: tím tái, SpO2   70  lần/ph,  co  lõm ngực nặng,  đầu gật gù, kích  thích hoặc li bì, rên rỉ và X quang có tổn thương  nhu mô phổi (viêm phổi thùy, viêm phổi mô kẽ,  viêm phế quản phổi).   ‐ Tiêu chuẩn loại trừ: viêm tiểu phế quản bội  nhiễm, tim bẩm sinh.   ‐  Sau  khi  được  cung  cấp  oxy  liệu  pháp,  bệnh  nhân  được  làm  các  xét  nghiệm  CTM,  CRP, X quang phổi (nếu chưa có), cấy máu và  làm NTA.  ‐ Thực  hiện  hồ  sơ  bệnh  án mẫu:  ghi  nhận  bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng, xét nghiệm cận  lâm sàng, điều  trị, đáp ứng điều  trị và kết quả  sau khi kết thúc quá trình điều trị.  Xử lý số liệu  Bằng  phần mềm  SPSS  17.0,  sử  dụng  phép  kiểm chi bình phương để so sánh  tỉ  lệ giữa các  nhóm, dùng phép kiểm T để so sánh 2 số trung  bình, ngưỡng có ý nghĩa thống kê khi p <0,05.  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Qua nghiên cứu, chúng  tôi chọn mẫu được  237  ca,  có 225  ca  thỏa  đầy  đủ  tiêu  chuẩn  chọn  mẫu,  loại  12  ca khỏi nghiên  cứu vì:  9  ca  được  chẩn đoán là viêm tiểu phế quản, 3 ca có bệnh lý  tim bẩm sinh. Như vậy, lô nghiên cứu là 225 ca  viêm phổi rất nặng nhũ nhi, kết quả như sau:   Đặc điểm dịch tễ viêm phổi rất nặng nhũ nhi  Độ tuổi   Trung bình là 4,4 tháng, dưới 6 tháng chiếm  76%, tuổi nhỏ nhất 31 ngày tuổi, tuổi lớn nhất 12  tháng tuổi.   Giới tính  Nam chiếm 58,7% (132 ca), nữ chiếm 41,3%  (93 ca).   Địa phương   Bệnh  nhi  nhập  phòng Cấp  cứu  khoa Hô  hấp chủ yếu  là từ các tỉnh (chiếm >3/4  trường  hợp),  trong đó 88% các  trường hợp  là chuyển  viện  từ  bệnh  viện  tuyến  trước,  12 %  là  bệnh  nhân tự đến.   Tiền căn  Có 60 ca sanh non (26,7%), 26 ca sanh nhẹ  cân  (11,6%), bú mẹ hoàn  toàn  chỉ  chiếm  12%  (27 ca).  Điều trị tuyến trước  Có 119 trường hợp được chích kháng sinh từ  BV  tuyến  trước,  trung bình mỗi bệnh nhi được  sử dụng # 3  loại kháng sinh, gần 50% bệnh nhi  được sử dụng từ 3 đến 7 loại kháng sinh.   Đặc điểm lâm sàng  Triệu chứng khởi bệnh  Đa số bệnh nhân có ho, chỉ có 57,8% trường  hợp thân nhân ghi nhận có sốt, triệu chứng khò  khè  ít gặp;  triệu chứng  tiêu chảy, co giật  tuy  ít  gặp  nhưng  có  thể  gây  nhầm  lẫn  các  bệnh  lý  khác. 12,4%  các  trường hợp  là  suy hô hấp  sau  sinh  từ các bệnh viện chuyển đến  (có  thể nhập  khoa sơ sinh rồi chuyển khoa hô hấp).   Thời điểm xuất hiện triệu chứng suy hô hấp  85% xuất hiện khó thở/ thở mệt trong 7 ngày  đầu, nhiều nhất là ngày thứ 3 sau khởi bệnh.  Bệnh cảnh nhiễm trùng huyết  76 ca có bệnh cảnh nhiễm  trùng huyết: hội  chứng đáp ứng viêm toàn thân + bạch cầu máu >  12.000/Bạch  cầu máu < 4000 và hoặc CRP  tăng  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 251 >20 mg/l, 7 ca có biểu hiện sốc nhiễm trùng.   Suy đa cơ quan  10 ca có biểu hiện suy đa cơ quan bao gồm  hô hấp (8/10), tim mạch (5 ca), huyết học (4 ca),  thận (3 ca), gan (1 ca), thần kinh (1 ca).   Bệnh nền và bệnh phối hợp  Chủ yếu là nhóm bệnh hô hấp: 13,4% (mềm  sụn  thanh  quản,  loạn  sản  phế  quản  phổi,  CCAM),  thần  kinh:  13,8%  (di  chứng  ngạt,  chậm  phát  triển,  bại  não),  cơ  địa  sanh  non:  15,1%, suy dinh dưỡng nhẹ ‐ trung bình: 24,4%,  suy dinh dưỡng nặng: 10,2% và bệnh kèm theo  thường gặp là trào ngược dạ dày thực quản (33  ca chiếm 14,7%).   Đặc điểm cận lâm sàng  Tổn thương trên phim Xquang  Tổn thương phổi rải rác chiếm đa số (60,9%),  kế  đến  là  tổn  thương  lan  tỏa  (gần  1/3  trường  hợp), đông đặc thùy chiếm gần 1/10 trường hợp.   CRP  50%  trường  hợp  có  CRP  bình  thường  (<5mg/L), 50% trường hợp CRP tăng cao và rất  cao,  CRP  nhỏ  nhất  0,1  mg/L,  CRP  lớn  nhất  3401 mg/L   Bạch cầu máu  Gần  50%  trường  hợp  bạch  cầu/máu  bình  thường,  50%  trường  hợp  là  tăng  vừa  hoặc  rất  cao, chỉ 2% trường hợp là bạch cầu giảm. Trị số  nhỏ nhất 3.300, lớn nhất là 49.400.  Khí máu  Rối  loạn  khí máu  chủ  yếu  là  toan  hô  hấp  (48%  trường  hợp)  và  toan  chuyển  hóa  (23%  trường hợp).   Tác nhân vi khuẩn phân lập  Qua NTA  Có  283  lượt NTA  được  thực hiện  với  260  mẫu  đạt  chuẩn  (chiếm  91,8%),  có  84  mẫu  dương tính với 92 lượt vi khuẩn phân lập (có 8  mẫu dương tính 2  tác nhân). Tỉ  lệ dương  tính  84/260= 32,3%.  Qua ETA  34 lượt ETA được thực hiện trên bệnh nhân  đặt nội khí quản với 32 mẫu đạt chuẩn  (chiếm  94,1%), có 6 mẫu dương tính với 6 lượt vi khuẩn  phân lập. Tỉ lệ dương tính 6/34 = 18,8 %.  Cấy máu  Có  76  ca  có  bệnh  cảnh  nhiễm  trùng  huyết  (8,4%)  trong  đó  sốc  nhiễm  trùng  huyết  7  ca  (3,1%) và  được  thực hiện  cấy máu: 15  ca  được  cấy máu  trước khi dùng kháng  sinh,  trước khi  dùng  kháng  sinh  tại  BV  nhưng  đã  dùng  tại  tuyến trước: 45 ca, sau khi dùng kháng sinh tại  BV:  16  ca  (do  trước  đó  chưa  nghĩ  đến  nhiễm  trùng huyết). Cấy máu dương  tính 22  ca/76  ca  (28,9%)  (7 ca sốc nhiễm  trùng đều cấy máu âm  tính).   Tác nhân vi khuẩn phân  lập qua cấy máu  bao  gồm  6  ca  Acinetobacter  sp.,  4  ca  Streptococcus  pneumoniae;  Staphylococcus,  Klebsiella  pneumoniae, E.coli:  2  ca,  Pseudomonas  aeruginosa, Burkholderia: 1 ca  (đã  loại  trừ 12 ca  Staph  coagulase  negative  nghĩ  do  cấy  máu  ngoại  nhiễm:  nghĩ  là  ngoại  nhiễm  nếu  dùng  kháng sinh không điều  trị Staph. coagulase âm  tính mà vẫn đáp ứng).  Mức  độ  nhạy  cảm và  đề  kháng  kháng  sinh  của  các  vi  khuẩn  được  phân  lập  (NTA,  ETA, cấy máu)  Có 120 lượt vi khuẩn được phân lập, nhiều  nhất  là Acinetobacter baumanni  (chiếm 29,2 %),  kế đến là Klebsiella (chiếm 20,8%), Pseudomonas  (chiếm 20%), E.coli (10%), Staphylococcus aureus  (chiếm  6,7%).  5  tác  nhân  này  chiếm  86,7  %  trường  hợp  phân  lập  và  là  những  tác  nhân  thường gặp nhất trong nhiễm trùng bệnh viện.   Pseudomonas aeruginosa: 24 mẫu   * Pseudomonas  có  tỉ  lệ đề kháng  rất  cao với  các  kháng  sinh,  đặc  biệt  là  với  nhóm  carbapenem, nhóm kháng sinh tốt nhất điều trị  Pseudomonas, tỉ lệ nhạy cảm chỉ còn 45‐ 60%.   Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 252 79.2 12.5 37.5 62.5 43.5 56.5 59.1 40.9 45.8 50 87.5 12.5 52.2 47.8 50 45.8 34.8 60.9 50 41.7 29.2 66.7 50 41.7 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 ce fo ta xi m ce fta zid im ce fe pi m ce fp od ox im ci pr o co tri m ge nt a im ip en em m er op en em pe flo x po ly m yx in tic ar ci lli n Nhạy Trung gian Kháng Biểu đồ 1: Độ nhạy cảm và đề kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa  Acinetobacter sp: 35 mẫu dương tính   100 0 94.3 2.9 85.7 14.3 82.9 17.1 96.9 3.1 65.7 20 74.2 22.9 84.8 15.2 91.2 8.8 68.6 31.4 62.9 37.1 60.6 36.4 65.8 34.2 54.3 40 0 20 40 60 80 100 Am pic illi n ce fta zid im ce fp od ox im co tri m ge nt a m er op en em po ly my xi n Nhạy Trung gian Kháng Biểu đồ 2: Độ nhạy cảm và đề kháng kháng sinh của Acinetobacter sp.  * Acinetobacter có tỉ lệ đề kháng rất cao đối  với  các  kháng  sinh  còn  hơn  cả  Pseudomonas,  đặc biệt là với nhóm carbapenem, chỉ còn 31‐37  %  và  polymyxin,  kháng  sinh  sử  dụng  khi  là  kháng sinh nhạy cảm duy nhất: độ nhạy cảm chỉ  còn 34,2%.  Klebsiella sp. 25 mẫu dương tính :  100 91.7 8.3 87.5 8.3 80 20 95.5 4.2 70.8 29.2 60 28 87.5 12.5 70.8 29.2 8 92 4 96 56 20 84 12 40 36 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 am pi cil lin ce fta zid im ce fp od ox im cip ro ge nt a m er op en em po ly my xi n Nhạy Trung gian Kháng Biểu đồ 3: Độ nhạy cảm và đề kháng kháng sinh của Klesiella  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 253 *  Klebsiella  có  tỉ  lệ  đề  kháng  rất  cao  với  ceftazidim và cefepim (cao hơn cả Acinetobacter),  do đó trong các trường hợp nhiễm 2 tác nhân vi  khuẩn  này  (chiếm  tỉ  lệ  cao  nhất  trong  nghiên  cứu này)  thì điều  trị với ceftazidim và cefepim  thường không đáp ứng. Klebsiella vẫn còn nhạy  cảm cao với nhóm carbapenem.  Phân loại mức độ kháng thuốc (14, 34, 43, 51)  Không  đa kháng  (không kháng hoặc kháng  với 1‐2 kháng sinh thuộc các nhóm khác nhau):  16 ca (13,3%).  Đa  kháng (multidrug‐resistant‐MDR:  kháng  từ 3 loại kháng sinh trở lên thuộc 3 nhóm kháng  sinh khác nhau): 46 ca (38,3%).  Kháng phổ rộng (Extensively drug‐resistant‐  XDR: kháng hầu hết kháng sinh và chỉ còn nhạy  với  1  hoặc  2  kháng  sinh  thuộc  2  nhóm  khác  nhau): 54 ca (45%).  Siêu kháng thuốc (Pandrug‐resistant‐ PDR:  kháng với  tất cả các kháng sinh hiện có): 4 ca  (3,3%).  Điều trị   ‐ Oxy liệu pháp và thông khí hỗ trợ  67 ca  (gần 1/3 số  trường hợp) được đặt nội  khí quản: trong đó 5 ca (7,4%) được đặt nội khí  quản (NKQ) tại tuyến trước, 11 ca (16,4%) được  đặt NKQ  trong 24 giờ đầu nhập viện  (6 ca đặt  NKQ tại khoa cấp cứu).   ‐ Kháng sinh  Các  kháng  sinh mạnh  (hầu  hết  là  điều  trị  viêm phổi bệnh viện) được sử dụng, nhiều nhất  là cefotaxim, ceftazidim, imipenem, vancomycin  và nhóm quinolones; các kháng sinh khác được  sử  dụng  ít  hơn  là  cefepim,  ticarcillin‐  clavuclanic, chloramphenicol...  Thời gian thở máy ( hoặc bóp bóng qua NKQ)  Có 67  trường hợp  đặt nội khí quản, ngày  đặt NKQ trung bình 11 ngày, 41 % đặt NKQ >  7 ngày.  Kết quả điều trị  Có 177 ca xuất viện chiếm 78,6%; tử vong 43  trường hợp (19%) trong đó tử vong tại khoa Hồi  sức  là 18 ca,  tử vong  tại khoa Hô hấp  là 25 ca.  Chuyển viện: 5 ca  (4 ca nghi  lao, 1 ca xác định  lao: Xpert gen dương tính).  Phân tích các yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị  Mức độ kháng thuốc  ‐Nhóm đa kháng phổ rộng có ngày điều trị  trung  bình  nhiều  hơn  #  39  ngày  so  với  nhóm  không đa kháng và sự khác biệt này có ý nghĩa  thống kê (p=0,0001).   ‐ Nhóm đa kháng phổ rộng có ngày điều trị  trung bình nhiều hơn # 23 ngày so với nhóm đa  kháng và sự khác biệt này có ý nghĩa  thống kê  (p=0,019).  Vi khuẩn tiết ESBL và không tiết ESBL.  *  Ngày  điều  trị  trung  bình  của  nhóm  vi  khuẩn tiết ESBL là 42,06 ngày nhiều hơn 20 ngày  so với nhóm không tiết ESBL. Sự khác biệt này  là có ý nghĩa thống kê (p=0,007)  Phân tích tử vong  Có 43 trường hợp tử vong: tử vong tại khoa  Hô hấp 25 ca, tử vong tại khoa Hồi sức (khoa Hô  hấp chuyển) 18 ca. Tỉ lệ tử vong chung là 19,1%.   Phân tích các yếu tố dự hậu tử vong:  Bảng 1: Phân tích các yếu tố dự hậu tử vong:  Yếu tố khảo sát 2 P value Odds ratio Giới 0,373 0,541 Sanh non 0,032 0,858 Suy dinh dưỡng 5,127 0,024 2,154 Suy dinh dưỡng nặng 9,285 0,002 3,566 Tuổi ≤ 4 tháng 4,380 0,036 2,180 Viêm phổi bệnh viện 3.992 0.046 3,992 Thời gian điều trị >21 ngày >42 ngày 0,001 1,649 0,98 0,199 PaO2/FiO2 < 200 5,11 0,024 6,154 pH máu < 7,2 10,559 Vi khuẩn đa kháng phổ rộng so với không đa kháng 6,799 0,001 1,5 Bệnh nền 55,380 0,001 20,629 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 254 Survival Functions NGAYDT 160140120100806040200-20 C um S ur vi va l 1.2 1.0 .8 .6 .4 .2 DAKHANG1 sieu khang thuoc sieu khang thuoc -censored khangphorong khangphorong -censored dakhang dakhang-censored khong da khang khong da khang -censored Hình 1  KẾT LUẬN  Qua nghiên cứu 225  trường hợp viêm phổi  rất nặng nhũ nhi nhập phòng Cấp cứu khoa Hô  hấp  Bệnh  viện Nhi  Đồng  1  chúng  tôi  đã  đạt  được các mục tiêu nghiên cứu và rút ra các kết  luận chính như sau:   1. Tuổi  trung  bình  là  4,4  tháng,  (đa  số  <  6  tháng tuổi), nam nhiều hơn nữ, 88% trường hợp  là chuyển viện từ tuyến trước.  2. Về lâm sàng, đa số bệnh nhân có ho, 57,8%  trường hợp có sốt, 85% xuất hiện khó  thở/  thở  mệt trong tuần đầu của bệnh, 76 ca có bệnh cảnh  nhiễm trùng huyết, 7 ca có biểu hiện sốc nhiễm  trùng,  10  ca  có  biểu  hiện  suy  đa  cơ  quan  bao  gồm hô hấp (8/10), tim mạch (5 ca), huyết học (4  ca),  thận  (3 ca), gan  (1ca). Bệnh nền chủ yếu  là  nhóm bệnh hô hấp, thần kinh, cơ địa sanh non,  suy dinh dưỡng và bệnh kèm  theo  thường gặp  là  trào  ngược  dạ  dày  thực  quản.  Về  cận  lâm  sàng:  trên phim X  quang:  tổn  thương phổi  rải  rác  chiếm  đa  số  (60,9%), kế  đến  là  tổn  thương  lan tỏa (gần 1/3 trường hợp), 50% trường hợp có  CRP và bạch cầu/máu bình thường, khí máu chủ  yếu là toan hô hấp và toan chuyển hóa.  3. Kết quả phân lập vi khuẩn được 120 lượt  vi  khuẩn  bao  gồm  cấy máu  (22  lượt),  ETA  (6  lượt), NTA  (98  lượt), Vi khuẩn phân  lập nhiều  nhất  là Acinetobacter spp, (chiếm 29,2%), kế đến  là  Klebsiella  (chiếm  20,8%),  Pseudomonas  (chiếm  20%). Các tác nhân đều có tỉ lệ đề kháng cao với  các  kháng  sinh,  Acinetobacter  spp,  và  Pseudomonas  aeruginosa  đề  kháng  rất  cao  với  nhóm  carbapenem.  Đa  số  vi  khuẩn  phân  lập  được  là  đa kháng và  kháng phổ  rộng  (83,3%),  không đa kháng chỉ chiếm 13,3%.  4. Về kết quả điều trị: có 177 ca xuất viện chiếm  78,6%; tử vong 43 trường hợp (19%), chuyển viện:  5  ca  (4  ca nghi  lao,  1  ca xác  định  lao: Xpert gen  dương tính). Các yếu tố làm gia tăng ngày điều trị  là vi khuẩn đa kháng phổ rộng (tăng 39 ngày), vi  khuẩn  tiết men ESBL  (tăng  20  ngày),  viêm phổi  bệnh viện (tăng 35 ngày).  5. Các yếu  tố  làm  tăng nguy  cơ  tử vong  là  suy  dinh  dưỡng,  viêm  phổi  bệnh  viện,  PaO2/FiO2 < 200, pH máu < 7,2, vi khuẩn kháng  phổ rộng, bệnh nền.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 255 TÀI LIỆU THAM KHẢO   1. Huỳnh Văn Tường (2011), Đặc điểm lâm sàng và vi sinh của  viêm phổi cộng đồng nặng ở  trẻ  từ 2‐59  tháng  tại khoa Hô  hấp bệnh viện Nhi Đồng 1, Luận án tốt nghiệp, Bộ môn Nhi,  ĐH Y Dược TP. HCM, tr. 23‐36.  2. Rudan  I  (2000),  ʺEpidemiology  and  etiology  of  childhood  pneumoniaʺ, www.who.int/.  3. Sectish  TC,  Sandora  TJ  (2011),  ʺCommunity‐  Acquired  Pneumoniaʺ,  Nelson  Textbook  of  pediatrics,  19th  Elsevier  Saunder, chap.392, pp. 5330‐5335.  Ngày nhận bài báo:       30/10/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   05/11/2013  Ngày bài báo được đăng:     05/01/2014