Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue ở trẻ dưới 2 tuổi tại khoa hồi sức bệnh viện Nhi đồng 1

Chuyên đề Nhi khoa 1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ DƯỚI 2 TUỔI TẠI KHOA HỒI SỨC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 Bạch Văn Cam*, Nguyễn Minh Tiến*, Nguyễn Thị Bích Trâm**, Bạch Nguyễn Vân Bằng** TÓM TẮT Mục tiêu: khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị sốc sốt xuất huyết dengue ở trẻ dưới 2 tuổi. Phương pháp: hồi cứu mô tả loạt ca Kết quả: từ tháng 1 năm 2004, đến tháng 3 năm 2007 có 30 trẻ dưới 2 tuổi (16 nam và 14 nữ) sốc sốt xuất huyết Dengue nhập khoa Hồi sức bệnh viện Nhi đồng 1. Triệu chứng lâm sàng chính: bệnh sử sốt (100%), nôn ói (30%), xuất huyết dưới da (90%), gan to (96,67%). Đặc biệt, suy hô hấp và xuất huyết tiêu hóa nặng thường xảy ra tương ứng ở 96,67% và 40% ca bệnh. Bất thường chức năng thận và giảm tiều cầu xảy ra tương ứng lần lượt ở 30% và 86,66% bệnh nhi. Tỉ lệ tăng men gan SGOT và SGPT là 96,67% và 86,67%. Tỉ lệ hội chứng suy đa cơ quan 13,3%. Liều dịch truyền chống sốc (Lactate Ringer) cho 93,33% bệnh nhi theo quan sát là 136,10 mL/kg ± 30,95 mL/kg, liều Dextran 70 là 77,91 ± 40,47 mL/kg ở 53,33% bênh nhân được truyền. Có 56,67% được chỉ định đo CVP. 26,67% bệnh nhi được dùng cả Dobutamine và Dopamine với liều cao nhất lần luợt là 9,75 mcg/kg và 6,33 mcg/kg. Kết luận: Sốc SXHD ở trẻ dưới 2 tuổi biểu hiện lâm sàng đa dạng, phức tạp, dễ bỏ soát chẩn đoán, diễn tiến nhanh đến các biến chứng suy hô hấp, rối loạn đông máu, xuất huyết tiêu hóa, rối loạn chuyển hóa mà các bác sĩ lâm sàng cần lưu ý để sẵn sàng điều trị kịp thời cứu sống bệnh nhân. ABSTRACT CLINICAL AND PARACLINICAL FINDINGS AND TREATMENT ON DENGUE SHOCK SYNDROME IN INFANTS Bach Van Cam, Nguyen Minh Tien, Nguyen Thi Bich Tram, Bach Nguyen Van Bang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 4 – 2008: 75 - 83 Objective: explore clinical, paraclinical and treatment profiles of dengue shock syndrome in infants Methods: case-series study Results: from Jan 2004 to Mar 2007 there were 30 infants (16 male and 14 female) less than 2 years old with Dengue shock syndrome (DSS) admitted at pediatric intensive care unit. Fever, nausea, petechiae, and hepatomegaly were the most common clinical findings associated with DSS in infants with 100%, 30%, 90% and 96.67% of the patients. Especially, respiratory distress and severe gastrointestinal bleeding were found in 96,67% and 40% of patients. Renal dysfunction and thrombocytopenia were observed in 30% and 86.66% cases. SGOT and SGPT increasement were found in 96.67% and 86.67% of patient. Multiple organ dysfunction syndrome (MODS) happened to 4 infants, accounting for 13.3%. There were 93.33% of patients who were prescribed intravenous Lactated Ringer at the dosage 136.10 ± 30.95 mL/kg, and 53.33% of infants were prescribed with Dextran 70 at the dose 77.91 ± 40.47 mL/kg. There were 17 cases (56.67%) indicated for CVP measurement. 26.67% of patients had to be transfused with Dobutamine and Dopamine with the maximum dosage at 9.75 mcg/kg and 6.33 mcg/kg. Conclusion: Dengue shock syndrome in infants revealed complex and diversified clinical findings, misdiagnosized, progressed rapidly to complications such as respiratory failure, disorder of coagulation, gastrointestinal bleeding, metabolic disorder at which clinicians should be alert to give timely and effective intervention, saving the life of patients. * Bệnh viện Nhi đồng I ** Đại học Phạm Ngọc Thạch Chuyên đề Nhi khoa 2 ĐẶT VẤN ĐỀ Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là một bệnh truyền nhiễm cấp tính có thể gây dịch do virus Dengue gây nên và truyền cho người qua muỗi vằn Aedes agypti. Tại Việt Nam, bệnh SXHD đã trở thành một bệnh dịch lưu hành rộng rãi, là vấn đề y tế quan trọng vì tỉ lệ mắc và tử vong cao nếu không phát hiện và xử trí đúng kịp thời. 95% các trường hợp SHX Dengue xảy ra ở trẻ em dưới 15 tuổi. Trong khi đó trẻ nhũ nhi dưới 12 tháng chiếm tỉ lệ 5%. Dựa vào một công trình nghiên cứu tại Nicaragua từ 1999 – 2001 của tác giả Samantha Nadia Hammond và cộng sự trên 114 trẻ nhũ nhi, 1211 trẻ lớn và 346 người trưởng thành, tỉ lệ sốc ở nhóm SXH nhũ nhi khá cao 40% so với 2 nhóm còn lại lần lượt là 35% và 12%. Qua số liệu trên, chúng ta thấy rằng, trẻ nhỏ hơn 2 tuổi ít bị nhiễm SXH, nhưng nếu đã nhiễm thì diễn tiến bệnh rất nhanh triệu chứng rất nặng và đồng thời dễ đi vào sốc và tỉ lệ tử vong rất cao, đồng thời ở lứa tuổi này trẻ vẫn chưa biết nói hoặc không biết diễn tả triệu chứng nên việc phát hiện triệu chứng để chẩn đoán sớm gặp nhiều khó khăn cho các bác sĩ lâm sàng. Mặc dù đã có nhiều báo cáo vấn đề này về mặt lâm sàng, dịch tễ học, miễn dịch học của SXH Dengue nói chung và sốc SXH nói riêng ở người lớn và trẻ lớn, nhưng có rất ít nghiên cứu về sốc SXHD trẻ nhỏ, đặc biệt là ở lứa tuổi nhũ nhi tới 2 tuổi. Chính vì thế, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu về”Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị sốc SXH Dengue trẻ dưới 2 tuổi tại khoa Hồi Sức BV Nhi Đồng I từ 1/2004 đến 3/2007”với mong muốn đóng góp cho công tác chẩn đoán sớm và điều trị những trường hợp sốc SXH trẻ nhũ nhi của các bác sỹ lâm sàng. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đặc điểm điều trị sốc SXHD ở trẻ dưới 2 tuổi tại khoa Hồi sức Bệnh viện Nhi Đồng I từ 1/2004 đến 3/2007. Mục tiêu cụ thể - Xác định tỉ lệ đặc điểm lâm sàng của sốc SXHD ở trẻ dưới 2 tuổi tại khoa Hồi sức Bệnh viện Nhi Đồng I từ 1/2004 đến 3/2007. - Xác địnhtỉ lệ đặc điểm cận lâm sàng của sốc SXHD ở trẻ dưới 2 tuổi tại khoa Hồi sức Bệnh viện Nhi Đồng I từ 1/2004 đến 3/2007. - Xác định tỉ lệ đặc điểm tổn thương cơ quan trong sốc SXHD ở dưới 2 tuổi tại khoa Hồi sức Bệnh viện Nhi Đồng I từ 1/2004 đến 3/2007. - Xác định tỉ lệ dùng cao phân tử, tỉ lệ truyền máu, lượng dịch truyền trung bình, tỉ lệ hỗ trợ hô hấp trong điều trị sốc SXH ở trẻ dưới 2 tuổi tại khoa Hồi sức Bệnh viện Nhi Đồng I từ 1/2004 đến 3/2007. PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu quan sát mô tả các trường hợp bệnh (case series) Dân số nghiên cứu Dân số mục tiêu Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là SXHD điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh Viện Nhi Đồng I. Dân số chọn mẫu Tất cả bệnh nhân dưới 2 tuổi sốc SXHD nằm điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh Viện Nhi Đồng I từ 1/2004 đến 3/2007 Phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu theo phương pháp liên tiếp không xác suất từ tháng 1/2004 đến 5/2007 Tiêu chí chọn bệnh Trẻ ≤ 02 tuổi, được chẩn đoán lâm sàng sốc SXHD độ III và IV theo tiêu chuẩn của TCYTTG, được xác định bằng huyết thanh chẩn đoán Mac ELISA dương tính với virus Dengue. Tiêu chí loại trừ - Bệnh nhân được chẩn đoán SXHD theo tiêu chuẩn của TCYTTG nhưng xét nghiệm huyết thanh học âm tính với virus Dengue. Chuyên đề Nhi khoa 3 - Bệnh nhân được chuyển từ tuyến trước đến nhưng không ghi rõ các dữ kiện cần cho nghiên cứu. - Có bất thường bệnh lý khác đi kèm như bệnh tim phổi, gan mật, thần kinh Thu thập số liệu Bệnh nhân sốc SXHD dưới 2 tuổi thuộc lô nghiên cứu được tiến hành thu thập số liệu theo các bước sau: a. Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới, địa chỉ, cân nặng, ngày vào sốc, độ sốc, sinh hiệu. b. Điều trị của tuyến trước: thời gian truyền dịch chống sốc tuyến trước, lượng và loại dịch đã dùng. c. Biểu hiện lâm sàng lúc nhập viện: suy hô hấp, sốc kéo dài, XHTH, suy gan, rối loạn tri giác (Glasgow), rối loạn đông máu, toan chuyển hoá, trị số CVP (Central Venous Pressure: áp lực tĩnh mạch trung ương). d. Xét nghiệm lúc nhập khoa Hồi sức: CTM, Hct, tiểu cầu, đường huyết, ion đồ, MAC-ELISA chẩn đoán SXH, chức năng đông máu toàn bộ, xét nghiệm chức năng gan: SGOT, SGPT, Phosphatase kiềm, NH3 máu, chức năng thận, khí máu động mạch. e. Kết quả: sống, chết. Định nghĩa các từ hành động Sốc kéo dài Sốc không ổn định ≥ 6 giờ: tổng lượng dịch ≥ 60ml/kg, Mạch nhanh khi lớn hơn giới hạn trên theo tuổi, bình thường < 1 tuổi: 110 – 160, 1-2 tuổi: 100 – 150, Huyết áp kẹp khi hiệu số huyết áp tâm thu (HATT) – huyết áp tâm trương (HATTr) ≤ 20 mmHg, huyết áp tụt khi huyết áp tâm thu < 80 mmHg ở trẻ < 5 tuổi, < 90 mmHg ở trẻ ≥ 5 tuổi. Huyết áp trung bình (HATB) = (HATT + 2xHATTr)/3. Dấu hiệu sốc bao gồm mạch nhanh nhẹ, không bắt được, huyết áp tụt, kẹp hoặc không đo được, chi lạnh ẩm, bứt rứt vật vã, tiểu ít < 0,5-1ml/kg/giờ, thời gian đổ đầy mao mạch ≥ 3”. Suy hô hấp Một trong các dấu hiệu: nhịp thở ≥ 50 l/ph trẻ < 12 tháng, ≥ 40 l/ph trẻ 1 - 2 tuổi, co lõm ngực, tím tái, PaCO2 > 45mmHg, SaO2 < 93%, PaO2/FiO2 ≤ 300mmHg: tổn thương phổi cấp tính (ALI: Acute Lung Injuries), PaO2/FiO2 ≤ 200mmHg: nghi hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS: Acute Respiratory Distress Syndrome). Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) Ói máu và hay tiêu phân đen. Mức độ nhẹ: không cần truyền máu, nặng: cần truyền máu > 20ml/kg/24 giờ. Suy gan Khi có đủ 4 dấu hiệu (1) SGOT và SGPT tăng gấp 05 lần bình thường, (> 200 đv/L); (2) Phosphatase kiềm > 350 đv/L; (3) NH3 tăng trên mức bình thường (> 0,8 µg/ml); (4) tỉ lệ prothrombin giảm (< 60%). Tổn thương gan khi có 3 trong 4 dấu hiệu trên(8). Rối loạn đông máu Tiểu cầu giảm (≤ 100 x 103, trung bình ≤ 50 x 103, nặng ≤ 30 x 103), tỉ lệ prothrombin < 60%, đông máu nội mạch lan tỏa (DIC: Disseminated Intravascular Coagulation) khi giảm tiểu cầu và khi có 3 trong 4 kết quả bất thường (1) PT > 18”(2) APTT > 45”(>1,5 chứng), (3) fibrinogen giảm (< 1,5g/L), (4) D-dimer (+). DIC nặng khi DIC với TQ > 20”hoặc TCK > 60” Toan chuyển hóa pH < 7,35 và/hoặc HCO3- < 16 mmol/L, mức độ toan chuyển hóa: nhẹ: pH 7,3 - 7,35 và/hoặc HCO3 = 12-16; trung bình: pH 7,2 - 7,29 và/hoặc HCO3 = 8-12; nặng < 7,20 và/hoặc HCO3 < 8, hạ đường huyết: < 50mg%, hạ natri máu: < 135, hạ kali máu: < 3,5, hạ calci máu: < 1 (mmol/L) Suy thận Khi creatinine máu tăng > 2 lần giới hạn trên theo tuổi. Bất thường chức năng thận khi urê > 40mg% hoặc creatinine > giới hạn trên theo tuổi. Bình thường creatinine 0,2-0,4 mg% trẻ < 1 tuổi, 0,3-0,7 mg% trẻ 1-8 tuổi, 0,5-1mg% trẻ > 8 tuổi. Chuyên đề Nhi khoa 4 Hôn mê Đánh giá theo thang điểm Glasgow (nặng: < 5). Điểm số suy cơ quan trẻ em PELOD (Pediatric Logistic Organ Dysfunction), tiêu chuẩn MODS của Wilkinson cải tiến (phụ lục 1,2). Xử lý dữ liệu Dữ liệu được nhập và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 15.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong khoảng thời gian từ 1/2004 đến tháng 3/2007, 30 trẻ dưới 2 tuổi sốc SXHD độ III và IV xác định bằng IgM ELISA dương tính được đưa vào lô nghiên cứu. Đặc điểm dịch tễ học Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ học Đặc điểm Kết quả Tuổi (thng) trung bình, giới hạn 11,9 6,8 (5 -24 tháng) 12 thng 21 (70%) Giới: Nam/nữ 9/3 Địa phương: Thành phố/tỉnh 9/21 Ngày vào sốc 3-6 (4-5: 76,7%) Độ nặng SXH: Độ III/IV 23 (76,7%) / 7 (23,3%) Điều trị tuyến trước 16 (53,3%) Thời gian điều trị tuyến trước (giờ) 18,1 6,5 (7-42); 24 giờ: 36,7% Tổng lượng dịch truyền trước đó (ml/kg) 115,4 43,3 (50-185); 24 giờ: 134,4 43,3 Lượng cao phân tử (ml/kg) 40,2 23,9 (13,3 – 65) Loại cao phân tư: Dextran 40/70 2/2 Đặc điểm lâm sàng Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Triệu chứng lâm sàng Kết quả Bệnh sử có sốt 30 (100%) Sốt lúc sốc 10 (33,3%) Các dấu xuất huyết dưới da 28 (93,3%) - Chấm xuất huyết 27 (90%) - Mảng xuất huyết 3 (10%) - Bầm vết chích 9 (30%) Chảy máu nướu răng 2 (6,7%) Xuất huyết tiêu hóa 12 (40%) - Ói máu 4 (13,3%) - Tiêu phân đen 9 (30%) Gan to/vàng da mắt 29 (96,7%) / 1 (3,3%) Sổ mũi 8 (26,7%) Ho 11 (36,7%) Ói 9 (30%) Triệu chứng lâm sàng Kết quả Tiêu chảy 9 (30%) Cận lâm sàng Hct (%) 42,50 ± 6,36; ≥ 40%: 18 (60%), < 35%: 8 (26,67%) Bạch cầu (/mm3) 7250 ± 3654; < 3000: 1 (3,3%) Tiểu cầu (103/mm3) 38,7 ± 2,3723; ≤ 30: 13 (43,3%), 30 – 50: 13 (43,3%) Bilirubin toàn phần/trực tiếp/gián tiếp (mg%) 0,44 ± 0,26 / 0,23 ± 0,19 / 0,21 ± 0,09 SGOT (UI/L) 414,9 ± 102,8; > 40: 29 (96,67%), > 200: 13 (43,33%) SGPT (UI/L) 231,8 ± 53,0; > 40: 26 (86,67%), > 200: 9 (30%) Phosphatase kiềm (UI/L) 82,30 ± 36,46; > 350: 6 (20%) NH3 máu (µg/mL) 2,82 ± 1,08 TQ (giây) 18,5 ± 8,49, > 18: 9 (30%); > 20: 5 (16,67%) TCK (giây) 62,45 ± 27,30; > 45: 21 (70%); > 60: 5 (16,67%) Tỉ lệ prothrombin (%) 60,5 ± 22; < 60: 17 (56,67% ) Fibrinogen (g/L) 1,07 ± 0,36; < 1,5: 25 (83,3%) D – Dimmer (+) 21 (70%) pH 7,41 ± 0,08; < 7,2: 0 (0%); 7,2 – 7,35: 4 (13,3%) PaCO2 (mmHg) 29,91 ± 6,02; < 30: 14 (46,67%) HCO3 (mmol/L) 19,94 ± 4,70; < 15: 1 (3,3%) PaO2/FiO2 329,67 ± 144,80; ≤ 200: 5 (16,67%); 200 – 300: 13 (43,33%) Đường huyết (mg%) 90,20 ± 26,23; < 50: 2 (6,67%) Na+ 130,5 ± 6,41; < 135: 22 (73,33%) K+ 4,45 ± 0,74; < 3,5: 4 (13,33%) Ca++ 1,05 ± 0,11; < 1,0: 7 (23,33%) Xquang phổi: - Tràn dịch màng phổi phải Lượng nhiều: 4 (13,3%), trung bình: 19 (63,3%), ít: 2 (6,7%) - Tràn dịch màng phổi trái Lượng nhiều: 1 (3,33%), trung bình: 18 (60%), ít: 3 (10%) - Phù mô kẽ, phế nang 6 (20%) Siêu âm bụng: tràn dịch màng bụng Lượng nhiều: 8 (26,7%), trung bình: 10 (33,3%), ít: 7 (23,3%) Đặc điểm tổn thương các cơ quan Bảng 3: Đặc điểm tổn thương các cơ quan Đặc điểm Kết quả Tuần hoàn Sốc 30 (100%) HA không đo được 3 (10%) CVP (cm H2O) (n=17) 9,59 ± 1,66 (7 – 13) Hô hấp Suy hô hấp 29 (96,67%) ALI/ARDS 13 (43,33%)/5 (16,67%) Gan Tổn thương gan 7 (23,3%) Suy gan 6 (20%) Chuyên đề Nhi khoa 5 Đặc điểm Kết quả Tiêu hoá XHTH 12 (40%) XHTH nặng 9 (30%) Đông máu DIC 6 (20%) DIC nặng 5 (16,67%) Thần kinh Điểm Glasgow 5–12 25 (83,33%) Co giật 3 (10%) Thận Tăng urê máu (mg %) 7 (23,3%) Tăng creatinin máu 10 (33,33%) Bất thường chức năng thận 15 (30%) Suy thận 1 (3,33%) Chuyển hóa Toan chuyển hóa 4 (13,3%) Hạ đường huyết 2 (6,67%) Hạ natri máu 22 (73,33%) Hạ kali máu 4 (13,33%) Hạ calci máu 7 (23,33%) Phân loại suy các cơ quan theo tiêu chuẩn Wilkinson cải tiến Bảng 4: Suy các cơ quan theo tiêu chuẩn Wilkinson cải tiến Suy các cơ quan Số ca Tuần hoàn 3 (10%) Hô hấp 5 (16,7%) Tiêu hóa 1 (3,3%) Huyết học 5 (16,7%) Gan 0 (0%) Thận 0 (0%) Điểm số PELOD 9,3 ± 1,63 Suy các cơ quan 00 cơ quan 15 (50%) 01 cơ quan 11 (36,7%) 02 cơ quan 4 (13,3%) 03 cơ quan 0 (0%) 04 cơ quan 0 (0%) Suy đa cơ quan (MODS) 4 (13,3%) Đặc điểm điều trị Bảng 5: Đặc điểm điều trị Đặc điểm Kết quả Tổng lượng dịch trung bình/cao phân tử 136,10 ± 30,95/77,91 ± 40,47 Tổng thời gian truyền dịch trung bình 24,6 ± 2,6 Đặt CVP / chích / bộc lộ 17 (56,67%) / 5 (16,67%) / 12 (40%) Đặc điểm Kết quả Trị số CVP cao nhất (cmH2O) 9,71 ± 1,96 (7-15) Truyền máu tươi 12 (40%) Lượng máu truyền (mL/kg/24giờ) 29,33 ± 4,89 > 20: 9/30 (30%) Truyền huyết tương tươi đông lạnh 9 (30%) Lượng huyết tương tươi (mL/kg) 30,03 ± 12,25 Truyền tiểu cầu 2 (6,67%) Lượng tiều cầu dùng (đơn vị) 2 Truyền kết tủa lạnh 1 (3,33%) Lượng kết tủa lạnh (đơn vị) 1 Dopamin/liều (mcg/kg)/thời gian (giờ) 9 (30%) / 6,33 ± 3,04 / 48,13 ± 13,92 Dobutamin/liều (mcg/kg)/thời gian (giờ) 8 (26,67%) / 9,75 ± 3,41 / 50,47 ± 15,50 Dopamine + dobutamine 8 (26,67%) Oxy qua cannula 29 (96,67%) NCPAP* / P / FiO2 20 (66,67%) / 5,55 ± 0,82 / 65,45 ± 19,65 Thời gian thở NCPAP (giờ) 48,27 ± 23,58 (24 – 90) Thở máy / PC / IP / PEEP (cm H2O) 2 (6,67%) / 2 / 20 / 5-6 Thời gian thở máy (giờ) 43,50 ± 13,43 (34 - 53) Thời gian nằm hồi sức trung bình (giờ) 71,28 ± 45,12 (24 – 192) Kết quả điều trị: sống / tử vong 30 (100% ) / 0 (0%) BÀN LUẬN Trong thời gian từ 01/2004 – 03/2007, 30 trẻ dưới 2 tuổi nhập khoa hồi sức cấp cứu tại bệnh viện Nhi Đồng 1 được chẩn đoán là sốc sốt xuất huyết độ III (76,7%) và IV (23,3%), xác định bằng huyết thanh IgM ELISA dương tính được đưa vào lô nghiên cứu. Đa số trẻ dưới 12 tháng (70%), nhỏ nhất là 5 tháng tuổi, không có sự khác biệt về giới, 70% số trẻ ở tỉnh, thường vào sốc ngày thứ 4,5 của bệnh (76,7%). Hơn một nửa số trẻ (53,3%) được điều trị tuyến trước thời gian truyền dịch trung bình là 18.1 giờ, tổng lượng dịch truyền trung bình là 115.35 mL/kg trong đó có 13,33% trường hợp đã được truyền Dextran 40 (6,67%) và Dextran 70 (6,67%). Về đặc điểm lâm sàng, chúng tôi ghi nhận 10 trường hợp (33,3%) sốt lúc vào sốc. So với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thanh Hùng và cộng sự(9) trên 22 trẻ nhũ nhi sốc SXH ghi nhận 13 trường hợp (59%) sốt kéo dài từ 1 đến 4 ngày sau khi trẻ vào sốc. Vì vậy trong các trường hợp Chuyên đề Nhi khoa 6 này các bác sỹ lâm sàng cần phải phân biệt giữa sốc SXH hay sốc do nhiễm khuẩn huyết. Biểu hiện xuất huyết rất đa dạng với xuất huyết dưới da (XHDD): 93,33% trong đó chấm xuất huyết (90%), mảng xuất huyết (10%), chảy máu nướu răng (6.67%) và đặc biệt là bầm vết chích (30%) vì do trẻ nhỏ nên lấy vein khó khăn. Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thanh Hùng và cộng sự(9) ghi nhận 106 trường hợp XHDD trên 118 trường hợp SXH ở trẻ nhũ nhi và không có sự chênh lệch nhiều trong tỷ lệ XHDD ở trẻ không sốc (98,8%) và trẻ sốc (100%). Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) gặp trong 12 trường hợp (40%) với biểu hiện tiêu phân đen, ói máu và có 9 trường hợp XHTH nặng cần truyền máu. Ở một nghiên cứu tại Nicaragua trong 3 năm 1999-2001 trên 114 trẻ nhũ nhi, 1211 trẻ lớn và 346 người trưởng thành, tác giả Samatha Nadia Hammond và cộng sự ghi nhận tỉ lệ bệnh nhân tiêu phân đen, ói máu nhiều nhất ở trẻ lớn (6%, 4%), kế đến trẻ nhũ nhi (3%, 3%), và cuối cùng là người trưởng thành (2%, 2%). Trong 22 trẻ ≤ 1 tuổi sốc SXHD nhập bệnh viện Nhi Đồng 1, tác giả Nguyễn Thanh Hùng và cộng sự ghi nhận 3 trường hợp XHTH tỉ lệ là 13,6%. Trong các nghiên cứu trẻ SXHD nhũ nhi được báo cáo tỉ lệ XHTH lần lượt là 15,6; 16,1; 16(12,15). Ở nhóm sốc SXHD trẻ lớn, tỉ lệ XHTH theo tác giả Mendez(6) là 34%, Kabra SK (4) là 49%, Goh AYT(12) là 19,1%. Chúng tôi ghi nhận ngoài triệu chứng sốt, trẻ có kèm theo các triệu chứng ho (36,7%), sổ mũi (26,7%), ói (30%), tiêu chảy (30%). Đây là các triệu chứng làm các bác sĩ lâm sàng dễ bỏ sót chẩn đoán sốt xuất huyết vì nghĩ đến bệnh lý đường hô hấp hay tiêu hóa, đưa đến phát hiện trễ và xử trí không kịp thời. Về biểu hiện tổn thương các cơ quan, tất cả trường hợp nhập viện đều biểu hiện sốc, trong đó có 3 trường hợp sốc sâu với huyết áp không đo được trong khi áp lực trung ương bình thường cao (9,59 ± 1,66 cm H20). Kết quả này tương tự kết quả của tác giả Nguyễn Thanh Hùng và cộng sự(10) trên 208 trẻ nhũ nhi bị SXHD (gồm 145 trẻ không sốc và 63 trẻ sốc). Suy hô hấp gặp trong 29 trường hợp chiếm tỉ lệ 96.67% bao gồm thở nhanh 96.67%, rút lõm ngực/co kéo 66.67%, tím tái 23.33% do tổn thương phổi cấp tính (ALI) với PaO2/FiO2 ≤ 300 (60%), hay hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) với PaO2/FiO2 ≤ 200 (16.67%) hay do chèn ép từ tràn dịch màng phổi (13,3%), màng bụng (26,7%) lượng nhiều. Chúng tôi cũng ghi nhận có 20% bệnh nhi có phù mô kẽ, phế nang(14). Gan to gặp trong 29 trường hợp chiếm tỉ lệ 96,7%, vàng da vàng mắt 3,3%(9,10). Nghiên cứu chúng tôi, không ghi nhận trẻ mê sâu với Glasgow < 5 điểm, 25% trẻ li bì, vật vã la hét 3% trẻ co giật. Bất thường chức năng thận chiếm tỷ lệ 30%, trong đó có một trường hợp (3,3%) diễn tiến đến suy thận. Về đặc điểm cận lâm sàng, trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, dung tích hồng cầu trung bình là 42,50 ± 6,36, trong đó 60% trường hợp còn cô đặc máu Hct ≥ 40%. Theo tác giả Nguyễn Thanh Hùng và cộng sự(9) ghi nhận dung tích hồng cầu trung bình của 22 trẻ bị sốc SXHD là 41,9 ± 12,7 trong tổng số 107 trẻ nhũ nhi bị SXHD. Đồng thời nhóm nghiên cứu còn cho rằng nhóm sốc đặc biệt có Hct cao hơn nhóm không sốc (41,9% so với 32,5% (p=0,003)). Tất cả trẻ đều có tiểu cầu giảm, trong đó có 43,3% trường hợp tiểu cầu giảm trung bình (30,000- 50,000/mm3) và có 43.3% trường hợp tiểu cầu giảm nặng (≤ 30000/mm3). Trong nghiên cứu của tác giả Samantha Nadia Hamond và cộng sự báo cáo 46% trẻ nhũ nhi, 31% trẻ lớn và 17% người trưởng thành có tiểu cầu giảm trung bình.. Rối loạn chức năng đông máu với TQ kéo dài (30%), TCK kéo dài (70%), tỉ lệ prothrombin giảm (56.67%), fibrinogen giảm (83.3%), D– Dimmer dương tính (70%), rối loạn đông máu nội mạch lan tỏa DIC (20%), trong đó DIC nặng (16.67%). Trong khi đó các tác giả Hathirat P(3), Mitrakul(7), Nguyễn Ngọc Rạng khi nghiên cứu nhóm SXHD chung (trẻ <15 tuổi) cũng ghi nhận tỉ lệ TQ kéo dài lần lượt là 33%,30%, 30%,38%. Mặc khác kết quả về rối loạn chức năng đông máu nội sinh (TCK) trong nghiên cứu của chúng tôi lại cao hơn rất nhiều so với nghiên cứu của Chuyên đề Nhi khoa 7 các tác giả khác trên nhóm sốc SXHD ở trẻ lớn bao gồm Hathirat P(3) (55%), Mitrakul C(7) (55- 60%), Nguyễn Ngọc Rạng (49%), nhưng thấp hơn so với những nghiên cứu của các tác giả Tạ Văn Trầm (77,5%), Nguyễn Minh Tiến (76,4%) trên nhóm trẻ <15 tuổi bị sốc SXHD kéo dài. Riêng nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hùng trên trẻ nhũ nhi tỷ lệ TCK kéo dài khá cao 88,7%. Về rối loạn chuyển hóa, chúng tôi ghi nhận 6,67% trẻ có hạ đường huyết. Theo tác giả Nimmannitya S.(8), nhiều trẻ bị sốt SXHD có nôn ói nhiều, nhịn đói kéo dài khi bệnh, khi vào viện có lượng đường huyết rất thấp, khoảng 17mg%. Đặc biệt ở trẻ nhỏ thì nguy cơ hạ đường huyết càng cao nên nếu chỉ cố gắng nâng huyết áp lên mà quên không chú ý đến hạ đường huyết sẽ làm cho tình trạng sốc khó hồi phục hơn. Biểu hiện toan chuyển hóa chiếm tỉ lệ 13,33%, hạ Na máu 73,33%, hạ K máu 13,33%, hạ Ca máu 23.33%. So với nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hùng và cộng sự(9) trên 107 trẻ SXHD nhũ nhi tỉ lệ hạ Na máu 54,7%, hạ K máu là 4,7% và hạ Ca máu là 14,2%. Nguyễn Thanh Hùng(11), nghiên cứu trên 77 trẻ nhũ nhi bị SXHD, ghi nhận có 44,7% bệnh nhân bị hạ Natri máu. Theo tiêu chuẩn Wilkinson cải tiến về suy cơ quan, cho thấy suy cơ quan hô hấp và huyết học chiếm tỉ lệ bằng nhau 16,7%, kế đến là suy cơ quan tuần hoàn 10%, suy cơ quan tiêu hóa (3,3%), không có suy gan, suy thận. Trong khi đó dựa vào tiêu chuẩn suy gan khi có đủ 4 dấu hiệu (1): SGOT và SGPT tăng gấp 5 lần bình thường, (>200 đv/L); (2) Phosphatase kiềm > 350 đv/L (3) NH3 tăng trên mức bình thường (>0,8 mcg/ml) (4) tỷ lệ prothombin giảm (<60%), tổn thương gan khi có 3 trong 4 dấu hiệu trên, thì tỉ lệ tổn thương gan và suy gan là 23,3% và 20%. Biểu hiện suy đa cơ quan theo tiêu chuẩn Wilkinson cải tiến gặp trong 4 trường hợp chiếm tỉ lệ 13,3%. Về điều trị, trong nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhi được truyền dịch chống sốc với lượng dịch truyền trung bình là 136,1 mL/kg thời gian truyền dịch trung bình là 24,6 giờ(8), 53,33% trường hợp được dùng cao phân tử, lượng dùng trung bình là 77,91 mL/kg Dextran 70 và có 2 trường hợp (6,67%) được dùng Dextran 40 ở tuyến trước(10). và được đo áp lực tĩnh mạch trung ương CVP (56,7%) với trị số CVP trung bình 9,7 ± 1,9 cmH2O. Nhu cầu truyền máu 40% và huyết tương tươi đông lạnh 30%, cho thấy trẻ nhũ nhi khi vào sốc, biến chứng rối loạn đông máu và xuất huyết tiêu hóa dễ xảy ra và nặng nên cần can thiệp kịp thời. Có 2 trường hợp (6,67%) cần truyền tiểu cầu và 1 trường hợp (3,33%) cần truyền kết tủa lạnh để cải thiện tình trạng rối loạn đông máu. Chúng tôi ghi nhận có 26,67% trường hợp dùng cả hai loại vận mạch (Dopamin và Dobutamin) và một trường hợp chỉ sử dụng Dopamin với liều lớn nhất được dùng 6,33 ± 3,04 mcg/kg. Trong khi đó liều lớn nhất được sử dụng cho Dobutamin là 9,75 ± 3,41 mcg/kg với thời gian điều trị trung bình 50,47 ± 15,5 giờ(2). Có 29 trường hợp (96,67%) bệnh nhi suy hô hấp cần thở oxy qua canula. Những ca thất bại với thở oxy qua cannula được chuyển sang thở CPAP (66,67%) với áp lực thở trung bình qua NCPAP là 5,6 ± 0,8 cmH2O, FiO2: 65,4 ± 19,6%, thời gian trung bình 48,27 ± 23,58 giờ. Phần lớn đều cải thiện tốt, chỉ có (6,67%) ca không cải thiện với NCPAP được chỉ định thở máy(1,13). KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 30 trường hợp sốc SXHD ở trẻ dưới 2 tuổi, chúng tôi nhận thấy, biểu hiện lâm sàng đa dạng, phức tạp, dễ bỏ soát chẩn đoán, diễn tiến nhanh đến các biến chứng suy hô hấp, rối loạn đông máu, xuất huyết tiêu hóa, rối loạn chuyển hóa mà các bác sĩ lâm sàng cần lưu ý để sẵn sàng điều trị kịp thời cứu sống bệnh nhân. Phụ lục 1. Tiêu chuẩn Wilkinson cải tiến và hội chứng suy đa cơ quan (MODS) ở trẻ em Cơ quan Tiêu chuẩn Tuần hoàn Huyết áp trung bình (HATB) < 40mmHg (trẻ <12 tháng) HATB < 50mmHg (trẻ ≥ 12 tháng) Nhịp tim 220 l/p (trẻ <12 tháng) Nhịp tim 200 l/p (trẻ ≥ 12 tháng) Ngưng tim Chuyên đề Nhi khoa 8 Cơ quan Tiêu chuẩn Sử dụng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp Thần kinh Điểm số Glasgow < 5 Đồng tử dãn cố định Tăng áp lực nội sọ > 20mmHg, kéo dài > 20 phút Thận Urê > 200mg% Creatinine > 2mg% Lọc thận Gan Bilirubine toàn phần > 3mg% & SGOT > 2 lần bình thường Hô hấp Nhịp thở > 90 l/p (trẻ <12 tháng) Nhịp thở > 70 l/p (trẻ ≥ 12 tháng) PaCO2 > 65mmHg PaO2/FiO2 < 200 mmHg Thở máy (>24 giờ nếu hậu phẫu) Đặt nội khí quản Huyết học Hb < 5g% BC < 3000/mm3 TC < 20.000/mm3 D-dimer (+) và PT > 20”hoặc APTT > 60” Tiêu hóa Truyền máu > 20ml/kg/24 giờ vì xuất huyết tiêu hóa Suy cơ quan khi có một trong các tiêu chuẩn trên, hội chứng suy đa cơ quan (MODS) khi có 2 cơ quan bị suy Phụ lục 2. Điểm số suy cơ quan trẻ em PELOD (Pediatric Logistic Organ Dysfunction) (25) Cơ quan Điểm 0 1 10 20 Hô hấp PaO2/FiO2 >70 và ≤ 70 hoặc PaCO2 (mmHg) 90 và > 90 Thở máy Không thở máy Thở máy Tuần hoàn Nhịp tim (lần/ph) 195 12 tuổi 150 > 150 Huyết áp tâm thu (mmHg) Và 65 35-65 < 35 1 – 12 tháng > 75 35-75 < 35 1 – 12 tuổi > 95 45-85 < 45 12 tuổi 55-95 < 55 Thần kinh Điểm Glasgow 12-15 và Phản xạ đồng tử Phản ứng 2 bên Không phản ứng Gan SGOT (đv/L) < 950 và ≥ 950 Cơ quan Điểm 0 1 10 20 Tỉ lệ prothrombin (%) > 60 ≤ 60 Thận Creatinine (mg%) < 7 ngày < 1,59 ≥ 1,59 7 ngày – 1 tuổi < 0,62 ≥ 0,62 1 – 12 tuổi < 1,13 ≥ 1,13 12 tuổi < 1,59 ≥ 1,59 Huyết học Bạch cầu (/mm3) > 4500 và 1500 – 4400 hoaëc < 1,5 Tiểu cầu (/mm3) 35000 < 35000 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bạch Văn Cam, Đặng Thanh Tuấn, Hà Mạnh Tuấn và cộng sự (2001),”So sánh ngẫu nhiên phương pháp thở oxy bằng mặt nạ với thở áp lực dương liên tục qua mũi trong điều trị suy hô hấp cấp ở bệnh nhân sốt xuất huyết–Dengue”, Kỷ yếu hội nghị Nhi khoa khu vực phía Nam lần VI, tr. 139-45. 2. Bạch Văn Cam, Hà Mạnh Tuấn (1995), Sử dụng Dobutamine trong điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue kéo dài Báo cáo khoa học: Một số vấn đề mới về sốt xuất huyết khu vực phía Nam 3. Hathirat P., Isarangkura P., Srichaikul T.(1993),”Abnormal hemostasis in dengue haemorrhagic fever”, Southeast Asian J Trop Med Public Heath Vol24.1,pp. 80-84 4. Kabra SK., Jain Y., Pandey R.M., Madhulika, Singal T., Tripathi P., Broor S., Seth P., (1999)”Dengue haemorrhagic fever in children in the 1996 Delhi epidemic”Trans- R- Soc- Trop- Med-Hyg, 93(3) pp.294-8 5. Lum L.C, Adrian Y.T.G, Chan PWK, Lam S.K.(2002),”Risk factors for hemorrhage in severe dengue infections”, Journal of Pediatrics, Volume 140 • Number 5. pp.10 -4 6. Mendez A, Gonzalez G (2003),”Dengue hemorrhagic fever in children: ten years of clinical experience”, Biomedica;23(2):180-93 7. Mitrakul C. (1987)”Bleeding problem in dengue haemorrhagic fever: platelets and coagulation changes Southeast Asian J Trop Med Public Heath.Vol 18 No 3 8. Nimmannitya S; Thisyakorn U., Hemsrichart V.(1987)”Dengue haemorrhagic fever with unusual manifestations”. Southeast Asian J. Trp. Med. Pub.Health, Vol.18, No 3, pp. 398-406 9. Nguyen Thanh Hung, Nguyen Trong Lan, Huan-Yao Lei, Yee-Shin Lin, Le Bich Lien, Kao-Jean Huang, Chiou-Feng Lin, Do Quang Ha, Vu Thi Que Huong, Lam Thi My, Trai-Ming Yeh, Jyh-Hsiung Huang, Ching-Chuan Liu, And Scott B. Halstead Volume replacement in infants with dengue hemorrhagic fever/dengue shock syndrome 10. Nguyen Thanh Hung, Nguyen Trong Lan, Lin YeeShin, Huang KaoJean, Le Bich Lien, Lin Chiou Feng, Yeh Trai Ming, Do Quang Ha, Vu Thi Que Huong, Chen LienCheng, Lam Thi My, Halstead, S. B., Lei HuanYao, Huang JyhHsiung, Liu Chuyên đề Nhi khoa 9 ChingChuan, Dengue hemorrhagic fever in infants: a study of clinical and cytokine profiles. J Infect Dis 189: 221-232 11. Nguyễn Thanh Hùng (2004), Đặc điểm lâm sàng, điều trị và miễn dịch sốt xuất huyết Dengue ở trẻ nhũ nhi, Luận án tiến sĩ y học 12. Pancharoen C, Thisyakorn U. (2001) Dengue virus infection during infancy, Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 13. Sen MK (1999),”Dengue hemorrhagic fever presenting with ARDS”, IndianJ Chest Dis Allied Sci., 41(2), pp. 115-9 14. Sumarmo et al (1991)“Hyperventilation inchildren with dengue hemorrhagic fever”,Pediatr Indones;31(9-10):245-8 15. Witayathawornwong, P. (2001) Dengue hemorrhagic fever in infancy at Petchabun Hospital, Thailand. Southeast Asian J. Trop. Med. Public Health 32:481-487 Chuyên đề Nhi khoa 10 Chuyên đề Nhi khoa 11