Đặc điểm lâm sàng, cộng hưởng từ và kết quả phẫu thuật thoát vị đĩa đệm thể xa bên vùng cột sống thắt lưng - Thắt lưng cùng

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 24 Phản biện khoa học: TS. Nguyễn Lê Bảo Tiến đẶC đIỂM LÂM sÀNG, CỘNG HƯỞNG TỪ VÀ KẾT quả PHẫu THuậT THOÁT VỊ đĨA đỆM THỂ XA BÊN VÙNG CỘT sốNG THẮT LƯNG - THẮT LƯNG CÙNG Cao Hữu Từ, Phan Trọng Hậu, Phạm Trọng Thoan, Nguyễn Ngọc Quyền, Đặng Trung Thành và CS Khoa phẫu thuật cột sống – Bệnh viện TWQĐ 108 Email: hoangkolpinghauss1 @yahoo.com Ngày nhận: 17 - 8 - 2014 Ngày phản biện: 20 - 9 -2014 Ngày in: 18 - 10 - 2014 Cao Huu Tu, Phan Trong Hau, Pham Trong Thoan, Nguyen Ngoc Quyen, Dang Trung Thanh et all sYMPTOMs CLINIC, MAGNETIC REsONANCE IMAGING ANd suRGICAL REsuLTs OF FAR LATERAL LuMBAR dIsC HERNIATIONs summAry Purpose: Far-lateral extraforaminal lumbar disc herniation is an uncommon and studies addressing the outcome of surgically treated patients are few. The purpose of this study was to analyze the symptoms, magnetic resonance imaging and outcome of patients who were treated via a lateral approach in the 108 Millitary Central hospital. Methods: The medical reports of 31 patients (19 males and 12 females) were analyzed with regard to primary symptoms,and operative findings. Preoperative and postoperative evaluation was performed with clinical examinations, according to the Visual Analog Pain Scale (VAS) and Oswestry Disability Index (ODI). Results: The mean ODI was 21.18 ± 17.21 postoperatively. Preoperative VAS was 8.55 ± 0.57, postoperation is 3.58 ± 1.23, 1.06 ± 1.90 at 2 weeks and 0.45 ± 1.12 at the last follow-up. Sensation and movement is better. Despite residual symptoms at some patients, the vast majority of patients expressed satisfaction with the result of surgery. Muïc ñích: Thoaùt vò ñóa ñeäm theå xa beân laø loaïi thoaùt vò hieám gaëp vaø caùc nghieân cöùu veà keát quaû phaãu thuaät cuûa beänh nhaân raát ít. Muïc ñích cuûa nghieân cöùu naøy laø phaân tích trieäu chöùng laâm saøng, coäng höôûng töø vaø keát quaû cuûa caùc beänh nhaân ñöôïc phaãu thuaät theo ñöôøng beân ôû Beänh vieän Trung öông Quaân ñoäi 108. Phöông phaùp: Baùo caùo 31 beänh nhaân ñaõ ñöôïc phaân tích kyõ löôõng veà trieäu chöùng laâm saøng chính vaø keát quaû phaãu thuaät. Ñaùnh giaù tröôùc vaø sau phaãu thuaät baèng caùch thaêm khaùm laâm saøng kyõ caøng, theo thang ñieåm VAS (Visual Analog Pain Scale) vaø ODI (Oswestry Disability Index). Keát quaû: Ñieåm ODI trung bình sau phaãu thuaät laø 21.18 ± 17.21. Ñieåm VAS trung bình ñaùnh giaù möùc ñoä ñau chaân theo kieåu reã tröôùc phaãu thuaät laø 8.55 ± 0.57, ngay sau phaãu thuaät giaûm chæ coøn 3.58 ± 1.23, sau 2 tuaàn coøn 1.06 ± 1.90, khi kieåm laïi laàn cuoái chæ coøn 0.45 ± 1.12. Caûm giaùc vaø vaän ñoäng toát hôn. Maëc duø caùc trieäu chöùng coøn toàn taïi ôû vaøi beänh nhaân phaàn lôùn caùc beänh nhaân baøy toû haøi loøng vôùi keát quaû phaãu thuaät. Keát quaû ñöôïc ñaùnh giaù nhö sau: 58% tuyeät vôøi(18 beänh nhaân), 29% toát( 9 beänh nhaân), 6.5% trung bình( 2 beänh nhaân), 6.5% xaáu( 2 beänh nhaân). Keát luaän: Taát caû beänh nhaân coù ñau chaân theo kieåu reã thaàn kinh döõ doäi vaø caáp tính. Caùch tieáp caän beân laø moät thuû thuaät xaâm laán toái thieåu vaø an toaøn vôùi tyû leä bieán chöùng thaáp. Töø khoùa:Thoaùt vò ñóa ñeäm theå xa beân, ñöôøng tieáp caän beân. Tóm TắT Phần 1: Phẫu thuật cột sống 25 The outcome was rated as follows: 58% excellent (18 patients), 29% good (9 patients), 6.5% fair (2 patients), and 6.5% poor (2 patients). Conclusions: All patients had excruciating and acute neurological pain. The lateral approach is a minimally invasive and safe procedure with low complication rates. The profit from surgery is maintained beyond the usual postoperative observation periods. Keywords: Far-lateral disc herniation. Lateral approach 1. ĐặT VấN Đề: TVĐĐ thể xa bên là hình thái đặc biệt của TVĐĐ, chiếm tỷ lệ 7 - 11% trong những trường hợp TVĐĐ. Trước đây khi không có các công cụ chẩn đoán hiện đại thì TVĐĐ thể xa bên rất khó được phát hiện và chẩn đoán. Việc phát hiện thoát vị đĩa đệm thể xa bên là nhờ nghiên cứu trên xác hoặc khi mổ vào trong ống sống mà không tìm ra được nguyên nhân gây chèn ép thần kinh khi đó người ta mới nghĩ đến TVĐĐ thể xa bên.[1],[4]. Ngày nay nhờ có sự tiến bộ về khoa học kỹ thuật như: Chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chụp cộng hưởng từ (CHT) thì phát hiện và chẩn đoán TVĐĐ thể xa bên ngày càng dễ dàng hơn Tuy nhiên việc chẩn đoán đúng TVĐĐ thể xa bên vẫn còn rất khó và bỏ sót nhiều do đòi hỏi người bác sĩ phải có nhiều kinh nghiệm.[7]. Tuy chiếm tỷ lệ ít nhưng những trường hợp này gây cho bệnh nhân rất đau và cấp tính do đó đa số đều có chỉ định phẫu thuật. [4], Thế giới có nhiều phương pháp phẫu thuật đã được áp dụng để điều trị loại thoát vị này và mỗi phương pháp đều có ưu nhược điểm của nó. Các công trình báo cáo đều cho thấy tỷ lệ thành công của phẫu thật là rất khả quan. 2. ĐốI TƯợNG Và PHƯơNG PHáP NGHIêN CỨU: 2.1 Đối tượng nghiên cứu. 31 bệnh nhân được chẩn đoán TVĐĐ- CSTL thể xa bên và được phẫu thuật tại khoa Phẫu thuật cột sống - Viện Chấn thương chỉnh hình - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 4/2008 đến 3/2014. 2.2 Phương pháp nghiên cứu. Nghiên cứu hồi cứu mô tả lâm sàng, can thiệp phẫu thuật, theo dõi dọc. Đánh giá mức độ đau chân theo kiểu rễ thần kinh của bệnh nhân trước mổ, ngay sau mổ, khi ra viện và lúc kiểm tra lại theo thang điểm VAS. Đánh giá khả năng hoạt động của bệnh nhân lúc kiểm tra lại theo chỉ số ODI. Số liệu được thống kê, tính phần trăm, tính trung bình, độ lệch chuẩn theo từng đặc điểm (định tính hoặc định lượng). Sử dụng chương trình Epi info 6.0 để xử lý số liệu. 3. KếT QUẢ NGHIêN CỨU: Qua nghiên cứu ở 31 bệnh nhân được lựa chọn theo tiêu chuẩn kết quả thu được như sau. Bảng 3.1: Phân bố theo điểm đau kiểu rễ (thang điểm VAS) Ñieåm VAS Soá löôïng (n=31) Tyû leä % 0-1 0 0.0 2 – 3 0 0.0 4 – 5 0 0.0 6 – 7 1 3.2 8 -9 30 96.8 10 0 0 Toång 31 100 Trung bình 8.55 ± 0.57 Nhận xét: Mức độ đau kiểu rễ ở thoát vị đĩa đệm thể xa bên rất lớn. Điểm VAS trung bình là 8.55 ± 0.57. Mức độ đau dữ dội ( VAS: 8-9) chiếm đa số với tỷ lệ 96.8%. Bảng 3.2. Đánh giá đau chân theo kiểu rễ tại các thời điểm sau mổ: Ñieåm VAS Sau moå Ra vieän Hieän taïi Soá löôïng % Soá löôïng % Soá löôïng % 0-1 0 0.0 20 64.5 24 77.3 2-3 20 64.5 6 19.3 3 9.7 4-5 8 25.8 2 6.5 2 6.5 6-7 3 9.7 3 9.7 2 6.5 8-9 0 0.0 0 0.0 0 0.0 10 0 0.0 0 0.0 0 0.0 Toång 31 100 31 100 31 100 Trung bình 3.58 ± 1.23 1.06 ± 1.90 0.45 ± 1.12 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 26 Nhận xét: Ngay sau điều trị triệu chứng đau chân theo kiểu rễ được cải thiện rõ rệt, điểm VAS trung bình giảm còn là 3.58 ± 1.23. Có 20 bệnh nhân chỉ còn đau nhẹ chiếm tỷ lệ 64.5%. Tại thời điểm ra viện triệu chứng đau chân theo kiểu rễ tiếp tục được cải thiện tốt. Điểm VAS trung bình tiếp tục được cải thiện, giảm còn là 1.06 ± 1.90 điểm. 20 bệnh nhân hết đau chân theo kiểu rễ chiếm tỷ lệ 64.5%. 3 bệnh nhân cải thiện ít triệu chứng đau chân theo kiểu rễ chiếm tỷ lệ 9.7%. Tại thời điểm khám lại điểm VAS trung bình giảm còn là 0.45 ± 1.12. 24 bệnh nhân hết đau chân theo kiểu rễ chiếm 77,3%. Có 1 bệnh nhân lúc ra viện còn đau chân mức độ vừa ( VAS: 6-7 điểm) nhưng khi kiểm tra lại thì chỉ còn đau chân mức độ vừa nhưng không thường xuyên ( VAS: 4-5 điểm) và bệnh nhân chấp nhận được. Bảng 3.3. Đánh giá theo chỉ số ODI ODI ( % ) Sau moå Soá löôïng % 0 - 20 18 58.0 21 - 40 9 29.0 41 - 60 2 6.5 61 - 80 2 6.5 81 - 100 0 0.0 Toång 31 100 Trung bình 21.18 ± 17.21 Nhận xét: Chỉ số ODI trung bình giảm còn là 21.18 ± 17.21. Khi kiểm tra lại có 18 bệnh nhân có kết quả mức 1 chiếm nhiều nhất là 58%, 2 bệnh nhân có kết quả mức 4 chiếm 6.5%, trong 2 bệnh nhân này có 1 bệnh nhân đã được mổ lại làm rộng lỗ liên hợp và cố định cột sống, còn 1 bệnh nhân đã được hẹn mổ lại trong thời gian tới. 4.BàN LUẬN: 4.1 Đặc điểm lâm sàng: Triệu chứng đau chân theo kiểu rễ thần kinh trong bệnh TVĐĐ thể xa bên là rất dữ dội và cấp tính. Theo nghiên cứu của chúng tôi thì điểm VAS trung bình đánh giá mức độ đau chân theo kiểu rễ là 8.55 ± 0.57, trong đó điểm VAS từ 8-9 điểm chiếm tỷ lệ cao nhất là 96.8%. Tức là hầu hết bệnh nhân đau chân theo kiểu rễ dữ dội. Điều này cũng dễ lý giải: trong TVĐĐ thể xa bên thì không gian vùng lỗ liên hợp và ngoài lỗ liên hợp rất là nhỏ, khi có thoát vị xẩy ra thì rễ thần kinh bị chèn ép rất nặng nề. Nhiều nghiên cứu khác Duk-Gyu Kim (2012)[3], Luigi Valentino Berra (2010)[8] đều đồng ý với chúng tôi và cho rằng sở dĩ bệnh nhân bị TVĐĐ thể xa bên đau chân rất dữ dội là do rễ thần bị chèn ép nặng và trực tiếp trong một không gian rất chật chội. Đau theo kiểu rễ ở TVĐĐ thể xa bên cũng khác các loại thoát vị khác. Mức đau rễ ở TVĐĐ thể thông thường là thấp hơn mức thoát vị còn mức đau rễ ở TVĐĐ thể xa bên là cùng mức với đĩa đệm thoát vị . Rễ L4 Rễ L5 TVĐĐ xa bên L4-5 Rễ L4 Rễ L5 TVĐĐ L4-5 Hình 4.1: Mức rễ bị chèn ở TVĐĐ trong ống sống và TVĐĐ xa bên. (Nguồn: Baehr M 2005)[2] 4.2 Đặc điểm cộng hưởng từ: Các nghiên cứu đều cho rằng, trước khi sự ra đời của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) chụp cộng hưởng từ (CHT) thì chẩn đoán thoát vị đĩa đệm thể xa bên rất khó khăn, hầu như không chẩn đoán ra. CHT cho đến nay vẫn là phương pháp chẩn đoán TVĐĐ thể xa bên tốt nhất vì có được hình ảnh trực tiếp về đĩa đệm cũng như tình trạng tổ chức phần mềm như rễ thần kinh, dịch não tuỷ, dây chằng... Trên phim CHT ta còn phát hiện được có hẹp lỗ liên hợp hay không. Phần 1: Phẫu thuật cột sống 27 Hình 4.2: TVĐĐ xa bên Hình 4.3: Hẹp lỗ liên hợp 4.3 Phương pháp mổ: Chúng tôi cho rằng các bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng phù hợp với hình ảnh MRI nên tiến hành phẫu thuật. Báo cáo Duk-Gyu Kim(2013)[3] đồng ý với quan điểm của chúng tôi vì triệu chứng đau chân theo kiểu rễ ở bệnh TVĐĐ thể xa bên là rất dữ dội và cấp tính. Ngày nay phương pháp mổ được cải tiến nhiều để làm sao có cách tiếp cận tổn thương trực tiếp nhất, ít làm tổn thương các tổ chức xung nhất. báo cáo cáo Luigi Valentino Berra (2010)[8] cho rằng cách tiếp cận tổn thương từ phía ngoài lỗ liên hợp qua đường tách bờ ngoài cơ cạnh sống là giải quyết được các yêu cầu trên. Tuy nhiên, khi tiếp cận theo đường này không phải tất cả phẫu thuật viên đều thông thuộc giải phẫu ở vùng này. Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều được tiếp cận tổn thương từ phía ngoài lỗ liên hợp qua đường bên và cho kết quả rất khả quan. Hình 4.4 : Đường bên tiếp cận từ ngoài lỗ liên hợp. (Nguồn: Nancy E Epstein 2009)[4] 4.4 Kết quả phẫu thuật: Chúng tôi đánh giá mức độ đau chân theo kiểu rễ thần kinh theo thang điểm VAS. Trước điều trị mức độ đau dữ dội ( VAS: 8-9 điểm) chiếm đa số với tỷ lệ 96.8%. Điểm VAS trung bình là 8.55 ± 0.57 điểm. Ngay sau điều trị triệu chứng đau chân theo kiểu rễ được cải thiện rõ rệt, 20 bệnh nhân chỉ còn đau nhẹ chiếm tỷ lệ 64.5%, Điểm VAS trung bình giảm còn là 3.58 ± 1.23. Điều này chứng tỏ rằng chúng tôi đã giải chèn ép rễ thần kinh khá tốt. Kết quả của chúng tôi phù hợp với các kết quả của các tác giả khác như Gerhard Marquardt (2012)[6].Thời điểm ra viện triệu chứng đau chân theo kiểu rễ tiếp tục được cải thiện tốt. 20 bệnh nhân có kết quả tuyệt vời, hết đau chân theo kiểu rễ chiếm tỷ lệ 64.5%, 3 bệnh nhân cải thiện ít triệu chứng đau chân theo kiểu rễ chiếm tỷ lệ 9.7%, điểm VAS trung bình giảm còn là 1.06 ± 1.90 điểm. Đa số bệnh nhân hài lòng với cuộc phẫu thuật. Tại thời điểm kiểm tra lại điểm VAS trung bình lại là 0.45 ± 1.12 Trong đó chúng tôi có 24 bệnh nhân được kết quả tuyệt vời chiếm 77.3%, tốt là 3 bệnh nhân chiếm 9.7%.Trung bình có 2 bệnh nhân chiếm 6.5%. Có 2 bệnh nhân có kết quả xấu chiếm 6.5%. Kết quả của chúng tôi phù hợp với các tác giả như NE Epstein(2002)[5]. Có 1 bệnh nhân lúc ra viện ở nhóm kết quả xấu, khi kiểm tra lại sau 1 năm thì được xếp vào nhóm kết trung bình và bệnh nhân chấp nhận tình trạng đó. Có 2 bệnh nhân ở nhóm kết quả xấu chiếm 6.5%, triệu chứng đau chân theo kiểu rễ không giảm nhiều, 1 bệnh nhân đã được mổ lại làm rộng lỗ liên hợp và cố định cột sống, 1 bệnh nhân được hẹn vào viện để mổ lại làm rộng lỗ liên hợp và cố định cột sống trong thời gian tới. Đánh giá theo chỉ số ODI thì kết quả khi kiểm tra lại chỉ số ODI trung bình là 21.18 ± 17.21, có 18 bệnh nhân có kết quả tuyệt vời chiếm nhiều nhất là 58%, 9 bệnh nhân có kết quả tốt chiếm tỷ lệ 29%. 2 bệnh nhân có kết quả xấu chiếm 6.5%. 2 bệnh nhân kết quả có kết quả xấu, 1 đã được mổ lại cố định cột sống và hẹn mổ lại để cố định cột sống. Như vậy tại thời điểm kiểm tra lại đa số bệnh nhân của chúng tôi hài lòng với cuộc phẫu thuât, tựu phục vụ mình trong cuộc sống,tham gia được và tốt các công tác xã hội, đi du lịch....Các nghiên cứu khác A. Chotten(1994) [1],Gerhard Marquardt (2012)[6], cho kết quả tương tự chúng tôi. 5. KếT LUẬN: Triệu chứng đau chân theo kiểu rễ thần kinh trong bệnh TVĐĐ thể xa bên là rất dữ dội và cấp tính. Đau theo kiểu rễ ở TVĐĐ thể xa bên là đau chân theo kiểu rễ thần kinh cùng mức thoát vị. Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng phù hợp với hình ảnh MRI nên tiến hành phẫu thuật. CHT cho đến nay vẫn là phương pháp chẩn đoán TVĐĐ thể xa bên tốt nhất. Cách tiếp cận tổn thương từ phía ngoài lỗ liên hợp qua đường tách bờ ngoài cơ cạnh sống là phương pháp mổ được ứng dụng nhiều nhất hiện nay. Ngay sau điều trị triệu chứng đau chân theo kiểu rễ được cải thiện rõ rệt. Trước mổ tất cả các bệnh nhân đau TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 28 chân theo kiểu rễ dữ dội, điểm VAS trung bình là 8.55 ± 0.57, ngay sau mổ là 3.58 ± 1.23. Lúc viện triệu chứng đau chân theo kiểu rễ tiếp tục được cải thiện tốt điểm VAS trung bình là 1.06 ± 1.90. Tại thời điểm kiểm tra lại điểm VAS trung bình chỉ còn 0.45 ± 1.12. Đánh giá theo chỉ số ODI thì kết quả khi kiểm tra lại chỉ số ODI trung bình là 21.18 ± 17.21. Như vậy tại thời điểm kiểm tra lại đa số bệnh nhân của chúng tôi hài lòng với cuộc phẫu thuât, tự phục vụ mình trong cuộc sống. Tài liệu tham khảo 1. A. Chotten, M. Vichon, P. Lejuine(1994), "Foraminal Lumbar Disk Herniation". SPINE, 1994, p. 1905-1908. 2. Baehr M, Frotscher M(2005), Topical Diagnosis in Neurology: Anatomy - Physiology - Signs - Symptom, 4th completely revised edition,Thieme Stuttgart, New York, USA. 3. Duk-Gyu Kim, Jong-Pil Eun, Jung-Soo Park(2012), "New Diagnostic Tool for Far Lateral Lumbar Disc Herniation : The Clinical Usefulness of 3-Tesla Magnetic Resonance Myelography Comparing with the Discography CT". J Korean Neurosurg,52 p. 103-106. 4. Nancy E. Epstein(2009), Management of Far Lateral Lumbar Disc Herniations . CHAPTER 163. 5. NE Epstein(2002), "Foraminal and far lateral lumbar disc herniations: surgical alternatives and outcome measures". Spinal Cord, 40, p. 491 - 500. 6. Gerhard Marquardt, Markus Bruder , Stephanie Theuss, Matthias Setzer,Volker Seifert(2012), "Ultra-long-term outcome of surgically treated far- lateral,extraforaminal lumbar disc herniations: a single- center series". Eur Spine J, 21,p. 660–665. 7. Markus Kornberg(1987), "Extreme lateral lumbar disk herniation.", SPINE,12, p. 586-590. 8. Luigi Valentino Berra, Domenico Foti, Antonella Ampollini(2010), "Contralateral Approach for Far Lateral Lumbar Disc Herniations". SPINE,35, p. 709 –713.