Đặc điểm lâm sàng, huyết học bệnh suy tủy xương di truyền ở trẻ em tại bệnh viện nhi trung ương

tạp chí nhi khoa 2017, 10, 5 52 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HUYẾT HỌC BỆNH SUY TỦY XƯƠNG DI TRUYỀN Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Nguyễn Thị Hương Mai*, Bùi Văn Viên*, Dương Bá Trực** * Bộ môn Nhi - Đại học Y Hà Nội, **Bệnh viện Nhi Trung ương TóM TắT Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, huyết học của suy tủy xương di truyền (STXDT) ở trẻ em. Đối tượng, phương pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu 24 bệnh nhi STXDT được chẩn đoán, điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ 1/2010 đến 4/2016. Kết quả: Thiếu máu Fanconi (FA) - 50%, suy dòng hồng cầu đơn thuần bẩm sinh (DBA) -41,7% và loạn sinh dòng hồng cầu bẩm sinh (CDA) - 8,3%. Nam/nữ: 1/1, nam biểu hiện bệnh sớm hơn nữ. Tuổi trung bình có biểu hiện triệu chứng huyết học của FA, DBA và CDA lần lượt là 54,8 ± 54,7; 23,2 ± 37,0; 4,5 ± 2,1 tháng. Bệnh phát hiện chủ yếu nhờ triệu chứng da xanh 70,8% . Các triệu chứng lâm sàng: thiếu máu, dị tật/bất thường hình thể (lùn, dị tật xương, miệng và cằm nhỏ, mắt nhỏ, vết sắc tố da và dị tật thận), da sạm do nhiễm sắt, nhiễm trùng, sốt, chậm phát triển thể chất và tinh thần, xuất huyết. Tử vong chỉ gặp ở FA với thời gian sống trung bình là 71,7± 56,3 tháng. Máu ngoại vi: FA có giảm cả 3 hoặc chỉ giảm 1 hay 2 dòng lúc ban đầu; DBA và CDA chỉ giảm hồng cầu; hemoglobin của cả ba hội chứng đều giảm nặng; hồng cầu lưới của FA và DBA giảm, của CDA tăng. Tủy đồ: số lượng tế bào tủy giảm trong FA, bình thường trong DBA và tăng trong CDA; dòng hồng cầu và hồng cầu lưới tủy giảm trong FA và DBA, tăng trong CDA; dòng bạch cầu trung tính giảm, mẫu tiểu cầu giảm hoặc không thấy trong FA. Sinh thiết tủy bệnh nhi FA biểu hiện mỡ hóa, giảm hoặc không thấy tế bào tạo máu. Kết luận: Đặc điểm lâm sàng, huyết học của STXDT đặc trưng là biểu hiện giảm các dòng tế bào máu đi kèm với dị tật bẩm sinh và bất thường hình thể. ABSTRACT CLINICAL AND HEMATOLOGICAL CHARACTERISTICS OF INHERITED BONE MARROW FAILURE SYNDROMES IN CHILDREN AT VIETNAM NATIONAL CHILDREN HOSPITAL Objective: To describe the clinical and hematological characteristics of inherited bone marrow failure syndromes (IBMFS) in children. Materials and Methods: Descriptive retrospective study on 24 children with IBMFS at Pediatric hematology department of Vietnam National Children Hospital from 1/2011 to 4/2016. Results: Fanconi Anemia(FA) - 50%, Diamond Blackfan Anemia (DBA) - 41,7% and Congenital Dyserythropoietic Anemia (CDA) - 8,3%. Male/female: 1/1,boys are diagnosed earlier than girls. The average age with hematological manifestation of FA, DBA and CDA respectively: 54.8±54.7; 23.2 ± 37.0; 4.5 ± 2.1 months. These conditions were detected mainly by pale skin (70.8%). The clinical features were: anemia, dismorphic abnormalities (dwarf, skeletal anormalies, small mouth and chin, skin pigmentation café-au-lait and renal anormalies), darkening of the skin, infection, fever, short statue, mental retardation, bleeding. Mortality is seen only in the FA, the average survival time was 71,7 ± 56,3 months. Blood count: FA may involve all or only 1, 2 cell lineages initially. DBA and CDA only decreased erythrocytic line alone. Hb of all these three syndromes are severely reduced. Reticulocyte index is decreased in FA and DBA, increased in CDA. Bone marrow aspirate: hypocellular in FA, normocellular in DBA and hypercellular in the CDA; erythropoiesis is reduced in FA and DBA, ineffective erythropoiesis in CDA; granulocytic cells are reduced and megakaryocytes are rare or not appeared in FA. Bone marrow biopsy in FA: hypocellularity and fatty replacement consistent. Conclusion: Clinical features and hematological characteristics of IBMFS are impaired hematopoiesis and congenital anormalies. Nhận bài: 5-9-2017; Thẩm định: 25-9-2017 Người chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thị Hương Mai Địa chỉ: Bộ môn Nhi, Đại học Y Hà Nội 53 phần nghiên cứu 1. ĐẶT VẤN ĐỀ STX có đặc điểm là giảm sinh các tế bào máu ở tủy xương, có thể suy một dòng đơn thuần như giảm sinh dòng hồng cầu (HC), dòng bạch cầu (BC) hay dòng mẫu tiểu cầu (MTC); hoặc suy cả ba dòng tế bào tủy (suy tủy toàn bộ, giảm sản hay bất sản tủy- aplatic anemia ); hoặc suy về chất lượng tủy xương. Trường hợp STX đầu tiên được Paul Ehrlich mô tả năm 1888. Cho đến nay đã có thêm rất nhiều nghiên cứu về bệnh Người ta phân hai loại theo nguyên nhân là STX di truyền và STX mắc phải (tia xạ, hóa chất, thuốc, virus và tiên phát). Khoảng 10-20% bệnh nhân người lớn và hơn 25% bệnh nhi với biểu hiện thiếu máu bất sản có căn nguyên di truyền [1]. Một số hội chứng STXDT thường gặp: suy một dòng HC như là suy dòng HC đơn thuần (Diamond- Blackfan Anemia-DBA), loạn sinh dòng hồng cầu bẩm sinh (Congenital dyserythropoetic anemia- CDA); suy một dòng BC như hội chứng Shwachman- Diamond, bệnh Kostman; suy một dòng TC như giảm TC do không có MTC bẩm sinh, giảm TC không có xương quay, và suy cả ba dòng như thiếu máu Fanconi (Fanconi Anemia - FA), loạn sừng bẩm sinh (Dyskeratosis congenital). STXDT có biểu hiện thiếu máu, xuất huyết, nhiễm khuẩn kèm theo các dị tật bẩm sinh đa dạng và nguy cơ cao mắc bệnh lý ác tính. Trong những năm gần đây, nhờ sự phát triển của sinh học phân tử, nhiều gen liên quan đến nhóm bệnh STXDT đã được xác định, góp phần quan trọng trong vấn đề chẩn đoán căn bệnh hiếm gặp này. Ở Việt Nam, chẩn đoán bệnh STXDT chủ yếu mới chỉ dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm huyết học. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: “Mô tả đặc điểm lâm sàng, huyết học của bệnh STXDT ở trẻ em”. 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu: Bao gồm 24 bệnh nhân STXDT được chẩn đoán, điều trị tại khoa Huyết học lâm sàng Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 1/2010 đến tháng 4/2016. Tiêu chuẩn chẩn đoán một số bệnh thuộc nhóm STXDT [2], [3]: Thiếu máu Fanconi (Fanconi Anemia - FA): 1. Biểu hiện thiếu máu bất sản, bao gồm: - Lâm sàng có ít nhất một trong các biểu hiện thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng. - Xét nghiệm máu ngoại biên giảm số lượng cả 3 loại tế bào HC, BC, TC. - Tủy đồ có số lượng tế bào tủy giảm < 30G/l, suy giảm số lượng của cả ba dòng BC hạt, HC, mẫu TC hoặc sinh thiết tủy xương nghèo hoặc không có tế bào nguồn sinh máu, tủy mỡ hóa. 2. Và có ít nhất 1/3 yếu tố sau: - Có tiền sử gia đình anh/chị /em bị suy tủy. - Có dị tật bẩm sinh/bất thường hình thể. - Test tăng đứt gãy nhiễm sắc thể với tác nhân gây đột biến Mitomycin C dương tính. Suy dòng HC đơn thuần bẩm sinh (Diamond- Blackfan Anemia-DBA) 1. Lâm sàng thiếu máu đơn thuần biểu hiện sớm trước 1 tuổi, kéo dài. 2. Xét nghiệm máu ngoại vi giảm HC không kèm giảm các tế bào máu khác, HC lưới giảm. 3. Tủy đồ: giảm/ không có tế bào tiền thân của dòng HC Loạn sinh dòng HC bẩm sinh (Congenital Dyserythropoietic Anemia-CDA) 1. Lâm sàng thiếu máu đơn thuần biểu hiện sớm, kéo dài. 2. Xét nghiệm máu ngoại vi giảm đơn thuần HC không kèm giảm các tế bào máu khác. 3. Tủy đồ tăng sinh dòng HC tủy nhưng sinh HC không hiệu quả (ineffective erythropoiesis) và có những bất thường về hình thái là tế bào tiền thân HC có nhiều nhân. 4. Loại trừ loạn sinh dòng HC bẩm sinh do Thalassemia 2.2. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả, hồi cứu dựa trên các hồ sơ bệnh án, sổ khám bệnh của các bệnh nhân. Vì tỷ lệ mắc STXDT không cao nên lấy cỡ mẫu thuận tiện. 2.3. Xử lý số liệu: Sử dụng phần mềm SPSS 16.0. 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung - Các hội chứng STXDT gồm: FA có 12/24 bệnh nhi (50%), DBA 10/24 (41,7%) và CDA có 2 bệnh nhi (8,3%). tạp chí nhi khoa 2017, 10, 5 54 Bảng 1. Phân bố theo giới của từng nhóm bệnh và tuổi biểu hiện bệnh FA(N = 12) DBA(N = 10) CDA(N = 2) Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ N 3 9 7 3 2 0 Tuổi biểu hiện bệnh (tháng) 31,3±38,7 62,6±58,9 13,4±18,1 46,0±63,8 4,5±2,1 54,8 ± 54,7 23,2 ± 37,0 4,5 ± 2,1 2 – 152 1 – 119 3 – 6 - Tiền sử gia đình có người bị STX: Chỉ có 1 trường hợp có tiền sử gia đình. 3.2. Đặc điểm lâm sàng - Các lý do vào viện lần đầu giúp chẩn đoán bệnh: Đó là nhờ triệu chứng da xanh của thiếu máu (70,8%), sau đó là xuất huyết da (12,5%), sốt (12,5%), ho (8,3%) và các biểu hiện khác như vàng da, đau đầu, ỉa máu, chậm lớn (4,2%) - Biểu hiện lâm sàng của STXDT: Bảng 2. Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhi STXDT Biểu hiện Chung (N = 24) FA (N = 12) DBA (N = 10) CDA (N = 2) N % N N N Thiếu máu 24 100 12 10 2 Dị tật bẩm sinh/Bất thường hình thể 16 66,7 12 3 1 Da sạm nhiễm sắt 16 66,7 7 7 2 Nhiễm trùng 15 62,5 9 4 2 Sốt 13 54,2 9 2 2 Chậm phát triển thể chất 11 45,8 8 2 1 Xuất huyết 10 41,7 10 0 0 Chậm phát triển tinh thần 9 37,5 6 1 2 Gan to 4 16,7 0 2 2 Lách to 1 4,2 0 0 1 Sốt cao co giật 2 8,3 1 0 1 Vàng da 1 4,2 0 0 1 Uống nhiều, gầy sút 1 4,2 1 0 0 Bảng 3. Các dị tật/bất thường hình thể của bệnh nhi STXDT Dị tật / Bất thường FA (N = 12) DBA (N = 10) CDA (N = 2) n % N % N % Lùn, thân ngắn 8 66,7 2 20 1 50 Xương Bàn ngón tay 7 58,3 1 10 0 0 Cột sống Mặt nhỏ, cằm nhỏ 7 58,3 0 0 0 0 Đầu nhỏ 5 41,7 0 0 0 0 Mắt nhỏ 1 8,3 0 0 0 0 Vết sắc tố da màu cà phê sữa 1 8,3 1 10 0 0 Thận 1 8,3 0 0 0 0 Lác mắt sụp mi 0 0 0 0 1 50 Không có dị tật/ bất thường 0 0 7 70 1 50 55 phần nghiên cứu - Nhu cầu truyền máu: Bệnh nhi STXDT phải truyền máu nhiều, với lượng khối hồng cầu (KHC) trung bình 455,6±128,1 ml/kg/năm và phải truyền nhiều lần, trung bình 21,8 ± 5,3 lần/năm. Hb trung bình của bệnh nhi STXDT trước truyền máu là 64,7±6,3 g/l; Sự khác biệt về lượng KHC truyền trung bình/năm, số lần truyền KHC trung bình/năm và nồng độ Hb trung bình trước truyền giữa các nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Riêng bệnh nhi FA phải truyền cả khối tiểu cầu (KTC) với lượng trung bình 3,52 ± 3,47 đơn vị/kg/ năm và trung bình 27,3 ± 15,0 lần/năm. Số lượng TC trung bình trước truyền máu của bệnh nhi FA là 14,2±11,0 G/l. Bảng 4. Tình trạng còn sống, tử vong của bệnh nhi STXDT ở thời điểm nghiên cứu Tình trạng hiện tại FA(N = 9) DBA (N = 8) CDA (N = 2) Chung (N = 19) Còn sống N 3 8 2 13 % 33,3 100 100 68,4 Tử vong N 6 0 0 6 % 66,7 0 0 31,6 Tuổi trung bình (tháng) 71,7 ± 56,3 71,7 ± 56,3 3.3. Đặc điểm huyết học Bảng 5. Đặc điểm máu ngoại vi của bệnh nhi STXDT Chỉ số Bệnh Trung bình P Số lượng HC (T/l) FA 1,71 ± 0,58 p > 0,05DBA 1,43 ± 0,53 CDA 1,90 ± 0,23 Hb (g/l) FA 50,00 ± 14,28 p < 0,05DBA 37,90 ± 8,36 CDA 50,00 ± 4,24 Hồng cầu lưới (%) FA 1,20 ± 1,01 p < 0,05DBA 0,29 ± 0,32 CDA 2,84 ± 1,61 Số lượng BC (G/l) FA 2,56 ± 1,15 p < 0,05DBA 7,42 ± 3,04 CDA 5,21 ± 1,41 SLTC (G/l) FA 12,25 ± 9,65 p < 0,05DBA 359,00 ± 175,81 CDA 151,50 ± 54,45 Bảng 6. Máu ngoại vi của bệnh nhân FA lúc bắt đầu biểu hiện bệnh Dòng tế bào bị giảm Số bệnh nhân Một dòng TC 2 Hai dòng BC + TC 1 HC + TC 1 Cả ba dòng TC + BC + HC 8 Tổng 12 tạp chí nhi khoa 2017, 10, 5 56 Bảng 7. Đặc điểm tế bào tủy xương của bệnh nhân STXDT Chỉ số Bệnh Trung bình (giới hạn) P Số lượng tế bào tủy (G/l) FA 23,82 ± 12,98(9,10 – 52,14) p < 0,05DBA 71,02 ± 52,37 (24,98 – 180,30) CDA 129,50 ± 22,34(113,70 – 145,30) Dòng HC tủy (%) FA 13,45 ± 11,05; p < 0,05DBA 3,20 ± 2,39 CDA 55,0 ± 25,5 Hồng cầu lưới tủy (%) FA 1,31 ± 0,86 p > 0,05DBA 0,98 ± 1,34 CDA 3,87 ± 3,34 BCH (%) FA 36,64 ± 8,04 DBA 46,00 ± 15,02 CDA 28,00 ± 14,14 - Đặc điểm dòng TC tủy: Giảm hoặc không thấy MTC gặp ở 91,7% bệnh nhi FA; tất cả các bệnh nhi DBA và CDA đều có MTC bình thường. - Đặc điểm sinh thiết tủy xương ở bệnh nhân FA: Cả 4 bệnh nhân FA được sinh thiết tủy có đặc điểm tủy xương mỡ hóa kèm giảm hoặc không thấy tế bào tạo máu. 4. BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung - Các hội chứng STXDT gặp trong nghiên cứu là: FA có 12/24 bệnh nhi (50%), sau đó là DBA 10/24 (41,7%) và CDA có 2 bệnh nhi (8,3%). Kết quả này phù hợp với tổng kết của Alter B.P về hội chứng STXDT (2007) cũng cho thấy số FA có trong báo cáo là nhiều nhất (>1850 ca), sau đó là DBA với 825 ca [1]. - Giới và tuổi phát hiện bệnh: Bảng 1 cho thấy ở FA nữ > nam (nam/nữ : 1/3). Với DBA, nữ < nam (nam/nữ: 7/3). Cả 2 bệnh nhi CDA trong nghiên cứu đều là nam. Theo Taniguchi T và D’Andrea A.D (2006) tỷ lệ nam/nữ của FA là 1,24; với Alter B.P (2007) tỷ lệ này của FA và DBA lần lượt là 1,24 và 1,1. Sự khác biệt này có thể do nghiên cứu của chúng tôi có số lượng bệnh nhân ít nên kết quả trên có thể chưa phản ánh đúng phân bố về giới của STXDT. Kết quả cũng cho thấy giới nam biểu hiện bệnh sớm hơn nữ, phù hợp với nghiên cứu của Taniguchi T và D’Andrea A.D (2006) khi tuổi được chẩn đoán bệnh của nam và nữ lần lượt là 6,5 và 8 tuổi [1], [4]. Tuổi được chẩn đoán bệnh chính là tuổi bắt đầu xuất hiện các triệu chứng huyết học, trung bình từ 37,4 ± 48,0 tháng. Trong nghiên cứu thấy FA có tuổi chẩn đoán muộn nhất, trung bình 54,8 ± 54,7 tháng, có 1 trường hợp phát hiện bệnh khi 12 tuổi. DBA và CDA phát hiện bệnh sớm hơn, có trường hợp ngay từ lúc mới 1 tháng tuổi. Một số tác giả nước ngoài cũng thấy tuổi chẩn đoán của FA muộn hơn (trung vị 7 tuổi) [1], [4] [8]; còn DBA, đa số cũng được chẩn đoán trước 1 tuổi [5]. - Tiền sử gia đình có người bị STX: có 1 trường hợp anh trai cũng bị giảm sản tủy, đây là yếu tố có giá trị giúp chẩn đoán STXDT. 4.2. Đặc điểm lâm sàng - Lý do vào viện lần đầu giúp phát hiện bệnh: STXDT được phát hiện bệnh chủ yếu là nhờ triệu chứng da xanh (70,8%) vì các thể của STXDT đều có giảm sinh HC hoặc sinh HC không hiệu quả ở tủy gây thiếu máu; riêng bệnh nhi FA còn có giảm BC và TC nên có thể phát hiện bệnh bởi nhiễm trùng và xuất huyết. - Các triệu chứng lâm sàng nổi bật ở bệnh nhi STXDT: 100% trẻ có biểu hiện thiếu máu, 83,3% xuất huyết, 54,2% sốt (Bảng 2). Kết quả tương tự của Nguyễn Hoàng Nam (2001) với tỉ lệ của thiếu máu, xuất huyết, sốt lần lượt là 100%, 87,5%, 64%; của Võ Quốc Hoàn và Nguyễn Thị Hương Mai (2012) là 100%, 76,8%, và 51,8% khi nghiên cứu về STX chưa rõ nguyên nhân [6], [7]. Xuất huyết chỉ gặp ở FA, còn DBA và CDA không có xuất huyết vì chỉ bệnh nhi FA mới có giảm số lượng TC. - Dị tật bẩm sinh/bất thường hình thể: Theo bảng 3, tất cả các bệnh nhân FA, 1/2 số bệnh nhân CDA và khoảng 1/3 số bệnh nhân DBA có bất thường. Những dị tật/bất thường gặp ở FA là lùn (66,7%), bất thường xương như thừa ngón cái, 57 phần nghiên cứu ngón cái cong, gù cột sống (58,3%), khuôn mặt đặc trưng như miệng và cằm nhỏ (58,3%), mặt nhỏ (41,7%), mắt nhỏ (8,3%), vết sắc tố da (8,3%) và dị tật tiết niệu có một thận lạc chỗ(8,3%). Những dị tật/bất thường gặp ở DBA là lùn (20%), bất thường xương ngón tay thừa ngón cái (10%) và vết sắc tố da màu cà phê sữa (10%). Bất thường được quan sát thấy ở duy nhất 1 bệnh nhi CDA là lùn và lác mắt sụp mi. Những dị tật/bất thường trên cũng được mô tả trong các y văn và nghiên cứu của các tác giả nước ngoài [1], [2], [3], [5], [8]. - Thiếu máu: Các bệnh nhân trong nghiên cứu có đặc điểm thiếu máu từ từ, mức độ nặng/vừa, phụ thuộc truyền máu. Nghiên cứu về STX chưa rõ nguyên nhân của Nguyễn Hoàng Nam (2001), Võ Quốc Hoàn và Nguyễn Thị Hương Mai (2012) cũng thấy đa số có thiếu máu nặng/vừa phụ thuộc truyền máu, nhưng vẫn còn có tỷ lệ các trường hợp nhẹ/vừa không phụ thuộc truyền máu [6], [7]. Nhu cầu truyền KHC của bệnh nhi STXDT rất cao, trung bình 455,6 ± 128,1 ml/kg/năm và 21,8 ± 5,3 lần/năm để có được nồng độ Hb trung bình trước truyền là 64,7 ± 6,3 g/l. Đồng thời, nhu cầu truyền KHC của 3 nhóm bệnh STXDT không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Trong quá trình điều trị, các bệnh nhân STXDT thường phải truyền máu nhiều nên da sạm do nhiễm sắt là triệu chứng khá thường gặp; 7/12 FA, 7/10 DBA và cả 2 bệnh nhân CDA có biểu hiện này. Đặc biệt, 1 bệnh nhân FA có biến chứng đái tháo đường do nhiễm sắt. - Xuất huyết: Có 10/12 FA có biểu hiện xuất huyết do giảm TC. Vị trí phổ biến nhất là ở dưới da (100%), niêm mạc (70%), xuất huyết tiêu hóa (20%), có 1 trường hợp rong kinh ở trẻ gái tuổi dậy thì, 1 trường hợp đái máu và có 2 trường hợp đã tử vong do nguyên nhân xuất huyết não trong số 3 bệnh nhân bị xuất huyết não trong quá trình điều trị. Đáng lưu ý là biểu hiện xuất huyết không tương xứng với mức độ thiếu máu, trong khi có 75% bệnh nhân FA thiếu máu nặng thì chỉ có 4 trường hợp (33,3%) có xuất huyết nặng (tiêu hóa, sinh dục tiết niệu, não- màng não), còn đa số chỉ xuất huyết nhẹ ở da và niêm mạc. Trong 1 năm, bệnh nhân FA phải truyền KTC trung bình 3,52 ± 3,47 đơn vị/kg và 27,3 ± 15,0 lần/năm nhưng SLTC trung bình chỉ ở mức 14,2 ± 11,0G/l. - Nhiễm trùng: Bệnh nhi dễ bị nhiễm trùng do giảm số lượng BCTT và thể trạng suy dinh dưỡng, trong đó viêm phế quản phổi đứng hàng đầu (33,3%). Do phải truyền máu nhiều lần nên tỷ lệ nhiễm HCV cũng rất cao (33,3%), sau đó là ỉa chảy, nhiễm khuẩn huyết, viêm đường hô hấp trên, nhiễm EBV, CMV, viêm tai giữa, cúm A, sởi. - Tình trạng sống/ tử vong : Bảng 4 thấy có 19/24 bệnh nhân (9 FA, 8 DBA và 2 CDA) được theo dõi đến hiện tại do 5 bệnh nhân mất liên lạc. Số bệnh nhân FA còn sống là 3 bệnh nhân (33,3%), có 6 trường hợp tử vong; trong khi đó không ghi nhận trường hợp tử vong nào ở bệnh nhân DBA và CDA. Điều này là do FA có biểu hiện nhiễm khuẩn nặng (4/6) và xuất huyết não (2/6) do giảm BCTT và TC nên gây tử vong; trong khi DBA và CDA chỉ có giảm HC đơn thuần và được truyền KHC định kỳ nên tiên lượng tốt hơn. Dokal I.S cũng nhận định nhiễm khuẩn nặng và xuất huyết nặng là nguyên nhân tử vong chính ở FA [8]. Thời gian sống trung bình của FA trong nghiên cứu của chúng tôi là 71,7 ± 56,3 tháng. Theo Kutler D.I (2003) và Dokal I.S (2005), thời gian sống trung bình của FA là 24 tuổi. Sự khác biệt này có thể là do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi chỉ ở trẻ em, còn nghiên cứu của Kutler D.I được tiến hành trên cả người lớn và trẻ em [8], [9]. 4.3. Đặc điểm huyết học 4.3.1. Đặc điểm máu ngoại vi - Hồng cầu:Tất cả các bệnh nhân đều có giảm số lượng HC (bảng 5). Sự khác biệt về số lượng HC giữa 3 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). DBA có Hb (37,90 ± 8,36 g/l) thấp hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) so với nồng độ Hb của FA (50,00 ± 14,28 g/l) và CDA (50,00 ± 4,24g/l). Từ đó, có thể thấy mức độ thiếu máu của DBA là nặng nhất. Kết quả cũng cho thấy HCL trung bình của DBA giảm nặng nhất (0,29 ± 0,32%) phù hợp với mức độ thiếu máu của DBA cũng là nặng nhất. Bệnh nhi CDA có HCL ở máu ngoại vi tăng (2,84 ± 1,61 %) chứng tỏ sinh máu không hiệu quả. - Bạch cầu: FA có giảm số lượng BC, sự khác biệt về số lượng BC giữa bệnh nhi FA với DBA và CDA có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) (bảng 5). Kết quả cho thấy số lượng BCTT ở FA giảm nặng, trung bình là 0,56 ± 0,35 G/l. Có 11/12 bệnh nhi có số lượng BCTT < 1 G/l, 5 bệnh nhi có số lượng BCTT giảm nặng < 0,5 G/l . Các nghiên cứu về STX chưa rõ nguyên nhân cũng chỉ ra BCTT ở bệnh nhân STX đều tạp chí nhi khoa 2017, 10, 5 58 giảm mạnh cả tỉ lệ % lẫn số lượng tuyệt đối [5], [7]. - Tiểu cầu: Chỉ bệnh nhân FA có giảm số lượng TC. Sự khác biệt về số lượng TC giữa FA với DBA và CDA có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) (bảng 5). Kết quả cho thấy 11/12 bệnh nhi FA có số lượng TC giảm nặng dưới 30 G/l, số lượng trung bình là 12,25 ± 9,65 G/l. - Đặc điểm máu ngoại vi của FA lúc bắt đầu biểu hiện bệnh: 8/12 bệnh nhân có biểu hiện giảm cả 3 dòng và 2/12 bệnh nhân giảm 2 dòng (HC với TC và BCTT với TC) và 2/12 bệnh nhân có duy nhất1 dòng TC giảm lúc bắt đầu biểu hiện bệnh (bảng 6). Một số tác giả nước ngoài cũng nhận thấy dòng TC bị giảm đầu tiên, sau đó là dòng HC và BCTT [8], 10]. Chỉ có 2 trường hợp giảm TC đơn thuần, có thể do bệnh nhân có giảm TC sớm hơn nhưng không được phát hiện vì triệu chứng xuất huyết nhẹ nên gia đình không chú ý và để đến khi giảm các dòng khác nên có biểu hiện da xanh, nhiễm trùng mới đưa trẻ đi khám. 4.3.2. Đặc điểm tủy đồ, sinh thiết tủy - Số lượng tế bào tủy: Theo bảng 7 thấy SLTB tủy trung bình ở nhóm FA, DBA và CDA lần lượt là giảm (23,82 ± 12,98 G/l), bình thường (71,02 ± 52,37 G/l) và tăng (129,50 ± 22,34 G/l). Kết quả này phù hợp với y văn là FA có SLTB tủy giảm, DBA chỉ có giảm dòng HC tủy nhưng SLTB tủy bình thường, còn CDA có tình trạng tăng sinh tủy do sinh HC không hiệu quả [8], [10]. FA có SLTB tủy giảm dưới 30 G/l chiếm đa số với 80%. Có 2 bệnh nhân SLTB tủy bình thường, chiếm 20%, nhưng sinh thiết tủy lại có hình ảnh tủy nghèo tế bào, mỡ hóa. Trên nền tủy không hoạt động trong suy tủy, còn có một số điểm hoạt động gần bình thường. Do đó, khi chọc tủy, nếu chọc vào ổ tủy còn đang hoạt động thì SLTB tủy không giảm, vì thế để chẩn đoán FA nên chọc hút tủy ở vài ba chỗ hoặc tiến hành sinh thiết tủy. - Đặc điểm dòng HC tủy: Kết quả bảng 7 cho thấy tỷ lệ dòng HC tủy trung bình ở nhóm FA và DBA đều giảm (13,45 ± 11,05% và 3,20 ± 2,39%), nhóm DBA giảm nặng nhất và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). FA và DBA có tỷ lệ HCL tủy dưới 1% đều chiếm tỷ lệ lớn (5/9 và 8/10). Tỷ lệ HCL tủy trung bình của FA và DBA lần lượt là 1,31 ± 0,86% và 0,98 ± 1,34% và sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Cả 2 bệnh nhi CDA có tỷ lệ HC tủy tăng trên 30% (trung bình 55,0 ± 25,5%) và tỷ lệ HCL tủy trung bình tăng (3,87 ± 3,34%). Tình trạng này là do hoạt động dòng HC tủy tăng nhưng sinh máu không hiệu quả. - Đặc điểm dòng BC tủy: Theo bảng 7, kết quả tỷ lệ BCH trung bình của 3 nhóm bệnh FA, DBA, CDA lần lượt là 36,64 ± 8,04%; 46,00 ± 15,02%; 28,00 ± 14.14 (%). Đa số bệnh nhi FA có tỷ lệ dòng BCH tủy giảm (11/12). Một nửa số bệnh nhân DBA có tỷ lệ dòng BCH tủy giảm, phù hợp trên lâm sàng số bệnh nhân này cũng có giảm nhẹ BCTT ngoại vi nhưng không liên tục. Cả 2 bệnh nhi CDA có tỷ lệ BCH tủy giảm có thể là do tỷ lệ dòng HC tủy tăng cao, nên tỷ lệ % BCH tủy giảm tương đối còn giá trị tuyệt đối của BCH tủy của các bệnh nhân này vẫn trong giới hạn bình thường. - Đặc điểm dòng MTC: Hầu hết bệnh nhi FA (11/12) gặp ít hoặc không thấy MTC trên tiêu bản tủy. Các bệnh nhi DBA và CDA đều có MTC bình thường phù hợp với đặc điểm TC máu ngoại vi không giảm và không có xuất huyết trên lâm sàng ở 2 nhóm này. - Đặc điểm sinh thiết tủy xương: Cả 4 bệnh nhân FA được làm sinh thiết tủy đều có đặc điểm tủy xương mỡ hóa đơn thuần, không có xơ hóa; SLTB tủy giảm hay không thấy tế bào tủy trên tiêu bản sinh thiết. Theo Võ Quốc Hoàn và Nguyễn Thị Hương Mai (2012), khi sinh thiết tủy ở bệnh nhân STX chưa rõ nguyên nhân tỷ lệ mỡ hóa là 90,9% [7]. 5. KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng, huyết học đặc trưng của STXDT là biểu hiện giảm các dòng tế bào máu đi kèm với dị tật bẩm sinh và bất thường hình thể. Trong đó: - FA: Thiếu máu, xuất huyết, nhiễm trùng xuất hiện ở một trẻ có dị tật bẩm sinh/ bất thường hình thể hoặc tiền sử gia đình có anh chị em giảm sản tủy. Máu ngoại vi giảm cả 3 thành phần tế bào máu, tủy đồ giảm sản tủy hoặc sinh thiết tủy thấy tổ chức tạo máu bị mỡ lấn át. - DBA và CDA: Thiếu máu đơn thuần xuất hiện sớm < 1 tuổi, có thể kèm dị tật/ bất thường hình thể. Máu ngoại vi chỉ giảm HC, Hb. Tủy đồ DBA thể hiện giảm hoặc không có tế bào tiền thân HC, còn tủy đồ của CDA tăng sinh dòng HC nhưng sinh HC không hiệu quả. 59 phần nghiên cứu TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alter B.P. (2007) Diagnosis, genetics, and management of inherited bone marrow failure syndromes. Hematology Am Soc Hematol Educ Program, 29-39. 2. Nguyến Công Khanh (2008) Suy tủy xương. Chương 4: Bệnh tủy xương. Huyết học lâm sàng nhi khoa. Nhà xuất bản Y học, 165-194. 3. Lanzkowsky P (2005) Bone marrow failure. Manual of Pediatric Hematology and Oncology. Elsevier AcademicPress, USA., 94-135. 4. Taniguchi T, D’Andrea A.D. (2006) The molecular pathogenesis of Fanconi anemia: recent progress. Blood. 107, 4223-4233. 5. Vlachos A, Ball S, Dahl N, et al. (2008) Diagnosing and treating DiamondBlackfan anaemia: results of an international clinical consensus conference. Br J Haematol. 142, 859-876. 6. Nguyễn Hoàng Nam (2001) Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng huyết học suy tủy xương chưa rõ nguyên nhân ở trẻ em, Khóa luận tốt nghiệp bác sĩ y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội. 7. Võ Quốc Hoàn, Nguyễn Thị Hương Mai (2012) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và bước đầu nhận xét kết quả điều trị ở bệnh nhân suy tủy chưa rõ nguyên nhân trong 5 năm tại Bệnh viện Nhi Trung ương, Khóa luận tốt nghiệp bác sĩ y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội. 8. Dokal I.S, Hoffbrand A.V. et al (2005) Postgraduate Haematology, fifth edition, Blackwell Publishing, UK. 9. Kutler D.I, Singh B, Satagopan J, et al. (2003) A 20-year perspective on the international Fanconi Anemia Registry (IFAR). Blood. 101, 1249-1256. 10. Arceci R.J. et al (2006) Pediatric Hematology, third edition, Blackwell Publishing, UK.