Đặc điểm lâm sàng trẻ sơ sinh non tháng được nuôi ăn đường tiêu hoá tối thiểu tại bệnh viện Nhi đồng 1

Chuyên Đề Nhi Khoa 1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TRẺ SƠ SINH NON THÁNG ĐƯỢC NUÔI ĂN ĐƯỜNG TIÊU HOÁ TỐI THIỂU TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 Võ Văn Đạt*, Lâm Thị Mỹ**, Cam Ngọc Phượng*** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng nhóm trẻ sơ sinh non tháng có cân nặng rất thấp lúc sanh được nuôi ăn đường tiêu hoá tối thiểu tại bệnh viện nhi đồng 1 Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca Kết quả: Từ tháng 4 năm 2007 đến tháng 4 năm 2008 có 56 trẻ được chọn vào nghiên cứu: Tuổi thai và cân nặng trung bình lúc sanh là 28,6 ± 2 tuần và 1231,2 ± 211,8 gam. Trước khi nuôi ăn đường tiêu hoá tối thiểu: bệnh màng trong có tỷ lệ 78,5%, nhiễm trùng huyết 18%, các bệnh khác 3,5%. Tuổi và cân nặng trung bình khi bắt đầu nuôi ăn đường tiêu hoá tối thiểu là 3,9 ± 2,2 ngày và 1178,3 ± 198,3 gam. Tuổi trung bình trẻ đạt cân nặng bằng sanh 13,6 ± 8 ngày. Thời gian nằm viện trung bình 44,8 ± 15,3 ngày, cân nặng trung bình lúc xuất viện 1818,4 ± 406,9 gam và thời gian truyền dịch trung bình 16,4 ± 8,2 ngày.Tử vong 10 ca chiếm tỷ lệ 17,8% (bệnh màng trong 5, nhiễm trùng huyết 4, viêm ruột hoại tử 1). Viêm ruột hoại tử 1 ca chiếm tỷ lệ 1,78% ABSTRACT THE CLINICAL CHARACTERISTICS OF VERY LOW BIRTH WEIGHT INFANT RECEIVED MINIMAL ENTERAL FEEDING Vo Van Dat, Lam Thi My, Cam Ngoc Phuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 40 - 44 Objective: to determine the clinical characteristic of very low birth weight infant received minimal enteral feeding Study design: Descriptive study in a great number of cases Result: from april 2007 to april 2008, there were 56 cases chose to sample. The mean birth weight and gestation age were 28.6 ± 2 weeks and 1231.2 ± 211.8 gam. Before received minimal enteral feeding, hyaline memrane disease rate 78.5%, sepsis 18%, another 3.5%. Mean age and mean weight when receved minimal enteral feeding were 3.9 ± 2.2 days and 1178.3 ± 198.3 gam. Time to regain birth weight was 13.6 ± 8 days. Mean hospital length of stay: 44.8 ± 15.3 days, mean weight discharge: 1818.4 ± 406.9 gam and length of parenteral nutritinal: 16.4 ± 8.2 days. Death rate 17.8%, Necrostizing entrocolitis 1.78% MỞ ĐẦU Nhằm giúp trẻ sơ sinh non tháng sống sót và tồn tại, ngoài việc chống suy hô hấp, hạ thân hiệt, chống nhiễm trùng thì vấn đề dinh dưỡng cho trẻ cũng có ảnh hưởng quan trọng. Nuôi ăn đường tiêu hoá có nhược điểm lớn nhất cho nhóm trẻ này là nguy cơ viêm ruột hoại tử, nhưng nhịn đói lại làm teo niên mạc ruột, giảm tiết Hormon ruột, giảm sự trưởng thành về mặt giải phẫu cũng như sinh lí của ruột. Nuôi ăn đường tiêu hoá tối thiểu hạn chế được những nhược điểm trên, đã dược nhiều trung tâm sơ sinh trên thế giới áp dụng. Bệnh Viện Nhi Đồng 1 bước đầu đã áp dụng phương pháp nuôi ăn này trên trẻ sơ sinh non tháng từ năm 2005 cho kết quả tốt hơn so với trước đây: Giảm thời gian nằm tại khoa, giảm thời gian truyền dịch, không tăng tỷ lệ viêm ruột hoại tử nhưng chưa được nghiên cứu và tổng kết đầy đủ. Đó là lí do chúng *Bệnh viện Bà Rịa, ** Bộ môn nhi ĐH YD TP HCM, *** Bệnh viện Nhi Đồng 1 Chuyên Đề Nhi Khoa 2 tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tương nghiên cứu 56 trẻ sơ sinh non tháng có cân nặng lúc sanh < 1500gam, được nuôi ăn đường tiêu hoá tối thiểu tại bệnh viện Nhi Đồng I từ tháng 4 năm 2007 – tháng 4 năm 2008 (loại trừ những trường hợp được nuôi ăn đường tiêu hoá tuyến trước hoặc có bệnh lí ngoại khoa cần phải mổ) Phương pháp nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca Kết quả nghiên cứu Trong thời gian 1 năm kể từ 1/4/2007 đến 1/4/2008 tại khoa HSSS và khoa sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng 1, chúng tôi thu thập được 56 trẻ đủ tiêu chuẩn đưa vào lô nghiên cứu, chúng có những đặc điểm như sau: Tuổi thai và cân nặng trung bình lúc sanh (n=56) Tuổi thai: 28,6 ± 2 tuần. Cân nặng: 1231,2 ± 211,8 gam Trong số 56 ca nghiên cứu, trẻ có tuổi thai thấp nhất là 24 tuần, cao nhất là 36 tuần,. Trẻ có cân nặng thấp nhất là 750 gam. Số trẻ có cân nặng <1000 gam là 7 ca. Tỷ lệ các loại bệnh trước khi nuôi ăn đường tiêu hoá tối thiểu (n=56) Bệnh màng trong: 44 ca chiếm 78,5% Nhiễm trung huyết: 10 ca chiếm 18% Bệnh khác: 2 ca chiếm 3,5% Tuổi và cân nặng trung bình của trẻ khi bắt đầu nuôi ăn đường tiêu hoá tối thiểu (n=56) Tuổi: 3,9 ± 2,2 ngày. Cân nặng: 1178,3 ± 198,3 gam Trẻ bắt đầu được nuôi ăn đường tiêu hoá tối thiểu sớm nhất ngay ngày đầu sau sanh và trễ nhất là 14 ngày sau sanh. Cân nặng thấp nhất lúc bắt đầu nuôi ăn đường tiêu hoá tối thiểu là 750 gam, cân nặng cao nhất là 1530 gam. Trong quá trình nuôi ăn đường tiêu hoá tối thiểu, có 30 trẻ phải ngưng ăn tạm thời vì không dung nạp sữa, sau đó cho ăn lại. Tuổi trung bình trẻ đạt cân nặng bằng lúc sanh (n=52): 13,6 ± 8 ngày Có 4 trẻ tử vong trước khi đạt cân nặng bằng lúc sanh, tuổi trẻ đạt cân nặng bằng sanh lớn nhất là 27 ngày tuổi Cân nặng, thời gian truyền dịch và nằm viện trung bình khi trẻ được xuất viện (n=46) Thời gian nằm viện: 44,8 ± 15,3 ngày Cân nặng lúc xuất viện: 1818,4 ± 406,9 gam Thời gian truyền dịch: 16,4 ± 8,2 ngày Trẻ có thời thời gian nằm viện ít nhất 15 ngày, nhiều nhất 83 ngày, (trẻ này xuất viện tại khoa hô hấp vì viêm phổi kéo dài). 7 trẻ xuất viện trước 30 ngày, còn lại sau 30 ngày Trẻ có cân nặng thấp nhất lúc xuất viện là 1000 gam cao nhất 2800 gam. Có 6 ca cân nặng lúc xuất viện dưới 1500 gam. Trẻ có thời gian truyền dịch thấp nhất là 6 ngày, cao nhất 39 ngày. Ngưng tuyền dịch khi trẻ dung nạp được lượng sữa trung bình 116,8ml/kg/ngày Tỷ lệ tử vong 17,8% Tỷ lệ viêm ruột hoại tử 1,78% Đặc điểm về cân nặng, tuổi thai, tuổi nhập viện, tuổi được nuôi ăn đường tiêu hoá tối thiểu trung bình giữa nhóm trẻ tử vong và nhóm trẻ ổn định được xuất viện Đặc điểm Tử vong n= 10 Trẻ sống n= 46 Tuổi thai 27,8 ± 2,6 tuần 28,7 ± 1,9 tuần Cân nặng lúc sanh 1090 ± 246,9 g 1261,9 ± 192,1 g Tuổi nhập viện 1,7 ± 1 ngày 1,5 ± 1 ngày Tuổi nuôi ăn đường tiêu hoá 3,9 ±1,8 ngày 3,8 ± 2,3 ngày Cân nặng trung bình lúc sanh nhóm trẻ tử vong (1090 gam) thấp hơn nhóm trẻ sống được Chuyên Đề Nhi Khoa 3 xuất viện (1261,9 gam), nhưng sự khác nhau không có ý nghĩa về mặt thống kê (p > 0,05). BÀN LUẬN Bàn về tuổi thai và cân nặng trung bình lúc sanh Với tuổi thai trung bình 28,6 tuần và cân nặng lúc sanh 1231,2 gam. So với biểu đồ cân nặng đối với tuổi thai của trẻ sơ sinh thì cân nặng như vậy là phù hợp với tuổi thai(10). Theo hướng dẫn của tổ chức y tế thế giới thì phương pháp nuôi ăn đường tiêu hoá tối thiểu áp dụng cho trẻ có tuổi thai < 32 tuần(4). Theo hướng dẫn của tác giả John Baier thuộc trường đại học Manitoba (Canada), nuôi ăn đường tiêu hoá tối thiểu áp dụng cho trẻ có cân nặng < 1500 gam. Bệnh viện Nhi Đồng 1 đã áp dụng cho nhóm đối tượng này là phù hợp về cân nặng lẫn tuổi thai. Bàn luận về tỷ lệ bệnh trước khi nuôi ăn đường tiêu hoá tối thiểu Với 56 ca được nghiên cứu, tỷ lệ bệnh cao nhất ngay khi nuôi ăn đường tiêu hoá là bệnh màng trong (78,5%), kế đến là nhiễm trùng huyết (18%). Bệnh viện Nhi Đồng I là bệnh viện tuyến cuối, nhận trẻ sơ sinh từ các nơi khác chuyển đến phần lớn là quá khả năng điều trị. Mặt khác tại bệnh viện Nhi Đồng sử dụng Surfartan để điều trị bệnh màng trong, trong khi đó ở tuyến trước chưa nơi nào sử dụng, do vậy trẻ non tháng bị bệnh này trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỷ lệ cao cũng là điều tất yếu. Một số nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cũng ghi nhận tương tự chúng tôi. Tác giả Shaul Dollberg (Israel, 1997) tỷ lệ bệnh màng trong khi bắt đầu nuôi ăn đường tiêu hoá tối thiểu là 75%(9). Tác giả Paula M.Sik và cộng sự tỷ lệ bệnh màng trong chiếm 89%(7). Bàn luận về tuổi và cân nặng trung bình khi bắt đầu nuôi ăn đường tiêu hoá tối thiểu Tuổi bắt đầu nuôi ăn đường tiêu hoá trong nghiên cứu của chúng tôi trung bình 3,9 ngày. Thời điểm nuôi ăn trong nghiên cứu của chúng tôi gọi là ăn sớm (<4 ngày tuổi)(7). Dinerstein và cộng sự nuôi ăn đường tiêu hoá tối thiểu ngay ngày đầu sau sanh (sớm hơn so với chúng tôi) nhưng thấy thấy tỷ lệ viêm ruột hoại tử 2,3%.(2). Tác giả Paula M.Sik nuôi ăn khi tuổi trung bình của trẻ 3,4 – 3,5 ngày. Kết quả tỷ lệ viêm ruột hoại tử 5,5%. Với quan điểm ngày nay, nuôi ăn đường tiêu hoá tối thiểu thực hiện sớm khi có thể, không tăng nguy cơ viêm ruột hoại tử, đạt ăn đủ sớm hơn so với ăn trễ. Bàn luận về tuổi trung bình trẻ đạt cân nặng bằng sanh Trẻ sơ sinh nhìn chung sẽ sụt cân trong vòng 1 tuần sau sanh, sau đó tăng cân và đạt cân nặng bằng lúc sanh khi trẻ được 17 – 24 ngày tuổi(5). Trong nghiên cứu chúng tôi thời gian này là 13,6 ngày. Tác giả Paula M.Sik: 10,5 ngày nếu lượng sữa mẹ nuôi ăn dưới 50% tổng lượng sữa, 11 ngày nếu lượng sữa mẹ > 50% tổng lượng sữa(7). Tác giả Vaidya: 14,2 ngày tuổi(11), kết quả này tương tự với kết quả của chúng tôi. Tác giả A.Salhotra và S. Ramji: 23 ngày (cho ăn tốc độ 15/ml/kg/ngày, sau mỗi ngày tăng thêm 15ml/kg đến khi đạt 180ml/kg/ngày thì ngưng tăng)(1). Tác giả Shaul Dollberg, Jacob Kuint (Israel): 19,4 ngày tuổi(9). Các tác giả trên có thời gian để trẻ đạt cân nặng bằng sanh đều lớn hơn chúng tôi. Tại sao có sự khác biệt, chúng tôi nghĩ có lẽ cân nặng lúc sanh của chúng tôi không chính xác vì trẻ được sanh từ nhiều nơi khác nhau, việc cân trẻ sau sanh cũng không đồng bộ. Bàn luận về tuổi, cân nặng và thời gian truyền dịch trung bình khi trẻ ổn định xuất viện Theo tác giả nước ngoài, tiêu chuẩn xuất viện trẻ sơ sinh non tháng như sau: Bú và nuốt bình thường, duy trì thân nhiệt ổn định ở môi trường 24 -25 độ C, thở đều, không ngưng thở hay nhịp tim chậm(6). Tác giả Richard J. Schanler tuổi xuất viện: 73 ngày(8), cao hơn so với chúng tôi. Tuy nhiên các tác giả này không đưa ra tiêu chuẩn xuất viện của mình. Tác giả Paula M. Sisk có kết quả là 63 ngày ở nhóm trẻ nuôi ăn lượng sữa mẹ Chuyên Đề Nhi Khoa 4 < 50% tổng lượng sữa, 59 ngày ở nhóm trẻ nuôi ăn lượng sữa mẹ > 50% tổng lượng sữa(7), tiêu chuẩn xuất viện của tác giả này ít nhất trẻ dung nạp được 150ml/kg/ngày. Tác giả Carol Lynn Berseth: 76 ngày, cân nặng trung bình lúc xuất viện 2541 gam. Tuổi xuất viện của tác giả Carol Lynn Berseth cao hơn chúng tôi, có thể tiêu chuẩn mà trẻ phải đạt được trước khi xuất viện phải cao. Nhìn chung so với một số tác giả, tuổi trung bình khi xuất viện của chúng tôi thấp hơn, vì chúng tôi chưa có tiêu chuẩn xuất viện rõ ràng, mặt khác bệnh viện trong tình trạng quá tải cho nên các bác sĩ cảm thấy khi trẻ bú được, không phải dùng thuốc sẽ cho xuất viện, hẹn tái khám nhằm giảm tải cho bệnh viện, chính những điều này làm cho tuổi trung bình khi xuất viện trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn một số tác giả trên. Thời gian truyền dịch trung bình 16,4 ngày, khi đó trẻ đã dung nạp được lượng sữa trung bình 116,8 ml/kg/ngày. Tác giả A Dinerstein và cộng sự: 10 ngày(2), thấp hơn so với chúng tôi. Carol Lynn Berseth: 38 ngày (cho trẻ ăn sữa 20ml sữa/kg/ngày liên tục 10 ngày kết hợp với truyền dịch không tính lượng sữa nuôi ăn. Sau đó tăng lượng sữa và giảm dần lượng dịch truyền, khi trẻ ăn được 140ml sữa/kg/ngày thì ngưng dịch)(1). Paula M. Sisk: 18 ngày nếu sữa mẹ chiếm tỷ lệ > 50% và 19 ngày nết sữa mẹ < 50%(7). Kết quả này cao hơn chúng tôi không nhiều. Bàn luận về tử vong Tác giả Vaidya: tỷ lệ này là 42,9%(11) cao hơn tỷ lệ tử vong của chúng tôi có ý nghĩa (χ2, p > 0,05). Cũng theo tác giả Vaidya nghiên cứu 43 trẻ cân nặng lúc sanh < 1500 gam được nuôi ăn tĩnh mạch hoàn toàn trong 16 ngày sau sanh, tử vong 21 ca chiếm tỷ lệ 48,9%(11), tỷ lệ này cao hơn so với chính tác giả nghiên cứu ở nhóm trẻ nuôi ăn đường tiêu hoá sớm, và cao hơn cả tỷ lệ tử vong của chúng tôi (p > 0,05). Tác giả A Disnertein: 4,6%(2). Vấn đề tử vong sơ sinh non tháng phụ thuộc vào nền y học và điều kiện kinh tế mỗi nước. Những nơi có điều kiện chăm sóc và điều trị sơ sinh tốt sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong. Bệnh viện Nhi Đồng 1 là bệnh viện tuyến cuối, nhận những trẻ sơ sinh ở những nơi khác chuyển về, vốn dĩ bệnh đã nặng cho nên tỷ lệ tử vong cao. Bàn luận về viêm ruột hoại tử Nghiên cứu của chúng tôi sau khi nuôi ăn chỉ có 1 ca bị viêm ruột hoại tử và tử vong, chiếm tỷ lệ 1,78% trong tổng số trẻ nghiên cứu, con số này rất thấp. Biến chứng đáng sợ nhất của việc nuôi ăn đường tiêu hoá là viêm ruột hoại tử. Tác giả A Disnertein tỷ lệ này 2,3%(2), tỷ lệ này không khác so với chúng tôi. Tác giả Vaidya: 4,7%(11), tỷ lệ này tương đồng so với chúng tôi. Qua nghiên cứu của 2 tác giả A Disnertein và Vaidya nêu trên, một lần nữa cho thấy trong nghiên cứu của chúng tôi, việc nuôi ăn đường tiêu hoá tối thiểu tỏ ra an toàn, chỉ duy nhất 1 trường hợp bị VRHT, tỷ lệ này không khác so với nghiên cứu của 2 tác giả nêu trên về mặt thống kê. Oflidel-Rimon: 9%, cao hơn chúng tôi (p < 0,05). Tác giả Judith Caple: 2,4% (khởi đầu ăn 20ml/kg/ngày, tăng thêm 20ml/kg sau mỗi ngày)(3). Kết quả này cũng thấp tương tự chúng tôi, khác nhau không có ý nghĩa. Tại sao tỷ lệ này của chúng tôi lại thấp so với một số tác giả nêu trên. Có thể chẩn đoán của chúng tôi thực sự chưa rõ ràng, trong khi đó trong quá trình nuôi ăn có 30 trẻ phải ngưng ăn tạm thời KẾT LUẬN Qua khảo sát 56 trẻ sơ sinh có cân nặng lúc sanh < 1500 gam, được điều trị và nuôi ăn đường tiêu hoá tối thiểu tại Bệnh Viện Nhi Đồng 1 từ tháng 4 năm 2007 đến tháng 4 năm 2008, chúng tôi rút ra một số kết luận như sau: 1. Tuổi thai và cân nặng trung bình lúc sanh là 28,6 ± 2 tuần và 1231,2 ± 211,8 gam 2. Tỷ lệ các loại bệnh trước khi nuôi ăn đường tiêu hoá tối thiểu: bệnh màng trong 78,5%, nhiễm trùng huyết 18%, các bệnh khác 3,5% 3. Tuổi và cân nặng trung bình khi bắt đầu nuôi ăn đường tiêu hoá tối thiểu là 3,9 ± 2,2 ngày và 1178,3 ± 198,3 gam Chuyên Đề Nhi Khoa 5 4. Tuổi trung bình trẻ đạt cân nặng bằng sanh 13,6 ± 8 ngày 5. Thời gian nằm viện trung bình 44,8 ± 15,3 ngày, cân nặng trung bình lúc xuất viện 1818,4 ± 406,9 gam và thời gian truyền dịch trung bình 16,4 ± 8,2 ngày 6. Tử vong 10 ca chiếm 17,8% (bệnh màng trong 5, nhiễm trùng huyết 4, viêm ruột hoại tử 1) 7. Viêm ruột hoại tử 1 ca chiếm tỷ lệ 1,78% 8. Không có sự khác biệt về tuổi thai và cân nặng lúc sanh giữa nhóm trẻ tử vong và nhóm trẻ sống (p > 0,05) tuy nhiên cỡ mẫu nhỏ TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Salhotra and S. Ramji (2004) “Slow versus Fast Enteral Feed Advancements in Very Low Birth Weight Infants: A Randomized Controlled Trial” Indian pediatrics volume 41m a y 17, 2004 1. Carol Lynn Berseth, Jennifer A. Bisquera, and Virna U. Paje (2003) “Prolonging Small Feeding Volumes Early in Life Decreases the Incidence of Necrotizing Enterocolitis in Very Low Birth Weight Infants”. Pediatrics Vol. 111 No. 3 March 2003, pp. 529-534 2. Dinerstein, R M Nieto, C L Solana, G P Perez, L E Otheguy and A M Larguia (2006)“Early and aggressive nutritional strategy (parenteral and enteral) decreases postnatal growth failure in very low birth weight infants”Journal of Perinatology (2006) 26, 436–442 3. Jeff Pietz, Babu Achanti, Lawrence Lilien, Erin Clifford Stepka, and Sudhir Ken Mehta (2007)“Prevention of Necrotizing Enterocolitis in Preterm Infants: A 20-Year Experience” Pediatrics Vol. 119 No. 1 January 2007, pp. e164- e170 4. Karen Edmond, Rajiv Bahl (2006) “Optimal feeding of low- birth-weight infants” WHO Library Cataloguing-in- Publication Data 2006 5. L.M. Anchieta, C.C. Xavier, E.A. Colosimo and M.F. Souza4 (2003) “Weight of preterm newborns during the first twelve weeks of life” Braz J Med Biol Res, June 2003, Volume 36(6) 761-770 6. Paula E Sturgeon (2008) “Discharge planning for hingt risk newborns” Literrature review for patients, version 16.1: January 2008 7. Paula M. Sisk, Cheryl A. Lovelady, Kenneth J. Gruber, Robert G. Dillard, and T. Michael O'Shea (2008) “Human Milk Consumption and Full Enteral Feeding Among Infants Who Weigh ≤1250 Grams” Pediatrics Vol. 121 No. 6 June 2008, pp. e1528-e1533 8. Richard J. Schanler, Robert J. Shulman, and Chantal Lau (1999) “Feeding Strategies for Premature Infants: Beneficial Outcomes of Feeding Fortified Human Milk Versus Preterm Formula” Pediatrics Vol. 103 No. 6 June. 1999, pp. 1150-1157 (abtract) 9. Shaul Dollberg,Jacob Kuint, Ram Mazkereth, and Francis B. Mimouni (2000) “ Feeding Tolerance in Preterm Infants: Randomized Trial of Bolus and Continuous Feeding”Journal of the American College of Nutrition, Vol. 19, No. 6, 797-800 10. Tricia Lacy Gomella (1999) “Assessment of Gestational Age” Neonatilogy Appleton & Lange, page 21-28 11. Vaidya (1995)“Parenteral nutrition (PN) in the management of very low birth weight (VLBW) babies--a randomized controlled trial.” Indian-Pediatr. 1995 Feb; 32(2): 165-70 Chuyên Đề Nhi Khoa 6 Chuyên Đề Nhi Khoa 7