Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 22 trường hợp thuyên tắc phổi chuẩn đoán tại bệnh viện chợ rẫy

ÑAËËC ÑIEÅÅM LAÂÂM SAØØNG VAØØ CAÄÄN LAÂÂM SAØØNG 22 TRÖÔØØNG HÔÏÏP THUYEÂÂN TAÉÉC PHOÅÅI CHAÅÅN ÑOAÙÙN TAÏÏI BEÄÄNH VIEÄÄN CHÔÏÏ RAÃÃY Leââ Thöôïïng Vuõõ Ñaëëng VaÏÏn Phöôùùc ÑAËËT VAÁÁN ÑEÀÀ „ Chaââu AÙÙ – Da traééng > Da ñen > Da vaøøng – Nandi 1998: Hoààng koââng (1990-1994) – Kimamukai 2002: Nhaäät (1996-2000) „ Vieäät Nam – Chôïï Raããy „ 19 (26 tröôøøng hôïïp) „ 2001< 2002<2003<2004 – Vieään Tim, Hoaøø Haûûo, BV Ñaïïi hoïïc Y döôïïc, Nguyeããn Traõõi – Döïï ñoaùùn 500 TTP voââ caêên / 7 trieääu ÑAËËT VAÁÁN ÑEÀÀ „ Chaåån ñoaùùn TTP khoùù – HOUSSET B: Boûû soùùt chaåån ñoaùùn/ quaùù chaåån ñoaùùn thöôøøng gaëëp – Leââ Thöôïïng Vuõõ, Ñaëëng Vaïïn Phöôùùc 2004 chaåån ñoaùùn treã㠄 Muïïc tieââu: –Ñaëëc ñieååm laââm saøøng/ caään laââm saøøng 22 tröôøøng hôïïpÆ Kinh nghieääm chaåån ñoaùùn taïïi Vieäät nam BEÄÄNH NHAÂÂN VAØØ PHÖÔNG PHAÙÙP NGHIEÂÂN CÖÙÙU „ Beäänh nhaâân: 22 – ñöôïïc chaåån ñoaùùn thuyeâân taééc phoååi – 6/2003 - 6/2005 – taïïi Khoa Phoååi laààu 8B1, Beäänh vieään Chôïï raããy. „ Phöông phaùùp PHÖÔNG PHAÙÙP NGHIEÂÂN CÖÙÙU ‰Nguy cô/xaùùc xuaáát laââm saøøng: – Caùùc trieääu chöùùng laââm saøøng – Caùùc yeááu toáá nguy cô – Caään laââm saøøng beâân giöôøøng beäänh 9X quang ngöïïc 9Khí maùùu ñoääng maïïch 9Ñieään taââm ñoàà ‰ Caään laââm saøøng chaåån ñoaùùn 9CT scan xoaéén oáác 9 Sieââu aââm tónh maïïch 2 chi döôùùi 9 Sieââu aââm tim PHÖÔNG PHAÙÙP NGHIEÂÂN CÖÙÙU „ Ñieååm Wells hieääu chænh vaøø phaâân nhoùùm nguy cô laââm saøøng theo Wells Trieäu chöùng laâm saøng cuûa huyeát khoái tónh maïch saâu 3.0 Chaån ñoaùn khaùc ít khaû naêng hôn thuyeân taéc phoåi 3.0 Nhòp tim > 100 1.5 Baát ñoäng hay phaãu thuaät trong voøng 4 tuaàn tröôùc 1.5 Tieàn caên huyeát khoái tónh maïch saâu/thuyeân taéc phoåi 1.5 Ho maùu 1.0 Ung thö 1.0 Xaùc suaát/Nguy cô Ñieåm Cao > 6 Trung bình 2-6 Thaáp < 2 PHÖÔNG PHAÙÙP NGHIEÂÂN CÖÙÙU „ Chaåån ñoaùùn khaùùc ít khaûû naêêng hôn thuyeâân taééc phoååi ? Nghó nhieàu thuyeân taéc neáu Ít nghó neáu khoâng coù Taêng gaùnh thaát phaûi /ECG Giaûm oxy maùu +/- taêng AaDO2 Taêng gaùnh thaát phaûi /Sieâu aâm tim Khoù thôû hoaëc thôû nhanh Boùng môø tam giaùc töïa ñaùy vaøo maøng phoåi/ X quang Khoù thôû hoaëc thôû nhanh hoaëc ñau ngöïc Giaûm giöôøng maïch phoåi/ X quang Khoâng nghó neáu Caét cuït ñoäng maïch phoåi/ X quang Xeïp phoãi daïng ñóa ± boùng cô hoaønh naâng cao/ X quang Moät trong caùc bieåu hieän thôû nhanh, khoù thôû, ñau ngöïc, giaûm oxy hoaëc baát thöôøng X quang PHÖÔNG PHAÙÙP NGHIEÂÂN CÖÙÙU phaùùc ñoàà tieááp caään Laâm saøng gôïi yù Nguy cô laâm sang thaáp Nguy cô laâm saøng trung bình Nguy cô laâm saøng cao DDimers Loaïi tröø chaån ñoaùn CT scanner xoaén oác Khoâng khaû thi hoaëc chaån ñoaùn aâm Khaû thi vaø chaån ñoaùn döông Ñieàu trò (+)(-) Sieâu aâm tim (RLHÑ) Sieâu aâm TM Huyeát khoái (-) Huyeát khoái (+) PHÖÔNG PHAÙÙP NGHIEÂÂN CÖÙÙU „ Tieââu chuaåån chaåån ñoaùùn (+) – khuyeáát thuoáác caûûn quang ñoääng maïïch phoååi treâân CT scan loààng ngöïïc – huyeáát khoáái ñoääng maïïch phoååi treâân sieââu aââm tim – huyeáát khoáái tónh maïïch gaààn treâân sieââu aââm tónh maïïch chi döôùùi phoáái hôïïp vôùùi nguy cô/xaùùc suaáát laââm saøøng cao KEÁÁT QUAÛÛ VAØØ BAØØN LUAÄÄN Döõõ lieääu daâân soáá hoïïc *Trung vò tuoååi; nhoùùm nghieâân cöùùu laøø 55 „ Soáá tröôøøng hôïïp nghieâân cöùùu coøøn quaùù nhoûû „ Taààn suaáát môùùi maééc taêêng daààn theo tuoååi, TTP ñaõõ bò boûû soùùt ngöôøøi lôùùn tuoååi (khoââng ñieåån hình)? „ Nam>nöõõ (ung thö)? Chuùng toâi PISA-PED Sakuma Kokturk Tuoåi trung bình 54,2 68* 66 57.5 Nam 63,6% 45% 37.1% 44,2% KEÁÁT QUAÛÛ VAØØ BAØØN LUAÄÄN Phaâân nhoùùm nguy cô Ñieåm Wells 6,3 ± 0,5 Nguy cô theo Wells cao§ 10 (45,5%) Nguy cô theo Wells trung bình 12 (54,5%) „ PISA PED vaøø PIOPED, 4-14% nguy cô LS thaááp coùù TTP KEÁÁT QUAÛÛ VAØØ BAØØN LUAÄÄN Phöông tieään chaåån ñoaùùn TTP Sieâu aâm tim coù huyeát khoái* 02 (09,1%) CT scan (+)* 19 (86,4%) SATM gaàn (+) vaø Wells cao# 02 (09,1%) Thuyeân taéc phoåi noäi vieän 07 (31,8%) *: moäät beäänh nhaâân ñöôïïc phaùùt hieään huyeáát khoáái treâân caûû sieââu aââm tim vaøø CT scan; #: huyeáát khoáái taééc hoaøøn toaøøn tónh maïïch chaääu ñuøøi, Ddimers döông vaøø Wells 7,5 vaøø 8,5 ñieååm KEÁÁT QUAÛÛ VAØØ BAØØN LUAÄÄN Caùùc yeááu toáá nguy cô Yeáu toá nguy cô Chuùng toâi PISA-PED Sakuma Kokturk Voâ caên* 18,2% 16.4% HKTM# 36,5% 35,0% 32,0% 34,0% Ung thö£ 36,4% 16,0% 20.8% 10.1% Baát ñoängξ 27,3% 55,0% 28.3% 35,0% Phaãu thuaät¥ 18.2% 36,0% 24.3% 28,0% Beänh phoåiγ 04,5% 8,0% 3.3% 3.5% Khaùc& 09,1% *: protein C, S, fibrinogen khoââng ñöôïïc thöûû thöôøøng quy; yeááu toáá V Leiden, antithrombine III vaøø prothrombine 20210A chöa thöûû ñöôïïc vaøø khoââng coùù caùùc nguy cô maééc phaûûi khaùùc; #: 2 tröôøøng hôïïp khoââng coùù yeááu toáá nguy cô taïïo thaøønh huyeáát khoáái tónh maïïch, 4 tröôøøng hôïïp coùù phaããu thuaäät, ung thö; £: 4 ung thö phoååi, 1 ung thö tuyeáán giaùùp, 2 ung thö gan, 1 ung thö di caêên gan chöa roõõ nguyeâân phaùùt; ξ: sau phaããu thuaäät vaøø 1 naèèm beïïp 1 tuaààn do ñau löng; ¥: sau phaããu thuaäät oåå buïïng (nhoàài maùùu maïïc treo); phaããu thuaäät tieååu khung (u xô tieààn lieäät tuyeáán); phaããu thuaäät thaààn kinh (maùùu tuïï) coùù keøøm di chöùùng yeááu ½ ngöôøøi; phaããu thuaäät chænh hình (thay khôùùp haùùng); sau chaáán thöông (gaõõy coåå xöông ñuøøi); γ: 1 ca beäänh phoååi taééc ngheõõn maõõn coùù suy hoââ haááp; &: lupus (antiphospholipid?) 1; daõõn tónh maïïch 1. KEÁÁT QUAÛÛ VAØØ BAØØN LUAÄÄN Caùùc trieääu chöùùng laââm saøøng chính (%) Trieäu chöùng Chuùng toâi PIOPED PISA-PED Sakuma Kokturk Khoù thôû 77,3 73,0 81,0# 83.4 79,0 Thôû nhanh 59,1 70,0 Ñau ngöïc 50,0 66,0 56,0 32.4 67.1 Ho maùu 18,2 13,0 7,0 3.6 15.3 Ngaát 27,3 26,0 20.7 16.8 Tim nhanh 59,1 35,0 28,0 21,0 „ #: khôûûi phaùùt caááp „ taààn suaáát nhanh tim vöôïït troääi, hay keøøm tuïït huyeáát aùùp (taààn soáá 40,9%) khieáán coùù theåå cuûûng coáá giaûû thieáát phaààn lôùùn caùùc bn trong nhoùùm nghieâân cöùùu coùù bieååu hieään naëëng cuûûa thuyeâân taééc phoååi KEÁÁT QUAÛÛ VAØØ BAØØN LUAÄÄN Caùùc beäänh caûûnh laââm saøøng thöôøøng gaëëp Chuùng toâi BTS PIOPED Xuaát huyeát phoåi 02 (09,1%) 60% 50%* Khoù thôû ñôn thuaàn 11 (50,0%) 25% 30% Truî maïch, ôû beänh nhaân döï tröõ keùm 03 (13,6%) 10% Truî maïch, tröôùc ñoù bình thöôøng 06 (27,3%) 05% Baát thöôøng X quang 10% 10% „ *: ho maùùu vaøø/hoaëëc ñau ngöïïc KEÁÁT QUAÛÛ VAØØ BAØØN LUAÄÄN X quang trong chaåån ñoaùùn TTP Caùc bieåu hieän X quang Chuùng toâi PISA-PED Boùng môø töïa ñaùy vaøo maøng phoåi 18,2% 17% Xeïp daïng ñóa 0,0% 28% Naâng cao cô hoøanh 18,2% 42% Traøn dòch maøng phoåi 36,4% 45% Giaûm giöôøng maïch phoåi 18,2% 45% Ñoäng maïch phoåi phoàng 4,5% (-) Caét cuït ñoäng maïch phoåi 9,1% 34% Coù baát thöôøng X quang 81,8% (-) * „ (-): khoââng coùù soáá lieääu; *: 84% theo PIOPED KEÁÁT QUAÛÛ VAØØ BAØØN LUAÄÄN ECG trong chaåån ñoaùùn TTP Caùc bieåu hieän ECG Taàn soá (n=22) Kokturk Nhanh xoang 59,1% Truïc phaûi hay S1Q3 27,3% 8.7% Lôùn thaát phaûi 18,2% Bloác nhaùnh phaûi 18,2% 3.5% Bieán ñoåi ST-T 22,7% 9.6% Coù baát thöôøng ECG 59,1% 40.4%* „ * PIOPED laøø 70%, taêêng gaùùnh thaáát phaûûi vôùùi PISAPED laøø 45% KEÁÁT QUAÛÛ VAØØ BAØØN LUAÄÄN KMÑM trong chaåån ñoaùùn TTP Caùc bieåu hieän KMÑM Taàn soá (n=17) PISA-PED Giaûm oxy maùu < 60mmHg 77,3% 71* Taêng AaD O2 59,1%ξ 73# *: < 70mmHg ξ: AaDO 2 > 20mmHg gaëëp ôûû 86% beäänh nhaâân PIOPED #: giaûûm PaCO 2 döôùùi 35mmHg KEÁÁT QUAÛÛ VAØØ BAØØN LUAÄÄN D-dimers, SA TM chi döôùùi Caùc xeùt nghieäm Taàn soá D-Dimers (n=14) 100% SA TM CD (n=15) coù huyeát khoái 100% 50% HK TM CD/SA ~70% Æcao ? nhieààu beäänh nhaâân naëëng, ñieåån hình KEÁÁT QUAÛÛ VAØØ BAØØN LUAÄÄN Sieââu aââm tim Caùc bieåu hieän sieâu aâm tim (n=11) Taàn soá Kokturk Daõn nhó phaûi 2 (18,2%) Daõn thaát phaûi 5 (45,5%) 30.8% Taêng aùp phoåi 4 (36,4%) HK ÑMP/ buoàng tim 2 (18,2%) 4*% Giaûm/voâ ñoäng thaønh thaát phaûi (-) 17.3-40*% Vaän ñoäng nghòch thöôøng vaùch lieân thaát (-) 2.7% * soáá lieääu cuûûa ICOPER: International Cooperative Pulmonary Embolism Registry treâân 1135 bn KEÁÁT QUAÛÛ VAØØ BAØØN LUAÄÄN CT scan xoaéén oáác CT scan* (n=19) Taàn soá HK ÑMP goác 3 (15,0%) HK ÑMP phaûi hoaëc traùi 12 (60,0%) HK ñoäng maïch thuyø 4 (20,0%) HK ñoäng maïch phaân thuyø 0 (00,0%) * Öu theáá caùùc ñoääng maïïch trung taââm KEÁÁT QUAÛÛ VAØØ BAØØN LUAÄÄN Chaåån ñoaùùn ban ñaààu vaøø thôøøi gian ñeåå chaåån ñoaùùn (+) Chaån ñoaùn ban ñaàu Tyû leä Thuyeân taéc phoåi coù laø chaån ñoaùn phaân bieät 40,9% Thuyeân taéc phoåi laø chaån ñoaùn chính 31,8% Vieâm phoåi coù laø chaån ñoaùn phaân bieät 72,7% Laø moät beänh lyù khaùc vieâm phoåi§ 50,0% Laø moät trieäu chöùng hoaëc hoäi chöùng¥ 62,6% Thôøigian töø khôûi phaùt ñeán chaån ñoaùn £ 2,7 (5,3) £: trung vò (trung bình) ngaøøy trong PISA-PED vaøø Sakuma laøø 1ngaøøy (0-30) §: beäänh lyùù khaùùc goààm caùùc beäänh gaâây ngheõõn taééc (hen, BPTNMT, heïïp khí quaûûn, taééc ñaøøm), caùùc beäänh taïïo thaââm nhieããm (2 u phoååi, 2 lao, thöông toåån phoååi do lupus, beäänh töïï mieããn, proteinosis), haïï ñöôøøng huyeáát suy nhöôïïc cô theåå, vieââm daïï daøøy; ¥: caùùc hoääi chöùùng/trieääu chöùùng goààm ñau ngöïïc1, khoùù thôûû 2, ho maùùu 2, ngaáát 1, suy hoââ haááp + choaùùng 1, suy ti 2, traøøn dòch maøøng phoååi 5 KEÁÁT QUAÛÛ VAØØ BAØØN LUAÄÄN khôûûi phaùùt trong vaøø ngoaøøi beäänh vieään Ngoaøi beänh vieän Trong beänh vieän P Ung thö 20% 71,4% 0,052* Wells 5.6±1.9 7,7± 2,0 0,047# Nhanh tim 40% 100% 0,017* Tuït huyeát aùp 20% 85,7% 0,007* Thôû nhanh 40% 100% 0,017* Tím 6,7% 42,9% 0,077* Thuyeân taéc phoåi coù laø chaån ñoaùn phaân bieät 13,3% 100% <0,0005* Thuyeân taéc phoåi laø chaån ñoaùn chính 0% 100% <0,0005* Thôøi gian töø khôûi phaùt ñeán chaån ñoaùn £ 3,8 (7,4) 0,5 (0,7) <0,0005# KEÁÁT LUAÄÄN „ Nghieâân cöùùu nhieààu nhöng ít: 22 tröôøøng hôïïp, ít haúún so döïï ñoaùùn „ LS vaøø CLS khoââng khaùùc bieäät nhieààu N/c khaùùc „ Treûû hôn, naëëng hôn, ñieåån hình hôn nhöng laïïi chaåån ñoaùùn treã㠄 Bn noääi vieään: chaåån ñoaùùn sôùùm do laââm saøøng naëëng vaøø caûûnh giaùùc „ TTP chöa ñöôïïc nghó ñeáán nhö chaåån ñoaùùn chính hoaëëc phaâân bieäätÆ Caààn nghó ñeáán TTP khi khoùù khaêên veàà chaåån ñoaùùn, vieââm phoååi