Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng kháng Phospholipid tại bệnh viện chợ Rẫy năm 2012

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 107 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA HỘI CHỨNG KHÁNG PHOSPHOLIPID TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY NĂM 2012 Hoàng Thị Thúy Hà*, Nguyễn Đặng Thuận An*, Lâm Mỹ Hạnh*, Lê Hùng Phong*, Trần Thanh Tùng*, Nguyễn Trường Sơn* TÓM TẮT Hội chứng kháng phospholipid được định nghĩa là sự kết hợp của kháng thể kháng phospholipid (aPL) với biểu hiện lâm sàng huyết khối (động mạch, tĩnh mạch hoặc mao mạch), sẩy thai liên tiếp hoặc giảm tiểu cầu,vì vậy bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng, gặp ở nhiều chuyên khoa khác nhau. Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng kháng phospholipid gặp tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2012. Đánh giá kết quả điều trị của APS Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đối tượng: bệnh nhân được chẩn đoán APS gặp tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2012. Phương pháp nghiên cứu: mô tả hồi cứu Kết quả: 8 bệnh nhân biểu hiện lâm sàng chính là tắc mạch, giảm tiểu cầu. Phát hiện kháng thể kháng lupus 5/8 bệnh nhân, 8/8 bệnh nhân có kháng thể kháng phospholipid. Điều trị chống đông phối hợp corticoid là phương pháp điều trị chính và có hiệu quả. Từ khóa: Hội chứng kháng phospholipid, kháng thể kháng phospholipid, kháng thể kháng lupus, tắc mạch ABSTRACT CLINICAL MANIFESTATION AND PHYSICAL EVALUATION OF THE ANTIPHOSPHOLIPID SYNDROME AT CHO RAY HOSPITAL IN 2012 Hoang Thi Thuy Ha, Nguyen Dang Thuan An, Lam My Hanh, Le Hung Phong, Tran Thanh Tung, Nguyen Truong Sonm * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 2 - 2014: 106-110 Antiphospholipid syndrome is defined by two major components:the occurrence of at least one clinical feature from a diverse list of potential disease manifestations the most common of which are venous or arterial thromboses, recurrent fetal loss, thrombocytopenia and persistent presence in the serum of at least one of type of antiphospholipid antibody. Objective: Describe clinical and examination characters of Antiphospholipid syndrome at Cho Ray hospital in 2012. Evaluate the treatment response Subjects and Method: Subject: patients were diagnosed APS in 2012 at Cho Ray hospital. Method: retrospective description. Results and conclusions: 8 patients had 2 major clinical features such as thrombose and thrombocytopenia. Lupus anticoagulant present in 5/8 patients, 8/8 patients had antiphospholipid antibody. Anticoagulant therapy combined with Corticosteroides is effective main choice. Keys words: Antiphospholipid syndrome, antiphospholipid antibody, Lupus anticoagulant, thrombosis. * Khoa Huyết học – BV Chợ Rẫy. Tác giả liên lạc: ThS. BS. Hoàng Thị Thúy Hà ĐT: 0908.456.307; Email: thuyhado@yahoo.com.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 108 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng kháng phospholipid (Antiphospholipid Syndrome-APS) được đề cập đến từ những năm đầu của thập kỷ 80 thế kỷ XX. Qua 3 thập kỷ, đặc biệt trong 10 năm trở lại đây APS đã được sự quan tâm rất lớn của các thầy thuốc trong nhiều chuyên khoa khác nhau. Đây là một hội chứng khá phổ biến, tuy nhiên khó chẩn đoán và khó điều trị(5) APS được định nghĩa là sự kết hợp của kháng thể kháng phospholipid (aPL) với biểu hiện lâm sàng huyết khối (động mạch, tĩnh mạch hoặc mao mạch), sẩy thai liên tiếp hoặc giảm tiểu cầu. Bệnh thứ phát khi xảy ra cùng sự hiện diện của lupus ban đỏ hệ thống, các bệnh lí tự miễn khác hoặc những bệnh lý ác tính, nhiễm trùng nặngBệnh nguyên phát khi không tìm thấy nguyên nhân trên. Bệnh thường gặp ở phụ nữ trẻ, tỷ lệ mắc bệnh chung trong quần thể 2-4 %, trong đó khoảng 50 % là APLs nguyên phát, APLs thứ phát do nhiều bệnh lý khác nhau điển hình do lupus ban đỏ hệ thống (chiếm khoảng 30%)(1,4,5,6). Chính vì bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, gặp ở nhiều chuyên khoa như Huyết học, Da liễu, Thần kinh, Tim mạch, Sản khoanên chẩn đoán bệnh có nhiều khả năng bỏ sót hoặc không kịp thời dẫn đến nhiều biến chứng nặng có thể dẫn đến tử vong. Thực tế ở nước ta, APS cũng mới được đề cập và quan tâm đến trong khoảng vài năm trở lại đây và cũng chưa có nghiên cứu nào tổng kết một cách đầy đủ. Đây là những lí do chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên. Mục tiêu nghiên cứu Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng kháng phospholipid gặp tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2012 Đánh giá kết quả điều trị của APS ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân được chẩn đoán APS gặp tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2012 Phương pháp nghiên cứu Mô tả hồi cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/2012 đến 12/2012. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh(1,5) Một biểu hiện lâm sàng trong số: + ≥ 1 lần huyết khối động mạch, tĩnh mạch, mao mạch được khẳng định bằng chẩn đoán hình ảnh hoặc tổ chức học. + Những biến chứng sản khoa: ≥ 3 lần sảy thai tự nhiên liên tiếp (trước 10 tuần) không giải thích được. ≥ 1 thai chết lưu (sau 10 tuần) không giải thích được với phôi thai, hình thái nhau bình thường. ≥ 1 lần đẻ non (trước 34 tuần) với thai nhi hình thái bình thường do tiền sản giật nặng, sản giật hoặc suy rau thai. Và 1 xét nghiệm sinh học bất thường (2 lần xác định cách nhau ít nhất 6 tháng) trong số: + Kháng đông lưu hành typ lupus + Kháng thể kháng cardiolipin typ IgG hoặc IgM. + Kháng thể kháng β2 glycoprotein I (β2 GPI) typ IgG hoặc IgM Xử lý và phân tích số liệu - Sử dụng phần mềm excel - Kết quả nghiên cứu được trình bày dạng bảng tần số KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu Trong năm 2012, chúng tôi có 8 bệnh nhân (BN) được chẩn đoán APS, tuổi trung bình 35,8. BN trẻ nhất 15 tuổi, lớn nhất 49 tuổi. Đặc điểm chung này phù hợp với dịch tễ học của APS, bệnh chủ yếu gặp ở lứa tuổi trẻ 30-40 tuổi, ít gặp hơn ở lứa tuổi >60, hiếm gặp ở trẻ em tuy nhiên Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 109 cũng có trường hợp bệnh nhi 8 tháng tuổi đã được báo cáo (1) Bảng dưới đây là một số đặc điểm lâm sàng của nhóm BN nghiên cứu Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm lâm sàng Số bệnh nhân Giới (nam/nữ) 0/8 Tiền sử thai nghén - Bình thường - Sảy thai/ Thai lưu/ Đẻ non 5 3 Huyết khối nội sọ 3 Huyết khối mạch sâu chi 1 Huyết khối mạc treo/ tĩnh mạch cửa, gan, lách: 2 Nghẽn mạch phổi 2 Tai biến sản khoa 2 Huyết khối mạch nhỏ ngoại biên 1 Thiếu máu tán huyết 1 Giảm tiểu cầu 7 Trong số những BN được chẩn đoán APS, cả 8 trường hợp đều là nữ. Trong khi đó, y văn ghi nhận APS gặp ở cả nam và nữ, tuy nhiên giới tính nữ có thể gặp nhiều hơn, nhất là trong trường hợp bệnh thứ phát sau Lupus. 3 trong 8 BN có tiền sử thai nghén bất thường, 2 BN sảy thai nhiều lần <10 tuần trong đó 1 BN sảy thai đến 8 lần và chưa có con, 1 BN đẻ non thai 34 tuần do tiền sản giật nặng. Vì vậy, tầm soát APS ở những bệnh nhân có tiền sử sảy thai liên tiếp và biến chứng sản khoa là rất cần thiết để có biện pháp điều trị và quản lý thai nghén hợp lý. Đặc điểm lâm sàng nổi bật của các BN được chẩn đoán APS là tắc mạch ở các cơ quan khác nhau và các mức độ khác nhau. Chính vì vậy BN thường được điều trị ở nhiều khoa khác nhau như ICU, Thần kinh, Huyết học, Tim mạch, Nội khớp, Thậntùy thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng tổn thương cơ quan đích. Có 3 BN bị huyết khối nội sọ với biểu hiện lâm sàng đau đầu, co giật, trong đó có 1 BN liệt nửa người.Sau đó là huyết khối mạch ở các cơ quan khác như phổi, mạc treo, gan, lách, mạch chi. 2 BN bị huyết khối ở nhiều cơ quan với biểu hiện lâm sàng rất nặng nề của APS toàn phát (catastrophic antiphospholipid syndrome). Trường hợp bệnh nhẹ nhất là BN có huyết khối nông ở chi dưới, phát hiện do BN bị loét mạn tính da vùng cổ chân. Theo các nghiên cứu, triệu chứng tắc mạch là triệu chứng phổ biến nhất, gặp ở 70% các trường hợp, phổ biến nhất là tắc tĩnh mạch sâu ở chân. 59% bị tắc tĩnh mạch, 28% tắc động mạch, và khoảng13% bị tắc cả hai. Huyết khối mạch não cũng là một tổn thương thường gặp (13%), và bệnh có xu hướng ngày một trẻ hơn. Tai biến sản khoa liên quan đến tắc mạch gặp ở 10% số BN.Tắc mạch có thể xảy ra tự phát hoặc có yếu tố thuận lợi như đang điều trị hormon, ngừa thai, bất động, hậu phẫu(8,9) Giảm tiểu cầu gặp ở hầu hết các bệnh nhân (7/8 BN) ở các mức độ khác nhau, thường ở mức độ nhẹ và trung bình. Có 1 BN tiểu cầu giảm <10 G/l, tuy nhiên lâm sàng không có xuất huyết. Kết quả của chúng tôi có sự khác biệt so với các nghiên cứu khác. Nghiên cứu cho thấy, BN bị APS có 20-40% giảm tiểu cầu, chủ yếu giảm ở mức độ trung bình do vậy hiếm khi có thể gây xuất huyết hoặc làm ảnh hưởng tới các liệu pháp chống đông. Mặt khác giảm tiểu cầu cũng không tự nó bảo vệ được tình trạng tắc mạch ở những bệnh nhân này(5) Ngoài ra, chúng tôi gặp 1 BN có tán huyết miễn dịch. Tỷ lệ tán huyết trong APS gặp khoảng 7 %(1,4) Đặc điểm xét nghiệm Bảng 2: Đặc điểm xét nghiệm Đặc điểm xét nghiệm Số bệnh nhân Giảm số lượng tiểu cầu < 50 G/l 50-100 G/l 100- <150 G/l 2 4 1 APTT kéo dài Mix test dương tính 8 7 Xuất hiện kháng đông lupus LA 5 Xuất hiện kháng thể kháng phospholipid typ IgM/IgG 8 Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy 100% BN có xét nghiệm APTT kéo dài, test trộn dương Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 110 tính ở 7/8 BN. 5 BN tìm thấy kháng thể kháng Lupus và kháng thể kháng phospholipid dương tính ở cả 8 trường hợp. Theo ý kiến các chuyên gia cần làm xét nghiệm để chẩn đoán APS ở những bệnh nhân có thời gian APTT kéo dài mà không rõ bệnh nguyên. Tuy nhiên xét nghiệm APTT kéo dài hay test trộn dương tính chỉ có ý nghĩa gợi ý sự có mặt của chất kháng đông nội sinh. Để chẩn đoán APS, cần tiến hành xác định 3 loại kháng thể: LA, kháng thể kháng phospholipid typ IgM/IgG (aCL) và anti β2 glycoprotein I (a-β2 GPI) typ IgG hoặc IgM. Tuy nhiên, tại bệnh viện Chợ Rẫy chúng tôi mới tiến hành thực hiện được 2 xét nghiệm trên. Trong thời gian tới, khoa Huyết học sẽ triển khai xét nghiệm xác định a-β2 GPI trên máy Acoustar(5,7,9) Ở những bệnh nhân mà có cả 3 xét nghiệm đều thể hiện dương tính ở mức hiệu giá kháng thể cao hoặc trung bình đều có nguy cơ cao bị tắc mạch huyết khối và liên quan đến tắc mạch tái diễn. LA dương tính đơn độc hay gặp ở những BN bị APS không có triệu chứng. Vì vậy, tần xuất xuất hiện của kháng thể cũng như hiệu giá của các xét nghiệm trên ngoài ý nghĩa chẩn đoán cũng còn có ý nghĩa trong tiên lượng bệnh(8) Kết quả điều trị Phương pháp và kết quả điều trị Số bệnh nhân Liệu pháp điều trị Chống đông 8 Corticoid 8 Trao đổi huyết tương 2 Đáp ứng điều trị Tử vong 1 Hồi phục hoàn toàn 5 Hồi phục có di chứng 2 Tắc mạch tái diễn 0 8 BN đều có lâm sàng huyết khối rõ ràng nên đều được điều trị bằng liệu pháp ức chế miễn dịch + chống đông (Heparin phối hợp kháng Vitamin K trong điều trị duy trì). 2 BN APS toàn phát được điều trị phối hợp trao đổi huyết tương. Về đáp ứng điều trị: 1 BN tử vong do APS toàn phát, suy đa cơ quan kết hợp nhiễm trùng bệnh viện; 1 BN APS toàn phát hồi phục tuy nhiên có di chứng do huyết khối nội sọ (liệt nửa người, rối loạn tri giác) và, 5 BN hồi phục hoàn toàn và không có BN nào có huyết khối tái diễn. Điều trị APS mang tính cá thể cao, tức là dựa vào tình trạng lâm sàng đang xảy ra và tiền sử tắc mạch để có quyết định lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Với các biện pháp điều trị đúng, BN có thể có được một cuộc sống khá bình thường. Ở những BN tái phát nhiều lần, đặc biệt là BN APS toàn phát, bệnh thường nặng, do đó làm tăng tỷ lệ các trường hợp tử vong lên rõ rệt. Điều trị dự phòng là biện pháp rất quan trọng nhằm giảm thiểu tối đa các trường hợp xảy ra huyết khối ở những BN APS chưa có triệu chứng lâm sàng rõ rệt(8,10) KẾT LUẬN Hội chứng kháng phospholipid đã được biết đến từ lâu và khá rõ, bệnh không phải là hiếm gặp đặc biệt trong các chuyên khoa sản, huyết học, thận, tim mạch. Vấn đề hướng tới chẩn đoán xác định bệnh sớm rất có ý nghĩa trong thực hành lâm sàng để có kế hoạch điều trị và dự phòng với từng trường hợp bệnh cụ thể nhằm tránh những hậu quả đáng tiếc xảy ra. Cần chỉ định nghiên cứu aPL trong những trường hợp bệnh có tiền sử tắc mạch, tai biến sản khoa, giảm tiểu cầu không rõ nguyên nhân hoặc xét nghiệm APTT bất thường. Hiện nay tại Bệnh viện Chợ Rẫy, labo sinh hóa và huyết học đã cung cấp đủ các xét nghiệm phục vụ cho chẩn đoán APS. Thành công cuối cùng dựa vào sự kết hợp giữa các phương pháp điều trị phù hợp và kiểm soát các yếu tố nguy cơ ở những bệnh nhân trên. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bermas BL, Erkan D, Schur PH (2012); Diagnosis of the antiphospholipid syndrome; Uptodate. 2. Brand JT, Triplett DA (2001). Criteria for the diangosis of lupus anticoagulant; 1185 - 1195. 3. Gailli M etal (1996). Thrombocytopenia in the antiphospholipid syndrome; Br J Hematology; 93;1 4. Guidelines on the investigation and management of antiphospholipid syndrome- British journal of hematologie 2000; 109, 704-175. 5. Nguyễn Anh Trí (2011). Hội chứng kháng phospholipid. 6. Nguyễn Ngọc Minh (2007). Hội chứng kháng phospholipid; Bài giảng Huyết học truyền máu sau đại học;607-622. 7. Pengo V et al (2009). Update of guilines for Lupus anticoagulant/ antiphospholipid antibody of the scientific and standalisation committee of the international society on thrombosis anf hematostatis; J Thromb Heamost; 7: 1737 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 111 8. Rand J.H et al (2006); The antiphospholipid syndrome; William Hematology; 2009 9. Rodgers G.M (2009); Acquired Coagulation disorders; Wintrobe’s Clinical Hematology; 1425 10. Vila P et al (1994); Prevalence, Follow-up and clinical significance of the antiphospholipid in normal subjects;Thromb Heamost; 72 – 209 Ngày nhận bài: 17/02/2013 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 14/08/2013 Ngày bài báo được đăng: 30/05/2014: