Đặc điểm lâm sàng và cộng hưởng từ chẩn đoán thoát vị đĩa đệm thắt lưng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 318 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CỘNG HƯỞNG TỪ CHẨN ĐOÁN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM THẮT LƯNG Huỳnh Hồng Châu* Mở đầu: Thoát vị đĩa đệm tắt lưng (TVDDTL) là bệnh thường gặp (1,7% dân số). Đầu tư phương tiện chẩn đoán và điều trị cùng số ngày nghỉ ốm là một vấn đề kinh tế xã hội. Cần chẩn đoán sớm để điều trị thích hợp. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu 144 bệnh nhân TVDDTL được chẩn đoán và điều trị vi phẫu thuật tại BV Đại Học Y Dược TP.HCM. Kết quả: 86,9% xảy ra ở tuổi lao động (<60t), nam (53,5%); nữ (46,5%). Đặc điểm lâm sàng thường gặp nhất là đau lưng và đau lan dọc theo chân (80,6%) theo đường đi của thần kinh tọa với những thay đổi phản xạ gân xương (50%), teo cơ (9%), rối loạn cơ vòng (0,7%). Dấu hiệu căng rễ (79,2% từ 30-60 độ). Thường gặp đau theo rễ L5 phải (63,9%) và rễ S1 trái (33,3%). Cần chẩn đoán phân biệt với đau do nguyên nhân khác. TVDDTL dạng mảnh rời có bệnh cảnh đột ngột diễn tiến nhanh. TVDD ở lỗ gian đốt sống có triệu chứng trầm trọng diễn tiến nhanh. Cộng hưởng từ (CHT): 91,6% ở hai tầng đĩa đệm cuối là L4 - 5 (59,7%) và L5 - S1 (31,9%). Thường gặp nhất là vị trí sau bên (52,1%), đường giữa (29,2%), ngách bên (10,4%), và ít gặp trong lỗ gian đốt sống (8,3%). Kết luận: Đau thắt lưng, đau lan dọc chân theo rễ thần kinh, dấu hiệu căng rễ là các đặc điểm lâm sàng thường gặp. Cộng hưởng từ giúp chẩn đoán xác định tầng, vị trí, dạng TVDDTL và chẩn đoán phân biệt với nguyên nhân khác. Phẫu thuật cấp cứu những bệnh lý rễ nặng Từ khóa: Thoát vị đĩa đệm thắt lưng. Đặc điểm Lâm sàng& hình ảnh MRI. ABSTRACT CHARACTERISTIC FINDING ON CLINICAL AND MRI OF LUMBAR DISC HERNIATION Huynh Hong Chau * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 318 - 322 Introduction: Lumbar disc herniation has ratio 1.7% of population. Characteristic finding on Clinical and MRI of Lumbar Disc Herniation is necessary for early diagnosis and surgical management. Material and Method: Prespective study of 144 patients who had been microdiscectomy at the UMC of HCMC. Results: The characteristic finding on clinical and MRI includes: the most of patient has low back pain and leg pain (80.6%) with reflex change (50%), muscles atrophy (9%) and sphincter disturbance (0.7). Nerve root tense sign (for example Lasègue sign) is 79.2% from 30 to 60 degree. The roots are most compressed L5& S1. MRI finding of location is almost (91.6%) at two final level (L4-5&L5-S1), and often occur posteiorly, slightly off to one side (52.1%), midline (29.2%), lateral recess (10.4 %) and intervertebral foramen (8.3%). Conclusion: Pay attention to make different diagnosis the other causes of sciatica. Radiculopathy with symptoms and signs. MRI findings guide for management. Urgent surgery the lumbar disc herniation with big fragments which cause cauda equina syndrome, or progressive motor deficit, or patients whose pain remains intolerable in spite of adequate narcotic pain medication. Key word: Lumbar disc herniation, signs &symptoms and finding on MRI. * Bộ Môn Ngoại Thần kinh, Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS. BS. Huỳnh Hồng Châu ĐT: 0913.908.868 hoặc 22.220.760 Email: chauhhg@yahoo.fr Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 319 GIỚI THIỆU Năm 1943, William Jason Mixter (1880- 1958), và Joseph Seaton Barr (1901-1963), tìm thấy mối liên hệ giữa đau lưng, đau dây thần kinh tọa và TVDDTL, cung cấp những đặc điểm chẩn đoán tiền phẫu, lôi cuốn nghiên cứu về TVDDTL, giúp hằng triệu người được điều trị về sau. Nghiên cứu tiền cứu 144 bệnh nhân Thoát vị đĩa đệm thắt lưng (TVDDTL), được điều trị vi phẫu thuật tại BV Đại Học Y DượcTP.HCM từ 1/2006 đến 12/2007. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tuổi nhỏ nhất: 20, Tuổi lớn nhất: 75, Tuổi trung bình: 46,28  11,12 Nhận xét: hầu hết thoát vị đĩa đệm thắt lưng xảy ra ở tuổi lao động (89,6%), nhiều nhất ở thập niên 40 và 50 của đời sống. Bảng 1: Triệu chứng khởi phát Triệu chứng Đột ngột Dần dần Tổng Đau thắt lưng 19 (19,6) 78 (80,4) 97 Đau theo rễ 19 (19,4) 79 (80,6) 98 Kèm với yếu vận động 3 (100) 0 3 Giảm cảm giác 1 (20,0) 4 (80,0) 5 Đi cách hồi 4 (10,0) 36 (90,0) 40 Rối loạn cơ vòng 1 (100) 0 1 Nhận xét: thường gặp nhất là đau lưng (80,4%) và đau lan theo rễ (80,6%). Bảng 2. Đau theo rễ Đau theo rễ Bên phải Bên trái RL vận động RL cảm giác L2 1 (1,4) 3 (4,2) 4 (3,6) 1 (1,4) L3 0 1 (1,4) 1 (0,9) 1 (1,4) L4 5 (6,9) 3 (4,2) 4 (3,6) 6 (8,3) L5 46 (63,9) 41 (56,9) 69 (62,2) 29 (40,3) S1 20 (27,8) 24 (33,3) 33 (29,7) 35 (48,6) Tổng 72 72 111 72 Nhận xét: xảy ra ở hai tầng đĩa đệm cuối (91,7% bên phải, 90,2% bên trái). Bảng 3. Rối loạn vận động Rối loạn vận động Số BN Tỷ lệ % Giảm / mất phản xạ 72 50,0 Teo cơ 13 9,0 Nhận xét: thay đổi phản xạ gân xương 50% trường hợp. Bảng 4. Rối loạn cơ vòng Rối loạn cơ vòng Số BN Tỷ lệ % RL cơ vòng 1 0,7 Nhận xét: ít nhất (trong bệnh cảnh hội chứng đuôi ngựa, cần mổ cấp cứu). Bảng 5. Dấu hiệu căng rễ (Lasègue) Dấu hiệu căng rễ Số BN Tỷ lệ % < 30º 8 5,6 30 – 60º 114 79,2 > 60º 22 15,3 Tổng 144 100,0 Nhận xét: Dấu hiệu Lasègue từ 30 đến 60 độ có tỉ lệ nhiều nhất (79,2%). Phân loại vị trí TVDD trên phim cộng hưởng từ (MRI) Bảng 6. Vị trí TVDD trên phim MRI Vị trí Số BN Tỷ lệ % Giữa 42 29,2 Sau bên 75 52,1 Ngách bên 15 10,4 Lỗ gian đốt sống 12 8,3 Xa bên 0 0 Tổng 144 100,0 Nhận xét: thường gặp ở vị trí sau bên (52,1%), ít gặp ở lỗ gian đốt sống (8,3%). Phân loại dạngTVDD trên phim MRI Bảng 7. Phân loại TVDD Dạng TVDD Số BN Tỷ lệ % Lồi, còn trong bao 30 20,8 Lồi, rách vòng sợi 61 42,4 Thắt eo 0 0 Mảnh rời 53 36,8 Tổng 144 100,0 Nhận xét: Dạng lồi, rách vòng sợi (42,4%), mảnh rời 36,8%. Tầng TVDD trên phim Cộng hưởng từ Bảng 8. Vị trí mổ Vị trí mổ Số BN Tỷ lệ % L1L2 4 2,8 L2L3 1 0,7 L3L4 7 4,9 L4L5 86 59,7 L5S1 46 31,9 Tổng 144 100,0 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 320 Nhận xét: nhiều nhất ở vị trí L4-5: 59,7%, Ít nhất ở L2-3: 0,7%. BÀN LUẬN Chức năng chính của đĩa đệm là chịu lực, phân tán lực và nối các thân sống. Nhân đệm có phân tử proteoglycan giữ nước gấp 500 lần trong lượng phân tử của nó. Tiến trình thoái hóa làm mất nước, mất dần áp lực thủy tỉnh, lực bị phân tán ra ngoài làm rách dần vòng sợi (được cấu tạo bởi nhiều lớp colagen bao bọc nhân đệm) gây đau lưng. Nhân đệm lồi ra theo vết rách của vòng sợi gây đau rễ thần kinh. Bảng 9.So sánh dạng lồi đĩa đệm của hai tác giả Tác giả Số ca Lồi, còn trong bao % Lồi, rách vòng sợi % Mảnh rời Porchet F. 394 11,4 68,5% 7,1 Chau H.H 144 20,8 42,4 36,8 Theo nghiên cứu của Porchet, căn cứ vào hình ảnh cộng hưởng từ, có 5 nhóm: không lồi (9,6%), hơi lồi (bulging) (3,3%), lồi còn trong bao (Protrusion) (11,4%), lồi có rách vòng sợi (extrusion) (68,5%) và lồi dạng mãnh rời (disc sequestration) (7,1%) đã tìm thấy có mối liên hệ giữa mức độ đau, mất chức năng của rễ bị chèn ép với mức độ lồi, TVDD của hình ảnh cộng hưởng từ(6). Điểm khác biệt đáng kể là lồi dạng mảnh rời trong nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ lên đến 36,8%: người bệnh có sức chịu đau và đến muộn hay không được chẩn đoán sớm, tiến triển nặng? Thường khi đau lan theo rễ thần kinh, đau lưng giảm. Dây thần kinh tọa là dây thần kinh lớn nhất trong cơ thể, được cấu tạo chính từ các rể L4, L5 và S1. Đây là dây thần kinh đặc biệt nhạy cảm với TVDDTL: không có đau thần kinh tọa chỉ 1 trong 1000 ca TVDDTL(1). Triệu chứng và dấu hiệu chính Đau lan dọc chân, theo đường đi rễ thần kinh là triệu chứng chính (80,6%) với dấu hiệu căng rễ (Lasègue) dương tính <60 độ) 84,8%, kèm những thay đổi vận dộng, phản xạ, cảm giác, cơ vòng tuỳ theo mức độ chèn ép. Dấu hiệu căng rễ (tiêu biểu là dấu Lasègue) dương tính ở các TVDDTL thấp, nhưng âm tính ở các TVDDTL cao (L3-4, L2-3, L1-2). Cần tìm thêm dấu Cram (bn ở tư thế đùi gấp vuông góc, háng gấp vuông góc, làm duỗi thẳng cẳng chân ra bn đau) ý nghĩa nhu dấu căng rể. Dấu Patrick (xoay khớp háng) rất có ích để chẩn đoán phân biệt đau do khớp háng. Theo Kermani, có ba nhóm: chỉ đau rễ, đau rễ trầm trọng sau giai đoạn đau thắt lưng, dấu hiệu căng rễ dương tính với lồi nhiều đĩa đệm (extruded disc)(2). Tầng TVDDTL Chủ yếu xảy ra ở tầng L4 - 5 (59,7%) và ở tầng L5-S1 (31,9%). Tần suất này tương đồng với nghiên cứu của Fries JW, của Salenius P (50 - 60% ở L4-5 và 35 - 40% ở L5 - S1, 5 - 10% ở L3 - 4 và <1% ở L1 - 2, L2 - 3(3). Hai tầng đĩa đệm cuối, với 75% các cử động xảy ra nơi này(7), chính là hai tầng chịu lực nhiều nhất, nhất là khi ngồi hoặc đứng cúi người về phía trước, tay có vật nặng(xem biểu đồ của Scott Bodell), gợi ý nghiên cứu thêm về tư thế lao động để dự phòng TVDDTL cho cộng đồng. Cần lưu ý chẩn đoán phân biệt với bệnh lý thần kinh khác(7). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 321 Hình 1: Áp lực trong đĩa đệm thắt lưng tùy theo các tư thế (theo Scott Bodell). Vị trí TVDDTL 52,1% ở vị trí sau bên, 29,2% ở đường giữa, 10,4% ngách bên và 8,3% ở lỗ gian đốt sống. Có sự khác biệt với một nghiên cứu khác về TVDD vị trí đường giữa (15,28%)(8). Dây dọc sau dày và chắc dọc đường giữa, TVDDTL hay xảy ra vị trí sau bên là nơi không có dây này. Chỉ định chụp MRI khi lâm sàng có bệnh lý rể kèm với dấu hiệu căng rể dương tính. Quan trọng nhất là xác định tên rể nào bị chèn ép. Boden &cs nghiên cứu 67 ca MRI không triệu chứng lâm sàng, phát hiện 20% có hình ảnh TVDDTL ở người <60 tuổi và 36% ở người >60 tuổi)(9). Có hai thể lâm sàng thể chỉ chèn ép một rễ và thể chèn ép hai rể (thí dụ ở L4-5 chèn ép rể đi xuống là L5, nhưng cũng chèn ép rễ đi ra là rể L4). Nếu MRI cho thấy TVDD dạng còn trong bao, có thể mổ với kỹ thuật của F. Postacchini (mở bao vòng sợi ở vị trí sau bên và dùng kềm gắp nhân đệm đầu cong hướng ra ngoài). Hình 2: MRI, T2, đứng dọc cạnh đường giữa về phía bên phải, có TVDD L5-S1 dạng mãnh rời hướng xuống, vị trí sau bên, lúc mổ thấy vị trí mãnh rời là ở nách rễ. Cần gặm phần trên của bản sống dưới, tìm thấy đường đi của rể và nách của rể: không vén rễ vào trong vì sẽ làm dập rễ. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 322 Hình 3: MRI, T1, ngang trục và T2, đứng dọc: TVDD ở lỗ gian đốt sống: giảm tín hiệu ở lỗ gian đốt sống, không thấy mở quanh bao rễ và cả rễ thần kinh (mũi tên). Lâm sàng bn đau nhiều, diễn tiến mất chức năng rể nhanh chỉ sau vài cơn đau, cần mổ sớm nhất có thể được. Chúng tôi thường mổ theo mô tả kỹ thuật của Postacchini. TVDDTL tái phát Nếu lâm sàng biểu hiện như TVDDTL mới xuất hiện xử trí như một TVDDTL mới. Quan trọng nhất là cần chụp MRI có tiêm Gadolinium để phân biệt giữa sẹo phẫu thuật và tái phát. Sẹo mà đem mổ thì bệnh nặng thêm vì hình thành sẹo nhiều thêm. X Quang cột sống thắt lưng, ngoài tam chứng Barr, gợi ý các tồn thương xương như gai xương ở bên (37,8%), gai trước (31,5%), hẹp khe khớp (31,5%) trước khi phân tích hình cộng hưởng từ(4). KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng TVDDTL thường gặp nhất là đau thắt lưng, rồi đau theo rể thần kinh. Biểu hiện bệnh lý rễ gồm có đau theo rể kèm các thay đổi vận dộng, phản xạ, cảm giác theo phân bố thần kinh da của rể. Dấu hiệu căng rễ dương tính ở các TVDDTL thấp (L4-5, L5-S1). Chỉ định chụp MRI tùy lâm sàng. Hình ảnh MRI thường thấy TVDDTL ở hai tầng đĩa đệm thấp, vị trí sau bên. Quyết định điều trị từ lâm sàng, không đơn thuần từ hình ảnh MRI. Mổ cấp cứu những đau rễ trầm trọng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Greenberg MS. (2010)“Handbook of Neurosurgery”, 7th Ed., Copyrigh 2010 by Greenberg Graphic, 2010: 442-460. 2. Kermani HR (2005) Clininal aspects of sciatica and their relation to the type of lumbar disc herniation, Arch Iranian Med 2005; 8(2) : 91-95 3. Kricun R, Kricun M.E. (1994): MRI and CT of the Spine, Copyright, by Raven Press,Ltd, 1-32. 4. Lê Trọng Khoan, Nguyễn Thu Hương,(2010) Một số đặc điểm lâm sàng và X Quang trong thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, Y Học Thực Hành(723), số 6/, 142-145 5. Postacchini F., Cinotti G., Gumina S. (1998)- Microsurgical excision of lateral lumbar disc herniation through an interlaminar approach” J Bone Joint Surg (Br) 80-B : 201-7 6. Porchet F., Wietlisbach V., Burnard B., Daeppen K., Villemure JG, Vader JP, (2002): Relationship between Severity of Lumbar Disc Disease and Disability Scores in Sciatica Patients, Neurosurgery, Vol. 50, No. 6, June 2002. 7. Võ Tấn Sơn, Huỳnh Hồng Châu, (2004), Điều tri phẫu thuật đau thần kinh tọa, Y Học TP. HCM, chuyên đề Thần Kinh, tập 8, phụ bản của số 1, 2004, 83-85. 8. Vũ Hùng Liên (2003) Nhận xét qua điều trị ngọai khoa 2303 trường hợp thoát vị đĩa đệm thắt lưng cùng tại Bộ Môn Khoa BM9 Quân Y Viện 103 (6 năm 7 tháng), Y Học TP.HCM, Chuyên đề phẫu thuật thần kinh, tập 7, phụ bản của số 4, 2003 : 5- 8. 9. William Keith D., Park AL. (2003) Lowback pain and Disorders of Intervetebral Disc, The Spine, Copyright 2003. Elservier Science (USA): 1955-2028.