Nhân một trường hợp u tuyến ức típ B3 (carcinôm tuyến ức biệt hóa tốt)
Vấn đề tiếp theo được đặt ra trên bệnh nhân
này là việc điều trị bổ túc sau mổ khi đã có kết
quả khẳng định của nhà giải phẫu bệnh là u
tuyến ức type B3 (carcinôm tuyến ức biệt hóa
tốt). Đa số các trường hợp u tuyến ức type này
thường xâm lấn vỏ bao hoặc các cơ quan lân cận
vào thời điểm chẩn đoán, nhưng riêng trong
trường hợp này thì bệnh vẫn chỉ ở giai đoạn I.
Điều này đã đặt ra một lựa chọn khó khăn cho
thầy thuốc lâm sàng là có nên xạ trị bổ túc sau
mổ cho bệnh nhân hay không. Như chúng tôi đã
trình bày trong phần tổng quan tài liệu, xạ trị
sau mổ là hoàn toàn không cần thiết cho những
trường hợp u tuyến ức giai đoạn I và đã được
mổ lấy hết u. Nhưng theo nhiều nghiên cứu cho
thấy u tuyến ức type B2 và B3 có nguy cơ tái
phát và di căn cao hơn so với các type khác(5).
Riêng đối với type B3 thì theo một nghiên cứu ở
Nhật cho thấy u tuyến ức type này có thời gian
sống còn toàn bộ thấp hơn so với các type còn lại
một cách rất có ý nghĩa thống kê(4). Trường hợp
này là u tuyến ức type B3 và trên vi thể lại có
nhiều hình ảnh phân bào không điển hình cho
thấy tế bào có tiềm năng ác tính cao. Do đó,
chúng tôi đề nghị xạ trị bổ túc cho bệnh nhân.
6 trang |
Chia sẻ: hachi492 | Ngày: 09/02/2022 | Lượt xem: 21 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Nhân một trường hợp u tuyến ức típ B3 (carcinôm tuyến ức biệt hóa tốt), để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 582
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP U TUYẾN ỨC TÝP B3
(CARCINÔM TUYẾN ỨC BIỆT HÓA TỐT)
Trần Minh Thông*, Đoàn Trọng Nghĩa*
TÓM TẮT
U tuyến ức là một tổn thương tân sinh xuất phát từ các thành phần trong tuyến ức và là nguyên nhân
thường gặp nhất của các khối u ở vùng trung thất trước. Tuy nhiên phân loại về lâm sàng, bệnh học và phẫu
thuật hiện nay vẫn còn rất nhiều tranh cãi. Do đó chúng tôi muốn báo cáo một trường hợp u tuyến ức type B3
(carcinôm tuyến ức biệt hóa tốt) đến khám và điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy, nhằm cập nhật các kiến thức hiện
hành để quý đồng nghiệp tham khảo trong chẩn đoán, phân loại và điều trị u tuyến ức trên lâm sàng.
Từ khoá: U tuyến ức; Carcinôm tuyến ức biệt hóa tốt
ABSTRACT
TYPE B3 THYMOMA (WELL DIFFERENTIATED THYMIC CARCINOMA): A REPORT OF ONE CASE
AND REVIEW LITERATURE
Tran Minh Thong, Doan Trong Nghia
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2013: 582 ‐ 587
Thymomas are neoplasms arising from tissue elements of thymus and the most common tumors of the
anterior mediastinum. However, clinical, pathologic, and surgical classification of thymomas remains
controversial. Therefore, we would like to introduce a well differentiated thymic carcinoma case, which diagnosed
and treated in Cho Ray hospital, to review the literature for current clinical practice in the diagnosis,
classification and treatment of thymoma.
Keywords: Thymoma; Well‐differentiated thymic carcinoma..
ĐẶT VẤN ĐỀ
U tuyến ức là tổn thương tân sản tế bào biểu
mô tuyến ức, các khối u thường lớn chậm nhưng
vẫn được xem là các khối u ác tính vì tiềm năng
xâm lấn của u. Xâm lấn vỏ bao là một yếu tố tiên
lượng xấu nếu bệnh nhân chỉ được phẫu trị đơn
thuần, cho dù hình ảnh mô học lành tính. Chính
sự không thống nhất như vậy giữa giải phẫu
bệnh và diễn tiến lâm sàng làm cho việc phân
loại “lành” và “ác” các khối u tuyến ức rất khó
khăn và còn nhiều tranh cãi. Hiện nay, phẫu trị
vẫn là phương thức điều trị hàng đầu cho u
tuyến ức nhưng cần phải kết hợp thêm xạ trị
trong những trường hợp u tuyến ức xâm lấn. Do
đó, yếu tố quyết định cho sự thành công của
việc điều trị là cần phải chẩn đoán chính xác khả
năng ác tính của khối u dựa trên kết quả giải
phẫu bệnh để từ đó đưa ra kế hoạch điều trị
chính xác. Chính vì lý do này đã thôi thúc chúng
tôi viết bài bào cáo này để cập nhật những kiến
thức hiện hành về phân loại giải phẫu bệnh và
các khuyến cáo điều trị u tuyến ức dựa trên các
phân loại này, nhằm tránh những điều trị quá
mức hoặc bỏ sót điều trị cho bệnh nhân.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Dịch tễ học
U tuyến ức là loại ung thư hiếm gặp. Tỉ lệ
mới mắc hằng năm ở Mỹ là 0,15/100.000 dân(5).
Bệnh hiếm gặp ở trẻ em và người trẻ tuổi nhưng
thường gặp ở những người trung niên và đỉnh
cao là ở độ tuổi 70‐79(1). Nhưng khác với ti lệ
* Khoa Giải Phẫu bệnh, BV Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: BSCKII Trần Minh Thông, ĐT: 0918202941, Email: tranmthong2003@yahoo.com
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 583
bệnh, tỉ lệ ác tính lại giảm dần theo tuổi. Về
chủng tộc, bệnh thường gặp ở gặp ở người châu
Á. Về giới thì tỉ lệ mắc bệnh giữa 2 giới là tương
tự nhau(1).
Phân loại mô học
Trong y văn đã từng đề cập rất nhiều hệ
thống phân loại. Hiện nay, bảng phân loại
thường được sử dụng nhất là bảng phân loại của
WHO (1999, 2004). Bảng phân loại này dựa trên
mức độ khác biệt giữa tế bào u và tế bào biểu
mô tuyến ức bình thường; được chia thành các
type sau:
Type A
(Từ đồng nghĩa: U tuyến ức tế bào hình thoi;
U tuyến ức tủy): chiếm tỉ lệ 4 ‐ 19%. Tế bào biểu
mô hình thoi hoặc hình bầu dục không xâm
nhiễm hoặc xâm nhiễm ít lympho bào
HMMD: EMA(+/‐), CD20(+), CD5(–).
Lâm sàng: nhược cơ, giảm sản hồng cầu.
Tiên lượng: U lành với tiên lượng tốt, hiếm
tái phát và di căn xa, 100% sống còn 5 năm
Hình 1: U tuyến ức type A (H&E, x200) [6]
Type AB
(Từ đồng nghĩa: U tuyến ức hỗn hợp):
Hỗn hợp của type A ít lympho bào và type B
giàu lympho bào.
HMMD: EMA (+/‐), CD20 (+), CD5 (‐).
Lâm sàng: nhược cơ, giảm sản hồng cầu.
Tiên lượng: U lành với tiên lượng tốt, hiếm
tái phát và di căn xa, tỉ lệ sống còn 5 năm và 10
năm là 80‐100%.
Hình 2: U tuyến ức type AB (H&E, x200)(6)
Type B1
(Từ đồng nghĩa: U tuyến ức giàu lympho
bào, U tuyến ức vùng vỏ): chiếm tỉ lệ 6‐17%:
Tân sản các tế bào lympho bào chưa trưởng
thành xen kẽ trong những vùng tế bào biểu mô
vỏ và những vùng biệt hoá tủy. Các ổ tế bào tân
sinh được ngăn cách bởi các dải sợi
HMMD: EMA (‐), CD20 (‐), CD5 (‐).
Lâm sàng: nhược cơ, giảm sản hồng cầu,
giảm gammaglobulin máu.
Hình 3: U tuyến ức type B1 (H&E, x200) (6)
Tiên lượng: U độ ác thấp, 25% trường hợp
xâm lấn mô mỡ trung thất nhưng di căn xa hiếm
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 584
gặp, tỉ lệ sống còn 5 năm 90%.
Type B2
(Từ đồng nghĩa: U tuyến ức vỏ): chiếm tỉ lệ
20‐40%
Tân sản các tế bào biểu mô đa giác, lớn, nhân
bọng và có hạt nhân to, rõ. Các tế bào sắp xếp
rời rạc và xâm nhiễm lan tỏa lympho bào chưa
trưởng thành.
HMMD: CK(+), EMA(‐), CD20(‐), CD5(‐).
Lâm sàng: nhược cơ, giảm sản hồng cầu,
giảm gammaglobulin máu.
Tiên lượng: U thường đã xâm lấn ở thời
điểm chẩn đoán; nguy cơ tái phát và di căn xa
cao hơn so với type B1.
Hình 4: U tuyến ức type B2 (H&E, x200)(6)
Type B3
(Từ đồng nghĩa: Carcinôm tuyến ức biệt hóa
tốt, U tuyến ức biểu mô, U tuyến ức tế bào gai):
chiếm tỉ lệ 10‐25%
Tân sản các tế bào biểu mô hình tròn hoặc đa
giác, kích thước trung bình hoặc lớn, nhân bọng
và có hạt nhân to, rõ, có nhiều nhân chia (4‐10/10
hpf). Tế bào sắp xếp thành từng dải, từng bè,
ngăn cách bởi mô sợi. Mô đệm xâm nhiễm ít
lympho bào chưa trưởng thành.
HMMD: CK (+), EMA (‐), CD20 (‐), CD5(+/‐)
Lâm sàng: nhược cơ, giảm sản hồng cầu,
giảm gammaglobulin máu
Tiên lượng: U thường đã xâm lấn rộng và
xâm nhiễm vào mô mỡ trung thất ở thời điểm
chẩn đoán; nguy cơ tái phát và di căn xa cao
(thường di căn màng phổi). Tỉ lệ sống còn sau 5
năm là 40‐70%.
Hình 5: U tuyến ức type B3(H&E, x200) (6)
Type C
(Từ đồng nghĩa: Carcinôm tuyến ức)
Tân sản các tế bào biểu mô nhân dị dạng,
tăng sắc kiềm, tương tự hình ảnh carcinôm ở các
cơ quan khác. Mô đệm ít xâm nhiễm lympho
bào, nếu có thường là lympho bào B hay T
trưởng thành và có thể đi kèm với thực bào.
HMMD: CK (+), CD5 (+), CD70 (+).
Lâm sàng và diễn tiến: tương tự carcinôm ở
các quan ngoài tuyến ức
Hình 6: U tuyến ức type C (Carcinôm biệt hóa tốt,
không keratin hóa)(6)
Đánh giá giai đoạn
Trong u tuyến ức, việc đánh giá giai đoạn
dựa vào hệ thống TNM không được áp dụng
trên lâm sàng. Thay vào đó các nhà lâm sàng
thường sử dụng bảng đánh giá giai đọan của
Masaoka để lựa chọn phương pháp điều trị:
Bảng 1: Bảng đánh giá giai đoạn của Masaoka
Giai đoạn
I Có vỏ bao rõ trên đại thể và không có hình ảnh
xâm lấn vỏ bao trên vi thể.
II Xâm lấn vỏ bao trên vi thể (IIa) hoặc xâm lấn
mô mỡ xung quanh hoặc màng phổi trung thất
trên đại thể (IIb)
III Xâm lấn các cơ quan xung quanh (như màng
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 585
Giai đoạn
tim, mạch máu lớn hay phổi)
IVa Di căn màng phổi hoặc màng tim
IVb Di căn xa
Điều trị
Phẫu trị
Hiện nay phẫu trị vẫn là phương thức điều
trị cơ bản cho bệnh nhân u tuyến ức. Phẫu thuật
cắt bỏ toàn bộ tuyến ức qua đường chẻ xương ức
là lựa chọn hàng đầu hiện nay; còn phương
pháp mổ qua nội soi lồng ngực từ vùng cổ vẫn
đang được nghiên cứu. Việc mổ lấy hết u là yếu
tố tiên lượng quan trọng nhất. Theo một nghiên
cứu trên 1320 bệnh nhân của Kondo Monden
cho thấy tỉ lệ sống còn sau 5 năm ở bệnh nhân u
tuyến ức giai đoạn III và IV theo Masaoka được
lấy trọn u là 92,9%; trong khi đó tỉ lệ này ở bệnh
nhân chỉ lấy được một phần u là 64,4%
(p<0,001)(2). Tỉ lệ tái phát sau mổ cắt trọn u thay
đổi từ 11‐19% và phụ thuộc vào loại mô học.
Theo nghiên cứu của Wright và cộng sự thì tỉ lệ
này đối với type A và AB là 0%, B1 và B2 là 8%,
B3 là 27% và C là 50%(7).
Xạ trị
Xạ trị sau mổ không được khuyến cáo cho
những trường hợp u tuyến ức giai đoạn I theo
Masaoka đã được lấy trọn u vì không đem lại lợi
ích về mặt sống còn của bệnh nhân(3). Ngược lại,
xạ tri bổ túc sau mổ lại có chỉ định rất rõ ràng
trong những trường hợp lấy không hết u hoặc u
ở giai đoạn III,IV theo Masaoka(5). Riêng đối với
trường hợp giai đoạn II theo Masaoka và đã lấy
trọn u thì xạ trị bổ túc được chỉ định trong
những trường hợp phân loại mô học thuộc
nhóm có nguy cơ cao là B2, B3 và C theo phân
loại của WHO; vì xạ trị trong những trường hợp
này sẽ làm tăng tỉ lệ sống còn sau 5 năm từ 48%
lên 86% (p<0,002)(5). Liều xạ thường là 40‐60 Gy.
Hóa trị
Hóa trị không phải là lựa chọn hàng đầu cho
u tuyến ức. Tuy nhiên u tuyến ức lại thường
nhạy với hóa trị và vì vậy thường được chỉ định
cho những trường hợp không thể phẫu thuật
hoặc u còn lại sau phẫu thuật lớn, đặc biệt là
những trường hợp giai đoạn III và IV theo
Masaoka. Hiện tại chưa có phác đồ chuẩn cho
hóa trị u tuyến ức nhưng một số nghiên cứu đề
nghị sử dụng phác đồ gồm cisplatin,
doxorubicin, cyclophosphamide, vincristine
hoặc cisplatin kết hợp với etoposide và
isofamide(5).
BỆNH ÁN BÁO CÁO
Hành chánh
Họ và tên: DIỆP VĂN H.Tuổi:62
Giới: Nam; SNV: 88959
Lý do nhập viện
Đau ngực
Bệnh sử
Cách nhập viện khoảng 1 tháng, bệnh nhân
đau ngực (P), ho khan. Đi khám và chụp CT‐
scan phát hiện u trung thất nên nhập bệnh viện
Chợ Rẫy.
X‐quang ngưc thẳng và CT scan
Cho thấy hình ảnh khối u ở vùng trung thất
trước
Hình 7: X quang ngực thẳng và CT‐scan của bệnh
nhân cho thấy khối u nằm ở vùng trung thất trước
(dấu ngôi sao) với đường kính 4cm, có giới hạn rõ và
chưa xâm lấn vào các cấu trúc xung quanh
Điều trị
Cắt trọn u qua ngả nội soi từ cổ. Đanh giá
của phẫu thuật viên trong lúc mổ: u có vỏ bao
rõ, không dính các cơ quan xung quanh.
Giải phẫu bệnh sau mổ
Mẫu mô tuyến ức cho thấy tân sản lympho
bào kích thước lớn, có hạt nhân, có nhân chia
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 586
không điển hình và rất nhiều đại thực bào tạo
hình ảnh bầu trời đầy sao. Tế bào u không xâm
lấn vỏ bao.
Chẩn đoán ban đầu: Lymphôm dòng tế bào
B lớn lan tỏa trong tuyến ức. Đề nghị: nhuộm
HMMD.
HMMD: CK(++), CD20(‐), CD3 (++), CD 117
(‐), Vimentin (‐)
Kết luận
U tuyến ức type B3 (hay còn gọi là
carcinôm tuyến ức biệt hóa tốt)
Hình 8: Tân sản các tế bào có kích thươc lớn, có hạt nhân và nhân chia không điển hình (H&E x200 và
x400)
Hình 9: Nhuộm HMMD CK (++) Hình 10: Nhuộm HMMD CD3(++)
BÀN LUẬN
Vấn đề về chẩn đoán trên bệnh nhân này là
chẩn đoán lymphôm ban đầu của giải phẫu
bệnh là không chính xác. Sự chẩn đoán sai lầm
này do chỉ dựa trên một số mặt cắt của mẫu
bệnh phẩm và chỉ nhuộm H & E thường quy và
nhuộm sợi võng. Điều này cho thấy vai trò quan
trọng của nhuộm hóa mô miễn dịch trong chẩn
đoán phân biệt lymphôm và carcinôm trong u
tuyến ức. Từ đó chúng tôi thấy cần thiết nhuộm
hóa mô miễn dịch thường qui trong chẩn đoán u
tuyến ức vì chẩn đoán sai sẽ làm chọn hướng
điều trị sai sau sinh thiết hoặc phẫu thuật cắt u.
Trên hình ảnh CT scan cũng như đánh giá
trong lúc mổ cho thấy khối u chưa dính vào các
cấu trúc xung quanh và trên giải phẫu bệnh
cũng không có hình ảnh xâm lấn vỏ bao trên vi
thể. Do đó, chẩn đoán sau mổ trên bệnh nhân
này là u tuyến ức type B3 theo phân loại của
WHO và giai đoạn I theo bảng đánh giá giai
đoạn lâm sàng của Masaoka.
Vấn đề tiếp theo được đặt ra trên bệnh nhân
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 587
này là việc điều trị bổ túc sau mổ khi đã có kết
quả khẳng định của nhà giải phẫu bệnh là u
tuyến ức type B3 (carcinôm tuyến ức biệt hóa
tốt). Đa số các trường hợp u tuyến ức type này
thường xâm lấn vỏ bao hoặc các cơ quan lân cận
vào thời điểm chẩn đoán, nhưng riêng trong
trường hợp này thì bệnh vẫn chỉ ở giai đoạn I.
Điều này đã đặt ra một lựa chọn khó khăn cho
thầy thuốc lâm sàng là có nên xạ trị bổ túc sau
mổ cho bệnh nhân hay không. Như chúng tôi đã
trình bày trong phần tổng quan tài liệu, xạ trị
sau mổ là hoàn toàn không cần thiết cho những
trường hợp u tuyến ức giai đoạn I và đã được
mổ lấy hết u. Nhưng theo nhiều nghiên cứu cho
thấy u tuyến ức type B2 và B3 có nguy cơ tái
phát và di căn cao hơn so với các type khác(5).
Riêng đối với type B3 thì theo một nghiên cứu ở
Nhật cho thấy u tuyến ức type này có thời gian
sống còn toàn bộ thấp hơn so với các type còn lại
một cách rất có ý nghĩa thống kê(4). Trường hợp
này là u tuyến ức type B3 và trên vi thể lại có
nhiều hình ảnh phân bào không điển hình cho
thấy tế bào có tiềm năng ác tính cao. Do đó,
chúng tôi đề nghị xạ trị bổ túc cho bệnh nhân.
KẾT LUẬN
Hầu hết các nghiên cứu lớn được ghi nhận
trong y văn đều chỉ ra ba yếu tố tiên lượng độc
lập quan trọng nhất có ảnh hưởng đến thời gian
sống còn không bệnh của u tuyến ức là: xếp giai
đoạn theo Masaoka, phân loại mô bệnh học theo
WHO và phẫu thuật lấy trọn u. Do đó các thầy
thuốc lâm sàng cần phải đánh giá đầy đủ các
yếu tố này trên lâm sàng nhằm lựa chọn phương
pháp điều trị tối ưu cho bệnh nhân.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Engel EA (2010), ʺEpidemiology of thymoma and associated
malignanciesʺ. J Thorac Oncol, 5(10 suppl 4), pp. S260‐S265.
2. Kondo K, Monden Y (2003), ʺTherapy for thymic epithelial
tumors: a clinical study of 1,320 patients from Japan.ʺ Ann
Thorac Surg, 76, pp. 878‐884,
3. Nakagawa K, Asamura H, Matsuno Y, Et al (2003),
ʺThymoma: a clinicopathologic study based on the new
World Health Organization classificationʺ. J Thorac Cardiovasc
Surg, 126, pp. 1134‐1140.
4. Okumura M, Ohta M, Tateyama H, et al (2002), ʺThe World
Health Organization histologic classification system reflects
the oncologic behavior of thymoma: a clinical study of 273
patientsʺ. Cancer, 94, pp. 624‐632.
5. Tomaszek S, Wigle DA, Keshavjee S, Fischer S (2009),
ʺThymomas: Review of Current Clinical Practiceʺ. Ann Thorac
Surg, 87(6), pp. 1973‐1980.
6. Webpathology. from www.webpathology.com
7. Wright CD, Wain JC, Wong DR, et al (2005), ʺPredictors of
recurrence in thymic tumors: importance of invasion, World
Health Organization histology, and sizeʺ. J Thorac Cardiovasc
Surg, 130, pp. 1413‐1421.
Các file đính kèm theo tài liệu này:
- nhan_mot_truong_hop_u_tuyen_uc_tip_b3_carcinom_tuyen_uc_biet.pdf