Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật u tủy tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 86 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT   U TỦY TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI  Nguyễn Vũ*, Kiều Đình Hùng*  TÓM TẮT  Mục tiêu: U tuỷ sống là những tổn thương có nguồn gốc từ tế bào thần kinh hoặc do di căn đến gây chèn ép  rễ thần kinh và tuỷ sống. Tuỳ thuộc vào vị trí và bản chất u mà có biểu hiện lâm sàng và kết quả phẫu thuật khác  nhau. Đề tài này nhằm mục tiêu mô tả biểu hiện lâm sàng và kết quả phẫu thuật u tuỷ tại Bệnh viện Đại học Y  Hà Nội.   Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu một loạt ca bệnh, 18 bệnh nhân được phẫu thuật  u tuỷ sống trong thời gian 4/2013‐9/2014.   Kết quả nghiên cứu: Tỷ lệ nữ/nam là 1,57/1. Tuổi trung bình là 54,22 (24‐83), độ tuổi gặp nhiều nhất là  60‐69. Biểu hiện lâm sàng với 61,1% chèn ép rễ, 38,9% chèn ép tuỷ, 16,7% chèn ép cả tuỷ và rễ thần kinh; với  100% có rối loạn cảm giác, 66,7% rối loạn vận động, đặc biệt có 16,7% rối loạn cơ tròn. Vị trí u tuỷ được phân  bố: 22,2% u vùng cổ, 33,3% u vùng ngực và 44,5% u vùng thắt lưng. Phân loại theo giải phẫu bệnh: Neurinome  (38,9%), Ependymome (22,2%), Meningioma (27,8%), chordoma (5,55%) và U di căn (5,55%). Kết quả phẫu  thuật chung: Tốt (55,6%), trung bình (27,8%) và xấu (16,6%), tiên lượng tốt nhất với u vùng thắt lưng cùng  với bản chất là neurinome, tiên lượng kém với u vùng ngực hay cổ với bản chất là u di căn và ependymome.   Kết luận: Biểu hiện lâm sàng của u tuỷ là triệu chứng của cả chèn ép rễ và chèn ép tuỷ. Điều trị phẫu thuật  u tuỷ cho kết quả tốt đặc biệt là neurinome ở vùng thắt lưng, kết quả kém hơn khi u ở vùng cổ‐ngực với bản chất  là u di căn hay ependymone.  Từ khóa: U tủy.  ABSTRACT  CLINICAL CHARACTERISTICS AND SURGICAL TREATMENT OUTCOMES   OF SPINAL TUMORS IN HANOI MEDICAL UNIVERSITY HOSPITAL  Nguyen Vu, Kieu Dinh Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 86 – 90  Objects: Spinal  tumors  are  abnormal  lesions  that  originate  from neurons  or metastatic  tumors  and  can  cause compression to the neural roots and spinal cords. Depending on the location and type of tumors, clinical  features and  treatment results vary considerably. This study was aimed  to describe clinical characteristics and  surgical outcomes of spinal cord tumors in   Materials  and methods: This was  a  descriptive  and  prospective  study  of  18  consecutive  patients who  underwent surgical procedures for spinal cord tumors from April 2013 to September 2014.   Results: Sex  ratio: Female/male: 1.57/1. Mean age: 54.22 years  (24‐83), most  common age: 60‐69 years.  Clinical  features: 61.1% nerve  root  compression, 38.9%  spinal  cord  compression, 16.7% both nerve  root and  spinal cord compression  in these 100% with sensory disorder, 66.7% with motor dysfunction and 16.7% with  vesicorectal disorder. Distribution of  tumor  locations: 22.2%  in cervical  region, 33.3%  in  thoracic  region and  44.5%  in  lumbar  region. Histological  classification:  neurinoma  (38.9%),  ependymoma  (22.2%), meningioma  (27.8%), chordoma (5.55%) and metastatic origin (5.55%). General surgical outcomes: Good (55.6%), moderate  (27.8%), bad  (16.6%). Prognosis was good  for patients with  tumors  in  the  lumbar area and with  the  type of  * Bệnh viện Đại học Y Hà Nội  Tác giả liên lạc: ThS. Nguyễn Vũ,    ĐT: 0936182005;  Email: drvu29@gmail.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Phẫu Thuật Cột Sống  87 neurinoma;  prognosis was  bad  for  those with  tumors  in  the  cervical  or  thoracic  region  and with  the  type  of  ependymoma or metastatic cancer.   Conclusions:  Clinical  features  of  spinal  tumors  were  the  symtoms  of  nerve  root  and/or  spinal  cord  compression. Generally, surgical outcomes were efficient, especially  for patients with neurinoma  in the  lumbar  region and surgical results were deficient for patients with ependymoma or metastatic tumor in the cervical or  thoracic region.  Keyword: Spinal tumors  ĐẶT VẤN ĐỀ  U  tuỷ  sống  là những  tổn  thương  tăng  sinh  trong ống tuỷ có nguồn gốc từ tế bào thần kinh  hoặc từ nơi khác di căn đến gây chèn ép cấu trúc  xung quanh như rễ thần kinh hay tuỷ sống gây  ra các biểu hiện rối loạn vậy động, cảm giác hay  mất chức năng của tuỷ sống. Năm 1888, Horsley  và Gowers báo cáo về một  trường hợp u  trong  màng cứng ngoài tủy được mổ thành công đầu  tiên. Năm  1941 Greengood  đã mổ  thành  công  một trường hợp lấy hết u nội tủy, bệnh nhân này  sau đó hồi phục hoàn toàn về mặt thần kinh và  35 năm sau vẫn chưa bị tái phát, đặc biệt sự phát  minh  kính  hiển  vi  phẫu  thuật  bởi  Kurze  vào  năm 1964 giúp cho việc điều trị phẫu thuật u tuỷ  phát triển vượt bậc.   Biểu hiện lâm sàng của u tuỷ thường là bệnh  cảnh  chung  của  chèn  ép  rễ  ở giai  đoạn  đầu và  chèn ép tuỷ‐thương tổn tuỷ ở giai đoạn tiếp theo.  Tuy nhiên, triệu chứng thường không điển hình  mà chủ yếu dựa vào biểu hiện lâm sàng để chẩn  đoán  định  khu  và  chụp  cộng  hưởng  từ  là  tiêu  chuẩn vàng để chẩn đoán xác định u tuỷ sống.  Trong các nhóm lớn u tủy sống, thường gặp  nhất  là  u  bao  dây  thần  kinh  (Schwannoma  và  Neurofibroma)  chiếm  30%,  u  màng  não  tủy  (Meningioma)  chiếm  22%,  đại  đa  số  là  u  lành  tính  và  ngoài  tuỷ,  với  những  loại  u  này,  việc  phẫu thuật lấy triệt để u là biện pháp điều trị lý  tưởng nhất   nhằm  tránh  tái phát. Ngoài ra u  tế  bào màng lót ống nội tủy (Ependymoma) chiếm  13% và ít hơn nữa là u tế bào sao (Astrocytoma).  Đây  là những  loại u  thường nội  tuỷ, nên ngoài  việc cố gắng  lấy u  tối đa  thì  tạo hình ống sống  cũng  giúp  cho  việc  cải  thiện  triệu  chứng  cũng  như kéo dài  thời gian biểu hiện bệnh  trở  lại  Bên cạnh  đó còn một số  loại u  tuỷ  ít gặp khác  như u di căn, u mỡ, u nguyên bào mạch máu, u  dây sống  Chúng  tôi  tiến  hành  nghiên  cứu  này  bước  đầu mô tả đặc điểm lâm sàng và bước đầu đánh  giá kết quả phẫu  thuật u  tuỷ  tại Bệnh viện Đại  học Y Hà Nội.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Tất  cả 18  trường hợp bệnh nhân  được  chẩn  đoán xác định, tiến hành phẫu thuật và có kết quả  giải phẫu bệnh là u tuỷ trong thời gian từ 4/2013  đến 9/2014 tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.  Không  có  các  bệnh  lý  thoái  hoá  kèm  theo  (thoát vị đĩa đệm, trượt đốt sống, hẹp ống sống do  phì đại xương) làm ảnh hưởng đến chẩn đoán.  Phương pháp nghiên cứu  +  Mô tả tiến cứu một loạt ca bệnh  +  Các thông tin nghiên cứu cần thu thập:  •  Thông tin chung của người bệnh: tuổi, giới  •  Biểu hiện lâm sàng của người bệnh  •  Vị trí khối u, kích thước khối u  •  Kết quả mô bệnh học  •  Kết quả phẫu thuật và các biến chứng  •  Đánh  giá  kết  quả phẫu  thuật:  chúng  tôi  dựa  vào  sự  tiến  triển  phục  hồi  của  các  triệu  chứng lâm sàng (vận động, cảm giác, cơ tròn)  sau phẫu thuật khi bệnh nhân ra viện   +  Chúng tôi phân loại kết quả sau mổ:  •  Tốt: Tự đi  lại, hoạt động  tương đối bình  thường  •  Trung bình: Cần  có  sự hỗ  trợ một phần  trong đi lại, hoạt động hàng ngày  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 88 •  Xấu: Liệt hoàn toàn, tử vong  Ngoài ra chúng tôi so sánh lâm sàng trước và  sau mổ theo phân loại của Nurick:   Độ HC CE rễ HC CE tuỷ Đi lại Việc làm 0 Có Không Không bị ảnh hưởng Có thể làm được 1 Có Có Không bị ảnh hưởng Có thể làm được 2 Có Có Bị ảnh hưởng ít Có thể làm được 3 Có Có Bị ảnh hưởng nhiều Không thể làm được 4 Có Có Chỉ đi với trợ giúp Không thể làm được 5 Có Có Liệt giường Không thể làm được KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN  Trong  17  tháng  chúng  tôi  tiến  hành  phẫu  thuật được 18 bệnh nhân u tuỷ với các thể khác  nhau thu được kết quả như sau:  Tuổi và giới tính  Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng  tôi là 54,22, với tuổi nhỏ nhất là 24, tuổi lớn nhất  là 83, gặp nhiều nhất trong nhóm tuổi 60‐69. Các  nghiên  cứu  của  Lương  Viết  Hoà,  Phạm  Anh  Tuấn, Sam Safavi‐Abbasi, Piero Conti cũng thấy  chủ yếu gặp ở người trưởng thành tuy nhiên độ  tuổi thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi(3,4,5,1).  Nữ  giới  gặp  nhiều  hơn  nam  trong  nghiên  cứu  này  với  tỷ  lệ  nữ/nam=1,57/1. Nghiên  cứu  của Lương Viết Hoà cũng cho kết quả tương tự,  còn  nghiên  cứu  của  Sam  Safavi‐Abbasi,  Piero  Conti gặp nam nhiều hơn nữ(5,1).  Thời  gian biểu hiện bệnh  và  triệu  chứng  lâm sàng  Đa  số bệnh nhân  đều  đến viện muộn khi  đã có cả biểu hiện chèn ép rễ và chèn ép  tuỷ,  bệnh nhân thường  lựa chọn các phương pháp  dân gian  để điều  trị  trước khi  đến  cơ  sở y  tế  chuyên khoa để chụp phim chẩn đoán. Trong  nghiên cứu của chúng tôi thời gian trung bình  từ lúc biểu hiện bệnh đến lúc được chẩn đoán  là 16,72  tháng, sớm nhất  là 12  tháng và muộn  nhất là 28 tháng.  Biểu hiện triệu chứng lâm sàng khi vào viện  là  100%  bệnh  nhân  có  chèn  ép  tuỷ  và  rễ  thần  kinh với 61,1% chèn ép rễ đơn thuần, 38,9% chèn  ép tuỷ đơn thuần và 16,7% có cả triệu chứng của  chèn ép rễ và chèn ép tuỷ. 66,7% bệnh nhân có  rối  loạn  vận  động  trong  đó  có  3  bệnh  nhân  không  tự đi  lại được. Rối  loạn cảm giác chúng  tôi gặp ở 100% bệnh nhân từ cảm giác nông đến  cảm giác sâu bao gồm cả cảm giác dị cảm kiến  bò‐tê bì của chèn ép rễ và mất cảm giác nông sâu  của chèn ép cột sau tuỷ sống. Đặc biệt có 3 bệnh  nhân  (16,7%)    có  biểu  hiện  rối  loạn  cơ  tròn.  Nghiên  cứu  của Lương Viết Hoà  tỷ  lệ  rối  loạn  vận động là 66,7%, rối loạn cảm giác 77,8%(3).  Đặc điểm của u tuỷ trong nghiên cứu  Phân loại u tuỷ theo vị trí khối u  Trong nghiên cứu của chúng tôi: U tuỷ có ở  mọi vị trí, 4 bệnh nhân (22,2%) u nằm ở vùng tuỷ  cổ; 6 bệnh nhân (33,3%) u nằm ở vùng tuỷ ngực  và 8 bệnh nhân (44,5%) u nằm ở vùng thắt lưng  cùng.  Nghiên  cứu  của  Piero  Conti  vùng  cổ  (18,4%), ngực (33%), thắt lưng cùng (48,6%)(1).  Kích thước của khối u trong nghiên cứu của  chúng  tôi  cũng  cho  thấy  đa  số bệnh nhân  đến  viện muộn  khi  khối  u  đã  lớn,  với  55,6%  bệnh  nhân khối u  >2cm,  27,8% bệnh nhân khối u  1‐ 2cm và chỉ có 16,6% bệnh nhân khối u <1cm.  Phân loại u tuỷ theo giải phẫu bệnh  Bảng 3.1: Phân loại u tủy theo giải phẫu  NeurinomeEpendynome Chordoma Meningioma U di căn N 7 4 1 5 1 % 38,9 22,2 5,55 27,8 5.55 Đa  phần  trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  gặp là u màng não tuỷ và u bao dây thần kinh,  đặc biệt  có  2  trường hợp u vùng  chóp  tuỷ  là  ependynome.  Nghiên  cứu  của  Herbert  H  Engelhard  gặp:  meningioma  (24,4%),  ependymoma  (23,7%)  và  schwannoma  (21,2%)(2).  Đa  phần  trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  neurinome gặp ở u vùng thắt lưng cùng, u màng  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Phẫu Thuật Cột Sống  89 não tuỷ thường gặp ở vùng cổ còn ependymome  gặp ở vùng tuỷ ngực. Với mỗi loại u khác nhau  thì mức  độ  hồi  phục  và  tiến  triển  bệnh  cũng  khác nhau.  Kết quả phẫu thuật  Bảng 3.2: kết quả phẫu thuật  GPB Tốt Trung bình Xấu N Cổ Meningiome 1 1 1 4 U di căn 0 0 1 Ngực Meningioma 1 1 0 6 Ependynome 1 2 1 Thắt lưng cùng Neurinome 6 1 0 8 Chodoma 1 0 0 N 10 5 3 18 Qua nghiên cứu cho thấy: Tỷ  lệ thành công  cao nhất nằm ở nhóm u vùng thắt lưng cùng (7/8  bệnh nhân) với giải phẫu bệnh là u bao dây thần  kinh (6/8 bệnh nhân) và u dây sống. Nghiên cứu  của Sam Safavi‐Abbasi  cho kết quả  tương  tự(5).  Ependynome phẫu thuật cho kết quả khả quan ở  25%, 50% cho kết quả chấp nhận  được và 25%  cho kết quả kém. Phẫu  thuật u vùng  tuỷ ngực  cho kết quả tốt ở 33,3% số trường hợp. U vùng  cổ cho kết quả thấp nhất do thường ảnh hưởng  đến vận động và cảm giác tứ chi, đặc biệt là với  trường hợp u di căn. Kết quả phẫu thuật chung:  tốt (55,6%), trung bình (27,8%), xấu (16,6%).  Với 3 trường hợp không tự đi lại được và rối  loạn  cơ  tròn, ngay  sau mổ bệnh nhân  chỉ  cảm  thấy có phục hồi về mặt cảm giác, phục hồi vận  động không rõ rệt và chưa có biến chuyển về rối  loạn cơ  tròn. Sau 6  tháng  thì hai bệnh nhân có  hồi phục về vận động và đại tiểu tiện tự chủ, 1  bệnh  nhân  diễn  biến  bệnh  nặng  hơn. Nghiên  cứu của Lương Viết Hoà cũng cho kết quả tương  tự  như  chúng  tôi. Nghiên  cứu  của  Phạm Anh  Tuấn  cho  thấy  tỷ  lệ hồi phục  của meningiome  tuỷ 53‐95%, với neurinome là 80‐93,6%(4). Nghiên  cứu  của  Võ  Văn  Nho  tỷ  lệ  hồi  phục  của  Ependymome  là  50%.  Nghiên  cứu  của  Piero  Conti tỷ lệ hồi phục của Neurinome là 60,3%(1).  KẾT LUẬN  Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân u tuỷ  Bệnh nhân đến viện với biểu hiện chèn ép rễ  thần kinh và chèn ép tuỷ hoặc cả hai với các rối  loạn vận động từ nhẹ đến nặng và rối loạn cảm  giác  từ  tê bì dị cảm đến  rối  loạn cảm giác sâu‐ bản thể. Đôi khi gặp rối loạn cơ tròn đặc biệt với  những trường hợp u nằm trong chóp tuỷ.  Với vị trí u gặp nhiều nhất ở vùng thắt lưng  cùng,  sau  đó  đến  ngực  và  cổ,  giải  phẫu  bệnh  khối u gặp trong nghiên cứu giảm dần theo thứ  tự  là  neurinome,  meningiome,  ependymome,  chordoma và u di căn.  Kết quả phẫu thuật u tuỷ  Kết quả phẫu  thuật chung cho các  loại u  là  tốt 55,6%,  trung bình 27,8% và xấu 16,6%. Tiên  lượng tốt với những khối u vùng thắt lưng cùng  với bản chất  là neurinome,  tiên  lượng kém dần  nếu u ở vùng ngực với bản chất là ependymome  và kém nhất là vùng cổ với bản chất là u di căn.  Những  trường hợp không tự đi  lại được và rối  loạn cơ  tròn  trước mổ cần có  thời gian dài sau  mổ để hồi phục nhưng kết quả không khả quan.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Conti, P., Pansini, G., Mouchaty, H., Capuano C, Conti R.,  (2004).  Spinal  neurinomas:  retrospective  analysis  and  long‐term  outcome  of  179  consecutively  operated  cases  and review of the literature. Surgical neurology,  61(1),  p.  34‐43.  2. Engelhard,  H.H.,  Villano,  J.L.,  Porter,  K.R.,  et  al.,  (2010).  Clinical presentation, histology, and treatment in 430 patients  with primary tumors of the spinal cord, spinal meninges, or  cauda equina: Clinical article. Journal of Neurosurgery: Spine,   13(1),  p. 67‐77.  3. Lương Viết Hoà, Trần Thị Mai Linh, and Hoàng Thế Hưng,  (2013). Đặc điểm  lâm sàng và kết quả điều  trị phẫu  thuật u  tuỷ. Y học thực hành,  891‐892,  p. 153‐155.  4. Phạm Anh Tuấn, (2013). U trong màng cứng ngoài tuỷ sống.   Phẫu thuật thần kinh.  p. 501‐508. Nhà xuất bản Y Học.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 90 5. Safavi‐Abbasi  S,  Senoglu  M,  Theodore  N, Workman  RK,  Gharabaghi  A,  Feiz‐Erfan  I,  Spetzler  RF,  Sonntag  VK..,  (2008).  Microsurgical  management  of  spinal  schwannomas:  evaluation  of  128  cases.  Journal  of  Neurosurgery: Spine,  9(1),  p. 40‐47.  Ngày nhận bài báo:       24/10/2014  Ngày phản biện nhận xét bài báo:  02/11/2014  Ngày bài báo được đăng:     05/12/2014