Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị xuất huyết tiểu não tự phát

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Thần Kinh 1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIỂU NÃO TỰ PHÁT Nguyễn Duy Thanh*; François Lapièrre**; Nguyễn Duy Phong*** TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả các đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân xuất huyết tiểu não tự phát, chúng tôi tiến hành mô tả kinh nghiệm điều trị tại khoa ngoại thần kinh thuộc Viện trường Poitiers- Pháp. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, kết quả điều trị và các yếu tố tiên lượngở 25 bệnh nhân được chẩn đoán“ xuất huyết tiểu não (XHTN) tự phát” trong thời gian 2 năm từ tháng 5 năm 2005 đến tháng 04 năm 2007. Kết quả: Bệnh nhân có chèn ép não thất 4 mức độ III với điểm Glasgow thấp hơn 8 có tiên lượng rất nặng. Đây là nhóm cần được điều trị nội khoa bảo tồn. Ở bệnh nhân trẻ tuổi, điều trị ngoại khoa, bao gồm phẫu thuật và lấy khối máu tụ, có thể được xem xét đến trong từng trường hợp cụ thể. Trong các trường hợp bệnh nhân có chèn ép não thất 4 mức độ III nhưng chưa hôn mê cần được can thiệp phẫu thuật (dẫn lưu não thất, lấy khối máu tụ) càng sớm càng tốt. Kết luận: Trong điều trị XHTN tự phát, thang điểm Glasgow được sử dụng để lựa chọn phương pháp điều trị: nội khoa bảo tồn hay can thiệp phẫu thuật và mức độ chèn ép não thất 4 để lựa chọn phương pháp can thiệp phẫu thuật: dẫn lưu não thất đơn thuần hay khoan sọ để lấy khối máu tụ. ABSTRACT CLINICAL MANIFESTATIONS AND OUTCOME OF PATIENTS WITH SPOTANEOUS CEREBELLAR HAEMORRHAGE Nguyễn Duy Thanh; François Lapièrre; Nguyễn Duy Phong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 247 – 252 Objective:To describe clinical manifestations and results of treatment of spotaneous cerebellar haemorrhage in patients, hospitalized in Neurosurgical Department – University of Poitiers- France. Method:Descriptive study. There were 25 patients with diagnosis “spotaneous cerebellar haemorrhage”, hospitalized in Neurosurgical Department – University of Poitiers- France, during 2 years: from May 2005 to April 2007. Result: Patients with compression of VI and GSC<8 have poor prognosis. They need a conservative treatment. The young patients need surgical treatment: ventricular drainage only or hematocele evacuation by craniectomy. In case of patient with compression of IV ventricular and without coma surgical intervention (ventricular drainage; hematocele evacuation by craniectomy) must be performed as soon as possible. Conclusion: In treatment of patient with spotaneous cerebellar haemorrhage the criteria to choose the best method are Glasgow coma score (GCS) and compression of IV ventricular. We use GCS to decide the treatment method: conservative or surgical and the degree of compression of IV ventricular to choose treatment procedure: ventricular drainage only or hematocele evacuation by craniectomy. * Khoa Ngoại thần kinh – Bệnh viện Nhân dân 115 – Tp.HCM ** Viện trường Poitiers – Cộng hoà Pháp *** Đại học Y Dược Tp.HCM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Thần Kinh 2 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý xuất huyết tiểu não thường được chẩn đoán tương đối dễ dàng. Tuy nhiên, tiên lượng ở các bệnh nhân này vẫn còn chưa được xác định rõ mặc dù phần lớn các trường hợp được can thiệp phẫu thuật. Xuất huyết tiểu não (XHTN) chiếm tỷ lệ từ 5 đến 13% các trường hợp xuất huyết nội sọ. XHTN thường gặp ở bệnh nhân trên 60 tuổi tuy nhiên cũng có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi(1,3,6,8,17,18). Điều này phụ thuộc vào nguyên nhân. Các bệnh nhân của chúng tôi thuộc lứa tuổi từ 7 tuổi đến 89 tuổi. Trên 50 tuổi có 56 bệnh nhân. Bệnh nhân nam chiếm đa số(8). Có 86,5% XHTN ở bán cầu não. Xuất huyết tại thùy nhộng chiếm 3% các trường hợp(3,8,13). 60 đến 80% bệnh nhân có tiền căn cao huyết áp và xơ vữa động mạch(8,9), cũng như đang hồi phục. Các phình động mạch Charcot et Bouchard ở các nhánh nhỏ của động mạch não trên và động mạch của nhân răng cưa. Các dị dạng mạch máu dạng u mạch chiếm 3 – 6% các trường hợp. Những dị dạng này có thể không phát hiện được bằng thăm khám và chỉ ghi nhận được trong khi thực hiện phẫu thuật. Các dị dạng này cần được khảo sát một cách kỹ lưỡng kể cả ở những người trẻ. XHTN có thể là nguyên nhân thứ phát do rối lọan đông máu nhất là ở những người đang sử dụng thuốc chống đông máu. Ngoài ra, các nguyên nhân hiếm gặp như là: viêm tắt nghẽn quanh động mạch(4), bệnh sarcoidose hay viêm màng não cũng được ghi nhận(8,9). Từ năm 2005, 25 trường hợp XHTN đã được điều trị tại khoa ngoại thần kinh thuộc Trường viện Poitiers- Pháp. Việc quyết định phương pháp điều trị hiệu quả nhất gặp nhiều khó khăn. Chúng tôi mô tả lại các trường hợp này cũng như nêu lên tổng quan tài liệu về các yếu tố dịch tễ, điều trị và bàn luận về quá trình điều trị cũng như tiên lượng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Mô tả Đối tượng nghiên cứu: Các bệnh nhân XHTN tự phát được nhập viện tại khoa ngoại thần kinh thuộc Trường viện Poitiers- Pháp. Tiêu chí phân chia độ nặng của bệnh nhân: 3 mức độ tùy thuộc vào mức độ chèn ép khối máu tụ vào hố sau và hình dạng não thất 4: Độ I: Kích thước và hình dạng não thất 4 bình thường (nếu máu tụ ở trong não thất, dịch não tủy còn thấy được trong não thất 4) Độ II: Não thất 4 bị chèn ép một phần hoặc biến dạng, lệch sang phía đối diện với chỗ tụ máu (trong trường hợp máu tụ một bên) Độ III: Não thất 4 bị tắc nghẽn hoàn toàn với sự dịch chuyển về phía trước, chèn ép thân não và tắc nghẽn hoàn toàn khoảng trước cầu não. (kể cả khi não thất 4 bị chèn ép một phần) Hình ảnh CT-Scan của khối máu tụ với đường kính cắt ngang lớn nhất được sử dụng để đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân. Hình ảnh CT-Scan trong vòng 24 giờ đầu sau khi xuất huyết được sử dụng để làm cơ sở chọn lựa hướng điều trị. Thời gian tiến hành nghiên cứu Từ tháng 5 năm 2005 đến tháng 4 năm 2007 Phân tích kết quả: Chúng tôi sử dụng thang điểm Glasgow để đánh giá diễn tiến điều trị. Phân tích thống kê “spearman” và χ2 được sử dụng để đánh giá mức độ liên quan của các yếu tố. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Thần Kinh 3 Sơ đồ lựa chọn phương pháp điều trị theo mức độ nặng của bệnh nhân MỨC ĐỘ NẶNG THEO KÍCH THƯỚC VÀ HÌNH DẠNG NÃO THẤT 4 Độ I Độ II Độ III Glasgow <13 Glasgow >13 Glasgow giảm Không xét đến Glasgow Điều trị bảo tồn Dẫn lưu não thất Lấy máu tụ và Dẫn lưu não thất Điều trị bảo tồn Tràn dịch não thất Tình trạng bệnh nhân cải thiện Lấy máu tụ Dẫn lưu não thất có không Điều trị bảo tồn Dẫn lưu não thất có không có không Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Thần Kinh 4 Kết quả: Trong thời gian 2 năm: từ tháng 5 măm 2005 đến tháng 4 năm 2007, chúng tôi ghi nhận được 25 trường hợp XHTN tự phát với các đặc điểm về tuổi, giới tính, triệu chứng lâm sàng, phương pháp và kết quả điều trị như sau: Bảng 1: Số lượng bệnh nhân phân bố theo giới tính, lứa tuổi và mức độ nặng Số bệnh nhân Giới tính Nam 12 Nữ 13 7 tuổi 01 20 - 29 tuổi 01 30 - 39 tuổi 01 40 - 49 tuổi 04 50 - 59 tuổi 04 60 - 69 tuổi 04 70 – 79 tuổi 08 Lứa tuổi 80 - 89 tuổi 02 Mức độ nặng Độ I 03 Độ II 13 Độ III 09 Chúng tôi ghi nhận được tỉ lệ tử vong ở các bệnh nhân là 40% (10/25 trường hợp tử vong) trong vòng 3 tháng. Trong đó, có 3 trường hợp tử vong do nguyên nhân khác không phải do máu tụ hố sau (loạn nhịp tim, thiếu máu não, thuyên tắc phổi ) Có 3/4 bệnh nhân tử vong sau khi được phẫu thuật lấy máu tụ hố sau. Tỉ lệ tử vong ở các bệnh nhân được dẫn lưu não thất là 27% các trường hợp (7/25 bệnh nhân) Một bệnh nhân mức độ II được điều trị khởi đầu bằng dẫn lưu não thất và sau đó được phẫu thuật lấy máu tụ với kết quả hồi phục tốt. Tỉ lệ tử vong ở các bệnh nhân trên 70 tuổi là 48% và tỉ lệ này chỉ là 30% ở các bệnh nhân dưới 40 tuổi. Kết quả điều trị được ghi nhận ở bảng 2: 8/13 (62 %) trường hợp, có máu tụ với đường kính lớn hơn 3 cm, không điều trị phẫu thuật do não thất 4 bị chèn ép hoàn toàn. Kết quả hồi phục tốt ghi nhận được ở 6 bệnh nhân (75%). 3.2- Một bệnh nhân, có máu tụ với đường kính hơn 3 cm với mức độ nặng thuộc nhóm 1, được điều trị nội khoa với kết quả hồi phục tốt. 3.3- Tuy nhiên, trong số các bệnh nhân có mức độ nặng nhóm II, chúng tôi ghi nhận được 9 bệnh nhân có đường kính khối máu tụ lớn hơn 3 cm. Kết quả điều trị hồi phục tốt ở 6 bệnh nhân (55,5%) và 1 bệnh nhân được phẫu thuật để lấy máu tụ. Trong quá trình theo dõi, 6 bệnh nhân nhóm II với GCS trên 13 điểm đã trở nặng: 3 bệnh nhân được ổn định sau dẫn lưu não thất ngoài và 1 trường hợp phải phẫu thuật lấy máu tụ do thất bại trong việc dẫn lưu. Tất cả 6 bệnh nhân đều hồi phục tốt. Tuy nhiên, có 2 bệnh nhân tử vong do nguyên nhân khác. Chúng tôi ghi nhận được hai trường hợp tử vong ở nhóm bệnh nhân có mức độ nặng thuộc nhóm II và GCS trên 13 điểm: một do thuyên tắc động mạch phổi và một do thiếu máu não. Bảng 2: Số lượng bệnh nhân phân bố theo mối tương quan giữa mức độ nặng và phương pháp điều trị Điều trị ban đầu Nhóm bệnh nhân Số lượng bệnh nhân Phẫu thuật lấy máu tụ Dẫn lưu não thất đơn thuần Nội khoa Phương pháp điều trị Hồi phục Độ III + G < 8 5 3 2 2 Lấy máu tụ 0 (0 %) Độ III + G >8 4 0 4 0 Dẫn lưu 1 (35%) Độ II + G <8 4 1 3 0 Lấy máu tụ 2 (50%) Độ II + G >8 9 0 4 5 Dẫn lưu 5 (56%) Độ I 3 0 1 2 Nội khoa 3 (100%) BÀN LUẬN Nguyên nhân + Cao huyết áp là một trong những nguyên nhân chính gây xuất huyết não: trong khảo sát của chúng tôi chiếm tỉ lệ 36%. Theo các tác giả khác, tỉ lệ này dao động từ 60% đến 80%(15,17,18,21). XHTN chiếm tỉ lệ từ 5% đến 10% trong các trường hợp xuất huyết não do cao huyết áp. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Thần Kinh 5 + Bệnh lý mạch máu não ở các bệnh nhân cao tuổi cũng là một trong những nguyên nhân chính gây xuất huyết não. + Bệnh lý mạch máu có thể ghi nhận được tại các vùng khác của não trong 52 trường hợp theo tác giả Dinsdale và cộng sự, thiếu máu não chiếm 51,3% các trường hợp và nhồi máu não là 20,9%(21). Tình trạng lâm sàng Tình trạng lâm sàng của các bệnh nhân tại thời điểm nhập viện và trong các ngày tiếp theo rất đa dạng, tùy thuộc từng trường hợp. Diễn tiến xấu diễn ra rất nhanh. Phần lớn các bệnh nhân trở nặng trong vòng 72 giờ sau nhập viện(16,21). Chúng tôi ghi nhận được 1 phần 3 bệnh nhân bị hôn mê sau nhập viện(15,17,18). Hướng điều trị Trong trường hợp cần phải lựa chọn giữa dẫn lưu não thất, lấy máu tụ hoặc cả hai, một vài tác giả khuyến cáo khởi đầu bằng biện pháp dẫn lưu não thất(20), các tác giả khác khuyên dùng phẫu thuật lấy máu tụ(21). Phẫu thuật lấy máu tụ ở hố sau bằng khoan sọ có nguy cơ tử vong. Trong khảo sát của chúng tôi, tỉ lệ tử vong cao ở các bệnh nhân lớn tuổi và ở các bệnh nhân có tiền sử bệnh nặng. Tỉ lệ tử vong cũng cao ở các bệnh nhân được điều trị nội khoa. Trong vài trường hợp, dẫn lưu não thất đơn thuần là không đủ. Tỉ lệ bệnh nhân hồi phục sau khi được điều trị nội khoa dao động từ 9% đến 75% các trường hợp (tỉ lệ này bao gồm cả các trường hợp rất nặng và những trường hợp chống chỉ định phẫu thuật)(17,21). Kết luận: Kết quả khảo sát của chúng tôi cho thấy việc quyết định lựa chọn phương pháp điều trị các trường hợp XHTN tự phát phụ thuộc vào nhiều tiêu chí. Hình ảnh CT-Scan của não thất 4 thường giúp cho BS lựa chọn phương pháp điều trị: nội khoa bảo tồn hay tiến hành phẫu thuật cũng như kích thước, vị trí khối máu tụ và mức độ chèn ép lên bể sàn sọ. Bệnh nhân có chèn ép não thất 4 mức độ III với điểm Glasgow thấp hơn 8 có tiên lượng rất nặng. Đây là nhóm cần được điều trị nội khoa bảo tồn. Đối với bệnh nhân trẻ tuổi, điều trị ngoại khoa, bao gồm phẫu thuật và lấy khối máu tụ, có thể được xem xét đến trong từng trường hợp cụ thể. Trong các trường hợp bệnh nhân có chèn ép não thất 4 mức độ III nhưng chưa hôn mê cần được can thiệp phẫu thuật (dẫn lưu não thất, lấy khối máu tụ) càng sớm càng tốt. Nói tóm lại, trong việc điều trị XHTN tự phát, chúng tôi sử dụng thang điểm Glasgow để lựa chọn phương pháp điều trị: nội khoa bảo tồn hay can thiệp phẫu thuật và mức độ chèn ép não thất 4 để lựa chọn phương pháp can thiệp phẫu thuật: dẫn lưu não thất đơn thuần hay khoan sọ để lấy khối máu tụ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Boudouresques G. et Coll (1979): Diagnostic des hmorragies crbrales. Nouv. Presse md., 8, n° 18,1479-1482. 2. Brennan RW, Bergland RM. (1977): Acute cerebellar hemorrhage: Analysis of clinical findings and outcome in 12 cases. Neurology 27:527-532. 3. Brillman J (1979): Acute hydrocephalus and death after non-surgical treatment for acute cerebellar hemorrhage Y.J.Neurosurg.1979, 50, 374-376. 4. Brillman J. (1979): Acute hydrocephalus and death one month after nonsurgical treatment for acute cerebellar hemorrhage: Case report. J Neurosurg 50:374-376,. 5. Chin D, Carney P. (1983): Acute cerebellar hemorrhage with brainstem compression in contrast with benign cerebellar hemorrhage. Surg Neurol 19:406-409. 6. Derouesne C (1982): In pratique neurologique.Flammation. 7. Dinsdale HB: Spontaneous hemorrhage in the posterior fossa: A study of primary and pontine hemorrhages with observations on their pathogenesis. Arch Neurol 10:200- 217, 1964. 8. Etou A, Mohadjer M, Braus D, Mundinger F. (1990): Stereotactic evacuation and fibrinolysis of cerebellar hematomas. Stereotact Funct Neurosurg 54-55:445-450. 9. Firsching R, Huber M, Frowein RA. (1991): Cerebellar haemorrhage: Management and prognosis. Neurosurg Rev 14:191-194,. 10. Fisher CM, Picard EH, Polak A, Dalal P, Ojemann RG. (1965): Acute hypertensive cerebellar hemorrhage: Diagnosis and surgical treatment. J Nerv Ment Dis 140:38-57. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Thần Kinh 6 11. Ford R.G (1973): Central nervous system manifestation of periarteritis nodosa Neurology, 23, 84-90. 12. Freeman K. (1978): Annales Neur., 4, 389-390. 13. Gardeur D. (1978) : Accidents vasculaires crbraux hmorragiques in TDM crniocrbrale. Pathologie vasculaire. Edition : Ellipses. Imagerie mdicale. 14. Kawakami Y. et coll. (1978): Bilateral intracerebellar calcification associated with cerebellar hematoma. J.Neurosurg., 49, 744-748. 15. Labauge R. et coll. (1983): Hmatomes spontans du cervelet. Rev.Neurol., 139, 3,193-204. 16. Little J.R. et coll. (1978): Cerebellar hemorrhage in adults. Y.Neurosurg. 48, 575-579. 17. Masson M. (1986): Hemorragies cerebrales non traumatiques EMC, Neurologie, 170, 46. 18. Oka.(1978): Surg. Neurol. 10, n°2, 79-83. 19. Ott K.H. (1974): Cerebellar hemorrhage: diagnostic and treatment.Arch Neurol,, 31,160-167. 20. Rivieres M. (1981): Hmatomes intracrbraux spontans.EMC.Neurologie 174, 96. 21. Vallat J.M. (1981): Les malformations vasculaires cryptiques de la fosse postrieures. Bordeaux Md., 14, 407-410. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Thần Kinh 7 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Thần Kinh 8