Đặc điểm lâm sàng và vi sinh của viêm phổi cộng đồng ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi tại bệnh viện nhi đồng Cần Thơ

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 294 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ VI SINH CỦA VIÊM PHỔI   CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ TỪ 2 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN   NHI ĐỒNG CẦN THƠ  Quách Ngọc Ngân*, Phạm Thị Minh Hồng**  TÓM TẮT  Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc điểm lâm sàng và vi sinh của trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi bị viêm phổi cộng  đồng điều trị nội trú tại khoa Nội tổng hợp bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ.  Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang, mô tả 196 bệnh nhi từ 2 tháng  đến 5 tuổi được chẩn đoán viêm phổi cộng đồng điều trị nội trú tại khoa Nội tổng hợp bệnh viện Nhi Đồng Cần  Thơ từ tháng 01 đến tháng 6 năm 2013.  Kết quả: Trong 196 bệnh nhi viêm phổi cộng đồng có 48% trẻ dưới 12 tháng và 52% trẻ từ 12 tháng đến 5  tuổi. Tỉ lệ nam/nữ là 1,9/1. Trẻ suy dinh dưỡng chiếm 11,7%; chủ yếu là suy dinh dưỡng mức độ trung bình.  Bệnh nền chiếm 8,7%; trong đó, trào ngược dạ dày thực quản (58,8%); bại não (23,5%). Triệu chứng lâm sàng:  ho  (98,5%), sốt  (72,9%), chảy mũi  (38,8%), khò khè  (46,4%), co  lõm ngực  (37,2%), ran  ẩm/nổ  (94,4%). Độ  nặng viêm phổi: viêm phổi (61,2%), viêm phổi nặng (37,2%) và viêm phổi rất nặng (1,5%). Trẻ có suy dinh  dưỡng  và  hoặc  có  bệnh nền  tỉ  lệ  viêm  phổi nặng  cao  hơn. Vi  khuẩn  thường  gặp nhất  trong  cấy  đàm  là S.  pneumoniae (47,1%), kế đến là S. aureus (20,6%); M. catarrhalis (14,7%); H. influenzae (8,8%); K. pneumoniae  (5,9%) và P. aeruginosa (2,9%).  Kết luận: Những biểu hiện lâm sàng như ho, sốt, chảy mũi, khò khè, co lõm ngực, ran phổi là những triệu  chứng thường gặp. Trẻ có suy dinh dưỡng và hoặc có bệnh nền tỉ lệ viêm phổi nặng cao hơn. S. pneumoniae là vi  khuẩn  thường  gặp  nhất  chiếm  47,1%,  kế  đến  là  S.  aureus  (20,6%); M.  catarrhalis  (14,7%); H.  influenzae  (8,8%); K. pneumoniae (5,9%) và P. aeruginosa (2,9%).  Từ khóa: Viêm phổi cộng đồng  ABSTRACT  CLINICAL AND MICROBIOLOGICAL CHARACTERISTICS OF COMMUNITY   ACQUIRED PNEUMONIA IN CHILDREN AGED 2 MONTHS TO 5 YEARS   AT GENERAL INTERNAL DEPARTMENT IN CAN THO PEDIATRIC HOSPITAL  Quach Ngoc Ngan, Pham Thi Minh Hong   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 294 ‐ 300  Goal: The  aim  of  this  study  is  to  describe  clinical  and microbiological  characteristics  of  community  acquired pneumonia (CAP) in children aged 2 months to 5 years at general internal department in Can Tho  pediatric hospital.  Materials  and  method:  In  this  cross‐sectional  study,  196  inpatient  aged  2 months  to  5  years  with  community acquired pneumonia at general internal department in Can Tho pediatric hospital from January to  June 2013 are described.   Results: Of  196  children  hospitalized with CAP  include  48%  infants under  12 months  old  and  52%  * Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ   **Bộ môn Nhi, ĐHYD TPHCM  Tác giả liên lạc: BS. Quách Ngọc Ngân   ĐT: 0982689306 Email: Quachngocngan@gmail.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 295 children aged 12 months to five years old. Boys/girls ratio: 1.9/1. Malnutrition is 11.7%,, especially in medium  form. Underlying illness is 8.7%, such as gastroesophageal reflux (58.8%) and cerebral palsy (23.5%). Clinical  signs: cough (98.5%), fever (72.9%), runny nose (38.8%), wheezing (46,4%), chest indrawing (37.2%),, crackles  (94.4%).  Stage  of  pneumonia:  pneumonia  (61.2%),  severe  pneumonia  (37.2%)  and  very  severe  pneumonia  (1.5%). Children with malnutrition  and/  or  underlying  illness  are more  severe. The most  common  bacteria  isolated from the nasotracheal aspiration is S. pneumoniae (47.1%), S. aureus (20.6%); M. catarrhalis (14.7%);  H. influenzae (8.8%); K. pneumoniae (5.9%) and P. aeruginosa (2.9%).  Conclusions: Clinical  features such as cough,  fever, runny nose, wheezing, chest  indrawing and crackles  are common. Children with malnutrition and/ or underlying illness are more severe. Bacteria isolated from the  nasotracheal aspiration are S. pneumoniae (47.1%), S. aureus (20.6%); M. catarrhalis (14.7%); H.  influenzae  (8.8%); K. pneumoniae (5.9%) and P. aeruginosa (2.9%).  Key words: community acquired pneumonia (CAP)  ĐẶT VẤN ĐỀ  Viêm phổi (VP) là một trong những bệnh lý  phổ biến nhất ở trẻ dưới 5 tuổi, không những ở  các nước đang phát triển mà ngay cả ở các nước  đã  phát  triển  viêm  phổi  vẫn  chiếm  tỉ  lệ mắc  bệnh và tỉ lệ tử vong cao(15). Theo ước tính của Tổ  chức Y tế Thế giới năm 2005, có khoảng 158 triệu  lượt trẻ mắc viêm phổi mỗi năm(14). Ở Việt Nam,  Viêm  phổi  vẫn  là  nguyên  nhân  gây  tử  vong  hàng đầu. Theo Nguyễn Đình Hường,  tử vong  do viêm phổi là 0,2% chiếm 33% tổng số tử vong  do mọi nguyên nhân ở nước ta(12).   Trên  lâm  sàng  điều  trị  viêm  phổi  theo  tác  nhân gây bệnh chủ yếu dựa vào  lứa  tuổi. Gần  đây, việc sử dụng kháng sinh một cách bừa bãi  tạo  ra  nhiều  chủng  vi  khuẩn  đề  kháng  kháng  sinh làm cho vấn đề điều trị gặp nhiều khó khăn  và hiệu quả điều trị cũng giảm sút. Vì vậy, việc  xác định vi khuẩn gây bệnh trong dịch phế quản  là một  yêu  cầu  cấp  thiết  được  đặt  ra,  không  những giúp cho chẩn đoán xác định mà còn  là  bằng  chứng  cho  các  nhà  lâm  sàng  có  những  chọn  lựa kháng  sinh phù hợp nhằm giảm  thời  gian nằm viện và chi phí điều trị. Trên cơ sở đó  chúng  tôi  tiến hành đề  tài “Đặc điểm  lâm sàng  và vi  sinh của viêm phổi cộng  đồng  ở  trẻ  từ 2  tháng  đến  5  tuổi  tại Bệnh  viện Nhi  đồng Cần  Thơ” với các mục tiêu cụ thể sau:  ‐ Xác  định  tỉ  lệ  các  đặc  điểm  lâm  sàng  của  dân số nghiên cứu.  ‐ Xác  định  tỉ  lệ  các  đặc  điểm  cận  lâm  sàng  của dân số nghiên cứu.  ‐ Xác định tỉ lệ các vi khuẩn gây viêm phổi và  độ nhạy cảm kháng sinh của các vi khuẩn này.  PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Thiết kế nghiên cứu  Cắt ngang mô tả.  Đối tượng nghiên cứu  Tiêu chuẩn chọn bệnh  Trẻ  từ  2  tháng  đến  5  tuổi  được  chẩn  đoán  viêm phổi cộng đồng lúc nhập viện điều trị nội  trú  tại khoa Nội  tổng hợp bệnh viện Nhi đồng  Cần Thơ từ tháng 01/2013 đến tháng 6/2013.  Tiêu chuẩn loại trừ  Bệnh nhân viêm phổi cộng đồng đã điều trị  kháng sinh chích trước đó.  Các trường hợp mẫu đàm không đạt chuẩn,  chỉ số Barlett ≤ 0.  Cỡ mẫu  Sử dụng công thức tính cỡ mẫu.  n = (Z21‐á/2 P (1‐P))/d2  (á  =  0,05; Z  =  1,96; d  =  0,07; P là  tỉ  lệ phần  trăm cấy vi khuẩn dương tính trong dịch hút khí  quản (NTA): 0,5).  n = 1,962. 0,5.0,5/0,072 = 196.  Thu thập số liệu  Tất cả bệnh nhân được chọn vào  lô nghiên  cứu sẽ được hỏi bệnh sử, khám lâm sàng và thực  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 296 hiện các cận lâm sàng (công thức máu, CRP, cấy  đàm) tại thời điểm nhập viện.  Mẫu đàm được  lấy bằng phương pháp hút  dịch khí quản qua đường mũi trước khi điều trị  kháng sinh.  Thu thập số liệu: phiếu thu thập số liệu.  Xử lý số liệu  Số  liệu được xử  lý và phân  tích bằng phần  mềm SPSS 17.0  Biến số định tính: tính tần số và tỉ lệ  Biến  số  định  lượng:  tính  trung  bình  và  độ  lệch chuẩn  So sánh tỉ lệ giữa các nhóm bằng phép kiểm  Chi bình phương và Fisher’s exact.  Định nghĩa biến số  Độ nặng viêm phổi (17)  Viêm phổi rất nặng  Trẻ ho hoặc khó  thở kèm  ít nhất một  trong  các dấu hiệu sau:  Tím.   Không uống được hoặc bỏ bú hoặc nôn  tất  cả mọi thứ.  Li bì, khó đánh thức.  Suy hô hấp nặng.  Viêm phổi nặng  Trẻ ho hoặc khó thở + một trong những triệu  chứng sau:  Phập phồng cánh mũi.  Thở rên (ở trẻ nhũ nhi).  Co lõm ngực.  Viêm phổi  Trẻ ho hoặc khó thở + thở nhanh theo tuổi  Thở nhanh: 2 – < 12 tháng: ≥ 50 lần/phút.  12 tháng – 5 tuổi: ≥ 40 lần/phút.  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Từ  tháng  01/2013  đến  tháng  6/2013  có  196  bệnh nhi điều trị nội trú tại khoa Nội tổng hợp  bệnh  viện  Nhi  đồng  Cần  Thơ  đủ  tiêu  chuẩn  chọn mẫu được đưa vào nghiên cứu.  Đặc điểm dân số nghiên cứu  Bảng 1: Đặc điểm dân số nghiên cứu  Đặc điểm Tần số Tỉ lệ % Tuổi (tháng) 2 – < 12 94 48 12 – 60 102 52 Giới Nam 128 65,3 Nữ 68 34,7 Dinh dưỡng Bình thường 173 88,3 Suy dinh dưỡng vừa 16 8,2 Suy dinh dưỡng nặng 3 1,5 Suy dinh dưỡng rất nặng 4 2 Bệnh nền Có 17 8,7 Không 178 90,8 Tiền căn VP Có 85 43,4 Không 111 56,6 Điều trị trước nhập viện Có 184 94 Không 12 6 Đặc điểm lâm sàng  Lí do vào viện  Trẻ vào viện vì  sốt  chiếm  22,4%; ho  chiếm  21,9%; kế đến là thở mệt và khò khè có tỉ lệ bằng  nhau 15,8%; ho kèm sốt chiếm 13,3%; các  lí do  nhập viện khác ít gặp hơn.  Triệu chứng lâm sàng  Bảng 2: Đặc điểm các triệu chứng cơ năng  Triệu chứng cơ năng Tần số Tỉ lệ (%) Ho 193 98,5 Sốt 143 72,9 Chảy mũi 76 38,8 Biếng ăn, bú ít 43 21,9 Nôn ói 42 21,4 Không uống được hoặc bỏ bú 1 0,5 Khàn giọng 5 2,5 Bảng 3: Đặc điểm các triệu chứng thực thể  Triệu chứng thực thể Tần số Tỉ lệ (%) Tím/ tái 14 7,1 Thở rít 5 2,5 Phập phồng cánh mũi 5 2,5 Co kéo cơ hô hấp phụ 27 13,8 Co lõm ngực 73 37,2 Khò khè 91 46,4 Ran ngáy/ rít 100 51 Ran ẩm/ nổ 185 94,4 Mức độ suy hô hấp  Tất cả trẻ đều bị suy hô hấp; trong đó, suy  hô  hấp  độ  1  chiếm  61,2%;  suy  hô  hấp  độ  2  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 297 chiếm 38,8%.  Độ nặng viêm phổi  Nghiên cứu có 61,2% trẻ viêm phổi, 37,2%  trẻ viêm phổi nặng và 1,5%  trẻ viêm phổi  rất  nặng.  Bảng 4: Độ nặng viêm phổi phân bố theo bệnh nền  Bệnh nền Mức độ viêm phổi Viêm phổi n (%) VP nặng n (%) VP rất nặng n (%) Có 8 (47,0) 7 (41,2) 2 (11,8) Không 112 (62,6) 66 (36,8) 1 (0,6) P = 0,001 và χ2 = 13,425  Bảng 5: Độ nặng viêm phổi phân bố theo tình trạng  dinh dưỡng  Tình trạng dinh dưỡng Mức độ viêm phổi Viêm phổi n (%) VP nặng n (%) VP rất nặng n (%) Suy dinh dưỡng 8 (34,8) 13 (56,5) 2 (8,7) Bình thường 112 (64,7) 60 (34,7) 1 (0,6) P = 0,001 và χ2 = 14,316  Đặc điểm cận lâm sàng  Bảng 6: Các xét nghiệm máu  Xét nghiệm Tần số Tỉ lệ (%) Số lượng bạch cầu/ mm3 ≥ 15000 80 40,8 < 15000 116 59,2 Tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng 91 46,4 Tiểu cầu tăng 47 24 CRP (mg/l) < 10 138 70,4 ≥ 10 58 29,6 Bảng 7: Hình ảnh X quang phổi  Hình ảnh X quang Tần số Tỉ lệ (%) Viêm phế quản phổi 194 99 Viêm phổi thùy 2 1 Cấy đàm  Tỉ lệ cấy dương tính 21,3% (34/159)  Bảng 8: Kết quả cấy vi khuẩn trên mẫu đàm  Vi khuẩn Tần số (n = 34) Tỉ lệ (%) S. pneumoniae 16 47,1 S. aureus 7 20,6 M. catarrhalis 5 14,7 H. influenzae 3 8,8 K. pneumoniae 2 5,9 P. aeruginosa 1 2,9 Chúng tôi nhận thấy:  + Trẻ dưới 12 tháng vi khuẩn thường gặp là  S. aureus (38,9%) và S. pneumoniae (27,8%).  + Trẻ trên 12 tháng, vi khuẩn thường gặp là  S. pneumoniae (68,8%) và M. catarrhalis (25%).  Độ nhạy cảm kháng sinh  S. pneumoniae  Nhạy:  Cefotaxime  (93,8%),  Ceftriaxone  (93,8%), Vancomycin (87,4%), Imipenem (93,8%)  và Rifampicin (100%).  Kháng: Amoxicillin/clavulanic  acid  (55,6%),  Penicillin  (92.9%),  Erythromycin  (100%)  và  Oxacilline (100%).  S. aureus  Nhạy:  Vancomycin  (100%),  Imipenem  (100%) và Rifampicin (100%).  Kháng: Penicillin (100%), Oxacilline (71,4%),  Gentamycin  (100%),  Erythromycin  (100%),  Clindamycin (100%).  M. catarrhalis  Nhạy:  Cefotaxime  (100%),  Ceftriaxone  (100%), Ciprofloxacin  (100%),  Imipenem  (100%)  và  Rifampicin  (100%),  Amoxicillin/clavulanic  acid (50%).  Kháng:  Penicillin  (100%),  Ampicilline  (100%), Clindamycin (100%), Oxacilline (100%).  H. influenzae  Nhạy:  Ciprofloxacin  (66,7%),  Gentamycin  (66,7%).  Kháng:  Ampicillin  (100%),  Ceftriaxone  (66,7%),  Erythromycin  (100%),  Cotrimoxazol  (100%), Amoxicillin/clavulanic acid (100%).  K. pneumoniae  Nhạy:  Ceftazidine  (100%),  Ciprofloxacin  (100%), Gentamycin (100%), Netromycin (100%)  và Imipenem (100%).  Kháng: Cefotaxime (50%), Ceftriaxone (50%).  P. aeruginosa  Nhạy:  Ceftazidine  (100%),  Ciprofloxacin  (100%).  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 298 Kháng:  Cefotaxime  (100%),  Imipenem  (100%), Cotrimoxazol (100%).  BÀN LUẬN  Trong thời gian từ tháng 01/2013 đến 6/2013  có  196  trẻ  thỏa  tiêu  chuẩn  chọn mẫu  và  được  đưa vào mẫu nghiên cứu. Ho và sốt là hai lý do  chính đưa trẻ đến khám và nhập viện.   Các  triệu  chứng  cơ năng  xuất hiện với  tần  suất  thường  gặp  là  ho,  sốt  và  chảy mũi. Theo  Murphy CG(8), ở những trẻ chỉ có sốt mà không  có dấu hiệu thực thể để chẩn đoán viêm phổi thì  ho  là một  triệu  chứng  quan  trọng  có  ý  nghĩa  thống kê  trong  chẩn  đoán viêm phổi khó phát  hiện. Sự hiện diện của ho và thời gian ho kéo dài  trên 10 ngày có  tỷ số độ khả dĩ dương  (LR+)  là  1,24 và 2,25. Sốt là tình trạng tăng thân nhiệt do  đáp  ứng  đặc  hiệu  về mặt  sinh  học  qua  trung  gian và được kiểm soát bởi hệ  thần kinh  trung  ương. Sốt là một đáp ứng có lợi của cơ thể. Sốt >  38,5oC kèm thở nhanh > 60 lần/phút là dấu hiệu  đáng tin cậy trong nhiễm trùng hô hấp dưới(1).   Triệu  chứng  thực  thể  thường  gặp  là  ran  phổi, khò khè và co  lõm ngực. Co  lõm ngực  là  dấu  hiệu  viêm  phổi  nặng  theo  phân  loại  của  WHO. Ran phế nang cũng được tìm thấy trong  viêm phổi có độ đặc hiệu cao hơn các dấu hiệu  khác  (79%), nhưng  độ nhạy  rất  thấp  (46%). Sự  kết hợp của ran phế nang với thở nhanh hoặc co  lõm  ngực  hoặc  cả  ba  sẽ  tăng  độ  nhạy  lên  80‐ 84%(10).  Trẻ  bị  viêm  phổi  chiếm  61,2%;  viêm  phổi  nặng chiếm 37,2% và viêm phổi rất nặng chiếm  1,5%.  Trẻ  suy  dinh  dưỡng  có  tỉ  lệ  viêm  phổi  nặng và  rất nặng cao hơn so với nhóm  trẻ cân  nặng bình  thường, sự khác biệt này có ý nghĩa  thống kê. Nghiên  cứu  của  tác giả Cesar G  cho  thấy trẻ có cân nặng theo tuổi dưới ‐2SD có nguy  cơ mắc bệnh gấp 5 lần trẻ có cân nặng theo tuổi  trên ‐1SD(16). Suy dinh dưỡng làm tăng cả tần số  và độ nặng trong nhiễm khuẩn hô hấp cấp(4). So  sánh độ nặng viêm phổi trong nhóm trẻ có bệnh  nền và không có bệnh nền cũng ghi nhận, có sự  khác biệt có ý nghĩa  thống kê ở hai nhóm này.  Qua đó cho  thấy bệnh nền không chỉ  là yếu  tố  thuận lợi mà còn là yếu tố tham gia làm tăng độ  nặng của viêm phổi.   Nghiên cứu của chúng tôi, trường hợp có số  lượng bạch cầu ≥ 15000/mm3 chiếm đa số 40,8%.  Theo BTS(3), viêm phổi do nguyên nhân vi khuẩn  có số lương bạch cầu >15000/mm3 thì có độ nhạy  33%  và  độ  đặc  hiệu  60%.  Nhìn  chung,  các  nghiên cứu cho thấy số lượng bạch cầu ít có giá  trị  chẩn  đoán  phân  biệt  giữa  viêm  phổi  do  vi  khuẩn và siêu vi(3). CRP  là dấu chỉ điểm không  đặc hiệu cho tình trạng viêm và ít có giá trị phân  biệt  viêm  phổi  do  vi  khuẩn  hay  siêu  vi.  Theo  Toikka P, nồng  độ CRP  trong viêm phổi do vi  khuẩn cao hơn siêu vi nhưng tùy thuộc vào tổn  thương trên phim X quang nhiều hay  ít. Nhiều  trường hợp viêm phổi do vi khuẩn nhưng  tổn  thương trên phim X quang vừa hoặc ít thì nồng  độ CRP tăng ít. Ngược lại, các trường hợp viêm  phổi do siêu vi nhưng  tổn  thương  trên phim X  quang nhiều thì nồng độ CRP sẽ tăng cao(14).  X quang phổi là xét nghiệm cơ bản để chẩn  đoán viêm phổi, nhưng lại không giúp phân biệt  được tác nhân gây bệnh(3,15). Mức độ tổn thương  trên  X  quang  thường  không  tương  xứng  với  biểu  hiện  lâm  sàng  nhất  là  nhũ  nhi  và  trẻ  nhỏ(12,13).  Viêm  phổi  ở  giai  đoạn  sớm  thường  không  có  biểu  hiện  trên  X  quang;  hoặc  các  trường hợp viêm phổi kèm mất nước hay giảm  bạch  cầu  nặng  tổn  thương  trên X  quang  cũng  không  tìm  thấy  ở  giai  đoạn  đầu(2,15).  Trong  nghiên cứu của chúng  tôi, viêm phế quản phổi  chiếm 99%, viêm phổi thùy chiếm 1%.  Bảng 9: So sánh tỉ lệ vi khuẩn phân lập giữa các  nghiên cứu  Vi khuẩn Chúng tôi (%) Lê Hoàng Sơn (%) Huỳnh Văn Tường (%) S. pneumoniae 47,1 18,9 23 S. aureus 20,6 11 6,6 M. catarrhalis 14,7 0 0 H. influenzae 8,8 26 20 K. pneumoniae 5,9 4,89 10 P. aeruginosa 2,9 1,52 0 Nghiên  cứu  của  chúng  tôi  có  34 mẫu  đàm  cấy cho kết quả dương tính chiếm 21,3%; trong  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 299 đó, S. pneumoniae  (47,1%), S. aureus  (20,6%), M.  catarrhalis  (14,7%),  H.  influenzae  (8,8%),  K.  pneumoniae (5,9%), P. aeruginosa (2,9%).  S.  pneumoniae  trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi chiếm tỉ  lệ cao nhất. Nghiên cứu của tác giả  Nguyễn Quỳnh Hoa, trong dịch mũi họng ở trẻ  có  nhiễm  trùng  đường  hô  hấp  phân  lập  được  52%  là phế cầu và 95%  là đề kháng với  ít nhất  một kháng sinh. Đa kháng được tìm thấy trong  60% các trường hợp(9). Do đó, điều trị ban đầu sẽ  giảm  hiệu  quả  do  tần  suất  kháng  thuốc  ngày  càng tăng, làm tăng tỉ lệ mắc viêm phổi do phế  cầu. H. influenzae trong nghiên cứu của chúng tôi  chiếm 8,8%;  thấp hơn nhiều so với nghiên cứu  của  Huỳnh  Văn  Tường(5)  và  Lê  Hoàng  Sơn(6).  Hiện nay, H. influenzae type B đã được đưa vào  chương trình tiêm chủng mở rộng toàn quốc, do  đó hầu hết các trẻ đều đã được tiêm ngừa. Hiệu  quả trong phòng ngừa và giảm tỉ lệ tử vong do  vi khuẩn gây viêm phổi của vaccine đã được tìm  thấy  trong nhiều nghiên cứu(7). Vì vậy,  tỉ  lệ  trẻ  viêm  phổi  do  H.  influenzae  cũng  giảm.  Một  nghiên cứu đa trung tâm thực hiện năm 2010 –  2011 về  tình hình  đề kháng kháng  sinh  của S.  pneumoniae và H.  influenzae  phân  lập  từ  nhiễm  khuẩn hô hấp cấp ghi nhận, S. pneumoniae và H.  influenzae hiện đang đề kháng cao với các kháng  sinh  thông  dụng,  nhưng  còn  nhạy  cảm  với  amoxicillin/clavulanic;  tuy nhiên, phải chọn  lựa  công  thức  và  liều  lượng  cho  phù  hợp  thì mới  đảm bảo được hiệu quả trên lâm sàng(11).  Hạn chế của  đề  tài: Thời gian nghiên  cứu  của  chúng  tôi  ngắn  không  phủ  hết  được  12  tháng  trong  năm  nên  không  theo  dõi  được  diễn  tiến  bệnh  theo mùa  và  các  tháng  trong  năm. Hầu như  tất  cả  các  trẻ đã  được  điều  trị  trước nhập viện, do đó có  thể  trẻ đã được sử  dụng kháng sinh nên tỉ lệ cấy dương tính thấp.  Ngoài  ra, nghiên  cứu  thực hiện  tại  khoa Nội  tổng  hợp  nên một  số  trường  hợp  viêm  phổi  nặng nhập trực tiếp vào khoa Hồi sức tích cực  có thể bị bỏ sót.  KẾT LUẬN  Những biểu hiện lâm sàng như ho, sốt, chảy  mũi, khò khè, co  lõm ngực,  ran phổi  là những  triệu chứng thường gặp. Trẻ có suy dinh dưỡng  và hoặc  có bệnh nền  tỉ  lệ viêm phổi nặng  cao  hơn. Tỉ lệ cấy dương tính là 21,3%. S. pneumoniae  là  vi  khuẩn  thường  gặp  nhất  chiếm  47,1%,  kế  đến là S. aureus (20,6%); M. catarrhalis (14,7%); H.  influenzae  (8,8%);  K.  pneumoniae  (5,9%)  và  P.  aeruginosa  (2,9%).  Trong  đó,  ở  trẻ  từ  2  đến  12  tháng  vi  khuẩn  thường  gặp  là  S.  aureus,  S.  pneumoniae, H. influenzae và M. catarrhalis. Trẻ từ  12  tháng đến 5  tuổi vi khuẩn  thường gặp  là S.  pneumoniae, M.  catarrhalis  và H.  influenzae. Cần  cân nhắc sử dụng kháng sinh phù hợp  để hạn  chế tỉ lệ kháng thuốc và tăng hiệu quả điều trị.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Al‐Dabbagh SA, Al‐Zubaidi SN (2004). The validity of clinical  criteria  in predicting pneumonia among children under  five  years of age. Journal of Family & Community Medicine, 11(1):  11‐16  2. Baltimore  RS  (2002).  Pneumonia.  In:  Michael  E.  Ryan.  Pediatrics Infectious Disease Principles and Practice, 2nd ed,  pp. 794 – 803. W.B Sauders, Philadelphia.  3. British  Thoracic  Society  (2002).  BTS  Guidelines  for  the  Management  of  Community  Acquired  Pneumonia  in  Childhood. Thorax, 57: 1‐24.  4. Falade AG, Tschappeler H, Greenwood BM, Mulholland EK  (1995). Use of  simple  clinical  signs  to predict pneumonia  in  young  Gambian  children:  the  influence  of  malnutrition.  Bulletin of the World Health Organization, 73(3): 299‐304.  5. Huỳnh Văn Tường (2011). Đặc điểm lâm sàng và vi sinh của  viêm phổi cộng đồng nặng ở trẻ từ 2‐59 tháng tại khoa hô hấp  bệnh viện Nhi Đồng 1. Luận án bác sĩ chuyên khoa cấp 2, Đại  học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.  6. Lê Hoàng Sơn  (2005). Nghiên cứu một số đặc điểm dịch  tễ  học, nguyên nhân, điều trị viêm phổi cấp tính ở trẻ từ 0‐3 tuổi  tại Cần Thơ. Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội  7. Mathew  JL,  Patwari  AK,  Gupta  P,  et  al  (2011).  Acute  Respiratory Infection and Pneumonia  in India: A Systematic  Review  of  Literature  for  Advocacy  and  Action:  UNICEF‐ PHFI  Series  on Newborn  and  Child Health,  India.  Indian  Pediatrics, 48: 191‐218.  8. Murphy CG, Pol AC, Harper MB, Bachur RG (2007). Clinical  Predictors  of Occult  Pneumonia  in  the  Febrile Child. Acad  Emerg Med, 14(3): 243‐249.  9. Nguyen  Quynh  Hoa,  Nguyen  V  Trung,  Larsson  M,  Eriksson  B,  et  al  (2010).  Decreased  Streptococcus  pneumoniae  susceptibility  to  oral  antibiotics  among  children  in  rural  Vietnam:  a  community  study.  BMC  Infectious Diseases, 10: 85‐95  10. Palafox M,  Guiscafre H,  Reyes H, Munoz O, Martiʹnez H  (2000). Diagnostic value of tachypnoea in pneumonia defined  radiologically. Arch Dis Child, 82: 41‐45.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 300 11. Phạm Thái Bình, Phạm Hùng Vân và  cộng  sự  (2012). Tình  hình đề kháng kháng sinh của S. pneumoniae và H. influenzae  phân lập từ nhiễm khuẩn hô hấp cấp ‐ kết quả nghiên cứu đa  trung  tâm  thực hiện  tại Việt Nam  (Soar) 2010 – 2011. Y học  Thực Hành, 855(12): 6‐11  12. Phạm Thị Minh Hồng  (2007). Viêm Phổi.  In: Hoàng Trọng  Kim. Nhi Khoa Chương Trình Đại Học, Tập 1, tr. 267 – 295.  Nhà Xuất Bản Y Học, Tp Hồ Chí Minh.  13. Phan  Hữu  Nguyệt  Diễm  (2004).  Viêm  Phổi  ở  trẻ  em.  In:  Hoàng Trọng Kim. Thực hành lâm sàng Nhi khoa, tr. 394‐400.  NXB Y học chi nhánh Tp Hồ Chí Minh.  14. Sandora  TJ,  Sectish  TC  (2011).  Chapter  329‐  Community‐ Acquired  Pneumonia.  In:  Robert  M.  Kliegman.  Nelson  Textbook  of  Pediatrics,  19th  ed,  pp.  1474‐1479.  Elsevier  Saunders.  15. Stein  RT,  Marostica  PJC  (2012).  Community  ‐  Acquired  Bacterial  Pneumonia.  In:  Robert  W.  Wilmott.  Kendigʹ  s  Disorders of The Respiratory Tract  in Children, 8th  ed, pp.  461 – 472. Elsevier Saunders.  16. Victora  CG, Fuchs  SC, Flores  JA, Fonseca  W, Kirkwood  B.  (1994).  Risk  factors  for  Pneumonia  Among  Children  in  a  Brazilian Metropolitan Area. Pediatrics, 93(6): 977‐985  17. World  Health  Organization  (2005).  Pneumonia.  In:  WHO.  Pocket book of hospital care  for children: Guidelines  for  the  management of common illnesses with limit resources, pp. 72  ‐ 81. Geneva.   Ngày nhận bài báo      : 01/11/2013   Ngày phản biện nhận xét bài báo  : 05/11/2013   Ngày bài báo được đăng    : 05/01/2014