Đặc điểm lâm sàng, X quang và giải phẫu bệnh của bướu nguyên bào men dạng đặc và dạng nang

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 719 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X QUANG VÀ GIẢI PHẪU BỆNH CỦA BƯỚU NGUYÊN BÀO MEN DẠNG ĐẶC VÀ DẠNG NANG Đỗ Thị Thảo*, Ngô Quốc Đạt**, Nguyễn Thị Hồng** TÓM TẮT Mở ñầu: Bướu nguyên bào men (BNBM) dạng nang thường ñiều trị chỉ cần lấy bướu, trong khi BNBM dạng ñặc phải cắt rộng. Vì vậy, cần chẩn ñoán thể loại BNBM ñể quyết ñịnh cách thức ñiều trị. Mục tiêu: So sánh các ñặc ñiểm lâm sàng-bệnh học của BNBM dạng ñặc với BNBM dạng nang. Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang, mô tả và phân tích các ñặc ñiểm lâm sàng, X quang và giải phẫu bệnh của 33 trường hợp BNBM ñiều trị tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương năm 2008 và 2009. Kết quả: Có 19 BNBM dạng ñặc (57,6%) and 14 BNBM dạng nang (42,4%) ở xương hàm dưới, nhất là vùng răng sau (100% bướu dạng nang và 78,9% bướu dạng ñặc). Sưng là triệu chứng lâm sàng phổ biến nhất (100%). Loét và ñau chỉ gặp trong bướu dạng ñặc. Bướu dạng nang chủ yếu ở người trẻ dưới 20 tuổi (57,1%) và không gặp trên 40 tuổi; ngược lại bướu dạng ñặc thường ở người trên 40 tuổi (52,6%) và không gặp dưới 20 tuổi (P < 0,001). Hình ảnh thấu quang dạng nhiều hốc phổ biến trong bướu dạng ñặc (89,5%) và dạng nang (78,6%). Tiêu ngót chân răng chiếm 63,6%. Răng ngầm thường hiện diện trong bướu dạng nang (42,9%) nhưng ít có trong bướu dạng ñặc (5,3%) (P < 0,05). Về mô bệnh học, dạng túi tuyến phổ biến hơn dạng ñám rối. Mặt khác, khảo sát vỏ bao nang của BNBM dạng nang cho thấy 85,7% có dạng trong vách và 14,3% dạng trong ống. Kết luận: BNBM chủ yếu ở vùng sau của xương hàm dưới, hủy xương rộng, thường biểu hiện thấu quang nhiều hốc và tiêu ngót chân răng, có dạng túi tuyến hay ñám rối. Bướu dạng nang thường ở người trẻ tuổi hơn, có tỉ lệ dạng một hốc cao hơn, và thường có răng ngầm trong bướu hơn bướu dạng ñặc. Nên sinh thiết ñể chẩn ñoán trước mổ chính xác, nhất là ở người trẻ. Từ khóa: BNBM dạng ñặc, BNBM dạng nang, một hốc, nhiều hốc, túi tuyến, ñám rối, trong vách, trong ống. ABSTRACT CLINICAL, RADIOGRAPHIC AND HISTOPATHOLOGIC FEATURES OF SOLID AND CYSTIC AMELOBLASTOMAS Do Thi Thao, Ngo Quoc Dat, Nguyen Thi Hong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 719 - 727 Background: The accurate preoperative diagnosis of ameloblastoma types is very necessary to determine the treatment method. Cystic/unicystic ameloblastomas may be treated conservatively (enucleation), whereas solid/multicystic ameloblastomas must be treated radically. Objectives: To compare the clinicopathologic features of solid and cystic ameloblastomas. Methods: A cross-sectional study was conducted on 33 cases of ameloblastoma treated in the HCM city National Hospital of Odonto-Stomatology in 2008 and 2009. Data with respect to clinical, radiographic and histopathologic features were analyzed. Results: 19 solid ameloblastoma cases (57.6%) and 14 cystic ameloblastoma cases (42.4%) were included. All lesions occurred in the mandible, 100% cystic and 78.9% solid ameloblastomas in posterior sites. Clinically, a swelling was the most common symptom (100%), but ulceration and pain were only in solid lesions. Cystic ameloblastoma patients were predominantly younger than 20 years (57.1%) and always below 40 years of age, whereas in solid ameloblastomas, 52.6% patients were over 40 years of age and no case less than 20 years (P < 0.001). Radiographically, multilocular radiolucency was seen in 89.5% solid ameloblastomas and in 78.6% cystic ameloblastomas. 63.6% had root resorption. Impacted tooth was rare in solid ameloblastomas (5.3%) but frequent in cystic ameloblastomas (42.9%) (P < 0.05). Histologically, the most common pattern was follicular, rather than plexiform. Besides, of the cystic ameloblastomas, 85.7% showed mural invasion and 14.3% had intraluminal proliferation. Conclusion: Ameloblastomas usually occur in the posterior region of the mandible, showing multilocular radiolucency, local invasion, root resorption, follicular or plexiform patterns. Cystic ameloblastomas tend to appear at younger age, more frequently associate with unilocular appearance and impacted tooth than in solid lesions. A biopsy is recommended to lead to a correct preoperative diagnosis, especially in young people. Key words: Solid ameloblastoma, cystic ameloblastoma, unilocular, multilocular, follicular, plexiform, mural, intraluminal. * Trường Đại học Y Dược Cần Thơ; ** Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Địa chỉ liên lạc: BS. Đỗ Thị Thảo. ĐT: 0919258731. Email: dtthao@ctump.edu.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 720 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 721 ĐẶT VẤN ĐỀ Bướu nguyên bào men (BNBM) là một loại bướu thường gặp nhất trong các loại bướu có nguồn gốc từ răng. Ở Việt Nam, BNBM xảy ra với tỉ lệ khá cao, chiếm 6% các bướu ở vùng hàm mặt(5,7). Về mặt lâm sàng, mặc dù lành tính và phát triển chậm, nhưng BNBM có tính chất xâm lấn tại chỗ, thường có kích thước lớn và gây nhiều biến chứng như phồng xương, biến dạng mặt, gãy xương hàm, xâm lấn mô mềm. Đặc biệt, bướu dễ tái phát sau phẫu thuật (hơn 50%) và có thể hóa ác (1 - 4%)(10,14,16). Một vấn ñề khác ñáng chú ý là bướu thường xảy ra ở tuổi trẻ, trong khi ñó phương pháp ñiều trị triệt ñể chủ yếu là phẫu thuật cắt ñoạn xương hàm. Việc ñiều trị thường ñể lại nhiều di chứng nặng nề về thẩm mỹ và chức năng, ảnh hưởng rất nhiều ñến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Vì vậy, cần phải tìm ra yếu tố dự ñoán diễn tiến bệnh ñể chọn lựa giữa ñiều trị phẫu thuật cắt ñoạn xương hoặc chỉ cắt bỏ bướu. Theo phân loại của Tổ chức Sức khỏe Thế giới (2005), BNBM lành tính có bốn dạng lâm sàng là dạng ñặc (chiếm 86%), dạng nang (5 - 15%), dạng xơ hóa (1 - 13%) và dạng ngoại vi (1 - 10%)(1,8,12,14). Các nghiên cứu cho thấy tiên lượng bệnh có thể dựa vào dạng lâm sàng của BNBM: BNBM dạng ñặc có tính chất xâm lấn tại chỗ và có tỉ lệ tái phát cao 55-90% nếu chỉ lấy bướu, thậm chí tái phát 15% cho dù ñã phẫu thuật cắt rộng; trong khi BNBM dạng nang ít xâm lấn hơn, thường chỉ cần lấy bướu, tỉ lệ tái phát thấp hơn (10 - 40%)(10,12). Do ñó, hiện nay, quyết ñịnh phương thức phẫu thuật chủ yếu dựa vào dạng lâm sàng của BNBM. Ở nước ta, ñã có một số nghiên cứu về các ñặc ñiểm lâm sàng-bệnh học chung của BNBM, tuy nhiên cho ñến nay chưa nghiên cứu tìm hiểu sâu hơn về từng thể loại BNBM. Với mong muốn góp phần trong việc chẩn ñoán và ñiều trị hai loại chính của BNBM, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm các mục tiêu sau: 1. Xác ñịnh và so sánh các ñặc ñiểm lâm sàng và X quang của BNBM dạng ñặc và dạng nang. 2. Xác ñịnh tỉ lệ các dạng giải phẫu bệnh của BNBM dạng ñặc và dạng nang. 3. Phân tích sự liên quan giữa dạng lâm sàng, dạng X quang và dạng giải phẫu bệnh của BNBM. ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Mẫu nghiên cứu 33 bệnh nhân BNBM ở xương hàm ñược ñiều trị tại Bệnh Viện Răng Hàm Mặt Trung Ương từ tháng 8/2008 ñến tháng 2/2009. Tiêu chuẩn loại trừ Không có chẩn ñoán giải phẫu bệnh, BNBM ác tính, BNBM kết hợp bướu khác. Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang, mô tả và phân tích. Các biến số nghiên cứu 1. Tuổi, giới tính, vị trí bướu, các triệu chứng lâm sàng. 2. Các ñặc ñiểm X quang trên phim toàn cảnh: Thấu quang dạng một hốc hoặc nhiều hốc, kích thước lớn nhất của bướu, giới hạn, ñường viền cản quang, tiêu ngót chân răng, răng ngầm. 3. Các dạng ñại thể của bướu: Gồm dạng ñặc và dạng nang. Quan sát trong lúc mổ. 4. Các dạng mô bệnh học: Gồm dạng túi tuyến, dạng ñám rối (ñơn thuần hay kết hợp). Dạng ống, trong ống, trong vách. Khảo sát vi thể bệnh phẩm mổ. Các tiêu chuẩn chẩn ñoán (1) Chẩn ñoán dạng lâm sàng của BNBM:(1,12) Chủ yếu dựa vào quan sát dạng ñại thể của bướu và có kiểm chứng giải phẫu bệnh của bệnh phẩm mổ. Dạng ñặc: Đại thể là mô ñặc, trên vi thể thấy các nguyên bào men sắp xếp thành từng ñám hay dải trong mô ñệm sợi. Dạng nang (hay ñơn nang): Đại thể là một túi nang chứa dịch. Hình ảnh vi thể là một nang duy nhất, vỏ bao nang ñược lót bởi lớp tế bào biểu mô có những nguyên bào men và thành mô liên kết. (2) Tiêu chuẩn vi thể chẩn ñoán BNBM: Theo các tiêu chuẩn tế bào của Vickers và Gorlin (1970)(2,16). Chẩn ñoán BNBM khi tổn thương gồm những tế bào hình sao ở vùng trung tâm sắp xếp thưa thớt ñược bao quanh bởi một lớp tế bào hình trụ cao giống nguyên bào men có nhân nằm xa màng ñáy. (3) Tiêu chuẩn chẩn ñoán các dạng mô bệnh học của BNBM:(1,2,16) BNBM có hai dạng chính gồm: Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 722 Dạng túi tuyến: Nhiều ñám tế bào gồm các nguyên bào men hình trụ cao xếp thành hàng rào ở ngoại vi và hình sao xếp thưa thớt trong mô lỏng lẻo ở trung tâm. Có thể thoái hóa thành những nang nhỏ trong ñám tế bào biểu mô. Các tế bào biểu mô nằm trong mô ñệm sợi trưởng thành. Dạng ñám rối: Chủ yếu là những tế bào nhỏ ñậm màu, xếp thành những dải hay bè ñan nhau, sắp xếp ở ngoại vi; và những tế bào hình sao thưa thớt ở vùng trung tâm. Ngoài ra, có thể kèm theo dạng biến thể ít gặp như dạng gai, dạng tế bào hạt, dạng tế bào ñáy, dạng xơ hóa. Nếu bướu có dạng kết hợp, sẽ chọn dạng chính là dạng chiếm tỉ lệ cao nhất trong bướu. Trong BNBM dạng nang, có ba dạng mô bệnh học ở bao nang là dạng ống, dạng trong ống và dạng trong vách. Trong mỗi dạng này, các nguyên bào men có thể sắp xếp thành dạng túi tuyến hay dạng ñám rối hay cả hai dạng. Dạng ống: Bao nang ñược lót bởi lớp tế bào biểu mô và mô liên kết. Các nguyên bào men hiện diện một phần hay toàn bộ trong lớp biểu mô bao nang. Dạng trong ống: Có hòn bướu nhô từ thành nang vào trong lòng nang. Các nguyên bào men hiện diện trong lớp biểu mô của bao nang và trong hòn nhú. Dạng trong vách: Các ñám nguyên bào men thâm nhập trong thành mô liên kết của nang. Xử lý dữ liệu Nhập và xử lý dữ liệu bằng phần mềm SPSS 12.0. Phân tích sự liên quan bằng test Chi bình phương và test chính xác Fisher. Liên quan có ý nghĩa khi p < 0,05. KẾT QUẢ Trong 33 ca BNBM, có 19 ca dạng ñặc (57,6%) và 14 ca dạng nang (42,4%). Các BNBM dạng ñặc có cấu trúc ñặc, màu nâu nhạt hay ñỏ, mật ñộ chắc, khi cắt ngang bướu thấy diện cắt chứa những hốc nang nhỏ ñầy dịch vàng trong. Ở một vài ca cho thấy mô bướu phát triển ra niêm mạc nướu răng tạo thành một vùng sùi màu nâu. Các ca này ñều không có vỏ bao. Các BNBM dạng nang có dạng ñại thể là một túi nang, có vỏ bao, bên trong chứa dịch màu vàng trong, có thể thấy một vài vùng phát triển nhô vào lòng nang, thường có những vùng dính vào cấu trúc xương và mô mềm bên ngoài. BNBM gặp ở nhiều lứa tuổi, nhỏ nhất 16 tuổi và lớn nhất 66 tuổi, chủ yếu từ 21 ñến 40 tuổi (45,5%), trung bình 33,5 tuổi (± 14,6). Bướu dạng nang thường ở người trẻ dưới 20 tuổi (57,1%) và không gặp sau 40 tuổi; ngược lại, bướu dạng ñặc thường gặp sau 40 tuổi (52,6%) và không có ca nào dưới 20 tuổi (P < 0,001) (Biểu ñồ 1). Tuổi trung bình của bệnh nhân có bướu dạng nang là 22,07 tuổi (± 6,26) và có bướu dạng ñặc là 41,94 tuổi (± 13,19). 0,0 42,9 57,1 52,6 47,4 0,0 0 10 20 30 40 50 60 ≤ 20 tuổi 21-40 tuổi ≥ 41 tuổi Tỉ lệ % Dạng nang Dạng ñặc Biểu ñồ 1. So sánh tuổi của bệnh nhân BNBM dạng ñặc và BNBM dạng nang BNBM xảy ra ở nữ (69,7%) nhiều hơn nam (30,3%). Thời gian phát hiện bướu trung bình là 3,93 năm (± 3,96). Đa số bướu dạng ñặc phát hiện sau 1 năm (47,4%) và sau 5 năm (36,8%), trung bình 4,88 năm; trong khi ñó bướu dạng nang phát hiện sớm hơn, thường dưới 1 năm (57,1%), trung bình 2,65 năm (P < 0,05). Về vị trí, 87,9% BNBM ở vùng cành ngang, góc hàm và cành lên xương hàm dưới. Đặc biệt, vùng cằm chỉ trong bướu dạng ñặc (21,1%) nhưng không gặp trong bướu dạng nang (P < 0,05). Lý do ñến khám phổ biến nhất là sưng vùng mặt (88%). Khám lâm sàng cho thấy triệu chứng phồng xương phổ biến nhất (100%). Niêm mạc ñỏ loét thường gặp ở bướu dạng ñặc (50%) hơn bướu dạng nang (11,1%); ngược lại triệu chứng lung lay răng ở bướu dạng nang (77,8%) phổ biến hơn bướu dạng ñặc (50%). Tuy nhiên, những khác nhau này không có ý nghĩa (P > 0,05). Khít hàm (16,7%) và ñau (50%) chỉ xảy ra trong bướu dạng ñặc (P < 0,05). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 723 Trên phim toàn cảnh, 84,8% BNBM biểu hiện thấu quang dạng nhiều hốc và 15,2% dạng một hốc. Dạng nhiều hốc phổ biến trong bướu dạng ñặc (89,5%) cũng như bướu dạng nang (78,6%) (Hình 1). Dạng một hốc thường gặp trong bướu dạng nang (21,4%) hơn bướu dạng ñặc (10,5%) (Hình 2). Đa số bướu lớn hơn 5 cm (57,6%) và làm tiêu ngót chân răng (63,6%). Tỉ lệ răng ngầm trong BNBM là 21,2%, nhất là trong bướu dạng nang (42,9%) nhưng hiếm gặp trong bướu dạng ñặc (5,3%) (P < 0,05). A B Hình 1. Thấu quang dạng nhiều hốc của BNBM dạng ñặc (A) và dạng nang (B) A B Hình 2. Thấu quang dạng một hốc của BNBM dạng ñặc (A) và dạng nang (B) Tỉ lệ chẩn ñoán chính xác BNBM trước khi phẫu thuật là 69,8%, ñối với bướu dạng ñặc là 73,7%, và ñối với bướu dạng nang là 64,3%. Có ñến 28,6% bướu dạng nang bị chẩn ñoán lầm là nang. Về ñiều trị BNBM dạng ñặc, ña số (73,7%) ñược phẫu thuật cắt xương hàm, nhưng có 26,3% chỉ ñiều trị lấy bướu. Trong khi ñó, 50% BNBM dạng nang ñã ñiều trị bằng phẫu thuật cắt xương hàm. Về vi thể, dạng túi tuyến thường gặp trong BNBM (60,6%), trong bướu dạng ñặc (63,2%) cũng như bướu dạng nang (57,2%) (Hình 3), nhiều hơn dạng ñám rối (39,4%) (Bảng 1). Trong bướu dạng nang, có 85,7% dạng trong vách và 14,3% dạng trong ống (Hình 4). Tất cả bướu dạng trong ống có các nguyên bào men xếp dạng ñám rối, ngược lại ña số (66,7%) bướu dạng trong vách có dạng túi tuyến (Bảng 2). Tuổi, giới tính và dạng X quang của BNBM dạng túi tuyến so với BNBM dạng ñám rối khác nhau không có ý nghĩa thống kê (P > 0,05) (Bảng 3). Bảng 1. Các dạng giải phẫu bệnh của 33 ca BNBM BNBM Giải phẫu bệnh Tổng Số ca (%) Dạng ñặc Dạng nang Dạng túi tuyến 20 (60,6) 12 (63,2) 8 (57,2) Đơn thuần 12 (36,4) 7 (36,9) 5 (35,7) Túi tuyến > ñám rối 5 (15,1) 3 (15,8) 2 (14,4) Ttúi tuyến + dạng gai 3 (9,1) 2 (10,5) 1 (7,1) Dạng ñám rối 13 (39,4) 7 (36,8) 6 (42,8) Đơn thuần 9 (27,2) 5 (26,3) 4 (28,6) Đám rối > túi tuyến 4 (12,2) 2 (10,5) 2 (14,2) Tổng cộng 33 (100,0) 19 (57,6) 14 (42,4) Bảng 2. Các dạng giải phẫu bệnh của BNBM dạng nang Tổng BNBM dạng nang B A B Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 724 Giải phẫu bệnh Số ca (%) Dạng ống Dạng trong ống Dạng trong vách Dạng túi tuyến 8 (57,1) 0 (0,0) 0 (0,0) 8 (66,7) Dạng ñám rối 6 (42,9) 0 (0,0) 2 (100,0) 4 (33,3) Tổng cộng 14 (100,0) 0 (0,0) 2 (14,3) 12 (85,7) Bảng 3. Liên quan giữa giải phẫu bệnh với lâm sàng, dạng X quang của BNBM Dạng giải phẫu bệnh BNBM Lâm sàng – X quang Tổng Số ca (%) Dạng túi tuyến Dạng ñám rối P Tuổi ≤ 20 21-40 ≥ 41 8 (24,2) 15 (45,5) 10 (30,3) 5( 25,0) 8 (40,0) 7 (35,0) 3 (23,1) 7 (53,8) 3 (23,1) 0,7 Giới tính Nam Nữ 10 (30,3) 23 (69,7) 5 (25,0) 15 (75,0) 5 (38,5) 8 (61,5) 0,461 Dạng X quang Một hốc Nhiều hốc 5 (15,2) 28 (84,8) 4 (20,0) 16 (80,0) 1 (7,7) 12 (92,3) 0,625 Tổng cộng 33 (100,0) 20 (60,6) 13 (39,4) A B Hình 3. BNBM ñặc. A. dạng túi tuyến (HE, x200). B. dạng ñám rối (HE, x40) Hình 4. BNBM dạng nang có các nguyên bào men tăng sinh trong vách nang (HE, x100). BÀN LUẬN Đặc ñiểm dịch tễ-lâm sàng BNBM dạng ñặc (hay ña nang) và BNBM dạng nang (hay ñơn nang) là hai loại chính của BNBM. Chúng tôi dùng thuật ngữ BNBM dạng ñặc vì nếu bướu có ña nang thì cũng hiện diện trong mô bướu ñặc; và dùng thuật ngữ BNBM dạng nang mà không gọi dạng ñơn nang, như Regezi (2003) ñã ñề nghị(13), vì bướu dạng nang biểu hiện thấu quang dạng nhiều hốc chứ không chỉ có dạng một hốc. Bướu dạng ñặc phổ biến hơn bướu dạng nang. Nhận ñịnh này phù hợp với ña số các nghiên cứu, mặc dù tỉ lệ thay ñổi khá nhiều giữa các nghiên cứu. Nghiên cứu lớn nhất từ trước ñến nay về BNBM là một Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 725 tổng kết 3.677 ca BNBM trên thế giới (1960 - 1993) của Reichart (1995) cho kết quả dạng ñặc 90,4%, dạng nang 6,2%, dạng ngoại vi 2% và dạng xơ hóa 1,4%(14). Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu gần ñây cho thấy tỉ lệ BNBM dạng nang gia tăng và chiếm hơn 30% các BNBM, như tỉ lệ 34,6% của Nakamura (2002)(9); 42,4% trong nghiên cứu này, 63,2% của Ledesma-Montes (2007)(7). Các tác giả giải thích sự khác nhau này có thể do ñã áp dụng nghiêm ngặt những tiêu chuẩn hiện nay ñể phân biệt bướu dạng ñặc với bướu dạng nang, do sự khác biệt chủng tộc. BNBM ở miền Nam Việt Nam hiện nay có tuổi trung bình (33,5 tuổi) và ñộ tuổi thường phát hiện bướu (20-40 tuổi) vẫn không thay ñổi(5,7,11) và không khác so với thế giới(16). Bướu dạng nang thường gặp ở tuổi trẻ hơn bướu dạng ñặc (Bảng 4). Kết quả tương tự nghiên cứu của Ledesma-Montes (2007) trên 163 ca BNBM cho thấy bướu dạng ñặc không gặp dưới 20 tuổi(8). Theo y văn, bướu dạng ñặc thường gặp từ 20 ñến 40 tuổi, ngược lại bướu dạng nang xảy ra chủ yếu dưới 20 tuổi và hiếm khi sau 40 tuổi(2,16). Bảng 4. So sánh tuổi của bệnh nhân BNBM giữa các nghiên cứu Tuổi trung bình của bệnh nhân BNBM Tác giả, năm BNBM chung Bướu dạng ñặc Bướu dạng nang Reichart 1995(14) 35,9 40,2 22,1 Ledesma-Montes 2007(8) 31,7 41,4 26,3 Nghiên cứu này 33,5 41,9 22,1 Thời gian phát hiện bướu dạng nang (trung bình 2,65 năm ± 3,6) sớm hơn bướu dạng ñặc (trung bình 4,88 năm ± 4,03) (P < 0,05). Ledesma-Montes (2007) ghi nhận thời gian phát hiện bướu dạng nang 3,7 năm (± 4,1) và bướu dạng ñặc là 4,5 năm (± 5,6)(8). Bệnh nhân bướu dạng nang thường ñến khám sớm hơn, có lẽ do dạng này xảy ra ở người trẻ và trẻ em nên thường ñược sự quan tâm của người thân và lo lắng về mặt thẩm mỹ. Trong xương hàm dưới, vị trí vùng răng sau, góc hàm, và cành lên thường gặp nhất, chiếm hơn 70% các BNBM(2,6,8,10). Tương tự, kết quả có 87,9% BNBM ở vùng sau của xương hàm dưới, nhất là BNBM dạng nang (100%). Barnes và c.s. (2005) ghi nhận vị trí vùng răng sau và góc hàm phổ biến trong bướu dạng nang (90%) hơn bướu dạng ñặc (80%)(1). BNBM phát triển âm thầm nên khó phát hiện sớm. Đa số bệnh nhân phát hiện bệnh khi bướu ñã lớn hơn 5 cm (57,6%) và gây phồng xương (100%). Các triệu chứng lâm sàng của BNBM không ñặc hiệu. Vì vậy cần kết hợp khám lâm sàng với chụp phim X quang ñể chẩn ñoán. Đặc ñiểm X quang của BNBM BNBM có hình ảnh thấu quang một hốc hay nhiều hốc, ñường viền cản quang uốn lượn, thường có kích thước lớn, có thể kèm theo tiêu ngót chân răng. Đa số nghiên cứu ghi nhận BNBM biểu hiện dạng nhiều hốc hơn là dạng một hốc(5,10,11,16), ngoại trừ một số nghiên cứu(6,8,14). BNBM dạng ñặc thường có hình ảnh X quang nhiều hốc (89,5%), dạng tổ ong hoặc bọt xà phòng. Theo Phillipsen, BNBM dạng ñặc biểu hiện thấu quang dạng nhiều hốc chiếm 63-90%, trong khi dạng một hốc chiếm 24-47%(12). BNBM dạng nang phổ biến dạng một hốc, nhất là trong trường hợp có răng ngầm(8,12). Tuy nhiên, trong nghiên cứu này, ña số (78,6%) có hình ảnh nhiều hốc. Tỉ lệ răng ngầm trong BNBM là 21,2%, thấp hơn tỉ lệ 36,5% của Phan Huỳnh An(11). Tỉ lệ răng ngầm trong bướu dạng nang là 42,9%, tương tự tỉ lệ 44,5% của Chidzonga(3). Tuy nhiên, ít có răng ngầm trong bướu dạng ñặc (5,3%) (P < 0,05). Theo tổng kết của Philipsen, tỉ lệ răng ngầm trong BNBM dạng nang là 52-80%, và trong BNBM dạng ñặc là 15-40%(12). Như vậy, răng ngầm có thể là một yếu tố hỗ trợ chẩn doán phân biệt BNBM dạng nang với dạng ñặc. Các nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ cao về tiêu ngót chân răng trong BNBM như 59,6%(11), 63,6% (nghiên cứu này). Tỉ lệ tiêu ngót chân răng trong bướu dạng nang (78,6%) cao hơn bướu dạng ñặc (52,6%) nhưng không có ý nghĩa thống kê (P>0,05). Tiêu ngót chân răng là một yếu tố giúp chẩn ñoán BNBM, nhưng không thể dùng ñể phân biệt dạng ñặc với dạng nang của BNBM. Chẩn ñoán BNBM, dạng ñặc và dạng nang Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 726 Các yếu tố lâm sàng và X quang có thể giúp chẩn ñoán BNBM trước khi ñiều trị gồm: Xuất ñộ BNBM thường gặp, vị trí chủ yếu ở vùng răng sau và góc hàm của xương hàm dưới, những ñặc ñiểm X quang ñiển hình như thấu quang dạng nhiều hốc, có ñường viền cản quang uốn lượn, mức ñộ hủy xương rộng nhưng có giới hạn rõ, tiêu ngót chân răng. Tuy nhiên, nhiều trường hợp không ñiển hình dễ chẩn ñoán nhẫm lẫn với nang hay bướu khác ở xương hàm. Thêm vào ñó, việc ñiều trị BNBM xâm lấn nên các bác sĩ thường rất cân nhắc và thận trọng khi quyết ñịnh chẩn ñoán BNBM trước phẫu thuật. Vì vậy, cần sinh thiết trước khi ñiều trị ñể chẩn ñoán chính xác. Hơn nữa, quyết ñịnh phương pháp phẫu thuật thích hợp cho mỗi loại BNBM phải dựa trên dạng lâm sàng và dạng giải phẫu bệnh. Cawson (2001) kết luận chẩn ñoán xác ñịnh BNBM bắt buộc phải bằng sinh thiết ñể có kết quả giải phẫu bệnh(2). Để chẩn ñoán dạng ñặc hay dạng nang, quan sát dạng ñại thể của bướu là một trong những bước quan trọng. Đối với BNBM dạng ñặc, có thể chẩn ñoán ñược dạng ñặc khi quan sát ñại thể của bướu, nhưng chẩn ñoán dạng nang phải dựa vào dạng ñại thể và kiểm chứng giải phẫu bệnh. Chẩn ñoán dạng nang của BNBM không thể dựa vào dạng thấu quang một hốc vì dạng một hốc cũng gặp trong BNBM dạng ñặc(2). Mặt khác, cũng không thể chỉ căn cứ vào giải phẫu bệnh, vì có thể chẩn ñoán lầm là dạng ñặc nếu chỉ khảo sát lát cắt mô ở một số chỗ của bọc nang chứ không thấy ñược toàn bộ nang do nang to. Giải phẫu bệnh của BNBM Kết quả này nghiên cứu này phù hợp với y văn(2,3,9) cho thấy dạng túi tuyến phổ biến hơn dạng ñám rối (Bảng 5). Tỉ lệ dạng túi tuyến cao trong bướu dạng ñặc (63,2%) cũng như trong bướu dạng nang (57,2%). Regezi và c.s. nhận ñịnh dạng túi tuyến thường gặp nhất trong các BNBM dạng ñặc(13). Bảng 5. So sánh tỉ lệ các dạng giải phẫu bệnh BNBM giữa các nghiên cứu BNBM (%) Tác giả, năm Dạng túi tuyến Dạng ñám rối Dạng khác Philipsen 1995(12) 33,9 30,2 35,9 Chidzonga 1996(3) 68,4 31,6 0 Kim 2001(6) 29,6 35,2 35,2 Nakamura 2002(9) 35,9 29,5 34,6 Nghiên cứu này 60,6 39,4 0 Theo y văn, diễn tiến sinh học của các dạng túi tuyến, ñám rối, và các dạng biến thể tương tự nhau. Vì vậy quyết ñịnh ñiều trị chủ yếu dựa vào dạng lâm sàng của BNBM(2,10,13,16). Trong nghiên cứu này, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tuổi, giới tính, dạng X quang giữa BNBM dạng túi tuyến với BNBM dạng ñám rối (P > 0,05). Tuy nhiên, cũng có nghiên cứu cho rằng dạng túi tuyến có xu hướng nhiều hốc và dạng ñám rối thường có dạng một hốc(4). Mặt khác, các dạng túi tuyến, dạng tế bào hạt, dạng gai có tỉ lệ tái phát tương ñối cao; ngược lại BNBM dạng nang, dạng xơ hóa, dạng ngoại vi, dạng ñám rối có nguy cơ tái phát tương ñối thấp(4). Không giống như BNBM dạng ñặc với mật ñộ mô bướu dày ñặc nên dễ nhận biết, BNBM dạng nang có dạng ñại thể giống như một nang lớn có vỏ bao mỏng. Vì vậy, ngoài việc quan sát dạng ñại thể, khảo sát giải phẫu bệnh cần phải kỹ lưỡng. Kết quả cho thấy dạng trong vách thường gặp nhất (85,7%), tương tự một số nghiên cứu(13), nhưng khác với kết quả của Ledesma-Montes ghi nhận ña số có dạng trong ống (70,9%)(8). Một lưu ý khác là không nên khảo sát vi thể BNBM dạng nang chỉ ở một phần bướu lấy từ sinh thiết một phần hay mô bệnh phẩm mổ, vì không thể loại trừ ñược dạng trong vách(2). Cần khảo sát nhiều lát cắt mô ở nhiều chỗ khác nhau, thậm chí liên tiếp nhau, trong bệnh phẩm mổ, ñể tìm kiếm những ñám tế bào bướu xâm lấn vào thành mô liên kết(2). Lý tưởng nhất là khảo sát toàn bộ bệnh phẩm mổ ñể tầm soát dạng trong vách. Đây là dạng xâm lấn nhất và dễ tái phát nhất trong ba dạng mô bệnh học của BNBM dạng nang. Nghiên cứu này ghi nhận dạng túi tuyến thường gặp trong BNBM dạng trong vách (66,7%) nhưng không gặp ở dạng trong ống. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 727 Nhìn chung, BNBM dạng nang ít xâm lấn hơn và có tiên lượng tốt hơn dạng ñặc nên thường chỉ cần lấy bướu là ñủ. Thực ra phương pháp ñiều trị này chỉ hiệu quả với trường hợp bướu dạng ống và dạng trong ống. Nếu là bướu dạng trong vách, nên ñiều trị cắt xương hàm và theo dõi lâu dài(15). KẾT LUẬN BNBM có những ñặc ñiểm chung về vị trí chủ yếu ở vùng răng sau và góc hàm của hàm dưới, hủy xương rộng, thường biểu hiện thấu quang dạng nhiều hốc và tiêu ngót chân răng, thường có dạng túi tuyến hơn dạng ñám rối. Bướu dạng ñặc phổ biến hơn bướu dạng nang. Khác với bướu dạng ñặc, bướu dạng nang thường ở người trẻ tuổi hơn và thường có răng ngầm trong bướu. Đề nghị Trước khi ñiều trị, cần chẩn ñoán ñược BNBM dựa vào những ñặc ñiểm chung của các dạng BNBM như phồng xương, thấu quang vùng răng sau và góc hàm, hủy xương rộng, tiêu ngót chân răng, nhất là thấu quang dạng nhiều hốc. Tiếp theo, cần chẩn ñoán BNBM là dạng ặc hay là dạng nang vì cách thức phẫu thuật và tiên lượng khác nhau. Tuổi, dạng thấu quang và sự hiện diện răng ngầm trong bướu khác biệt có ý nghĩa phân biệt giữa bướu dạng ñặc và bướu dạng nang. Dưới 20 tuổi, thấu quang một hốc, hiện diện răng ngầm thường gặp trong BNBM dạng nang; trong khi tổn thương thấu quang nhiều hốc, không có răng ngầm và nhất là trên 40 tuổi giúp chẩn ñoán BNBM dạng ñặc. Tuy nhiên, những yếu tố lâm sàng và X quang này chỉ hướng dẫn và hỗ trợ chẩn ñoán. Nếu có ñiều kiện nên sinh thiết ñể chẩn ñoán xác ñịnh BNBM và loại BNBM nhằm chọn lựa phương pháp phẫu thuật thích hợp, nhất là ở bệnh nhân trẻ tuổig TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Barnes L., Eveson J.W., Reichart P., Sidransky D. (2005). Pathology and genetics of head and neck tumours. World Health Organization clasification of tumours, pp. 287-300, IARC Press: Lyon. 2. Cawson R.A., Binnie W.H., Barrett A.W., Wright J. M. (2001). Oral Disease. 3rd edition, 6.2-6.8, Mosby. 3. Chidzonga M.M., Lopez Perez V.M., Portilla Alvarez A.L. (1996). Ameloblastoma: the Zimbabwean experience over 10 years. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 82(1): 38-41. 4. Hong J., Yun P.-Y., Chung I.-H., Myoung H., Suh J.-D., Seo B.-M., Lee J.-H., Choug P.-H. (2007). Long-term follow up on recurrence of 305 ameloblastoma cases. J Oral Maxillofac Surg, 36(4): 283- 288. 5. Huỳnh Đại Hải (2001). U nguyên bào tạo men (qua hồi cứu 351 bệnh án tại Viện Răng Hàm Mặt TP.HCM 1976 ñến tháng 4/2000). Luận văn Chuyên khoa cấp II, Đại học Y Dược Tp.HCM. 6. Kim S.G., Jang H.S., Kwang-Ju (2001). Ameloblastoma: A clinical, radiographic, and histopathologic analysis of 71 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 91: 649-653. 7. Lâm Ngọc Ấn, Bùi Hữu Lâm (1994). U men xương hàm tại miền Nam Việt Nam: Phương pháp ñiều trị. Kỷ yếu công trình Viện Răng Hàm Mặt 1975-1993, tr. 207-216. 8. Ledesma-Montes C., Mosqueda-Taylor A., Carlos-Bregni R., Romero de León E., Palma-Guzmán J. M., Páez-Valencia C., Meneses-García A. (2007), Ameloblastoma: A regional Latin-American multicentric study. Oral Diseases, 13: 303-307. 9. Nakamura N., Higuchi Y., Mitsuyasu T., Sandra F., Ohishi M. (2002). Comparison of long-term results between different approaches to ameloblastoma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 93:13-20. 10. Neville B.W., Damm D.D., Allen C.M., Bouquot A. (2002). Oral and maxillofacial pathology. 2nd edition, pp. 611-619, Saunders. 11. Phan Huỳnh An, Trần Công Chánh, Huỳnh Anh Lan, Nguyễn Thị Hồng (2010). Phân tích lâm sàng và X quang u nguyên bào men. Tạp chí Y học Tp.HCM, 14(1), tr. 274-281. 12. Philipsen H.P., Reichart P.A. (1998). “Unicystic ameloblastoma. A review of 193 cases from the literature. Oral Oncol, 34: 317-325. 13. Regezi J.A., Sciubba J.J., Jordan R.C.K. (2003). Oral pathology, clinical pathologic correlations. 4th edition, pp. 267-274, Elsevier Science, Saunders. 14. Reichart P.A., Philipsen H.P., Sonner S. (1995). Ameloblastoma: biological profile of 3677 cases. Eur J Cancer B Oral Oncol, 31B (2): 86-99. 15. Rosenstein T., Pogrel A., Smith R.A., Regezi J.A. (2001). Cystic ameloblastoma: behavior and treatment of 21 cases. J Oral Maxillofac Surg, 59: 1311-1316. 16. Sapp J.P., Eversole L.R., Wysocki G.P. (2004). Comtemporary oral and maxillofacial pathology. 2nd edition, pp. 135-143, Mosby. B