Đặc điểm mô bệnh học của viêm cầu thận lupus và mối liên quan với triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

nghiên cứu khoa học Tạp chí Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX nội khoa Việt nam 179 I. đẶT VẤN đỀ: Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic Lupus Erythematosus - SLE) là một bệnh tự miễn điển hình của tổ chức liên kết mà nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh vẫn chưa được hiểu rõ. Trên lâm sàng bệnh biểu hiện tổn thương ở nhiều cơ quan (da, cơ xương khớp, tim mạch, thận, thần kinh). Tổn thương thận trong SLE là một trong những tổn thương quan trọng, tỷ lệ bệnh nhân SLE có tổn thương thận giao động từ 60-70% [1]. Biểu hiện ở thận có thể là hội chứng cầu thận cấp, hội chứng thận hư (HCTH), suy thận cấp có thể kèm theo các tổn thương khác ngoài thận như co giật, viêm cơ tim cấp tiên lượng nặng gây tử vong nhưng cũng có thể hồi phục nếu được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Vì vậy việc chẩn đoán xác định, chẩn đoán thể bệnh để giúp cho việc điều trị cho từng thể bệnh là rất quan trọng trong tiên lượng bệnh[2, 3]. Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu về tổn thương mô bệnh học trong viêm cầu thận (VCT) lupus. Tại Việt Nam, trước đây có một vài nghiên cứu về vấn đề này tuy nhiên sử dụng bảng phân loại cũ của WHO 1974 -1995 có nhiều hạn chế trong việc kết nối giữa tổn thương mô bệnh học và lâm sàng, chưa có định nghĩa rõ ràng về định tính và định lượng.Năm 2003, một phân loại mới của Hội thận học và Hội mô bệnh học thận quốc tế (ISN/ RPS) đã ra đời nhằm giúp khắc phục những nhược điểm trên[4]. Ngoài ra, phân loại mới này còn kết hợp với bảng tính điểm NIH (National Institute of Health) để đánh giá tình trạng tổn thương và tính chỉ số hoạt động hoặc mạn tính ở các lớp (class), nhờ đó tổn thương được đánh giá chính xác, rõ ràng và có giá trị hơn cho lâm sàng. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm mô bệnh học của VCT lupus theo phân loại của Hội thận học quốc tế/ hội mô bệnh học Thận 2003 – ISN/ RPS 2003” với hai mục tiêu: đẶC đIỂM MÔ BỆNH HỌC CỦA VIÊM CẦU THẬN LUPUs Và MỐI LIÊN QUAN VỚI TRIỆU CHỨNG LÂM sàNG Và CẬN LÂM sàNG nghiêm trung Dũng*, Đỗ gia tuyển**, Đặng thị Việt Hà** *Bệnh viện Bạch Mai; **Trường Đại học Y Hà Nội TÓM TẮT Mục tiêu: phân loại tổn thương mô bệnh học trong VCT lupus theo tổ chức thận học quốc tế/ tổ chức mô bệnh học thận quốc tế(ISN/RPS) 2003, tìm hiểu mối liên quan giữa tổn thương mô bệnh học với đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang với 130 bệnh nhân VCT lupus có sinh thiết thận và phân loại tổn thương theo ISN/RPS 2003. Tìm hiểu mối liên quan với các đặc điểm tổn thương trên lâm sàng và xét nghiệm. Kết quả: số bệnh nhân nhóm nghiên cứu là 130 trong đó có 114 nữ, 16 nam, tỷ lệ có ANA dương tính là 122(94.6%), DsDNA dương tính 90(69.8%); đặc điểm tổn thương mô bệnh học: class I 2(1.54%), class II 2(1.54%), class III 27(20.77%), class IV 78(60%), class V21(16.15%); sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tổn thương ban mới, viêm màng tim/phổi, huyết áp trung bình, protein niệu 24h, creatinin máu và mức lọc cầu thận với các loại tổn thương mô bệnh học khác nhau với p<0.05(fisher’s exact test, kruskal wallis test.) Tỷ lệ lắng đọng khi nhuộm huỳnh quang miễn dịch IgG (86.2%); IgA (65%); IgM(53.7%); C3(90.2%);C4(43.1%); C1q(91.9%); full house(41.5%). Kết luận: Tổn thương thận lupus trong nghiên cứu của chúng tôi là khá nặng, trong đó class IV chiếm tỷ lệ cao nhất. Có mối liên quan thuận giữa tổn thương mô bệnh học với lâm sàng và cận lâm sàng. nghiên cứu khoa học Tạp chí nội khoa Việt nam Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX180 1. Đặc điểm mô bệnh học của viêm cầu thận Lupus theo phân loại Hội thận học quốc tế/ Hội mô bệnh học thận 2003 (ISN/RPS). 2. Tìm hiểu mối liên quan giữa tổn thương mô bệnh học với các đặc điểm trên lâm sàng và cận lâm sàng. II. đỐI TƯỢNG Và PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. đối tượng - 130 bệnh nhân(BN) VCT lupus được chẩn đoán và điều trị tại khoa Thận-Tiết niệu - Bệnh viện Bạch mai từ tháng 6 năm 2014 đến tháng 8 năm 2015. - Các bệnh nhân được chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống khi có ít nhất 4/11 tiêu chuẩn của Hội Khớp học Mỹ năm 1982, chỉnh sửa năm 1997[5] - Chẩn đoán VCT lupus khi chẩn đoán xác đinh Lupus ban đỏ hệ thống kèm theo protein niệu ≥ 0.5gr/24h. - Bệnh nhân sau khi chẩn đoán VCT lupus trên lâm sàng được sinh thiết thận 2 mảnh:1 mảnh được cố định trong formon trung tính 10% rồi chuyển đúc cắt nhuộm 4 kỹ thuật gồm: H&E, PAS, bạc và Masson Trichrome; mảnh còn lại được bảo quản trong nước muối sinh lý và được dùng để cắt lạnh và nhuộm MDHQ. mảnh sinh thiết làm hiển vi quang học phải có trên 10 cầu thận. Phân loại tổn thương theo ISN/RPS 2003 (bảng 1). Bảng 1. Phân loại VCT lupus của Hội thận học/ Hội bệnh học thận quốc tế 2003[6] Class Phân loại VCT lupus của Hội thận học/ Hội bệnh học thận quốc tế 2003 Class I VCT lupus gian mạch tối thiếu Cầu thận bình thường trên LM, nhưng lắng đọng miễn dịch gian mạch trên IF. Class II VCT lupus tăng sinh gian mạch Chỉ tăng sinh tế bào gian mạch ở mọi mức độ hoặc mở rộng chất nền gian mạch trên LM, với lắng đọng miễn dịch gian mạch. Có thể có ít lắng đọng miễn dịch dưới nội mô hoặc dưới biểu mô thấy trên IF hoặc EM, nhưng không thấy trên LM. Class III Class III(A) Class III(A/C) Class III(C) VCT lupus ổ VCT tăng sinh ngoài mao mạch hoặc nội mao mạch toàn bộ hoặc cục bộ ổ, hoạt động hoặc không hoạt động <50% số cầu thận, đặc trưng với lắng đọng miễn dịch dưới nội mô ổ, có hoặc không có thay đổi gian mạch. Tổn thương hoạt động: VCT lupus tăng sinh ổ Tổn thương hoạt động và mạn tính: VCT lupus lupus xơ hóa và tăng sinh ổ Tổn thương không hoạt động mạn tính với sẹo xơ cầu thận: VCT lupus xơ hóa ổ Class IV Class IV-S(A) Class IV-G(A) Class IV-S(A/C) Class IV-G(A/C) Class IV-S(C) Class IV-G(C) VCT Lupus lan tỏa VCT tăng sinh ngoài mao mạch hoặc nội mao mạch toàn bộ hoặc cục bộ lan tỏa, hoạt động hoặc không hoạt động ≥50% số cầu thận, đặc trưng với lắng đọng miễn dịch dưới nội mô lan tỏa, có hoặc không có thay đổi gian mạch. Class này được chia thành VCT lupus cục bộ lan tỏa (IV-S) khi ≥50% số cầu thận có tổn thương cục bộ và VCT lupus toàn bộ lan tỏa (IV-G) khi ≥50% số cầu thận có tổn thương toàn bộ. Class này bao gồm cả các trường hợp có lắng đọng wire loop nhưng có ít hoặc không có tăng sinh cầu thận. Tổn thương hoạt động: VCT lupus tăng sinh cục bộ lan tỏa Tổn thương hoạt động: VCT lupus tăng sinh toàn bộ lan tỏa Tổn thương hoạt động mạn tính:VCT lupus xơ hóa và tăng sinh cục bộ lan tỏa Tổn thương hoạt động mạn tính:VCT lupus xơ hóa và tăng sinh toàn bộ lan tỏa Tổn thương không hoạt động mạn tính với sẹo xơ:VCT lupus xơ hóa cục bộ lan tỏa Tổn thương không hoạt động mạn tính với sẹo xơ:VCT lupus xơ hóa toàn bộ lan tỏa nghiên cứu khoa học Tạp chí Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX nội khoa Việt nam 181 Bảng 2. Chỉ số hoạt động và mạn tính theo NIH[6] Chỉ số hoạt động (0-24) Tăng sinh tế bào nội mao mạch Xâm nhập bạch cầu trung tính Lắng đọng hyaline dưới nội mô (wireloop)/ trong lòng mạch (hyaline thrombi) Hoại tử dạng tơ huyết/ karyorrhexis Liềm tế bào Viêm mô kẽ điểm (0-3+) (0-3+) (0-3+) (0-3+) x 2 (0-3+) x 2 (0-3+) Chỉ số mạn tính (0-12) Xơ hóa cầu thận Liềm xơ Teo ống Xơ hóa mô kẽ điểm (0-3+) (0-3+) (0-3+) (0-3+) - Tiêu chuẩn loại trừ: tiêu bản không đủ tiêu chuẩn để phân loại (<10 cầu thận), bệnh nhân đang mắc viêm gan B, C tiến triển, bệnh nhân đang mang thai hoặc mắc giang mai và không đồng ý tham gia nghiên cứu. 2. Phương pháp nghiên cứu 2.1. Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang 2.2. Các bước tiến hành: - Thăm khám lâm sàng và khai thác tiền sử - Xét nghiệm CLS: công thức máu, sinh hóa máu: urê, creatinin, đường, AST, ALT, albumin, cholesterol, triglyceride, bổ thể (C3, C4), IgA, IgG, IgM, IgE, đếm tế bào niệu bằng máy, định lượng protein niệu 24 giờ. - Kháng thể kháng nhân (ANA) và kháng thể kháng Ds-DNA: định lượng bằng phương pháp ELISA, thực hiện tại labo miễn dịch của Trung tâm dị ứng miễn dịch lâm sàng BV Bạch Mai. Nồng độ ANA được đo bằng mật độ quang học (OD), điểm cắt đánh giá là 1,2 OD. Nồng độ anti-DsDNA được đo bằng IU/ml, điểm cắt đánh giá là 60 IU/ml. - Phân loại tổn thương mô bệnh học cầu thận làm 6 loại từ Class I đến Class VI, riêng class III và Class IV được phân loại chi tiết hơn ( bảng 2.1). Tất cả các khối nến được cắt mảnh có độ dày 1,5µm và tiến hành nhuộm 4 kĩ thuật:H&E, PAS, bạc, Methenamine và Masson Trichrome.Các tiêu bản được đọc trên kính hiển vi quang học độ phóng đại 40, 100, 200, 400 lần. Mảnh sinh thiết thận tươi bảo quản trong nước muối sinh lý được cắt lạnh và nhuộm MDHQ với bộ 6 kháng thể: IgG, IgA, IgM, C3, C4, C1q. - Chỉ số hoạt động (AI) và mạn tính (CI) theo NIH (bảng 2.2): Với AI (tổng là 24 điểm) được phân thành 3 nhóm : + I (hoạt động nhẹ) khi chỉ số hoạt động từ 0-8 + II (hoạt động vừa) khi chỉ số hoạt động từ 9 – 16 + III (hoạt động mạnh) khi chỉ số hoạt động từ 17 – 24 . Với CI (tổng là 12 điểm) cũng được chia thành 3 nhóm : + I (thấp) với CI ≤ 1. + II (vừa) với CI = 2, 3. + III (cao) với CI ≥ 4. - Mức lọc cầu thận (GFR) được tính công thức cockroft gault và theo độ thanh thải creatinin niệu 24h sau đó lấy giá trị trung bình. Class Phân loại VCT lupus của Hội thận học/ Hội bệnh học thận quốc tế 2003 Class V VCT lupus màng Lắng đọng miễn dịch dưới biểu mô cục bộ hoặc lan tỏa hoặc có biến đổi hình thái trên hiển vi quang học(LM), huỳnh quang(IF) hoặc hiển vi điện tử (EF), có hoặc không có thay đổi gian mạch. VCT lupus class V có thể kết hợp với Class III hoặc IV. VCT lupus class V có xơ hóa tiến triển. Class VI VCT lupus xơ hóa tiến triển ≥ 90% số cầu thận bị xơ hóa toàn bộ mà không có tổn thương hoạt động còn sót lại. - Tính chỉ số hoạt động và chỉ số mạn tính theo NIH (National Institute of Health) (bảng 2). nghiên cứu khoa học Tạp chí nội khoa Việt nam Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX182 III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 130 bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu theo tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân, tổng số bệnh nhân hoàn thành nghiên cứu là 130. 1. đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu Bảng 3. Đặc điểm chung của các bệnh nhân nghiên cứu đặc điểm Nhóm VCT lupus (n=130) Tuổi (X ± SD) 30.02 ± 9.44 Tuổi được phát hiện bệnh 28.75±9.6 Giới tính (tỷ lệ % nữ) (Nữ/Nam) 87.69 % (7.1/1) Thời gian mắc bệnh (tháng) 15.13 ± 29.43 Yếu tố gia đình 4 (3.1%) Nhận xét: Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 30 trong đó bệnh nhân lớn nhất là 58 tuổi, trẻ nhất là 15 tuổi, tỷ lệ nữ/nam là 7.1/1. Có 3.1% BN có yếu tố gia đình. 2. đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu Bảng 4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu đặc điểm Tỷ lệ xuất hiện (n=130) Ban cánh bướm 79 (60.8%) Ban dạng đĩa 0 (0%) Da tăng nhạy cảm ánh sáng 50 (38.5%) Loét niêm mạc 5 (3.9%) Viêm khớp 33 (25.4%) Rụng tóc 46 (35.4%) Sốt không do NK 26 (20%) Tràn dịch màng tim/phổi 78 (60%) Co giật/rối loạn tâm thần 4 (3.1%) Đái máu 113 (86.9%) Trụ niệu 61 (46.9%) Kháng thể kháng nhân ANA 122 (94.6%) Kháng thể kháng DsDNA 90 (69.8%) Nhận xét: Tổn thương ban cánh bướm, tràn dịch màng tim/phổi gặp nhiều nhất, ít gặp các rối loạn tâm/thần kinh, loét niêm mạc và không có bệnh nhân nào có tổn thương ban dạng đĩa. 3. Phân loại mô bệnh học của viêm cầu thận lupus theo IsN/RPs 2003 Bảng 5. Phân loại mô bệnh học VCT lupus theo phân loại ISN/RPS 2003 Class n (số ca) AI CI I 2 (1.54%) 0 0 II 2 (1.54%) 0.5±0.7 1±1.4 nghiên cứu khoa học Tạp chí Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX nội khoa Việt nam 183 Class n (số ca) AI CI III A 15 (11.54%) 6.1±1.9 0.4±0.5 A/ C 8 (6.15%) 3.4±1.1 2.4±1.8 C 4 (3.08%) 1.3±0.9 3.0±2 IV A 31 (23.85%) 8.8±3.1 0.7±1.3 A / C 47 (36.15%) 8.1±3.5 3.5±2.2 C 0 0 0 V 21 (16.15%) 0.8±0.9 1.2±1.4 VI 0 0 0 p 0.0001 0.0001 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương class III và class IV chiếm tỷ lệ cao trong nghiên cứu, trong đó class IVG(A/C) gặp tỷ lệ cao nhất. Bảng 6. Tần xuất gặp các thứ typ của class IV Class A A/C C Tổng n % n % n % N % IV s 10 38.5% 16 61.5% 0 0% 26 100 G 21 40.4% 31 59.6% 0 0% 52 100 Nhận xét: S(A/C) và G(A/C) chiếm tỷ lệ chính trong thứ typ S và G. Không gặp tổn thương S(C) và G(C). Bảng 7. Các loại tổn thương dạng hoạt động thường gặp đặc điểm tổn thương n Tần suất % Tăng sinh tế bào nội mao mạch 89 68.5% Xâm nhập bạch cầu trung tính 47 36.2% Wireloop/Hyaline thrombi 72 55.4% Hoại tử dạng tơ huyết (karyorrhexis) 20 15.4% Liềm tế bào 57 43.9% Viêm mô kẽ 102 78.5% Nhận xét: Viêm mô kẽ và tăng sinh tế bào nội mao mạch là thường gặp nhất trong tổn thương mang tính chất hoạt động chiếm. Hai loại tổn thương nặng là liềm tế bào và hoại tử dạng tơ huyết gặp. Bảng 8. Các loại tổn thương dạng mạn tính thường gặp đặc điểm tổn thương n Tần suất % Xơ hóa cầu thận (ổ/toàn bộ) 72 55.4% Xơ hóa mô kẽ 28 21.5% Teo ống thận 55 42.3% Nhận xét: tỷ lệ bệnh nhân có xơ hóa cầu thận (ổ hoặc toàn bộ hoặc có cả hai) là 55.4%, xơ hóa mô kẽ ít gặp. nghiên cứu khoa học Tạp chí nội khoa Việt nam Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX184 4. Phân bố lắng đọng miễn dịch trên kính hiển vi huỳnh quang (IF) Bảng 9. Phân bố của lắng đọng miễn dịch trên IF Lắng đọng miễn dịch Tần suất % dương tính n % IgG 106 86.2% IgA 80 65% IgM 66 53.7% C3 111 90.2% C4 53 43.1% C1q 113 91.9% Full house 51 41.5% Nhận xét: Hầu hết các phức hợp miễn dịch cho tỷ lệ lắng đọng cao trên 2/3 tổng số. trong đó IgG, C3 và c1q cho tỷ lệ cao nhất. Tỉ lệ Full house (IgG, IgA, IgM, C3, C1q (+)) là 51 ca chiếm 41.5%. 5. Mối liên quan giữa mô bệnh học với lâm sàng và cận lâm sàng Bảng 10. Mối liên quan giữa tổn thương mô bệnh học với lâm sàng và cận lâm sàng Class đặc điểm I (n= 2) II (n=2) III (n=27) IV (n=78) V (n=21) p Ban cánh bướm 1(50%) 1(50%) 17(63%) 58(74.4%) 2(9.5%) 0.0001 Đau khớp 1(50%) 2(100%) 10(37%) 16(20.5%) 4(19%) 0.04 Tràn dịch tim/phổi 0(0%) 0(0%) 14(51.9%) 56(71.8%) 8(38.1%) 0.002 HA trung bình 83.3±14.1 83.3 ± 0.0 90.6±13.6 101.7 ±14.7 97.7 ±15.3 0.003 Creatinin máu 71.5±2.1 91.0±26.8 134.1±130.8 192.6±151.1 92.9 ±49.6 0.0001 GFR ml/phút 69.1±4.9 53.3±4.8 60.8±28.7 48.8±26.8 79.6±32.2 0.0017 Hemoglobin (g/l) 121.5±13.4 79.5±9.2 103.9±17.6 92.4±20.0 119.5±18.8 0.0001 Protein niệu 24h 0.82±0.32 1.6±1.13 5.63±6.01 7.98±5.61 4.91±3.89 0.0008 Nồng độ DsDNA 49.98±52.2 166.6±214.1 207.9±194.8 204.2±162.2 94.9±96.9 0.07 Nhận xét: sự khác biệt về huyết áp trung bình, nồng độ hemoglobin, nồng độ creatinin máu mức lọc cầu thận và protein niệu 24h ở các nhóm tổn thương thận theo ISN/RPS có ý nghĩa thống kê với p<0.05 (fisher’s exact test, kruskal wallis test). Bảng 11. Mối liên quan giữa chỉ số hoạt động (AI)với lâm sàng và cận lâm sàng Phân loại AI đặc điểm Nhóm I N=92 Nhóm II N=35 Nhóm III N=2 p Ban cánh bướm 50 ( 54.4%) 26 (74.3%) 2(100%) 0.044 Đau khớp 27 (29.3%) 6 (17.4%) 0(0%) 0.26 Tràn dịch tim/phổi 53 (57.6%) 24 (68.6%) 1(50%) 0.46 Huyết áp trung bình 96.5±15.3 102.2±14.8 105±16.5 0.086 Creatinin máu 137.2±118 215.9±173.3 272±8.4 0.0001 GFR ml/phút 62.4±29.2 42.1±26.6 20.4±1.1 0.0002 Hemoglobin (g/l) 102.6±23.2 92.2±16.0 89±4.2 0.06 Protein niệu 24h(g/24h) 5.95±5.1 9.01±6.4 6.68±3.4 0.035 Nồng độ DsDNA 166.4±159.2 222±177.2 353.1±31.6 0.042 nghiên cứu khoa học Tạp chí Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX nội khoa Việt nam 185 IV. BàN LUẬN 1. đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu Các nghiên cứu về bệnh SLE đã khẳng định đây là bệnh tự miễn gặp chủ yếu ở nữ trong độ tuổi sinh đẻ với tỷ lệ từ 9-12 lần so với nam giới[7]. Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ cao 87.7%, tỷ lệ nữ/nam là 7.1/1, tuổi trung bình là 30. Nghiên cứu của Ohata A. (2003) trên 19.000 bệnh nhân SLE tại Nhật bản cho thấy phần lớn bệnh nhân phát bệnh trong độ tuổi 20-39, tuổi trung bình là 33.7 [7]. Nghiên cứu của Haddiya I. và cộng sự trên 114 bệnh nhân ở Maroc có độ tuổi trung bình 29.89, tỷ lệ nữ/nam là 7.76/1[8].Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi có sự tương đồng với nghiên cứu của Ohata A. và Haddiya I. Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất trong nhóm nghiên cứu là tổn thương ban cánh bướm xuất hiện ở 60.8% trong khi đau khớp chỉ xuất hiện ở25.4%, loét niêm mạc chỉ có 3.9% và tràn dịch màng tim/phổi 60%. Trong khi đó kết quả nghiên cứu của Đỗ Thị Liệu năm 2001 trên 80 BN VCT lupus cho tỷ lê tương ứng là 68.8%, 70%, 13.8% và 40.1%[9]. Varun D và cộng sự nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của 188 BN VCT lupus ở Ấn độ cho thấy tỷ lệ xuất hiện ban cánh bướm là 54%, đau khớp là 70% và loét niêm mạc là 42% [10] tỷ lệ cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi. Sự khác biệt giữa nghiên cứu của chúng tôi về tỷ lệ gặp các triệu chứng lâm sàng với một số nghiên cứu của các tác giả ngoài nướccó thể được giải thích yếu tố liên quan đến chủng tộc. Tỷ lệ bệnh nhân có Kháng thể kháng ANA dương tính là 94.6 % và DsDNA dương tính là 69.8% kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như của Đỗ thị Liệu 95% và 76% [9] và của Varun D là 95.3% và 52.8% nhưng với hiệu giá DsDNA cao hơn (100UI/l)[10] nghiên cứu của chúng tôi là 60UI/l. 2. đặc điểm mô bệnh học của VCT lupus theo phân loại IsN/RPs 2003 Kết quả mô bệnh học của 130 BN VCT lupus được phân loại theo ISN/RPS 2003 là: Class I 2(1.54%); Class II 2(1.54%); Class III 27(20.77%); Class IV 78(60%); Class V 21(16.15%). Như vậy tổn thương class IV là gặp nhiều nhất, tiếp đến là class III điều này chứng tỏ bệnh nhân được sinh thiết đều ở trong giai đoạn bệnh nặng và tiến triển, tổn thương thận nhẹ (class I, II) gặp ít nhất chỉ có 2 bệnh nhân. Chúng tôi không gặp trường hợp nào class VI vì thông thường những BN này suy thận nặng và thận thường xơ hóa trên siêu âm nên sinh thiết ít được chỉ định vì nhiều biến chứng. kết Nhận xét: sự khác biệt về nồng độ creatinin, mức lọc cầu thận, tình trạng thiếu máu và nồng độ DsDNA ở 3 nhóm có chỉ sô AI thấp, trung bình và cao là có ý nghĩa thống kê với p< 0.05 (kruskal wallis test). Bảng 12. Mối liên quan của chỉ số mạn tính(CI) với lâm sàng và cận lâm sàng Phân loại CI đặc điểm Nhóm I N=68 Nhóm II N=38 Nhóm III N=23 p Huyết áp trung bình 94.2±14.3 98.7±14.3 104.2±14.8 0.0002 Creatinin máu 101.8±66.2 158.9±122.3 310.4±206.7 0.0001 GFR ml/phút 66.2±26.3 54.3±30.6 29.8±22.2 0.0001 Hemoglobin (g/l) 104.0±20.2 95.6±24.4 93.0±19.4 0.07 Protein niệu 24h(g/24h) 6.55±5.8 6.89±5.3 7.33±5.7 0.65 Nồng độ DsDNA 209.2±179.6 155.7±141.5 156.6±152.0 0.33 Nhận xét: không có sự khác giữa các nhóm phân loại chỉ số mạn tính với tình trạng thiếu máu, nồng độDsDNA; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với huyết áp trung bình, creatinin máu và mức lọc cầu thận ở 3 nhóm p<0.05 (kruskal wallis test). nghiên cứu khoa học Tạp chí nội khoa Việt nam Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX186 quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như nhiều tác giả trong và ngoài nước: nghiên cứu của Haddiya I. và cs trên 96 BN tỷ lệ class IV là 62.5%, class III là 10.5%[8]; nghiên cứu của Varun D và cs cho tỷ lệ class IV và III là 45% và 26.5% [10]; nghiên cứu của Đỗ thị Liệu năm 2001 theo phân loại của WHO trên 80 BN cho tỷ lệ class IV 67.4% và class III 11.3% [9]. Với tổn thương class III gặp nhiều nhất là III(A) với 15/27 (55.6%); III(A/C) là 8/27(29.6%). Một số nghiên cứu của các tác giả trên thế giới cũng nhận thấy gặp nhiều tổn thương III(A) hơn là tổn thương III(C), nghiên cứu của Hiramatsu N. và cs cho thấy class III(A) gặp tới 65%, III(A/C) là 35% và không gặp tổn thương III(C)[11]. Tổn thương class IV là một tổn thương đa dạng được chia thành nhiều dưới lớp nhỏ. Trong 78 BN class IV của chúng tôi thì gặp IV- S(A) 10(12.8%); IV-S(A/C) 16(20.5%); IV-G(A) 21(26.9%); IV-G(A/C) 31(39.8%); không gặp Class IV(C). Như vậy tổn thương IV (A/C) gặp nhiều nhất điều này chính tỏ trong class IV thường gặp tổn thương hoạt động và mạn tính đi kèm hoặc tổn thương hoạt động, ít khi gặp trường hợp class IV mạn tính độc lập (IV-C). Nếu ta gặp trường hợp tổn thương class IV(C) cần lưu ý liệu có phải đó là class VI hay không. Một lý do khác khiến class IV(A/C) chiếm tỷ lệ cao đó là cách phân loại của ISN đánh giá hoạt động và mạn tính mang tính bán định lượng, mặc dù thể bệnh rất hoạt động nhưng chỉ cần có một tổn thương ổ cục bộ nhỏ của mạn tính là đã xếp vào A/C và ngược lại. Do vậy cần kết hợp thêm bảng NIH để đánh giá thêm cho việc tiên lượng điều trị bệnh. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ BN class V là 21 (16.15%). Đặc điểm tổn thương của class V là lắng đọng miễn dịch dưới biểu mô có thể quan sát được trên kính hiển vi quang học khi nhuộm Bạc. Tỷ lệ tổn thương class V gặp khác nhau ở các nghiên cứu: nghiên cứu củaHaddiya I. và cs cho kết quả class V là 8.3%[8]; Wafaey G và cs trên 148 BN cho tỷ lệ class V là 22.9%[12] , nguyên nhân có thể do không có kính hiển vi điện tử nên việc đánh giá cũng sẽ khác nhau đặc biệt khi có tổn thương phối hợp class III-V hoặc class IV-V. Với tổn thương class VI không gặp trường hợp nào trong nghiên cứu của chúng tôi, vì với những BN class VI có một tỷ lệ khá lớn là thận kích thước nhỏ và xơ hóa nên ít được chỉ định sinh thiết. Một số nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cũng gặp tỷ lệ rất thấp class VI, như nghiên cứu của Brono và cs cũng không gặp trường hợp bệnh nhân class VI [13]. Trong các tổn thương dạng hoạt động trên bảng 3.5, hay gặp nhất là viêm mô kẽ và tăng sinh tế bào nôi mạch với tỷ lệ gặp lần lượt là 78.5% và 68.5%. kết quả này có thấp hơn nghiên cứu của Shariati-Sarabi[14] và Austin[15] nhưng cũng các tác giả cũng đều nhấn mạnh đây là hai dạng hay gặp nhất trong tổn thương hoạt động. Hai tổn thương nặng nhất trong nhóm tổn thương cấp tính là hoại tử/ karyorrhexis và liềm tế bào lại chiếm tỉ lệ thấp nhất 15.4% và 43.9%. Kết quả này phù hợp với kết quả của tác giả Shariati – Sarabi cũng cho rằng tần suất hay gặp tiếp theo là thâm nhiễm bạch cầu và wireloop/ hyaline thrombi và ít gặp nhất cũng là hai tổn thương nặng gồm hoại tử/ karyorrexis và liềm tế bào chiếm chưa tới một nửa số trường hợp (lần lượt là 38% và 40.8%). Tỉ lệ hoại tử/ karyorrhexis của tác giả Austin tuy cao hơn tỉ lệ của chúng tôi, nhưng cùng chung đặc điểm là mức độ nặng chiếm tỉ lệ thấp (chỉ có 3/72 trường hợp, chiếm 4.2%). Trong loại tổn thương mạn tính, nghiên cứu của chúng tôi gặp tỷ lệ xơ hóa mô kẽ là 21.5% và teo ống thận là 42.3%. kết quả này tương tự như tác giả Shariati-Sarabi nhưng thấp hơn của Austin[15]. 3. Phân bố lắng đọng miễn dịch trên IF Bảng 9 cho thấy tỷ lệ lắng đọng miễn dịch là khá cao chiếm trên 2/3 trường hợp, tỷ lệ cao nhất gặp ở IgG (86.2%); C3(90.2%) và c1q (91.9%), tỷ lệ lắng đọng thấp nhất là c4 với 43.1%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nhiều tác giả trên thế giới như của Gomma [16] Cameron[17]cũng cho tỷ lệ cao ở các phức hợp IgG; C3 và c1q. Như vậy, tuy có sự khác biệt về thứ tự tần suất gặp của các phức hợp miễn dịch giữa nghiên cứu của chúng tôi với các tác giả trên, nhưng đều có điểm chung là chiếm tỉ lệ khá nghiên cứu khoa học Tạp chí Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX nội khoa Việt nam 187 cao (trên 2/3 trường hợp). Riêng với bổ thể C4 thì các nghiên cứu đều gặp tần suất thấp (chỉ khoảng một nửa số trường hợp)- nghiên cứu của chúng tôi là 43.1%. Điều này hợp lý vì “Full house” được định nghĩa là tỉ lệ đồng dương tính của bộ 3 kháng thể IgG, IgA, IgM, các bổ thể C3 và C1q và là đặc trưng của VCT lupus nên khả năng xuất hiện lớn. 4. Liên quan giữa tổn thương mô bệnh học với lâm sàng và cận lâm sàng Tổn thương class III và IV gặp nhiều nhất trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ lần lượt là 20.7% và 60%. Kết quả nghiên cứu cho thấy ở nhóm BN class III và IV có tỷ lệ lâm sàng ban mới cánh bướm, tràn dịch màng tim/phổi cao hơn so với các class I, II và V khác biệt của các nhóm có ý nghĩa thống kê với p<0.05 (fisher’s exact test); cũng trong nhóm BN class III và IV chỉ số creatinin, protein niệu 24h cao hơn ở các nhóm khác và mức lọc cầu thận giảm thấp hơn các nhóm khác có ý nghĩa thống kê với p<0.05(kruskal wallis test). Điều này được giải thích class III và IV là tổn thương nặng về mô bệnh học, thể hiện bệnh đang trong giai đoạn hoạt động, do vậy có tổn thương đa dạng về lâm sàng kèm theo tổn thương thận nặng thể hiện qua xét nghiệm. Nghiên cứu của Đỗ thị Liệu năm 2001 cũng cho thấy rằng tổn thương class III và IV có tổn thương lâm sàng nặng và đa dạng [9]; nghiên cứu của Zhaleh S. và cs trên 71 BN VCT lupus tại Iran cũng cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tổn thương lâm sàng và chức năng thận giữa các nhóm [18]. Ngoài chia loại tổn thương thành 6 nhóm, ISN/NPS 2003 còn đánh giá tổn thương theo chỉ số hoạt động (AI), mạn tính(CI) dựa vào bảng NIH và đều chia làm 3 nhóm nhẹ, vừa, nặng. Với nhóm có chỉ số AI vừa và nặng cho thấy tổn thương thận nặng hơn nhóm có AI nhẹ thể hiện qua chỉ số creatinin máu, mức lọc cầu thận, protein niệu và nồng độ DsDNA, khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0.05 (kruskal wallis test). Cũng tương tự khi so sánh triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm ở 3 nhóm có chỉ mạn tính (CI) khác nhau cũng cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về huyết áp, creatinin máu và mức lọc cầu thận, nhũng bệnh nhân có chỉ số AI, CI cao thì huyết áp cao, creatinin cao hơn và mức lọc cầu thận thấp hơn, khác biệt có ý nghĩa thống kê với P<0.05 (kruskal wallis test). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng nhiều điểm tương tự như của một số tác giả nước ngoài[18],[19]. V. KẾT LUẬN 1. đặc điểm mô bệnh học của viêm cầu thận Lupus theo phân loại Hội thận học quốc tế/ Hội mô bệnh học thận 2003 (IsN/RPs) - Tổn thương class III và IV là gặp nhiều nhất, đây là tổn thương nặng và hoạt động của bệnh, trong đó class IV chiếm tỷ lệ 60%. - Đối với tổn thương dưới lớp IV thường gặp tổn thương dạng hoạt động và mạn tính xen kẽ (A/C) chiếm 60.3% trong tổn số bệnh nhân class IV. - Đánh giá chỉ số hoạt động (AI) và mạn tính (CI) theo bảng NIH: nhóm bệnh nhân có chỉ số hoạt động thấp (AI 0-8) và mạn tính thấp (CI 0-1) chiếm tỷ lệ cao nhất lần lượt là 92/129 (71.3%) và 68/129 (52.7%). - Tăng sinh tế bào nội mạch và viêm mô kẽ là hai loại tổn thương thường gặp nhất của dạng hoạt động với tỷ lệ gặp 68.5% và 78.5%, trong khi đó tổn thương nặng nhất là Hoại tử dạng tơ huyết (karyorrhexis) chiếm tỷ lệ không cao chỉ gặp 15.4%. - Lắng đọng miễn dịch huỳnh quang IgG (86.2%); IgA (65%); IgM (53.7%); C3(90.2%); C4(43.1%); c1q(91.9%) và full house là 41.5%. 2. Mối liên quan giữa tổn thương mô bệnh học với các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. - Có mối liên quan giữa tổn thương nặng trên mô bệnh học ở nhóm bệnh đang ở giai đoạn hoạt động class III, IV với triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm (ban cánh bướm, viêm màng tim/phổi, huyết áp trung bình, creatinin máu, protein niệu 24h cao hơn các nhóm khác có ý nghĩa thống kê với p<0.05. - Có mối liên quan thuận giữa chỉ số hoạt động (AI) và mạn tính (CI) huyết áp trung bình, nồng độ creatinin máu, protein niệu 24h ở nhóm nghiên cứu với p<0.05. nghiên cứu khoa học Tạp chí nội khoa Việt nam Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX188 MỘT sỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA CHO NGHIÊN CỨU 1. Class I: 2. Class III/ IV: SE9482: tăng sinh nội mao mạch SE9477: wireloop SF672: Liềm tế bào SF3226: Hoại tử+karyorrhexis SG749: Xâm nhập bạch cầu SG3529: MDHQ (+) IgG nghiên cứu khoa học Tạp chí Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX nội khoa Việt nam 189 1. Hill G.S, T.F., Bach J.F Systemic lupus erythematosus morpho logic correlation with immunologic and clinical data at the time of biopsy. The American Journal of Medicine, 1978. 64: p. 61-79. 2. Yeung C.K., W.W.S., Wong K.L. et al, Acute deterioration in renal function in systemic lupus erythematosus. Q.J.M, 1985. 56(219): p. 393-402. 3. Fujita Y., Y.S., Yura T. et al. , A case of an elderly SLE patient associated with acute renal failure. Nippon. Jizo, 1993. 19-1: p. 263-270. 4. Ken-Ei Sada and Hirofumi M., Usefulness of ISN/RPS Classification of Lupus Nephritis. The Korean academy of medical sciences, 2009. 24: p. 7-10. 5. Hochberg MC., Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus [letter]. . Arthritis Rheum, 1997. 40: p. 1725. 6. Weening J.J. at al., The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. J Am Soc Nephrol, 2004. 15: p. 241-250. 7. Ohta A, N.M., Nishina M, et al Age at onset and gender distribution of systemic lupus erythematosus, polymyositis/dermatomyositis, and systemic sclerosis in Japan. Mod Rheumatol 2003. 23: p. 759-764. 8. Haddiya I. et al., Features and outcomes of lupus nephritis in Morocco: analysis of 114 patients. Int J Nephrol Renovasc Dis, 2013. 6: p. 249-258. 9. liệu, đ.t., Nghiên cứu đối chiếu lâm sàng và mô bệnh học thận ở bệnh nhân viêm cầu thận do bệnh Lupus ban đỏ hệ thống. luận án tiến sĩ, 2001. Học viện quân Y. 10. VARUN DHIR, A.A., and at al, Long-Term Outcome of Lupus Nephritis in Asian Indians. Arthritis Care & Research, 2012. 64(5): p. 713- 719. 11. Hiramatsu N. et al, Revised classification of lupus nephritis is valuable in predicting renal outcome with an indication of the proportion of glomeruli affected by chronic lesions. Rheumatology (Oxford), 2008. 47(5): p. 702-707. 12. Wafaey G. et al, Clinicopathological characteristics of lupus nephritis in Western region of Saudi Arabia: An experience from two tertiary medical centres. Journal of Microscopy and Ultrastructure 2014. 2: p. 12-19. 13. Brono L. et al , The very long-term prognosis and complications of lupus nephritis and its treatment. QJM, 1999. 92(4): p. 211-218. 14. Zhaleh S. et al., Analysis of clinicopathologic correlations in Iranian patients with lupus nephritis. Int J Rheum Dis, 2013. 16(6): p. 731-738. TàI LIỆU THAM KHẢO 3. Class V: SF9902: Dày màng đáy và hình ảnh gai (spike) nghiên cứu khoa học Tạp chí nội khoa Việt nam Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX190 15. Austin A.H.et al., Diffuse proliferative lupus nephritis: Identification of specific pathologic features affecting renal outcome. Kidney international, 1984. 24: p. 689-695. 16. Wafaey G. et al., Clinicopathological characteristics of lupus nephritis in Western region of Saudi Arabia: An experience from two tertiary medical centres. Journal of Microscopy and Ultrastructure, 2014. 2(1): p. 12-19. 17. Cameron J.S.et al ., Systemic lupus with nephritis: a long-term study. Q J Med,, 1979. 48(189): p. 1-24. 18. Zhaleh S. et al., Analysis of clinicopathologic correlations in Iranian patients with lupus nephritis. International Journal of Rheumatic Diseases, 2013. 16: p. 731-738. 19. Zhaleh S. et al., Clinicopathological Correlation in Asian Patients with Biopsy- Proven Lupus Nephritis. International Journal of Nephrology, 2015: p. 6. ABsTRACT CORReLATION OF CLINICAL, LABORATORY AND PATHOLOGICAL FINDINGs IN PATIeNTs WITH LUPUs NePHRITIs Objective: Lupus nephritis is an example of glomerulonephritis mediated by immune complex. The object of our study was to determine the prevalence of particular pathological types of Lupus nephritis in our group of patients, to establish if there was a correlation of clinical, laboratory and pathological findings. Materials and methods: The study included 130 patients diagnosed Lupus Nephritis, who had biopsy of kidneys.Clinical and pathological features of thesepatients were analyzed in a cross- sectional study. Results: 114 females (87.6%) and 16 males (13.4 %) were studied; ANA were positive in 122 (94.6%), DsDNA were positive in 90(69.8%); The frequency of cases according to ISN/RPS classification: class I 2(1.54%), class II 2(1.54%), class III 27(20.77%), class IV 78(60%), class V 21(16.15%). There was the significant relationship between several features such as: new malar rash, Pericarditis / Pleurisy, hypertensions, 24-hour proteinuria, serum creatinine level, GFR with ISN/RPS classification, p<0.05 (fisher’s exact test , kruskal wallis test).Immunofluorescence examination revealed positive staining for IgG (86.2%); IgA (65%); IgM(53.7%); C3(90.2%);C4(43.1%); C1q(91.9%); full house(41.5%). Conclusions: Lupus nephritis seems to be severe in our study, with a predominance of class IV. There is a correlation between some laboratory, clinical and laboratory findings and histopathological Lupus classification on renal biopsy. Keywords: lupus nephritis, ISN/RPS 2003.