Đặc điểm một số bệnh lý màng phổi thường gặp ở trẻem tại bệnh viện Nhi đồng 1

Chuyên Đề Nhi Khoa 1 ĐẶC ĐIỂM MỘT SỐ BỆNH LÝ MÀNG PHỔI THƯỜNG GẶP Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 Châu Hoàng Minh*, Phan Hữu Nguyệt Diễm* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: mô tả các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của tràn dịch màng phổi đơn nhân, viêm mủ màng phổi, tràn khí màng phổi. Phương pháp nghiên cứu: mô tả hàng loạt ca. Kết quả: trong thời gian từ tháng 1/2006 đến tháng 4/2008, chúng tôi nghiên cứu 81 trường hợp bệnh lý màng phổi ở trẻ em tại bệnh viện Nhi đồng 1 (tràn dịch màng phổi đơn nhân 42, viêm mủ màng phổi 28, tràn khí màng phổi 11). Bệnh thường gặp ở trẻ 12- 60 tháng, nam/nữ: 1,5/1, 1/4 trẻ sống ở thành phố, bệnh xảy ra nhiều nhất vào tháng 11,12,1,2,3. Triệu chứng lâm sàng thường gặp là ho (91,4%), khó thở (49,4%), phế âm giảm hoặc mất (64,2%), co lõm ngực (30,9%), hội chứng 3 giảm (22,3%). Có 76,6% sử dụng đơn thuần kháng sinh, 18,2% sử dụng kháng sinh + chọc dò và 5,2% sử dụng kháng sinh + dẫn lưu. Kết luận: Hầu hết bệnh nhi bệnh lý màng phổi đều đáp ứng với điều trị nội khoa, có 1 trường hợp tử vong và chụp cắt lớp điện toán ngực không được chỉ định thường qui. ABSTRACT SOME COMMON PLEURAL DISEASE MANIFESTATIONS IN CHILDREN AT THE CHILDREN’S HOSPITAL NO 1 Chau Hoang Minh, Phan Huu Nguyet Diem * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 74 - 77 Objective: To describe clinical manifestations, laboratory investigation and treatments of monocyte pleural effusion, empyema and pneumothorax. Design: descriptive study Results: from January 2006 to April 2008, we studied 81 pleural disease patients in children at Children’s Hospital No 1 (42 monocyte pleural inffusion patients, 28 empyema patients, 11 pneumothorax patients). Age range: 12-60 months. Male/female: 1.5/1. ¼ children lived in the city. Pleural diseases occured mostly in November, December, Januay, February, March. The most common clinical manifestations were cough (91.4%), difficulty breathing (49.4%), reduced or absent breath sounds (64,2%), chest retractions (30.9%), three reducing syndrom (22,3%). There were 76,6% using simple antibiotics, 18,2% using antibiotic + aspirating pleural fluid and 5.2% using antibiotics + simple drainage. Conclusion: Most patients of pleural diseases were good with the drug treatment, there was 1 death case and Chest CT Scans should not be perfermed routinely. ĐẶT VẤN ĐỀ: Bệnh lý màng phổi thường gặp là những biểu hiện bất thường xảy ra tại màng phổi bao gồm: tràn dịch, tràn mủ, tràn khí. Nếu không phát hiện và điều trị kịp thời, bệnh có thể gây tử vong hoặc để lại di chứng ảnh hưởng đến chức năng hô hấp của phổi. Luận án này chúng tôi sẽ tổng hợp lại yếu tố dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, hướng điều trị các bệnh màng phổi thường gặp để giúp chúng ta có cái nhìn toàn diện hơn về bệnh lý màng phổi ở trẻ em. * Trung tâm Y Tế dự phòng Bình Chánh, ** Bộ môn Nhi, Đại học Y Dược TP.HCM. Chuyên Đề Nhi Khoa 2 ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu mô tả hàng loạt ca. Dân số mục tiêu Bệnh nhi nhập khoa Hô hấp BV Nhi đồng I trong thời gian tháng 1/2006 – 4/2008 (bao gồm hồi cứu các bệnh án từ 1– 2006 đến 10– 2006 và tiền cứu từ 11– 2006 đến 4 – 2008) Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả các bệnh nhi nằm trong khoa Hô hấp từ 1/2006– 4/2008 được chẩn đoán TKMP, TDMP có kết quả chọc dò dịch màng phổi đầy đủ về sinh hóa, tế bào. Tiêu chuẩn loại trừ Thân nhân bệnh nhi không đồng ý tham gia nghiên cứu. Kỹ thuật chọn mẫu Lấy trọn mẫu Thu thập dữ liệu BS nghiên cứu sẽ trực tiếp hỏi tiền sử, bệnh sử và khám bệnh theo bệnh án mẫu. Xử lý dữ liệu - Các dữ liệu thu thập sẽ được mã hoá vào phần mềm Epi Data 3.02. - Xử lý số liệu bằng phần mềm Stata 8.0. Phân tích dữ liệu Thống kê mô tả: + Biến số định tính: tính tần số và tỷ lệ %. + Biến số định lượng: tính trung bình và độ lệch chuẩn. KẾT QUẢ: Đặc điểm dân số nghiên cứu Đặc điểm dịch tễ Bệnh nhi địa chỉ tỉnh 71,1%, thành phố 25,9%. Nam/nữ: 1,5/1. Tuổi mắc bệnh đa số từ 12- 60 tháng. Tháng nhập viện nhiều nhất từ tháng 11 đến tháng 3. Thời gian từ lúc bệnh đến lúc nhập viện > 7ngày chiếm 44,4% và 100% đều có sử dụng kháng sinh trước nhập viện. Phân loại các bệnh lý màng phổi Kết quả nghiên cứu 81 bệnh nhi bệnh lý màng phổi cho thấy có 42 bệnh nhi TDMPĐN, chiếm tỷ lệ 51,9%. 28 bệnh nhi viêm mủ màng phổi, chiếm tỷ lệ 34,6% và 11 bệnh nhi TKMP, chiếm tỷ lệ 13,5%. Tràn dịch màng phổi đơn nhân Nguyên nhân Lao 23 trường hợp (54,7%), TDMP sau viêm phổi 7 trường hợp (16,6%), bệnh ác tính 6 trường hợp (14,3%), bệnh khác 6 trường hợp (14,3%). Lâm sàng Ho 90,5%, Khó thở 35,8%. Phế âm giảm + gõ đục 64,3%, hội chứng 3 giảm 35,7%, co lõm ngực 19,1%. Cận lâm sàng IDR> 15mm 44%. Bạch cầu đa nhân >10000 52,4%. Tốc độ lắng máu 20-100mm/giờ đầu 67,7%. CRP >100mg/l 41,9%. Dịch tiết 92,5%, dịch thấm 7,5%. LDH/DMP > 500U/l 75,8%. DMP đơn nhân chiếm ưu thế 100%. Điều trị Điều trị nội khoa 38 (90,5%), điều trị ngoại khoa 4 (9,5%). Trong điều trị nội khoa: kháng sinh đơn thuần 34 (89,5%), kháng sinh + chọc dò giải áp 4 (10,5%). Kết quả điều trị: khỏi hoàn toàn 28,5%, tử vong 2,4%. chuyển viện 69,1%. Viêm mủ màng phổi Nguyên nhân Nhiễm khuẩn 25 trường hợp (89,3%) đa số do viêm phổi. Bệnh ác tính 1 trường hợp (3,6%). Bệnh khác 2 trường hợp (7,2%). Lâm sàng Ho 96,4%, sốt 89,3%. Vị trí VMMP: bên phải 64,3%, bên trái 32,1%. Viêm phổi đi kèm 82,1%. Cận lâm sàng: Bạch cầu đa nhân >10000 85,7%. Tốc độ lắng máu >100mm/giờ đầu 73,3%. CRP>100mg/l 52%. Cấy dịch màng phổi: Streptococcus pneumoniae 5/8 trường hợp(+), Staphylococcus coagulase negative 2/8 trường hợp Chuyên Đề Nhi Khoa 3 (+). Cả 2 vi khuẩn này đều kháng với Penicillin, Oxacillin và nhạy với Vancomycin. Siêu âm có vách hoá màng phổi 53,6%. Điều trị Điều trị nội khoa 16 trường hợp (57,1%), điều trị ngoại khoa 12 trường hợp (42,9%). Trong điều trị nội khoa: khỏi hoàn toàn 17,9%, khỏi để lại di chứng dày dính màng phổi 75%. Điều trị ngoại khoa: phẫu thuật hở 59%, phẫu thuật VATS 41%. Tràn khí màng phổi Nguyên nhân Nhiễm khuẩn phổi - màng phổi 8/11 trường hợp. TKMP tự phát 2/11 trường hợp, sau chấn thương 1/11 trường hợp. Lâm sàng Khó thở 90,9%, ho 81,9%, đau ngực 36,4%. Phế âm giảm + gõ vang 100%, co lõm ngực 54,5%. Cận lâm sàng Bạch cầu >10000 45,5%. CRP 20 – 100mg/l 55,6%. X- quang: TKMP bên phải 36,3%, bên trái 36,3%, hai bên 27,4%. Điều trị Khỏi hoàn toàn 8/11 trường hợp, khỏi để lại di chứng dày dính màng phổi 3/11 trường hợp. BÀN LUẬN Bệnh nhi ở tỉnh cao hơn thành phố, số bệnh nhi ở tỉnh cao có thể do điều kiện kinh tế thấp, trình độ y tế còn hạn chế, điều trị viêm phổi không đúng dễ đưa đến biến chứng TDMP và VMMP, tương tự như nghiên cứu của Chung Cẩm Hạnh(5). Tháng nhập viện cao nhất từ tháng 11 đến tháng 3, đây là những tháng có khí hậu lạnh rất thuận tiện cho sự phát triển của vi khuẩn gây bệnh đường hô hấp, phù hợp với nghiên cứu của Phạm Ngọc Huệ(11). Nam> nữ tương tự nghiên cứu của Alkrinawi S.(1). Đa số ở lứa tuổi từ 12- 60 tháng và chúng tôi thấy rằng tràn dịch màng phổi đơn nhân, tràn khí màng phổi có tần suất càng tăng khi độ tuổi của trẻ càng tăng, còn viêm mủ màng phổi thì ngược lại tần suất càng giảm khi độ tuổi càng tăng, tương tự nghiên cứu của Phan Hữu Nguyệt Diễm(12), Gofrit-On.(8). Trong TDMPĐN: lao chiếm 54,7%, tác giả Chung Cẩm Hạnh là 21,1%. Phế âm giảm 64,3%, theo Bremon F là 65,7%(3). Dịch tiết 92,5%, dịch thấm 7,5%, theo Fartoukh M.(6) dịch tiết 75,6%, dịch thấm 24,4%. Điều trị kháng sinh đơn thuần 89,5%, kháng sinh + chọc dò giải áp 10,5%, tương tự nghiên cứu của Chung cẩm Hạnh. Trong VMMP: ho 96,4%, sốt 89,3%, tương tự nghiên cứu Chan PW(4). Vị trí tràn mủ bên phải nhiều hơn bên trái phù hợp với nghiên cứu Padmini(10). Cấy DMP Streptococcus pneumoniae và Staphylococcus coagulase negative là hai tác nhân gây bệnh hàng đầu. Kháng sinh đồ cả hai vi khuẩn này đều kháng với Penicillin, Oxacillin và còn nhạy với Vancomycin, phù hợp với nghiên cứu của Shen YH (14), Phan Hữu Nguyệt Diễm(12). Kết quả điều trị: khỏi hoàn toàn 17,9%, khỏi để lại di chứng dày dính 75%, tương tự với nghiên cứu Phan Xuân Mai (13). Theo Fontanet AZ(7) tỷ lệ khỏi 70,4%, tỷ lệ di chứng dày dính 25,5%. So với các tác giả nước ngoài tỷ lệ khỏi hoàn toàn ở viêm mủ màng phổi của chúng tôi thấp hơn, nhưng tỷ lệ để lại di chứng thì cao hơn nhiều. Có thể do tỷ lệ chẩn đoán đúng của y tế tuyến cơ sở chưa cao (theo Tạ khánh Vân là 59,4%)(15), dẫn đến tình trạng sử dụng kháng sinh chưa thích hợp nhiều (theo Tạ khánh Vân là 80,5%) và chỉ định đặt ống dẫn lưu không kịp thời. Trong TKMP: nguyên nhân do nhiễm khuẩn phổi, màng phổi 8/11 trường hợp, theo Beg MH.(2) lao chiếm 21%. Khó thở, ho, đau ngực là 3 triệu chứng thường gặp tương tự nghiên cứu của Harun M.(9). Điều trị khỏi hoàn toàn 8/11 trường hợp, tái phát 1 trường hợp, theo Harun M. tỷ lệ tái phát là 10,3%. KẾT LUẬN Bệnh lý màng phổi thường gặp ở trẻ em bao gồm: tràn dịch màng phổi đơn nhân, viêm mủ Chuyên Đề Nhi Khoa 4 màng phổi, tràn khí màng phổi. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng kết hợp với X – quang và siêu âm. Tìm nguyên nhân dựa vào phân tích DMP về sinh hóa, tế bào, vi khuẩn, phân tích giải phẫu bệnh DMP và sinh thiết màng phổi hay chụp cắt lớp điện toán ngực. Về điều trị: chủ yếu là điều trị nội khoa, chỉ định ngoại khoa khi có biến chứng dày dính màng phổi kém đáp ứmg với điều trị nội khoa. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alkrinawi S.,Chernick V. (1996), “ Pleural fluid in hospitalized pediatric patients”, Clin Pediatr (phila) jan; 35(1), pp. 5 – 9. 2. Beg MH., Reyazuddin, Feridi MM (Ấn Độ 1988), “Spontaneous pneumothorax in children - a review of 95 cases”. Ann trop pediatr. Mar ; 8(1), pp. 18-21. 3. Bremont F., Baunin C., Juchet A., Puget C., Juricic M (1996), “Clinical course and treatment of pleural empyema in children”, Arch Pediatr, 3(4), pp.335-41. 4. Chan PW., Crawford O., Wallis C.(2000), “Treatment of pleural empyema,” Paediatr Child Health Aug; 36(4), pp. 375-7. 5. Chung Cẩm Hạnh (2002), “Đặc điểm, nguyên nhân và di chứng của dày dính màng phổi trong tràn dịch màng phổi ở trẻ em”, Luận văn thạc sĩ y học, ĐHYD TP. HCM, tr. 1 – 20. 6. Fartoukh M., Azoulay E., Galliot R., Le Gall JR., Baud F., Chevret S., Schlemmer B. (2002), “ Clinically documented pleural effusion in medical ICU patients: how useful is routine thoracentesis ?”, Chest jan;121(1),pp. 178-84. 7. Fontanet AL., MC Cauley RG., Coyete Y., Larchiver F (1993), “Incidence, management of empyema in children”, J Pediatr Surg, 22 (1), pp.28-33. 8. Gofrit-on; Engelhard-D; Abu-Dalu-K (1999), “Post-pneumonic thoracic empyema in children: a continued surgical challenge, Department of pediatric Surgery, Hadassah University Hospital, Jerusalem, Israel”, Eur-J-Pediatr-Surg, Feb; 9(1), pp. 4-7. 9. Harun MH., Yaacob I., Mohd Kassim Z.(1984), “Spontaneous pneumothorax: a review of 29 Admissions into Hospital University” Sains Malaysia 90, pp. 6-18 10. Padmini R., Srinivasan S., Puri RK., Nalini P.(1990), ‘‘ Empyema in infancy and childhood’’, Indian Pediatr, 27(5), pp. 447-52. 11. Phạm Ngọc Huệ (1995), “ Nhận xét một số yếu tố dịch tễ học và điều trị mủ màng phổi trẻ em tại Viện Bảo Vệ Sức Khoẻ trẻ em Hà Nội năm 1991-1993”, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học Viện Bảo vệ sức khoẻ Trung ướng 1991-1995, Bộ Y Tế, tr.147- 50. 12. Phan Hữu Nguyệt Diễm(2005),“Viêm mủ màng phổi, tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị”, Giáo trình giảng dạy sau đại học, Bộ môn Nhi ĐHYD TP.HCM, tr. 1 – 10. 13. Phan Xuân Mai (1997),“ Đặc điểm lâm sàng và điều trị VMMP ở trẻ em”, Y học thực hành, (3), tr.190-319. 14. Shen YH, Hwang KP, Niu CK (2006): ‘‘ Complicated parapneumonic effusion and empyema in children’’, Microbiol Immunol Infect. Dec; 39(6), pp. 1283-8. 15. Tạ Khánh Vân (2002),“ Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và điều trị viêm mủ màng phổi trẻ em”, Luận án Tiến sĩ Y học ĐHYHN, tr. 46 - 122 Chuyên Đề Nhi Khoa 5 Chuyên Đề Nhi Khoa 6