Đặc điểm ngộ độc paraquat ở trẻ em

ĐẶC ĐIỂM NGỘ ĐỘC PARAQUAT Ở TRẺ EM TÓM TẮT Nghiên cứu hồi cứu mô tả 41 trẻ ngộ độc paraquat nhập Khoa Cấp cứu Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 01/01/1998 đến 31/12/2007. Mục tiêu: Mô tả các đặc điểm về dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngộ độc paraquat ở trẻ nhập Khoa Cấp cứu Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ năm 1998 đến năm 2007 Phương pháp: hồi cứu mô tả Kết quả: Trong lô nghiên cứu này có đến 78% trẻ từ 12 đến 15 tuổi, phân bố như nhau ở 2 giới nam nữ, nguyên nhân 86,1% tự tử do bị cha mẹ la. Triệu chứng lâm sàng ngộ độc paraquat thường gặp nhất là triệu chứng tiêu hóa, tuy nhiên tiên lượng nặng khi bệnh nhân có tổn thương thận, tổn thương gan, tổn thương hô hấp và số lượng cơ quan bị tổn thương nhiều. Các xét nghiệm giúp đánh giá tiên lượng bệnh bao gồm: số lượng bạch cầu, Hct, ion đồ máu, ure máu, creatinine máu, SGOT, SGPT, khí máu động mạch, paraquat niệu (paraquat test kit) và X quang phổi. Các biện pháp điều trị tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 bao gồm: rửa dạ dày, dùng Fuller’s Earth, hỗ trợ hô hấp, lọc máu hay thay máu, dùng kháng sinh, corticoides và truyền dịch. Tỉ lệ tử vong là 61%, chủ yếu do suy hô hấp. Kết luận: Đa số trẻ ngộ độc paraquat là do tự tử. Tiên lượng nặng khi có tổn thương đa cơ quan. Tỉ lệ tử vong là 61%, chủ yếu do suy hô hấp. ABSTRACT Backgroud: This was a retrospective study for 41 children admitted at Emergency Department of Children Hospital N01 from 1st January 1998 to 31st December 2007. Objectives: To describe the epidemiologic, clinical and laboratory characteristics and outcomes of paraquat poisoning therapy in Emergency Department of Children Hospital N01. Method: A retrospective – observational study. Result: There were 78% of children aged from 12 to 15 years old and similar ratio between boys and girls, 86.1% were the suicide because of parents’ scold. The most common symptoms of paraquat poisoning was in the gastrointestinal system. However, poor prognostics related to renal, hepatic, repiratory system and multiple organ dysfunctions. The prognosticable tests included white blood cell count, Hct, blood electrolytes, blood urea, blood creatinine, SGOT, SGPT, arterial blood gases, qualitative of paraquat in urine (paraquat test kit) and chest X-ray. The therapeutic methods of paraquat poisoning comprised gastric lavage, Fuller’s Earth, respiratory support, plasma exchange therapy or exchange transfusion, antibiotics, corticoides and intravenous fluids. The mortality was 61%, mainly due to respiratory failure. Conclusion: Suicide was the most common reason in paraquat poisoning. Poor prognostics related to renal, hepatic, repiratory system and multiple organ dysfunctions. The mortality was 61%, mainly due to respiratory failure. ĐẶT VẤN ĐỀ Paraquat là loại thuốc diệt cỏ được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới, khi bị ngộ độc sẽ có tỉ lệ tử vong cao (60 – 80%), việc điều trị hầu như đều thất bại.(Error! Reference source not found.) Trên thế giới, tình hình ngộ độc paraquat do tự tử và tử vong do ngộ độc paraquat đang gia tăng ở các nước đang phát triển, vì các lý do: độc tính cao, không có chất đối kháng, dễ mua và rẻ tiền. Tại miền Đông Nam Bộ nước ta, paraquat đang được sử dụng rộng rãi, tình hình ngộ độc paraquat cũng đang gia tăng, tỷ lệ tử vong hay di chứng còn rất cao và khó dự đoán(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Đó là lý do chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu này. Trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá các đặc điểm về dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngộ độc paraquat ở trẻ nhập Khoa Cấp cứu Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ năm 1998 đến năm 2007. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả trẻ ngộ độc paraquat nhập Khoa Cấp cứu Bệnh viện Nhi Đồng 1 trong 10 năm 1998-2007, có các tiêu chuẩn sau: - Người nhà có mang đến phòng cấp cứu BV Nhi Đồng 1 chai thuốc diệt cỏ (tên thương mại Gramoxone 20%), hoặc: - Paraquat test kit nước tiểu (+) và bệnh sử, triệu chứng lâm sàng nghi ngờ ngộ độc Paraquat. Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu mô tả hàng loạt ca, xử lý số liệu bằng phần mềm Windows Microsoft Office Excel 2003. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm dịch tễ học Tuổi, giới tính, địa chỉ: trẻ ngộ độc paraquat từ 12 đến 15 tuổi chiếm 78%, tuổi trung bình 12,4  3,3 tuổi, hai giới nam và nữ tương đương nhau. Tỉ lệ ngộ độc paraquat ở miền Đông Nam Bộ là 53,6%, miền Tây Nam Bộ 21,9%, Tây Nguyên 17%, miền Nam Trung Bộ 7,3%. Nguyên nhân ngộ độc paraquat 87,8% tự tử, 9,7% bị mẹ ruột đầu độc, 2,5% uống nhầm. Các nguyên nhân tự tử bao gồm trẻ bị gia đình la; nguyên nhân xã hội bao gồm: bán vé số bị mất, làm bể thùng nước nhà hàng xóm, bị hiếp dâm, sợ bị đánh; nguyên nhân nhà trường do trẻ làm kiểm tra bị điểm thấp và bị cô giáo la. Triệu chứng lâm sàng Tất cả các trẻ ngộ độc paraquat trong nghiên cứu của chúng tôi đều ngộ độc qua đường tiêu hóa. Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng Cơ quan Số ca % Triệu chứng Thời gian xuất hiện triệu chứng (giờ)-N (ngày) Số ca Loét miệng 73,5 (N3- N4) 31 Nôn ói 30,5 (N1- N2) 22 Xuất huyết tiêu hóa 78 (N3-N4) 4 Rộp lưỡi 24 (N1) 1 Tiêu hóa 35/41 (85,3) Đau bụng 62,4 (N2- N3) 5 Thiểu niệu/vô niệu 92,8 (N3- N4) 15 Tiểu máu 57 (N2-N3) 8 Thận 24/41 (58,5) Phù 96 (N4) 1 Hô hấp Suy hô hấp 60 (N2-N3) 24 24/41 (58,5) Vàng da 106,5 (N4- N5) 16 Gan mật 17/41 (41,4) Gan to đau 140 (N5-N6) 6 Tăng huyết áp 60 (N2-N3) 2 Tim mạch 3/41 (7,3) Ngưng tim đột ngột 24 (N1) 1 Hôn mê 24 (N1) 2 Thần kinh 4/41 (9,8) Co giật 24 (N1) 1 Mắt 1/41 (2,4) Xuất huyết kết mạc 72 (N3) 1 Đa cơ quan 26 Triệu chứng tiêu hóa thường gặp nhất. Cận lâm sàng Được ghi nhận lúc bệnh nhân mới nhập viện. Xét nghiệm huyết học Thiếu máu (31,7%), số lượng bạch cầu tăng (22%), giảm (4,8%). Xét nghiệm sinh hóa máu Natri máu tăng (2,4%), natri máu giảm (14,6%). Kali máu giảm (36,6%). Ure và creatinin máu tăng (46,3%). SGOT tăng (4,4%), SGPT tăng (26,8%). Khí máu động mạch 46,2% toan chuyển hóa, 3,8% kiềm chuyển hóa, 46,2% kiềm hô hấp, 3,8% toan hỗn hợp. Paraquat niệu 78,5% được thử paraquat test kit, kết quả dương tính 90,6%. Hình ảnh X quang phổi Viêm phổi (29,2%), xơ phổi (16,7%), tràn khí màng phổi (12,5%), ARDS (8,3%) và phù phổi (8,3%). Điều trị Xử trí tại nhà 92,7% không được xử trí tại nhà, 7,3% được xử trí bằng cách móc họng để ói (2,4%), uống nước muối (4,9%). Xử trí tuyến trước Rửa dạ dày và truyền dịch theo nhu cầu (73,2%), than hoạt (39%), Fuller’s Earth (24,4%), lợi tiểu (19,3%), thở oxy (7,3%). Các biện pháp điều trị tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 Chúng tôi xin đề cập đến phương pháp rửa dạ dày, dùng Fuller’s Earth, hỗ trợ hô hấp, lọc máu trong điều trị ngộ độc paraquat. Rửa dạ dày (75,6%) tỉ lệ rửa dạ dày < 3 giờ sau ngộ độc chiếm tỉ lệ cao. Dùng Fuller’s Earth (78%). Hỗ trợ hô hấp: Các phương pháp thường dùng là: thở NCPAP (62,5%), bóp bóng qua nội khí quản (31,3%), oxy cannula (6,2%). Lọc máu (bao gồm thay huyết tương và chạy thận nhân tạo) chiếm tỉ lệ thấp (17,1%), trong đó 28,6% có kết quả điều trị sống hoặc xuất viện, 71,4% có kết quả điều trị tử vong. Kết quả điều trị Thời gian nằm viện trung vị 96 giờ (24-168), tối thiểu 1,58 giờ, tối đa 720 giờ (30 ngày), 39% bệnh nhân sống khỏe mạnh/xuất viện, 61% bệnh nhân tử vong/xin về trong tình trạng nặng. BÀN LUẬN Đặc điểm dịch tễ học Phân bố theo tuổi, giới, địa chỉ: ngộ độc paraquat có tỉ lệ cao ở lứa tuổi thiếu niên vì tâm lý trẻ trong giai đoạn này hay bắt chước, có khuynh hướng tự lập, dễ bị tác động của môi trường xấu, ngoài ra, trẻ chịu áp lực nặng về học tập, dễ mất cân bằng tâm lý. Đa số trẻ đến từ vùng nông thôn ở các tỉnh, có nhu cầu sử dụng thuốc diệt cỏ. Nguyên nhân ngộ độc paraquat Nguyên nhân do xã hội và nhà trường thúc đẩy trẻ tự tử cho thấy môi trường sống không an toàn hay bị la mắng khiến cho trẻ cảm thấy sợ hãi, mất phương hướng, tuyệt vọng. Điều này càng cho thấy vai trò lớn lao của gia đình, nhà trường trong việc định hướng hành vi cho trẻ, cũng như là nơi tin cậy, an toàn để trẻ tâm sự và tìm những giải pháp đúng đắn. Trong nhóm nguyên nhân ngộ độc paraquat do bị đầu độc, cả 4 trẻ đều do chính mẹ ruột, do giận cha đã đầu độc trẻ. Điều này cho thấy cần nên hạn chế tác hại của những mâu thuẫn gia đình tác động lên trẻ, cha mẹ nên giải quyết các mâu thuẫn một cách tích cực, tránh để con cái là nạn nhân “bất đắc dĩ” của mình. Trong nhóm nguyên nhân ngộ độc paraquat uống nhầm, ta thấy đây là một nguyên nhân thường gặp của ngộ độc cấp, đó là thuốc được đặt ở những nơi trẻ có thể nhìn thấy và lấy được một cách dễ dàng, cũng như để thuốc vào các vật chứa có thể gây nhầm lẫn là đồ ăn, nước uống. Do đó phải cất giữ cẩn thận các hóa chất và thuốc gây độc nói chung, đựng trong các vật chứa đựng chuyên dụng, có nhãn hiệu, tránh xa tầm tay của trẻ và dặn dò trẻ con, cũng như các thành viên khác trong gia đình cẩn thận khi tiếp xúc với các chất này. Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng tiêu hóa thường gặp nhất. Các sang thương vùng miệng hầu thường gặp nhưng không có ý nghĩa tiên lượng. Tuy nhiên các sang thương loét vùng thực quản, dạ dày cần phải được khảo sát vì các sang thương này có ý nghĩa tiên lượng nặng. Cận lâm sàng Xét nghiệm huyết học Cơ chế thiếu máu do tán huyết do thể Heinz trên màng hồng cầu. Cơ chế gây thay đổi số lượng bạch cầu (tăng hay giảm) là do đáp ứng viêm của cơ thể sau ngộ độc paraquat. Xét nghiệm sinh hóa Các bệnh nhân có natri máu giảm đều được truyền dịch duy trì, cơ chế do suy thận, suy hô hấp, dùng lợi tiểu Furosemide TM ở tuyến trước. Nguyên nhân hạ Kali máu do ói nhiều, kiềm hóa máu. Cơ chế tăng ure và creatinin máu do suy thận tại thận do hoại tử ống thận cấp do paraquat gây độc trực tiếp tế bào ống thận có hay không suy thận trước thận kèm theo do mất dịch qua đường tiêu hóa vì bệnh nhân nôn ói nhiều, giảm cung cấp dịch vì các sang thương ở miệng gây ăn uống kém. SGOT và SGPT tăng ở bệnh nhân ngộ độc paraquat chủ yếu do hoại tử tế bào trung tâm tiểu thùy gan trong bệnh cảnh tổn thương gan cấp tính. Khí máu động mạch Nguyên nhân toan chuyển hóa thường gặp là suy hô hấp, suy thận, suy gan. Trong các bệnh nhân kiềm hô hấp, nguyên nhân gặp nhiều nhất là tổn thương gan, suy hô hấp được thở NCPAP, tổn thương phổi trên Xquang. X quang phổi Sớm nhất là dấu hiệu viêm phổi vào ngày 3, trễ nhất là dấu hiệu xơ phổi vào ngày 13. Hình ảnh X quang phổi không thay đổi tương ứng với mức độ nặng của triệu chứng lâm sàng, do đó ở những bệnh nhân tử vong sớm do tổn thương đa cơ quan, hình ảnh Xquang phổi có thể bình thường. Dấu hiệu xơ phổi là dấu hiệu đặc hiệu của ngộ độc paraquat, nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ xơ phổi chỉ chiếm 9,8% tổng số bệnh nhân ngộ độc paraquat, vì tất cả các trường hợp xơ phổi đều chỉ được chẩn đoán trên X quang, không bệnh nhân nào được chụp CT Scanner phổi, cho nên tỉ lệ xơ phổi có thể thấp giả tạo. Điều trị Xử trí tại nhà Đa số trẻ không được xử trí tại nhà. Một số trẻ được móc họng cho ói và được cho uống nước muối. Các biện pháp này không an toàn vì có thể gây hít paraquat vào phổi và tổn thương miệng-thực quản lần nữa do động tác móc họng cho trẻ ói làm paraquat chứa trong dạ dày lại trào vào thực quản và khoang miệng. Khi trẻ uống paraquat phải đưa tới bệnh viện ngay. Xử trí tuyến trước Đa số bệnh nhân được rửa dạ dày, dùng than hoạt hoặc Fuller’s Earth, truyền dịch tăng thải paraquat qua thận. Tuy nhiên vẫn còn một số trường hợp không rửa dạ dày, không dùng than hoạt hoặc Fuller’s Earth và cho thở oxy (chất xúc tác cho quá trình xơ phổi diễn ra nhanh hơn). Tại tuyến trước, xử trí đầy đủ nhất là rửa dạ dày (đối với trẻ có thời gian ngộ độc dưới 24 giờ), cho trẻ uống Fuller’s Earth, nếu không có Fuller’s Earth có thể dùng than hoạt, truyền dịch tăng thải paraquat qua đường thận, không cho trẻ thở oxy (trừ khi có biểu hiện tụt oxy máu) và nhanh chóng chuyển lên tuyến trên nếu không có các phương tiện lọc máu, thay máu. Các biện pháp điều trị tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 Rửa dạ dày Các bệnh nhân không được rửa dạ dày là các bệnh nhân tới trễ, nhập viện sau ngộ độc từ 28 giờ đến 10 ngày; và các bệnh nhân nhập viện với bệnh cảnh suy hô hấp nặng. Khi rửa dạ dày trong ngộ độc paraquat cần thận trọng vì các sang thương loét ở thực quản có thể gây ra biến chứng thủng thực quản, xuất huyết tiêu hóa, về lâu dài có thể dẫn đến sẹo hẹp tiêu hóa khi thực hiện thủ thuật này. Fuller’s Earth Các bệnh nhân không được dùng Fuller’s Earth là các bệnh nhân tới trễ, nhập viện vào ngày thứ 5 sau ngộ độc và các bệnh nhân nhập viện với bệnh cảnh suy hô hấp nặng. Fuller’s Earth là một chất gắn kết đặc hiệu trong ngộ độc paraquat, có thể có hiệu quả ở một số trường hợp ngộ độc paraquat mức độ nhẹ, trung bình nhưng không giúp cải thiện tỉ lệ tử vong. Hỗ trợ hô hấp Vấn đề cho bệnh nhân thở oxy không đặt ra đầu tiên trong điều trị ngộ độc paraquat vì oxygen làm tăng độc tính của paraquat, chỉ nên cung cấp oxy khi bệnh nhân ở giai đoạn cuối sắp tử vong, ngay cả bằng biện pháp bóp bóng qua nội khí quản. Tất cả các bệnh nhân được hỗ trợ hô hấp đều tử vong/xin về trong bệnh cảnh suy hô hấp nặng cho thấy đây là bệnh cảnh thiếu oxy máu trơ, không đáp ứng với điều trị oxygen. Lọc máu Tất cả các bệnh nhân ngộ độc paraquat đều có chỉ định lọc máu hấp phụ. Do số bệnh nhân được lọc máu trong nghiên cứu của chúng tôi còn ít vì phương pháp này mới được áp dụng tại Khoa Hồi sức Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ năm 2006 đến nay, nên cần nghiên cứu thêm về hiệu quả của phương pháp này trong điều trị ngộ độc paraquat. Trên thế giới, hiệu quả của phương pháp lọc máu cũng chưa được kết luận chắc chắn, có nghiên cứu cho thấy phương pháp lọc máu không giúp cải thiện tỉ lệ tử vong, nhưng có nghiên cứu cho thấy phương pháp này có thể giúp kéo dài thời gian sống còn của bệnh nhân ngộ độc paraquat (Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Kết quả điều trị Vì các triệu chứng nặng như vàng da, thiểu niệu, thở nhanh xuất hiện và diễn tiến tử vong trễ trong vòng 20 ngày, nên thời gian cần thiết theo dõi và điều trị bệnh tối thiểu là 4 tuần kể từ lúc uống paraquat. Hạn chế của nghiên cứu chúng tôi là các di chứng không khảo sát được do có nhiều hạn chế trong liên lạc với bệnh nhân và một số bệnh nhân không đi tái khám sau xuất viện do hoàn cảnh gia đình khó khăn. Do đa số các trẻ ngộ độc paraquat đều từ các gia đình ở nông thôn, nên chăng cần huấn luyện cán bộ y tế cơ sở cách theo dõi và tái khám bệnh nhân ngộ độc paraquat để bớt tốn kém cho gia đình bệnh nhân. * Các đặc điểm có liên quan đến tiên lượng nặng trong ngộ độc paraquat (với p<0,05) bao gồm: tổn thương thận, tổn thương gan mật, tổn thương hô hấp, số cơ quan bị tổn thương nhiều, số lượng bạch cầu cao, natri máu giảm, ure, creatinin máu cao, SGOT, SGPT cao, khí máu động mạch bất thường, được hỗ trợ hô hấp, paraquat niệu dương tính. KẾT LUẬN Ngộ độc paraquat xảy ra nhiều nhất từ 12 đến 15 tuổi, nguyên nhân đa số tự tử do bị cha mẹ la. Dựa vào các xét nghiệm lấy vào lúc bệnh nhân mới nhập viện có thể giúp đánh giá tiên lượng nặng của bệnh. Về điều trị, đa số tuyến trước xử trí đúng, nhưng còn một số ca xử trí chưa đúng, tại BVNĐ1, số bệnh nhân được lọc máu, thay máu hay sử dụng corticoid còn quá ít nên chưa đánh giá được hiệu quả của các phương pháp này. Về việc liên lạc với bệnh nhân sau xuất viện, chúng tôi còn gặp khó khăn do nhiều yếu tố: hồ sơ ghi địa chỉ không chính xác, thất lạc sổ tái khám, bệnh nhân có hoàn cảnh kinh tế khó khăn. KIẾN NGHỊ Cha mẹ nên quan tâm gần gũi với con mình hơn, tránh la rầy để giúp trẻ tránh có những ý nghĩ tiêu cực. Xây dựng các phác đồ điều trị ngộ độc paraquat cấp và đưa Fuller’s Earth vào danh mục thuốc thiết yếu tại tuyến cơ sở. Đồng thời huấn luyện nhân viên y tế cách xử trí đúng một tình huống ngộ độc paraquat. Cần phải quản lý chặt chẽ bệnh nhân sau xuất viện, huấn luyện cán bộ y tế cơ sở cách theo dõi và tái khám bệnh nhân ngộ độc paraquat tại địa phương để bớt tốn kém cho gia đình bệnh nhân. Cần có nghiên cứu thêm về hiệu quả của lọc máu, thay máu, corticoid trong điều trị ngộ độc paraquat.