Đặc điểm nhiễm khuẩn và đề kháng kháng sinh tại bệnh việnchợ Rẫy năm 2009-2010

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 545 ĐẶC ĐIỂM NHIỄM KHUẨN VÀ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆNCHỢ RẪY NĂM 2009-2010 Trần Thị Thanh Nga* TÓM TẮT Mục tiêu: Đề kháng kháng sinh hiện nay vẫn là vấn đề quan trọng rất được quan tâm trên toàn thế giới, việc theo dõi kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh là một yêu cầu thiết thực. và trở thành thường qui vì vậy việc Nghiên cứu đánh giá tình hình đề kháng kháng sinh tại bệnh viện Chợ Rẫy vẫn tiếp tục trong 2 năm 2009-2010. Đối tượng, phương pháp: Các mẫu bệnh phẩm được phân lập tại Khoa Vi Sinh BV Chợ Rẫy. Có tất cả 10.158 chủng vi khuẩn đã được phân lập định danh và thực hiện kháng sinh đồ (kỹ thuật khoanh giấy khuếch tán) theo tiêu chuẩn CLSI 2010. Kết quả: Năm vi khuẩn gây bệnh hàng đầu là: E.coli, A.baumannii, Klebsiella, S.aureus và P.aeruginosa. Kết Luận: Tình hình đề kháng có vài thay đổi so với năm 2009. Carbapenem là lựa chọn thích hợp nhưng tỉ lệ đề kháng khuynh hướng vẫn gia tăng đối với A.baumannii và P.aeruginosa. Từ Khóa: Kháng kháng sinh, Kháng sinh đồ, CLSI, E.coli, A.baumannii, Klebsiella,, S.aureus P.aeruginosa, ESBL, MIC, MRSA. ABSTRACT THE INFECTION AND CHARACTERISTICS OF ANTIMICROBIAL RESISTANCE AT CHO RAY HOSPITAL IN 2009 – 2010 Tran Thi Thanh Nga * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 545 - 549 Objective: Antimicrobial resistance is an issue which receives the most attention in the world nowaday, monitoring antimicrobial resistance of pathogenic bacteria is a critical requirement. Therefore the study was conducted to investigate antimicrobial resistance at Cho Ray hospital in 2009 – 2010. Object and method: Samples were isolated at Microbiology Dept. Cho ray Hospital. Total of 10.158 pathogens were isolated, identified and tested on antibiogram following to 2010 CLSI guidance. Results: 5 pathogenic bacteria on top were indentified Klebsiella, E.coli, A.baumannii, S.aureus and P.aeruginosa. Conclusion: Antimicrobial resistance has changed in comparision with the data of 2009. Carpapenem is one of the most favovable antibiotic. However A.baumanii and P.aeruginosaseem to be increasingly resistant to Carbapenem. Key wordss: Antimicrobial resistance, Antibiogram, CLSI, E.coli, A.baumannii, Klebsiella,, S.aureus P.aeruginosa, ESBL, MIC, MRSA. ĐẶT VẤN ĐỀ Đề kháng kháng sinh hiện nay là vấn đề rất được quan tâm trong điều trị trên toàn thế giới vì mức độ kháng thuốc của các vi khuẩn thay đổi theo từng thời gian, từng địa phương cũng như từng quốc gia, do đó nhiều chương trình theo dõi giám sát kháng sinh đã được tiến hành * Khoa Vi Sinh, BV. Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BSCK1 Trần Thị Thanh Nga ĐT: 0908185491 Email: ngatrancrh@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 546 theo nhiều cấp độ khác nhau nhằm đáp ứng việc giám sát đề kháng kháng sinh. Vì vậy, nghiên cứu được thực hiện với các mục tiêu: Xác định tỉ lệ các vi khuẩn thường gặp và mô tả tỉ lệ phân bố của chúng ở một số khoa lâm sàng từ 1/1/2009 – 31/12/2010 tại Bệnh Viện Chợ Rẫy so với năm 2009. Đánh giá đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh nhiều nhất năm 2010. ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Tất cả các vi khuẩn gây bệnh đã được phân lập từ các mẫu bệnh phẩm các loại của bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/1/2009 – 31/12/2010. Vật liệu Môi trường và khoanh giấy kháng sinh của hãng BioRad. Định danh vi khuẩn theo qui trình chuẩn. Phương pháp Kháng sinh đồ được đánh giá bằng kỷ thuật khoanh giấy kháng sinh khuếch tán Birby- Bauer. Đọc kết quả dựa trên đường kính vô khuẩn (đơn vị mm). Kết quả nhạy, trung gian hay đề kháng dựa trên tiêu chuẩn điểm gãy của hướng dẫn CLSI mới nhất(1). KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Kết quả và bàn luận tỉ lệ vi khuẩn phân lập tại bệnh viện Chợ Rẫy Có tất cả 10.158 vi khuẩn phân lập được tại khoa Vi sinh từ bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/1/2010 – 31/12/2010. Năm vi khuẩn gây bệnh hàng đầu là: E.coli (17.7%), A.baumannii (16.2%), Klebsiella spp. (15.1%), S.aureus (11.1%) and P.aeruginosa (9.9%). Tỉ lệ lưu hành của các vi khuẩn này khác nhau giữa các khoa lâm sàng. Bảng 1: Phân bố các vi khuẩn gây bệnh hàng đầu theo các khoa năm 2009 Vi khuẩn Khoa E. coli A. baumannii Klebsiella spp S. aureus P. aeruginosa SSĐB 8 36 7 14 11 HSNTK 5 42 12 19 9 Phổi 4 39 10 11 19 Khoa Nhiệt Đới 16 12 6 19 5 Nội Thận 18 9 10 24 25 Phỏng 5 19 4 25 16 Nội Tiết 14 6 9 19 4 CTCH 13 7 5 20 10 Khớp 25 10 9 15 6 Ngoại TQ 47 2 13 4 3 Bảng 2: Phân bố các vi khuẩn gây bệnh hàng đầu theo các khoa năm 2010 Vi khuẩn Khoa E, coli A, baumannii Klebsiella spp S, aureus P, aeruginosa SSĐB 6,1 20 7,1 5,4 9 HSNTK 1,5 11,5 12 4,5 1,8 Phổi 2,1 12 6,2 4,5 5,7 Khoa Nhiệt Đới 3,8 7,9 6 5,7 7,5 Nội Thận 6,4 1,8 10 6,1 5 Phỏng 1,7 10,2 4 20 24,2 Nội Tiết 9,3 2,3 8 9,8 5 CTCH 4,4 3,8 5 11,1 7,2 Khớp 3,2 1,6 2,3 5,3 1,8 Ngoại TQ 24 1,5 10,4 1,8 4,8 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 547 Kết quả từ bảng 1 cho thấy tỉ lệ A. baumannii đặc biệt cao ở các khoa điều trị tích cực Săn sóc đặc biệt (20%), khoa Hô hấp (12%), (Hồi sức ngoại thần kinh 11.5%,. Trong khi đó các khoa Ngoai (ngoại Tiêu hóa và ngoại Gan mật) các trực khuẩn đường ruột E.coli chiếm tỉ lệ cao 24%. S.aureus lại là tác nhân gây bệnh được phân lập nhiều nhất tại các khoa Phỏng, Nội Tiết và Chấn thương Chỉnh hình. Tuy nhiên tình hình nhiễm khuẩn tại các khoa đã giảm so với năm 2009(2). Kết quả và bàn luận về mức độ đề kháng của các vi khuẩn thường gặp Mức độ đề kháng kháng sinh của E.coli Bảng 2: Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của E.coli 2009 (%) 2010 (%) Amikacin 7 8,3 Cefepime 60 61,1 Ceftazidime 58 64,2 Ceftriaxone 63 66,2 Ertapenem 75 75,5 Ciprofloxacin 74 73,9 Ertapenem 2 3,9 Gentamycin 57 52,3 Imipenem 1 1,1 Meropenem 1 1,7 Levofloxacin 72 57,5 Netimicin 11 10,3 Piperacillin-Tazobactam 7 8,3 Sulbactam-Cefoperazone 62 57,5 Ticarcillin-Clavulanate 43 21,1 Cotrimoxazole 83 75,9 E.coli đã kháng >50% đối với các kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 và 4 (Cefepime). Đối với Fluoroquinolone kể cả Quinolone thế hệ mới là Levofloxacin tỉ lệ đề kháng có huynh hướng giảm nhẹ. Một số kháng sinh có khuynh hướng đề kháng kháng sinh gia tăng khi so dữ liệu giữa năm 2009. Kháng sinh còn nhạy cảm hiện nay là Carbapenem và dạng phối hợp giữa Piperacillin-Tazobactam. Cơ chế đề kháng quan trọng của họ vi khuẩn đường ruột là sinh men Beta-lactamase. Trong đó men Beta-lactamase phổ rộng (ESBL) là vấn đề nghiêm trọng hiện nay vì một khi vi khuẩn đã sinh men ESBL sẽ đề kháng trên lâm sàng hết tất cả các thế hệ Cephalosporin kể cả thế hệ 4 mặc dù trên in vitro chúng vẫn còn nhạy với Cephalosporins (khuyến cáo của CLSI 2009)(1). Vi khuẩn sinh ESBL cũng sẽ kháng chéo các kháng sinh nhóm Aminoglycosides, Fluoroquinolones. Theo các khuyến cáo hiện nay, Carbapenem là kháng sinh đầu tay điều trị các vi khuẩn sinh ESBL và các dạng phối hợp Beta-lactam/chất ức chế Beta-lactamese (Clavuclanate, Sulbactam và Tazobactam) là lựa chọn thứ 2(3,4). Theo ghi nhận của chúng tôi từ tháng 1/2010-12/2010, tỉ lệ sinh ESBL tại Chợ Rẫy là 43% đối với E. coli, 36% đối với Klebsiella và 15% đối với P. mirabilis. Tỉ lệ này cũng giảm so với năm 2009 là 44% đối với E. coli, 46% đối với Klebsiella và 25% đối với P. mirabilis(2). Mức độ đề kháng kháng sinh của Klebsiella Cũng giống như E.coli, đề kháng của Klebsiella cũng rất cao (xem bảng 3). Tỉ lệ đề kháng với Ceftazidime là 50,2% và Ciprofloxacin là 58,9%. Việc sử dụng kháng sinh Cephalosporin rộng rãi và lạm dụng đã làm gia tăng các chủng sinh ESBL và các chủng đa kháng. Tỉ lệ đề kháng với Pipercillin/tazobactam cao hơn so với E. coli (20,6% so với 8,3%). Carbapenem là kháng sinh vẫn còn nhạy cảm cao. Bảng 3: Đề kháng kháng sinh của Klebsiella spp 2009 (%) 2010 (%) Amikacin 35 27.2 Cefepime 35 31.3 Ceftazidime 55 50.2 Ceftriaxone 57 49.9 Cefpodoxime 70 66.6 Ciprofloxacin 64 58.9 Ertapenem 5 6.6 Gentamycin 59 54 Imipenem 0.7 2 Meropenem 1 2.8 Levofloxacin 48 43.4 Netimicin 38 30.5 Piperacillin-Tazobactam 28 20.6 Sulbactam-Cefoperazone 14 18.4 Ticarcillin-Clavulanate 53 30.9 Nitrofurantoin 55 20.6 Cotrimoxazole 67 60.8 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 548 Mức độ đề kháng kháng sinh của P.aeruginosa Bảng 4: Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa 2009 (%) 2010(%) Amikacin 60 45.1 Cefepime 45 51.2 Ceftazidime 29 46 Ciproloxacin 44 49.5 Colistin 1 2.4 Gentamycin 69 54.7 Imipenem 27 31.5 Meropenem 24 29.6 Netimicin 54 35.2 Piperacillin-Tazobactam 28 24.5 Sulbactam-Cefoperazone 20 35.4 Ticarcillin-Clavulanate 52 35.9 P.aeruginosa là một trong những tác nhân quan trọng trong nhiễm khuẩn bệnh viện và có tỉ lệ đề kháng kháng sinh rất cao. Tỉ lệ đề kháng của năm 2009 của P.aeruginosa củng có thay đổi so với số liệu của 2009. Đặc biệt đối với Imipenem, tỉ lệ đề kháng cao hơn so với trực khuẩn đường ruột. Trong một khảo sát nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của Imipenem và Meropenem đối với 133 chủng P.aeruginosa phân lập tại 6 bệnh viện Chợ Rẫy, Bạch Mai, Việt Đức, Nhi Trung Ương, Nhi Đồng I, Y học Nhiệt Đới Trung Ương và Bệnh viện Nhiệt Đới HCM, phân bố MIC của Meropenem thấp hơn Imipenem. Chủng P.aeruginosa đã kháng với kháng với Meropenem sẽ kháng luôn với Imipenem(5). Mức độ đề kháng kháng sinh của A.baumannii Hiện nay, A.baumannii là vi khuẩn phổ biến nhất tại các khoa hồi sức tích cực. Tại khoa hồi sức tích cực của bệnh viện Bạch Mai, A.baumannii chiếm tỉ lệ 41%. Vấn đề đề kháng kháng sinh là vấn đề nan giải và gia tăng nhanh chóng (bảng 5). Tỉ lệ đề kháng với Imipenem giữa Chợ Rẫy và Bạch Mai tương tự nhau 69% và 62% (năm 2009) và tăng 78.7% năm 2010. Kháng sinh còn nhạy cảm cao với A.baumannii là Colistin. Tuy nhiên, theo y văn Colistin thâm nhập mô kém, đặc biệt là mô phổi nên trong trường hợp nhiễm khuẩn A.baumannii đa kháng, nên chọn phối hợp Colistin với Carbapenem(6,7,8). Bảng 5: Đề kháng kháng sinh của Acinetobacter baumannii 2009 (%) 2010 (%) Amikacin 77 85.4 Cefepime 89 90.9 Ceftazidime 90 92.2 Ceftriaxone 90 90.7 Ciprofloxacin 87 89.6 Colistin 1 0.7 Gentamycin 84 84.4 Imipenem 69 78.7 Meropenem 70 79.5 Doxyciline 49 45.1 Netimicin 66 72.5 Piperacillin-Tazobactam 80 81.5 Sulbactam-Cefoperazone 36 55 Ticarcillin-Clavulanate 84 84.1 Cotrimoxazole 92 89.5 Mức độ đề kháng kháng sinh của S.aureus Tỉ lệ S.aureus đề kháng với methicillin (MRSA) tại bệnh viện Chợ Rẫy hiện nay là 50- 60%. Một khi tụ cầu vàng đã kháng Methicllin có nghĩa là sẽ kháng toàn bộ các kháng sinh thuộc nhóm Beta-lactam gồm cả Cephalosporin các thế hệ, Carbapenem, các dạng phối hợp giữa Beta-lactam với các chất ức chế men Beta- lactamase(1) Bảng 6: Đề kháng kháng sinh của S. aureus 2009 (%) 2010 (%) Amikacin 70 68.1 Azythomycin 83 85.3 Cefoxitin 57 57.2 Ciprofloxacin 72 70.2 Clindamycin 80 82.6 Doxycyclin 27 26.6 Erythromycin 83 85 Fosfomycin 22 15.5 Gentamycin 71 67.9 Oxacillin 64 69.9 Cotrimoxazole 34 27.1 Teicoplamin 1 0.3 Vancomycin 0 0 Kháng sinh hiện nay được khuyến cáo để điều trị bước một (first-line) là Vancomycin. Tỉ lệ đề kháng với Vancomycin rất hiếm xảy ra, cho Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 549 đến nay chỉ có vài trường hợp trên phạm vi toàn cầu có đề kháng với Vancomycin(9). Tuy nhiên, theo các y văn hiện nay, nồng độ ức chế tối thiểu của Vancomycin đối với MRSA càng cao (mặc dù vẫn còn nhạy cảm trên in vitro) thì tỉ lệ điều trị thành công với Vancomycin càng thấp(10,11,12). Vì vậy, một bản đồng thuận giữa các Hiệp hội nhiễm khuẩn và Hiệp hội các Dược sĩ của Hoa Kỳ đã khuyến cáo nếu MRSA có MIC đối với vancomycin ≥ 2mg/L, không nên điều trị với Vancomycin mà nên chọn biện pháp điều trị khác(13). Điều đáng quan ngại, chúng tôi có khảo sát nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) củavancomycin trên 100 chủng S.aureus trong năm 2008, 100% các chủng S.aureus có MIC ≥ 1,5mg/L và có đến 51% chủng ≥ 2mg/L(14). KẾT LUẬN Năm vi khuẩn gây bệnh hàng đầu là: E.coli, A.baumannii, Klebsiella, S.aureus và P.aeruginosa mặc dù tỉ lệ nhiễm khuẩn có giảm so với 2009. Vì vậy việc thực hành chống nhiễm khuẩn trong bệnh viện đóng vai trò rất quan trọng. Chọn lựa kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm nên dựa vào dịch tễ học vi khuẩn ở mỗi bệnh viện vì tỉ lệ lưu hành vi khuẩn khác nhau ở các địa phương. Tình hình đề kháng kháng sinh ngày càng tăng và nghiêm trọng: Các kháng sinh Cephalosporin 3 & 4, Quinolone không còn thích hợp để khởi đầu điều trị kinh nghiệm trong các trường hợp nhiễm khuẩn nặng và đe dọa tính mạng, đặc biệt trong nhiễm khuẩn bệnh viện. Cephalosporin 3 & 4, Quinolone: R > 70 %. Carbapenem: lựa chọn thích hợp nhưng tỉ lệ đề kháng khuynh hướng vẫn gia tăng đối với A.baumannii & P.aeruginosa. Colistin còn nhạy cảm cao với A.baumannii & P.aeruginosa nhưng cần phải điều trị phối hợp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Clinical and laboratory standards institute (2008) "Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests", M100-S18, Vol.28, No1, Wayne, PA, USA, 113. 2. Trần Thị Thanh Nga (2010) Nhiễm khuẩn và đề kháng kháng sinh tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm (2008-200). Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh (2010) Tập 14, Phụ bản số 2, p 678-682. 3. Paterson DL et al. (2010): Antibiotic Therapy for Klebsiella pneumoniae Bacteremia: Implications of Production of Extended-Spectrum b-Lactamases. Clinical Infectious Diseases; 39:31–7. 4. Paterson DL and Bonomo RA (2010): Extended-Spectrum beta- Lactamases: a Clinical Update. American Society for Microbiolog Vol. 18, No. 4, p. 657–686. 5. Đoàn Mai Phương, Trần Thị Thanh Nga, Trần Thị Lan Phương, Đặng Thị Thu Hằng, Lê Quốc Thịnh, Tô Song Diệp và cộng sự (2009). Khảo sát nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của meropenem đối với các tác nhân gây nhiễm khuẩn. Y học lâm sàng – bệnh viện Bạch Mai (03/2009). 6. Montero et al. J Antimicrob Chemother (2004); 54:1085–1091. Antibiotic combinations for serious infections caused by carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii in a mouse pneumonia model. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 54, 1085–1091. 7. MaragakisLL and Perl TM (2008) Acinetobacter baumannii: Epidemiology, Antimicrobial Resistance, and Treatment Options. Clinical Infectious Diseases (2008); 46:1254–63. 8. Pankuch GA. Activity of Meropenem with and without Ciprofloxacin and Colistin against Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Jan. 2008, p. 333–336. 9. Steinkraus G, White R, Friedrich L. (2007). Vancomycin MIC creep in non-vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus (VISA), vancomycin-susceptible clinical methicillin-resistant S. aureus (MRSA) blood isolates from 2001–05. J. Antimicrob. Chemother. 60: 788–794. 10. Moise-Broder et al (2004) Clin Infect Dis 38: 1700-5; 11. Moise et al (2007) Antimicrob Agents Chemother 51: 2582-86. 12. Soriano A et al (2008) Influence of vancomycin minimum inhibitory concentration on the treatment of methicillin- resistant Staphylococcus aureus bacteremia. Clin Infect Dis 46:193-200. 13. Ryback et al. Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: A consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Am J Health-Syst Pharm. 2009; 66:82-98. 14. Trần Thị Thanh Nga và cộng sự. Kết quả khảo sát nồng độ ức chế tối thiểu của vancomycin trên 100 chủng Staphyloccocus aureus được phân lập tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 5-8/2008. Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, tập 13, phụ bản của số 1, trang 295- 299. (2009). 15. Trần Thi Thanh Nga. Nhiễm khuẩn và đề kháng kháng sinh tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm (2008-200). Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, tập 14, phụ bản của số 2, trang 678-682. (2010).