Đặc điểm rối loạn nhịp tim trong 48 giờ đầu sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot tại bệnh viện Nhi đồng 2

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Ngoại Nhi 551 ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN NHỊP TIM TRONG 48 GIỜ ĐẦU   SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA HOÀN TOÀN TỨ CHỨNG FALLOT   TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2  Nguyễn Anh Duy*, Vũ Minh Phúc**  TÓM TẮT  Mục tiêu nghiên cứu: Xác định đặc điểm của rối loạn nhịp tim trong vòng 48 giờ đầu sau phẫu thuật sửa  chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot và các yếu tố liên quan.  Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu cắt ngang mô tả có phân tích các bệnh nhi tứ chứng Fallot được  phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tại bệnh viện Nhi Đồng 2, TP HCM từ tháng 01/2011 đến 03/2013.  Kết quả: có 15 trường hợp rối loạn nhịp tim trong 48 giờ đầu sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ  chứng Fallot, chiếm tỉ lệ 22%. Thứ tự các rối loạn nhịp tim thường gặp là nhịp nhanh bộ nối (53,3%), nhịp  nhanh trên thất (20%), blốc nhĩ thất độ II (11,3%), blốc nhĩ thất độ III (6,7%) và ngoại tâm thu thất (6,7%).  Các trường hợp rối loạn nhịp tim có các đặc điểm nổi bật như sau: Giới nam chiếm hơn 2/3 trường hợp, tuổi  trung bình là 19 ± 7,5 tháng, cân nặng trung bình là 8,7 ± 1,4 kg, thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể và  thời gian kẹp động mạch chủ trung bình là 150,4 ± 33,4 phút và 79,1 ± 35,4 phút. 2/3 trường hợp điều trị  thuốc chống loạn nhịp và không có trường hợp nào cần đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn. Tỉ lệ tử vong liên quan  đến rối loạn nhịp tim là 2,9%. Các yếu tố sau có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm có rối loạn  nhịp và không rối  loạn nhịp với P <0,05: tuổi nhỏ, nhẹ cân, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể kéo dài, hội  chứng giảm cung lượng tim và hạ magne máu.  Kết  luận: Qua nghiên cứu khảo sát 68 trường hợp  tứ chứng Fallot được phẫu  thuật sửa chữa hoàn  toàn tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 01/2011 đến 03/2013, chúng tôi nhận thấy: tỉ lệ rối loạn nhịp tim  sau phẫu thuật khá cao  là 22%,  loại rối  loạn nhịp thường gặp nhất  là nhịp nhanh bộ nối. Các yếu tố  liên  quan với rối loạn nhịp tim là: tuổi nhỏ, nhẹ cân, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể kéo dài, hội chứng giảm  cung lượng tim, và hạ magne máu.  Từ khoá: tứ chứng Fallot, rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật.  ABSTRACT  CHARACTERISTICS OF ARRHYTHMIAS WITHIN 48 HOURS   AFTER TOTAL REPAIR OF TETRALOGY OF FALLOT IN CHILDREN HOSPITAL N˚2  Nguyen Anh Duy, Vu Minh Phuc  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 551 ‐ 556  Objective: to determine characteristics of arrhythmias and factors relating with them within 48 hours after  total repair of Tetralogy of Fallot in Children Hospital Nº2.  Methods: 68 TOF patients totally repaired were collected in a prospective descriptive study from January  2011 to March 2013.   Results:  There  were  15  patients  (22%)  had  arrhythmias  within  48  hours  after  operation.  They  were  junctional  ectopic  tachycardia  (53.3%),  supraventricular  tachycardia  (20%),  atrioventricular  block  grade  II  * Bệnh viện Nhi Đồng 2   ** Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh.  Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Anh Duy   ĐT: 0907331085   Email: duynguyen_1985@yahoo.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 552 (11.3%),  complete atrioventricular block  (6.7%), premature ventricular  contraction  (6.7%).  In  these patients,  male/female  ratio was 2/1,  the mean age was 19 ± 7.5 months,  the mean weight was 8.7 ± 1.4 kg,  the mean  cardiopulmonary bypass and aortic crossclamp time were 150.4 ± 33.4 min and 79.1 ± 35.4 min. Antiarrhythmic  drugs were given  in 2/3 of cases and no patient needed permanent pace maker. 2 patients  (2.9%) died due  to  arrhythmias. The  factors  relating with arrhythmias were young  age,  low body weight,  long  cardiopulmonary  bypass time, low cardiac output syndrome and hypomagnesemia (P < 0.05).  Conclusions: The  rate  of  arrhythmias within  48  hours  after  total  repair  of TOF  is  rather  high  (22%).  Junctional ectopic tachycardia was the most common. Young age, low body weight, long cardiopulmonary bypass  time, low cardiac output syndrome and hypomagnesemia were factors relating with postoperative arrhythmias.  Key words: TOF: Tetralogy of Fallot, postoperative arrhythmias.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Tứ  chứng  Fallot  (TOF)  là  bệnh  tim  bẩm  sinh  tím  thường gặp nhất, khoảng  3,26/10000  trẻ  sơ  sinh  sống,  chiếm  75%  các  trường  hợp  tim  bẩm  sinh  tím  ở  trẻ  trên  1  tuổi(5).  Tổn  thương cơ thể học gồm: Hẹp động mạch phổi,  thông  liên  thất  (TLT),  động  mạch  chủ  cưỡi  ngựa  trên vách  liên  thất và phì  đại  thất phải.  Phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn sẽ vá lỗ TLT và  sửa  chữa  hẹp  động  mạch  phổi.  Kiểu  phẫu  thuật  và  thời  gian  phẫu  thuật  có  ảnh  hưởng  đến  kết  quả  của  phẫu  thuật,  có  thể  gây  tổn  thương  hệ  thống  dẫn  truyền  và  gây  rối  loạn  nhịp. Nhiều báo cáo trên thế giới ghi nhận các  yếu  tố  có  liên  quan  đến  rối  loạn  nhịp  tim  (RLNT) trong vòng 48 giờ sau phẫu thuật sửa  chữa hoàn toàn như tuổi nhỏ, nhẹ ký, thời gian  tuần  hoàn  ngoài  cơ  thể,  thời  gian  kẹp  động  mạch chủ, số  lần cho  thuốc  liệt  tim,  thời gian  gây mê, hạ  thân nhiệt khi phẫu  thuật(7). Rối  loạn nhịp sau phẫu  thuật nếu không  tiên  liệu  sớm, phát hiện kịp thời và điều  trị  tích cực sẽ  gây nên những hậu quả nghiêm  trọng bởi vì  loạn nhịp có thể gây rối loạn huyết động và có  khi dẫn đến tử vong(12). Từ khi TOF được phẫu  thuật  sửa  chữa  hoàn  toàn  tại  bệnh  viện Nhi  Đồng  2,  có  những  trường  hợp  rối  loạn  nhịp  sau  phẫu  thuật  có  ảnh  hưởng  kết  quả  phẫu  thuật. Vì vậy nghiên cứu này  được  thực hiện  với mục  đích  xác  định  tỉ  lệ,  các  yếu  tố  liên  quan đến rối loạn nhịp sau phẫu thuật.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Thiết kế nghiên cứu  Cắt ngang mô tả có phân tích  Địa điểm và thời gian nghiên cứu  Khoa Hồi  sức  tim,  bệnh  viện Nhi  Đồng  2,  TPHCM từ 01/2011 đến 03/2013.  Đối tượng nghiên cứu  Dân số nghiên cứu  Bệnh  nhi  TOF  được  phẫu  thuật  sửa  chữa  hoàn toàn tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01‐2011  đến 03‐2013.  Cỡ mẫu  Áp dụng công thức ước lượng tỷ lệ của một  dân số  N =     α=0,05 (xác suất sai lầm loại I). Z0,975=1,96 (trị số từ  phân phối chuẩn). P=0,2 (tỷ lệ rối loạn nhịp tim sau  phẫu thuật)(14). d=0,1 (độ chính xác – hay sai số cho  phép)  Vậy cỡ mẫu cần là: N ≥ 61 trường hợp TOF  được phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn.  Tiêu chí chọn vào  Bệnh  nhân  được  chẩn  đoán  xác  định  tứ  chứng Fallot và được phẫu thuật sửa chữa hoàn  toàn tại bệnh viện Nhi Đồng 2.  Tiêu chí loại trừ  Bệnh nhân đã có rối loạn nhịp tim trước khi  phẫu thuật.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Ngoại Nhi 553 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Tỉ  lệ  rối  loạn nhịp  tim  trong vòng 48 giờ  sau  phẫu  thuật  sửa  chữa  hoàn  toàn  tứ  chứng Fallot  Từ 01/2011  đến 03/2013  tại bệnh viện Nhi  Đồng 2 có 68 bệnh nhi TOF  được phẫu  thuật  sửa chữa hoàn toàn, trong đó có 15 trường hợp  rối loạn nhịp tim được ghi nhận trong vòng 48  giờ đầu, chiếm tỉ lệ 22%. Trong đó, các loại rối  loạn nhịp hay gặp theo thứ tự lần lượt là nhịp  nhanh  bộ  nối  (NNBN)  (53,3%),  nhịp  nhanh  trên  thất  (NNTT)  (20%),  blốc  nhĩ  thất  độ  II  (11,3%), blốc nhĩ  thất độ  III  (6,7%), ngoại  tâm  thu thất (6,7%).  Đặc điểm nổi bật của các trường hợp rối loạn  nhịp tim trong vòng 48 giờ sau phẫu thuật  Bảng 1: Đặc điểm nổi bật của các trường hợp rối loạn  nhịp tim  Đặc điểm Tần số (%) hay trung bình Giới Nam (66,7%) Tuổi (tháng) 19 ± 7,5 Cân nặng (kg) 8,7 ±1,4 Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể (phút) 150,4 ± 33,4 Thời gian kẹp động mạch chủ (phút) 79,1 ± 35,4 Bảng 2: Xử trí rối loạn nhịp tim  Phương pháp điều trị Tần số Thuốc chống loạn nhịp 9 (60%) Tạo nhịp tạm thời 5 (33,3%) Tạo nhịp vĩnh viễn 0 (0%) Theo dõi 1 (6,7%) Bảng 3: Kết quả sau phẫu thuật của các trường hợp  có rối loạn nhịp tim  Đặc điểm Tần số (%) hay trung bình Thời gian nằm hồi sức (ngày) 7,1 ± 3,7 Thành công (hết rối loạn nhịp tim) 13 (86,7%) Tử vong liên quan đến RLNT/tổng số bệnh nhân 2/68 (2,9%) Các yếu tố liên quan với rối loạn nhịp tim  sau  phẫu  thuật  sửa  chữa  hoàn  toàn  tứ  chứng Fallot  Bảng 4: Mối liên quan giữa các yếu tố với rối loạn  nhịp tim sau phẫu thuật  Đặc điểm Rối loạn nhịp tim P Có (n=15) Không (n=53) Tuổi (tháng) 19 ± 7,5 33,8 ± 25,3 < 0,05 Cân nặng (kg) 8,7 ± 1,4 10,8 ± 3,1 < 0,05 Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể (phút) 150,4 ± 33,4 129,7 ± 34,1 < 0,05 Hội chứng giảm cung lượng tim 9 (60%) 16 (30,2%) < 0,05 Hạ magne máu 6 (40%) 6 (11,3%) < 0,05 BÀN LUẬN  Tỉ  lệ  rối  loạn nhịp  tim  trong vòng 48 giờ  sau  phẫu  thuật  sửa  chữa  hoàn  toàn  tứ  chứng Fallot  Kết  quả  khảo  sát  có  15  trường  hợp RLNT  sau phẫu thuật, chiếm tỉ lệ 22%, gần như tương  đương  với  nghiên  cứu  của  Phan  Thị  Phương  Thảo với tỉ lệ RLNT là 19,4%(12). Trong khi đó tỉ  lệ RLNT sau phẫu thuật của một số nghiên cứu  khác  như  Delaney  JW  và  Rekawek  J  là  15%,  Chaiyarak  K  là  24%,  Kamel  YH  là  27,2%,  Pfammatter JP là 27%(2,3,7,8,11).  Thứ tự các RLNT hay gặp trong nghiên cứu  của  chúng  tôi  là NNBN  (53,3%), NNTT  (20%),  blốc nhĩ  thất  độ  II  (13,3%), blốc nhĩ  thất  độ  III  (6,7%),  ngoại  tâm  thu  thất  (6,7%).  NNBN,  NNTT, blốc nhĩ  thất  cũng  là  thứ  tự  các RLNT  thường gặp trong nghiên cứu của Gatzoulis MA,  Kamel YH, Rekawek J, Yildirim SV(4,7,8,15). Trong  khi đó NNBN, blốc nhĩ thất  lại  là thứ tự RLNT  hay gặp theo nghiên cứu của Phan Thị Phương  Thảo, Chaiyarak K, Delaney JW(2,3,12).  Đặc điểm của các trường hợp rối loạn nhịp  tim trong vòng 48 giờ sau phẫu thuật  Các  trường  hợp  RLNT  trong  vòng  48  giờ  đầu sau phẫu thuật, giới nam chiếm tỉ lệ cao hơn  nữ với 66,7%. Trong các trẻ phẫu thuật TOF, giới  nam cũng chiếm tỉ lệ là 58%, nên tỉ lệ nam bị rối  loạn nhịp nhiều hơn nữ  là hợp  lý. Nghiên cứu  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 554 của Phan Thị Phương Thảo tỉ lệ nam cũng chiếm  51,6%(12).  Kết  quả  này  cũng  tương  tự  với  Chaiyarak  K  (52,3%),  Kamel  YH  (63,6%),  Rekawek K (50,2%)(2,7,8).  Tuổi trung bình trong nhóm RLNT  là 19 ±  7,5  tháng, nhỏ nhất  là 7  tháng,  lớn nhất  là 32  tháng. Cân nặng trung bình của nhóm là 8,7 ±  1,4  kg,  nhẹ  nhất  là  7kg,  nặng  nhất  là  12kg.  Phẫu  thuật  cho  trẻ  càng  nhỏ  càng  gây  khó  khăn cho phẫu  thuật viên vì các cấu  trúc giải  phẫu không  thuận  lợi, khó  thao  tác  trong quá  trình phẫu thuật . Nghiên cứu của Yildirim SV  tuổi  trung  bình  phẫu  thuật  là  19  tháng,  Rekawek  J  là  29,5  tháng,  của Chaiyarak K  là  39,5  tháng(2,7,15). Cân nặng  cũng  là một yếu  tố  quan  trọng  trong  quyết  định  điều  trị  phẫu  thuật,  phụ  thuộc  vào  trình  độ,  kỹ  thuật,  phương  tiện  của  trung  tâm  tiến  hành  phẫu  thuật  tim và sự hợp  tác của  tất cả các chuyên  khoa  như  tuần  hoàn  ngoài  cơ  thể,  gây  mê,  phẫu  thuật, hồi sức. Cân nặng  trung bình của  các  trường  hợp  RLNT  trong  nghiên  cứu  của  chúng tôi tương đương với Kamel YH là 10,7 ±  2,2kg, Rekawek  J  là 11,8 ± 2,8kg, Chaiyarak K  là 12,5 ± 2,5kg(2,7,8).  Hai yếu  tố  rất quan  trọng  trong quá  trình  phẫu thuật tim là thời gian tuần hoàn ngoài cơ  thể  và  thời  gian  kẹp  động  mạch  chủ.  Theo  nghiên cứu của chúng  tôi,  trong nhóm RLNT,  thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể trung bình và  thời gian kẹp động mạch chủ trung bình tương  ứng  là  150,4  ±  33,4 phút  và  79,1  ±  35,4 phút.  Nghiên cứu của Phan Thị Phương Thảo nhóm  RLNT  có  thời  gian  tuần  hoàn  ngoài  cơ  thể  trung bình  là 88,6 ± 40,9 phút(12). Sở dĩ nghiên  cứu này  có  thời gian  tuần hoàn ngoài  cơ  thể  ngắn hơn nghiên  cứu  của  chúng  tôi  là do  độ  tuổi trung bình trong nhóm nghiên cứu này là  9,4 ± 3,9 tuổi, còn nghiên cứu của chúng tôi là  19 ± 7,5  tháng. Như đã nói  ở  trên phẫu  thuật  cho trẻ càng nhỏ càng gây khó khăn cho phẫu  thuật  viên  vì  các  cấu  trúc  giải  phẫu  không  thuận  lợi,  khó  thao  tác  trong  quá  trình  phẫu  thuật nên  thời  gian  chạy  tuần  hoàn  ngoài  cơ  thể  cũng  như  thời  gian  kẹp  động mạch  chủ  cũng  sẽ kéo dài hơn  trẻ  lớn. Nghiên  cứu  của  Delaney  trong nhóm RLNT  tuổi  trung bình  là  22  ±  39,7  tháng,  có  thời  gian  chạy  tuần  hoàn  ngoài cơ  thể và  thời gian kẹp động mạch chủ  khá dài là 189 ± 106 phút và 105± 73,6 phút(3).  Tùy  theo  từng  trường hợp  cụ  thể  loại  loạn  nhịp gì mà cách xử trí sẽ khác nhau. Cách xử trí  NNBN  theo Hoffman  và  cộng  sự:  Tránh  tăng  thân nhiệt, an thần thích hợp, kiểm soát đau tối  đa, hạn chế sử dụng catecholamine ngoại sinh,  điều chỉnh rối  loạn điện giải và kiềm  toan. Khi  các biện pháp trên không hiệu quả, gây xáo trộn  huyết  động  học  sẽ  điều  trị  thuốc  chống  loạn  nhịp là amiodarone. Liều amiodarone chích tĩnh  mạch  tấn  công  5mg/kg  sau  đó  được  duy  trì  truyền  tĩnh mạch  10  –  15mg/kg/ngày. Blốc nhĩ  thất sẽ được tạo nhịp tạm thời và theo dõi trong  khoảng  10  –  14 ngày  trước khi quyết  định  tạo  nhịp  vĩnh  viễn(6).  Nghiên  cứu  của  chúng  tôi  trong  15  trường  hợp RLNT  sau  phẫu  thuật:  9  trường  hợp  (60%)  được  điều  trị  thuốc  chống  loạn nhịp; 5  trường hợp đặt máy  tạo nhịp  tạm  thời  (33,3%);  1  trường  hợp  theo  dõi  (6,7%)  và  không có trường hợp nào phải đặt máy tạo nhịp  vĩnh  viễn. Như  vậy,  việc  điều  trị  thuốc  chống  loạn  nhịp  trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  là  nhiều nhất chiếm gần 2/3  trường hợp. Kết quả  này phù hợp với nghiên  cứu  của Chaiyarak K  trong  45  trường  hợp RLNT,  có  39  trường  hợp  được điều trị bằng thuốc, 6 trường hợp tạo nhịp  tạm  thời, 1  trường hợp  sốc  điện, 4  trường hợp  phải dùng thuốc chống loạn nhịp kéo dài, không  có trường hợp nào cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn(2).  Trong khi đó, nghiên cứu của Phan Thị Phương  Thảo  trong  13  trường  hợp  rối  loạn  nhịp  sau  phẫu  thuật  có  3  trường  hợp  sử  dụng  thuốc  chống  loạn  nhịp,  7  trường  hợp  tạo  nhịp  tạm  thời, 1 trường hợp tạo nhịp vĩnh viễn, 2 trường  hợp theo dõi(12).  Tỉ  lệ  tử  vong  liên  quan  đến  RLNT  trong  nghiên cứu của chúng tôi  là 2,9%  . Nghiên cứu  của  Phan  Thị  Phương  Thảo,  Chaiyarak  K  và  Rekawek J có tỉ lệ tử vong liên quan đến RLNT  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Ngoại Nhi 555 lần lượt là 1,49%, 1% và 3,4%(2,7,12). Nhìn chung tỉ  lệ  tử vong  liên quan  đến  rối  loạn nhịp của các  nghiên cứu chênh  lệch không quá  lớn do  trình  độ hồi  sức  cũng như phát hiện và  điều  trị kịp  thời các trường hợp rối loạn nhịp của các trung  tâm cũng không chênh lệch nhiều.  Các yếu tố liên quan với rối loạn nhịp tim  sau  phẫu  thuật  sửa  chữa  hoàn  toàn  tứ  chứng Fallot  Sử  dụng  phép  kiểm Chi  bình  phương  đối  với các biến định tính và phép kiểm t đối với các  biến  định  lượng, nghiên  cứu  của  chúng  tôi  đã  tìm ra được các yếu  tố có  liên quan đến RLNT  sau  phẫu  thuật  sửa  chữa  hoàn  toàn  TOF  như  tuổi nhỏ, nhẹ cân, thời gian tuần hoàn ngoài cơ  thể kéo dài, hội chứng giảm cung lượng tim, hạ  magne máu.  Yếu  tố  tuổi và  cân nặng  có mối  liên quan  đến  RLNT  (P  <  0,05).  Tuổi  trung  bình  của  nhóm có RLNT và nhóm không RLNT  chênh  lệch khá  lớn với 19 ± 7,5  tháng và 33,8 ± 25,3  tháng.  Cân  nặng  trung  bình  của  nhóm  có  RLNT và nhóm không RLNT là 8,7 ± 1,4 kg và  10,8 ± 3,1 kg. Nghĩa là khi tuổi càng nhỏ, càng  nhẹ cân,  thì nguy cơ RLNT sau phẫu  thuật sẽ  cao hơn. Trẻ  càng nhỏ,  đặc biệt  ở  sơ  sinh  và  nhũ nhi, việc phẫu  thuật  sẽ phức  tạp hơn và  trẻ  sẽ dễ nhạy  cảm hơn với  các  rối  loạn  điện  giải và kiềm toan. Mức độ tổn thương cơ  tim,  tình  trạng  huyết  động  học  dễ  bị  biến  đổi  và  cần  thuốc vận mạch  liều cao để cải  thiện  tình  trạng huyết động tương đối cao hơn so với trẻ  lớn,  đó  chính  là những yếu  tố góp phần gây  nguy cơ loạn nhịp cao hơn ở trẻ nhỏ(15). Nghiên  cứu  của  Phan  Thị  Phương  Thảo  trên  nhóm  tuổi  lớn hơn nghiên  cứu  của  chúng  tôi, hoàn  toàn không có trẻ nhũ nhi, với tuổi trung bình  trong nhóm RLNT là 9,4± 3,9 tuổi, không có sự  khác biệt về ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm(12).  Trong  khi  đó,  nghiên  cứu  của  Delaney  JW,  Kamel YH, Pfammatter  JP và Rekawek  J  trên  những bệnh nhân nhỏ tuổi hơn, tương đương  với  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  lại  có  sự  khác  biệt về ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm(3,8,11).   Nhiều nghiên cứu trong nước và thế giới cho  thấy  thời  gian  tuần  hoàn  ngoài  cơ  thể  có  liên  quan  đến  RLNT  sau  phẫu  thuật.  Tuần  hoàn  ngoài cơ thể được xem là nguyên nhân gây đáp  ứng viêm hệ thống với sự hoạt hóa các hệ thống  bổ thể và đông máu, kích hoạt sản xuất cytokine  bao gồm yếu  tố hoại  tử u  (TNF) và  interleukin  6,8,10, gây hiện tượng bắt giữ các tế bào tại các  cơ quan, gây hoạt hóa bạch cầu đa nhân  trung  tính, hoạt hóa tiểu cầu, thoái hóa chức năng nội  mạc. Các  biến  đổi  này  liên  quan  đến  rối  loạn  chức năng  của  các  cơ quan  sau phẫu  thuật và  làm gia tăng nguy cơ bệnh tật và tử vong. Thời  gian tuần hoàn ngoài cơ thể càng dài sẽ làm biến  đổi những  cân bằng vi mô và vĩ mô, gây hiện  tượng thiếu máu – tái tưới máu làm ảnh hưởng  sinh hóa các  tế bào  liên quan(1,9). Có nhiều biến  chứng  xuất  hiện  sau  tuần  hoàn  ngoài  cơ  thể,  đáng  quan  tâm  là  thiếu máu  cơ  tim  trong  lúc  phẫu thuật, rối loạn chức năng thất trái, rối loạn  nhịp thất, rối loạn nhịp nhĩ, phản ứng viêm toàn  thân gây mất dịch qua khoang thứ ba, thay đổi  kháng  lực hệ  thống  gây hội  chứng  giảm  cung  lượng  tim  sau  phẫu  thuật(13). Nghiên  cứu  của  chúng tôi cho thấy thời gian tuần hoàn ngoài cơ  thể trung bình trong nhóm RLNT là 150,4 ± 33,4  phút  so với nhóm không RLNT  là 129,7 ± 34,1  phút,  có  sự  khác  biệt  có  ý  nghĩa  với  P  <  0,05.  Như vậy thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể có ảnh  hưởng đến nguy cơ RLNT sau phẫu thuật, thời  gian tuần hoàn ngoài cơ thể càng dài thì nguy cơ  loạn nhịp càng lớn. Kết quả của chúng tôi tương  tự với kết quả  các nghiên  cứu khác như Phan  Thị  Phương  Thảo,  Delaney  JW  ,  Kamel  YH,  Chaiyarak K đều có P < 0,05(2,3,8,12).   Tỉ lệ giảm cung lượng tim giữa 2 nhóm có sự  khác biệt có ý nghĩa thống kê (P<0,05). Khi có rối  loạn nhịp sẽ  làm hạn chế đổ đầy  thất,  làm  tổn  hại đến sự hoạt động đồng thời của nhĩ và thất,  dẫn  đến  giảm  cung  lượng  tim. Do  vậy,  giảm  cung  lượng  tim có  liên quan đến  rối  loạn nhịp  tim sau phẫu thuật.  Điều chỉnh rối loạn điện giải sau phẫu thuật  tim là một khâu quan trọng, trong đó 3 ion chính  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 556 kali, canxi, magne được xem  là yếu  tố nguy cơ  gây RLNT. Nghiên cứu của chúng  tôi cho  thấy  có sự liên quan giữa magne và RLNT sau phẫu  thuật mà cụ  thể  là magne máu hạ, nguy cơ rối  loạn nhịp tăng cao. Magne có ảnh hưởng lớn đối  với tế bào cơ tim, đóng vai trò quan trọng trong  việc duy  trì điện  thế nghỉ màng  tế bào. Magne  ức  chế dòng kali  ra khỏi  tế  bào  đồng  thời  với  dòng canxi. Magne điều hòa bơm Na – K – ATP  do vậy nó  sẽ  ảnh hưởng  đến  sự  cân bằng kali  trong và ngoài  tế bào. Thiếu magne có  thể gây  rối loạn dẫn truyền, tăng nguy cơ rối loạn nhịp.  Có nhiều nguyên nhân gây hạ magne máu ở trẻ  sau phẫu thuật tim bẩm sinh như một lượng lớn  thể tích dịch mồi để chạy tuần hoàn ngoài cơ thể  tương đương thể tích máu tuần hoàn ở trẻ, tình  trạng pha loãng máu, hoặc truyền máu gây thải  magne, lọc máu liên tục và truyền một lượng lớn  canxi  và  thuốc  lợi  tiểu. Nồng  độ magne máu  thấp  được báo  cáo như  là một yếu  tố nguy  cơ  gây  xuất  hiện  NNBN(14).  Nghiên  cứu  của  Delaney không  thấy  sự khác biệt  của nồng  độ  magne  máu  giữa  hai  nhóm  có  loạn  nhịp  và  không loạn nhịp(3). Tuy nhiên, đa số nghiên cứu  đều  khuyến  cáo  liều magne  truyền  tĩnh mạch  ngay  sau  chạy  tuần  hoàn  ngoài  cơ  thể  là  30mg/kg để phòng ngừa NNBN(14).  KẾT LUẬN  Qua nghiên cứu khảo sát 68  trường hợp  tứ  chứng  Fallot  được  phẫu  thuật  sửa  chữa  hoàn  toàn tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 01/2011  đến 03/2013, chúng tôi rút ra được các kết  luận  sau:  rối  loạn nhịp  tim  sau phẫu  thuật khá  cao  với tỉ  lệ rối  loạn nhịp  là 22%,  loại rối  loạn nhịp  thường gặp nhất là nhịp nhanh bộ nối. Các yếu  tố  liên quan với  rối  loạn nhịp  tim  là:  tuổi nhỏ,  nhẹ  cân,  thời gian  tuần hoàn ngoài  cơ  thể kéo  dài,  hội  chứng  giảm  cung  lượng  tim,  và  hạ  magne máu.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Brix  CV  (2001).  “The  systemic  inflammatory  response  after  cardiac  surgery  with  cardiopulmonary  bypass  in  children”.  Journal compilation, 45(6), pp. 671‐679.  2. Chaiyarak  K,  Soongswang  J  &  Durongpisitkul  K.  (2008).  “Arrhythmia  in early post cardiac surgery  in pediatrics: Siriraj  experience”. J Med Assoc Thai, 91 (4), pp.507‐514.  3. Delaney  JW, Moltedo  JM, Dziura  JD, Kopf GS &  Snyder CS.  (2006). “Early postoperative arrhythmias after pediatric cardiac  surgery”. J Thorac Cardiovasc Surg, 131 (6), pp.1296‐1300.  4. Gatzoulis MA & et al (2000). “Risk factor for arrhythmias and  sudden  cardiac death  late after  repair of  tetralogy of Fallot ”.  Lancet, 356, pp.975‐981.  5. Hoàng Trọng Kim (2009). “Tứ chứng Fallot ”. Bài giảng Nhi khoa  sau đại học 2009.   6. Hoffman  TM  (2002).  “The  incidence  of  arrhythmias  in  a  pediatric  cardiac  intensive  care unit”. Pediatr Cardiol 2002,  23,  pp.598‐604.  7. Joanna Rekawek (2007). “Risk factors for cardiac arrhythmias in  children  with  congenital  heart  disease  after  surgical  intervention  in  the  early  postoperative  period”.  J  Thorac  Cardiovasc Surg 2007, 133, pp.900‐904.  8. Kamel YH & et al (2009). “Arrhythmias as Early Post‐Operative  Complication  of  Cardiac  Surgery  in  Children  at  Cairo  University”. J. Med. Sci , pp.1682‐4474.  9. Luciano  M  (2002).  “Early  postoperative  arrhythmias  after  cardiac operation in children”. Ann Thorac Surg, 74, pp. 792‐796.  10. Papagiannis JK (2005). “Postoperative Arrhythmias in Tetralogy  of Fallot”. Hell J cardiol, 46, pp. 402 – 407.  11. Pfammatter  JP  (2001).  “Early  postoperative  arrhythmias  after  open‐heart  procedures  in  children  with  congenital  heart  disease”. Pediatr Crit Care Med, 2(3), pp. 217‐222.  12. Phan Thị Phương Thảo (2011). “Loạn nhịp tim trong giai đoạn  sớm sau phẫu thuật tứ chứng Fallot”. Hội phẫu thuật tim mạch và  lồng ngực Việt Nam 06/2011.  13. Quarterman  RL  (2001).  “Cardiopulmonary  Complications  following  cardiac  surgery”.  Curr Treat Options Cardivasc Med,  3(2), pp. 125‐137.  14. Verma  YS  (2010).  “Role  of magnesium  in  the  prevention  of  postoperative arrhythmias in neonates and infants undergoing  arterial switch operation”. Interactive CardioVascular and Thoracic  Surgery 11, pp. 573‐576.  15. Yildirim SV & et al  (2008). “The  incidence and  risk  factors of  arrhythmias  in  the  early  period  after  cardiac  surgery  in  pediatric patients”. The Turkish Journal of Pediatrics, 50, pp.549‐ 553.  Ngày nhận bài báo:       01/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   05/11/2013  Ngày bài báo được đăng:     05/01/2014