Đặc điểm sốt xuất huyết ở các bệnh nhi dư cân tại bệnh viện nhi đồng 1 TP.HCM

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011 50 ĐẶC ĐIỂM SỐT XUẤT HUYẾT Ở CÁC BỆNH NHI DƯ CÂN TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 TP. HCM Lương Thị Xuân Khánh*, Đinh Anh Tuấn* TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ở các bệnh nhân dư cân bị sốt xuất huyết Dengue (SXH) tại bệnh viện Nhi đồng 1 trong năm 2009. Phương pháp: Đây là nghiên cứu tiền cứu, tiến hành thu thập số liệu từ tháng 1/2009 đến 12/2009. Mẫu nghiên cứu gồm có 305 trẻ dư cân có chỉ số khối BMI ≥ 85th percentile (tính theo CDC 2000), thỏa các tiêu chuẩn chẩn đoán SXH của Tổ chức Y tế Thế giới 1997 và có kết quả Mac-Elisa dương tính. Dựa trên bảng câu hỏi tự soạn, chúng tôi thu thập số liệu về biểu hiện lâm sàng, kết quả các xét nghiệm và kết quả của việc điều trị bồi hoàn thể tích dịch tuần hoàn dựa trên cân nặng ở mức 75th percentile. Kết quả: Các bệnh nhi SXH dư cân vào sốc chiếm tỉ lệ 29,5% (độ III 28,9%, độ IV 1,6%). Sốc diễn ra đa số vào ngày 5 của bệnh. Tỉ lệ bệnh nhi vào sốc ngay khi nhập viện chiếm khá cao 52,7%. Triệu chứng cơ năng chủ yếu hay gặp là ói và/hoặc đau bụng kèm theo. Trong quá trình điều trị thì tình trạng đau bụng tăng, gan to nhanh và có xuất huyết mới xảy ra trong quá trình điều trị (XHTH, chảy máu răng mũi, xuất huyết âm đạo) sẽ làm tăng khả năng tái sốc của bệnh nhi. Hct vào sốc tương đối cao so với chuẩn Hct bình thường. Tình trạng men gan khi vào sốc tăng cao chiếm đa số. Men gan tăng cao gặp ở những bệnh nhân có diễn tiến nặng, phức tạp (độ IV, tái sốc). Điều trị bồi hoàn dịch theo cân nặng ở mức 75th percentile trong nghiên cứu này ghi nhận không có trường hợp nào bị sốc kéo dài, tỉ lệ tái sốc là 16,1%, tổng lượng dịch trung bình là 137ml/kg trong 30 giờ, trong đó lượng dịch và thời gian truyền đại phân tử tương đương nhau, việc hỗ trợ hô hấp chỉ chiếm tỉ lệ thấp cũng như không cần phải tiến hành giải áp bằng chọc màng phổi, màng bụng nhiều. Kết luận: Nghiên cứu này cung cấp một cái nhìn tổng quát về đặc điểm cũng như diễn tiến bệnh SXH ở trẻ dư cân. Một số đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng cần được lưu ý vì chúng gợi ý cho diễn tiến phức tạp của bệnh sau đó. Điều trị bồi hoàn dịch dựa trên cân nặng tính theo percentile 75th có khả thi. Từ khóa: Sốt xuất huyết Dengue, trẻ em, dư cân. ABSTRACT CHARACTERISTICS OF DENGUE HEMORRHAGIC FEVER IN OVERWEIGHT CHILDREN Luong Thi Xuan Khanh, Dinh Anh Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 50 - 57 Objective: The study was conducted to describe characteristics of dengue hemorrhagic fever (DHF) in overweight children admitted to Children’s Hospital N1 in 2009. Methods: A prospective study was conducted from January 2009 to December 2009 at Children’s Hospital N1. 305 overweight children with BMI (Body mass index) ≥ 85th percentile based on the CDC BMI for age table, fulfilling WHO 1997 (World Health Organization) diagnostic criteria of DHF together with the positive Mac- ELISA test result were enrolled in this study. The self – structured questionnaire was used to elicit information on DHF clinical manifestations, laboratory results and the outcomes of dengue shock syndrome (DSS) treatment based on 75th percentile adjusted weight. * Khoa Sốt xuất huyết,Bệnh viện Nhi Đồng 1, TPHCM Tác giả liên lạc: BS Lương Xuân Khánh, ĐT: 0903 888 576 Email: xuankhanhluong@hotmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011 51 Results: The percentages of DHF grade III and IV were 28.8% and 1.6% respectively. DSS usually occurred on the fifth day of the course. 52.7% patients were admitted to the hospital with Dengue shock syndrome (DSS) onset. Vomiting and/or abdominal pain were the two most common complaints among patients of this study. The hemoconcentration was severe. Liver enzymes increased at DSS onset, especially in the cases of DHF grade IV and re-shock afterwards. In this study, the increasing abdominal pain, rapidly enlarged liver during the first 12 hour of treatment and bleeding were shown to increase the risk of re-shock. Fluid replacement based on 75th percentile adjusted weight gained advantages such as no prolonged shock cases, 16% cases of re-shock, mean fluid volume of 137ml/kg in 30 hours, few need for respiratory support and fluid drainage. Conclusions: The study showed some remarkable DHF characteristics on clinical manifestations, laboratory results as well as the good outcomes of fluid replacement based on 75th percentile adjusted weigh. Further studies with larger samples or using case-control study are needed to verify these outcomes in order to establish the appropriate management for DHF in overweight children. Key words: Dengue Hemorrhagic Fever, children, overweight. ĐẶT VẤN ĐỀ Sốt xuất huyết (SXH) là một bệnh lý rất phổ biến có tỉ lệ nhập viện cao và là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tại các nước châu Á. Tại Việt Nam tỉ lệ mắc SXH ngày càng gia tăng theo các năm. Khi sốc SXH xảy ra thì vấn đề dịch truyền hợp lý sẽ giúp tránh tình trạng sốc kéo dài hay quá tải dịch truyền sau đó. Tuy nhiên những vấn đề trên sẽ khó giải quyết hơn ở những bệnh nhi dư cân. Những bệnh nhi này có nguy cơ mắc sốt xuất huyết Dengue nặng hơn các trẻ khác(3). Số lượng dịch truyền tính theo cân nặng, những biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng cũng như diễn tiến bệnh ở những trẻ này có gì khác biệt so với những trẻ không dư cân khác không? Với tình hình số lượng trẻ dư cân ở nước ta hiện nay ngày càng gia tăng thì vấn đề điều trị SXH /sốc SXH cho những trẻ này cần được nghiên cứu nhiều hơn nữa. Tại bệnh viện Nhi đồng 1 (BVNĐ 1) TPHCM từ giữa năm 2007 chúng tôi đã áp dụng cách tính cân nặng theo chỉ số khối cơ thể (BMI) ở mức 75th percentile, tuổi và giới để bù dịch ở những trẻ dư cân bị sốc SXH. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mô tả các trường hợp bệnh trẻ dư cân mắc SXH điều trị tại BVNĐ 1 từ tháng 1/2009 đến tháng 12/2009, với mong muốn có được một cái nhìn cụ thể và chi tiết hơn về những biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và quá trình điều trị đối với những bệnh nhân này. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ở các bệnh nhi dư cân bị SXH tại BVNĐ 1từ tháng 1/2009 đến 12/2009. Mục tiêu chuyên biệt Mô tả các đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhi dư cân bị SXH điều trị tại BVNĐ 1 từ tháng 1/2009 đến 12/2009. Mô tả các đặc điểm cận lâm sàng của các bệnh nhi dư cân bị SXH điều trị tại BVNĐ 1 từ tháng 1/2009 đến 12/2009. Mô tả kết quả điều trị ở các bệnh nhi SXH dư cân có truyền dịch theo cân nặng ở mức 75th percentile tại BVNĐ 1 từ tháng 1/2009 đến 12/2009. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là nghiên cứu tiền cứu, với dân số nghiên cứu là các bệnh nhi từ 2-15 tuổi dư cân bị SXH điều trị tại BVNĐ 1 TPHCM từ tháng 1/2009 đến tháng 12/2009. Thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án những bệnh nhân đã điều trị từ tháng 1/2009 – 12/2009, dựa trên bảng câu hỏi tự soạn. Tiêu chuẩn nhận vào Các bệnh nhi bị SXH thỏa các tiêu chuẩn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011 52 chẩn đoán của WHO 1997(4) kèm theo huyết thanh chẩn đoán Mac – Elisa dương tính với virus Dengue(5) và có chỉ số khối BMI  85th percentile so với chỉ số BMI trong bảng BMI theo tuổi và giới tính của CDC(8). Tiêu chuẩn loại trừ Các bệnh nhi dư cân đã được bù dịch ở tuyến trước không theo phác đồ hoặc không theo cân nặng lý tưởng dựa trên chỉ số BMI theo tuổi và giới hoặc là bệnh nhi có bệnh lý mãn tính kèm theo: suy tim, tim bẩm sinh, hội chứng thận hư Cách tiến hành Tất cả các bệnh nhi đủ tiêu chuẩn sẽ được đưa vào nghiên cứu, ghi nhận các đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng theo bảng câu hỏi soạn sẵn, được thực hiện các xét nghiệm cần thiết để theo dõi tình trạng bệnh SXH: công thức máu, Hct, chức năng gan thận, đông máu toàn bộ, ion đồ, đường huyết, khí máu động mạch. Xét nghiệm Mac-Elisa được thực hiện từ ngày thứ năm của bệnh. Đối với các bệnh nhi có chỉ định truyền dịch (độ II chuyển độ, độ III, độ IV) thì lượng dịch truyền được tính theo cân nặng lý tưởng. Đó là cân nặng được tính dựa trên BMI ở mức percentile 75th. Số liệu thu thập sẽ được xử lý bằng phần mềm SPSS 13.0. Áp dụng các phép kiểm Chi square, Independent T-test, xác định mối tương quan bằng các chỉ số p<0,05 và OR (odds ratio), khoảng tin cậy 95% (KTC 95%). KẾT QUẢ Trong khoảng thời gian từ 1/2009 đến 12/2009, có tất cả 305 bệnh nhi sốt xuất huyết dư cân thỏa điều kiện nghiên cứu. Trong đó có 212 trường hợp SXH độ I và độ II, 88 trường hợp SXH độ III (28,9%), 5 trường hợp độ IV (1,6%). Các đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Bảng 1: Các đặc điểm dịch tễ Các đặc điểm SXH độ I, II (n = 212) SXH độ III, IV (n = 93) p Nam 143 58 Giới Nữ 69 35 0,432a TPHCM 187 68 Địa phương Tỉnh 25 25 0,002a Tuổi trung bình (năm) 8,46 ± 2,84 8,20 ± 2,87 0,45b Chiều cao trung bình (m) 1,32 ± 0,17 1,32 ± 0,16 0,78b Cân nặng trung bình (kg) 38,78 ± 13,04 37,70 ± 12,61 0,50b BMI trung bình (kg/m2) 21,67 ± 2,56 20,9 ± 2,78 0,75b Cân nặng lý tưởng trung bình (kg) 32,08 ± 10,78 32,15 ± 9,95 a: Chi square, b: Independent T test. Trong nghiên cứu này, tỉ lệ nam:nữ là 2:1, đa phần bệnh nhi ở thành phố Hồ Chí Minh. Tuổi trung bình là 8,46 ± 2,84 tuổi. Nhìn chung không ghi nhận sự khác biệt đáng kể về các yếu tố dịch tễ giữa hai nhóm bệnh nhân sốt xuất huyết có sốc và không sốc. Chỉ số cân nặng, chiều cao, BMI không có mối tương quan đến diễn tiến bệnh của các bệnh nhi. Các đặc điểm lâm sàng Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện Các đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện SXH độ I, II (n = 256) Sốc SXH ngay lúc nhập viện (n = 49) p Ngày sốt (ngày) 4,5 ± 1,1 5,1 ± 0,9 < 0,001b Triệu chứng cơ năng Đau nhức cơ, nhức đầu 8 (3,1%) 2 (4,1%) Mệt 8 (3,1%) 2 (4,1%) Ói 102 (39,9%) 20 (40,8%) Đau bụng 29 (11,3%) 9 (18,4%) Ói + đau bụng 27 (10,6%) 13 (26,5) Tiêu lỏng 9 (3,5%) 1 (2,0%) Không có 73 (28,5%) 2 (4,1%) Dấu hiệu xuất huyết Xuất huyết da 197 (77%) 46 (94%) Chảy máu mũi, răng 23 (9%) 1 (2%) Ra huyết âm đạo 3 (1,2%) 1 (2%) Xuất huyết tiêu hóa 7 (2,7%) 1 (2%) Không 26 (10,1%) 0 (0%) Kích thước gan < 2cm dưới bờ sườn 247 (96,5%) 23 (46,9%) ≥ 2cm dưới bờ sườn (gan to) 9 (3,5%) 26 (53,1%) < 0,001a Tần số mạch (lần/phút) 101,9 ± 10,2 117,1 ± 15,1 < 0,001b Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011 53 a: Chi square, b: Independent T test. Chúng tôi nhận thấy trong tổng số các trường hợp sốc, tỉ lệ sốc xảy ra ngay lúc nhập viện chiếm 52,7% (49/93), ngày trung bình thường xảy ra sốc khi vào viện là ngày thứ 4-6. Trong các triệu chứng cơ năng thì triệu chứng ói xảy ra nhiều nhất, ngoài ra còn có tình trạng đau bụng kèm theo ở cả hai nhóm. Biểu hiện xuất huyết chủ yếu lúc nhập viện là xuất huyết da. Bên cạnh đó, gan to ≥ 2cm chiếm 53,1% trong số các bệnh nhân vào sốc, trong khi đó chỉ có một tỉ lệ nhỏ 3,5% trường hợp gan to ≥ 2cm trong số các bệnh nhân không sốc và sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê (p≤0,001). Tần số mạch trung bình trong nhóm không sốc dao động khoảng 101,9 ±10,2 lần/phút, nhóm có sốc là 117,1±15,2 lần/phút, và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p≤0,001). Thời gian sốt trung bình của nhóm không sốc là 4,5 ±1,1 ngày và của nhóm sốc là 5,1 ± 0,9 ngày (p<0,001). Bảng 3: Đặc điểm lâm sàng lúc bệnh nhân vào sốc Ngày vào sốc Số ca (n=93) Tỉ lệ (%) 3 2 2,2 4 16 17,2 5 43 46,2 6 27 29,0 7 5 5,4 Không có 10 10,8 Ói 30 32,2 Đau bụng 24 25,.9 Ói+đau bụng 26 28,0 Mệt 2 2,2 Triệu chứng cơ năng Tiêu lỏng 1 1,1 Xuất huyết da 85 91.4 Chảy máu mũi,răng 3 3,2 Xuất huyết tiêu hóa 2 2,2 Dấu xuất hiệu xuất huyết Không có 3 3,2 Kích thước gan Đau (n=53) Không đau (n=40) 0 cm 2 (3,8%) 16 (40%) <2 9 (17,0%) 16 (40%) 2-3cm 42 (79,2%) 8 (20%) Mạch /tuổi vào sốc (lần/phút) Giá trị trung bình (lần/phút) <5 tuổi 126 ±12 5-10 tuổi 119 ±13 >10 tuổi 115±13 Trong nhóm bệnh nhân sốc SXH có 46,2% trường hợp rơi vào ngày thứ 5 của bệnh. Triệu chứng cơ năng phổ biến trong các trường hợp sốc là ói, đau bụng hay cả 2 triệu chứng trên. Tình trạng xuất huyết tiêu hóa và chảy máu răng mũi khi bệnh nhân vào sốc chiếm tỉ lệ thấp (6,4%). Tần số mạch trung bình khi vào sốc dao động từ 110-130 lần/phút tùy theo độ tuổi. Bảng 4: Đặc điểm lâm sàng của diễn tiến sốc Diễn tiến Số lượng (n=93) Tỉ lệ (%) Không 78 83,9 1 lần 12 12,9 Tái sốc 2 lần 3 3,2 Sốc kéo dài 0 0 Đặc điểm Không tái sốc(n=78) Có tái sốc (n = 15) OR (KTC 95%) Đau bụng tăng 33 (42,3%) 11 (73,3%) 3,75 (1,1 -12,8) Kích thước gan tăng sau 12 giờ điều trị so với lúc vào sốc 32 (41,0%) 11 (73,3%) 3,95 (1,2-13,5) Có xuất huyết trong quá trình điều trị (răng, mũi, XHTH, ra huyết âm đạo) 18 (23,1%) 10 (66,7%) 6,67 (2,0-22,0) Tỉ lệ bệnh nhân tái sốc trong nghiên cứu này là 16,1%, trong đó phần lớn là tái sốc 1 lần, không ghi nhận có trường hợp nào bị sốc kéo dài. Tình trạng gan to (OR=3,75; KTC 95%: 1,1 - 12,8), đau bụng (OR=3,95; KTC 95%: 1,2-13,5), có xuất huyết khác ngoài xuất huyết da xảy ra trong quá trình điều trị (OR= 6,67; KTC 95%: 2,0- 22,0) làm tăng nguy cơ tái sốc. Các đặc điểm cận lâm sàng Bảng 5: Đặc điểm cận lâm sàng Hct theo tuổi (%) Nhóm SXH có sốc (hct lúc vào sốc) Nhóm SXH không sốc (hct tối đa) p <5 tuổi 47,4 ±2,8 41,9 ± 3,1 ≤0,001b 5-10 tuổi 47,1±4,1 42,5 ± 3,0 ≤0,001b >10 tuổi 46,2 ± 4,5 44,1 ± 3,7 0,03b Men gan/vào sốc (UI/l) Giá trị trung bình ± Độ Lệch chuẩn SGOT 228,84 ± 247,45 SGPT 120,48 ± 143,32 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011 54 Men gan tăng Số lượng (n=87) Tỉ lệ (%) Tái sốc (n=15) Tỉ lệ (%) SGOT>50 UI/l 80 92 13 86,7 SGPT>50 UI/l 59 67.8 11 73,3 ĐMTB/sốc Số lượng (n=87) Tỉ lệ (%) Bình thường 68 78,2 TQ kéo dài 3 3,4 TCK kéo dài 10 11,5 Fibrinogen giảm 5 5,7 DIC 1 1,2 b: Independent T test. Chỉ số Hct trung bình theo tuổi của nhóm SXH không sốc dao động từ 42-44%. Hct khi vào sốc trung bình là 46-47%. Sự khác biệt Hct giữa 2 nhóm ở các độ tuổi có ý nghĩa thống kê (p< 0,05). Hct tăng cao ở mức 46-47% có thể là dấu hiệu cảnh báo cho tình trạng sốc ở các bệnh nhi dư cân. Có tình trạng tăng men gan ngay khi vào sốc ở các bệnh nhân này, đặc biệt tỉ lệ này chiếm ưu thế ở các bệnh nhi có tái sốc sau đó. 78,2% các trường hợp vào sốc có kết quả đông máu toàn bộ bình thường. Điều trị bệnh nhân SXH Bảng 6: Đặc điểm của SXH độ II có truyền dịch Lý do truyền dịch của độ II Số lượng(n=69) Chuyển sang độ III (tính trong nhóm 88 trường hợp SXH độ III) Cô đặc máu 28 (40,6%) 2 (2,2%) Ói nhiều 8 (11,6%) 3 (3,4%) Đau bụng 2 (2,9%) 1 (1,1%) Dọa chuyển độ 25 (36,2%) 1 (1,1%) XHTH 6 (8,7%) 1 (1,1%) Tổng số bệnh nhân độ II có truyền dịch là 69/212 (32,5%). Trong đó chỉ định truyền dịch vì cô đặc máu chiếm tỉ lệ cao nhất, tiếp đến là dọa chuyển độ. Số bệnh nhân SXH độ II được truyền dịch theo cân nặng ở mức 75th percentile chuyển sang độ III trong quá trình truyền dịch chiếm tỉ lệ thấp. Bảng 7: Đặc điểm điều trị SXH có sốc Các đặc điểm Số lượng (n=93) Tỉ lệ (%) Dùng vận mạch 20 21,5 Dùng lợi tiểu 28 30,1 Đường TM 26 28,0 Các đặc điểm Số lượng (n=93) Tỉ lệ (%) OXY 18 19,3 CPAP 10 10,8 Hỗ trợ hô hấp Thở máy 3 3,2 Hồng cầu lắng 9 9,7 Huyết tương tươi 10 10,8 Kết tủa lạnh 7 7,5 Điều trị truyền máu Tiểu cầu 5 5,4 Màng phổi 0 0 Màng bụng 3 3,2 Giải áp Màng bụng + màng phổi 2 2,1 Lý do đổi cao phân tử trong 88 trường hợp SXH độ III N=39 Tỉ lệ (%) Mạch nhanh 7 8,0 Hct cao 11 12,5 Mạch nhanh + Hct cao 4 4,5 Đau bụng 3 3,4 Tái sốc 11 12,5 HA còn kẹp sau liều tấn công 3 3,4 Giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn Tổng dịch trung bình (ml/kg) 137,6 ± 35,8 Thời gian truyền dịch (giờ) 30,2± 15,8 Tổng lượng điện giải (ml/kg) 89,9±42,4 Thời gian truyền điện giải (giờ) 16,0±10,4 Tổng lượng cao phân tử (ml/kg) 87,8±44,4 Thời gian truyền cao phân từ (giờ) 21,6±9,8 Tỉ lệ bệnh nhân SXH độ III được đổi sang truyền cao phân tử là 44,3% (39/88). Chỉ định đổi cao phân tử trong các trường hợp sốc đã bù dịch bằng điện giải là do cô đặc máu không cải thiện hay tái sốc. Tỉ lệ bệnh nhân chưa ra sốc sau sau liều tấn công với dịch truyền điện giải tính theo cân nặng ở mức percentile 75th là 3,4%. Trong quá trình điều trị, số bệnh nhân được dùng thuốc vận mạch là 20%. Tỉ lệ cần đến hỗ trợ hô hấp là 19,3% và đa phần chỉ cần dùng đến thở oxy qua cannula. Tỉ lệ phải thở máy cũng như chọc giải áp màng bụng và màng phổi thấp. Trong khi đó số bệnh nhân được dùng lợi tiểu là khoảng 30,1%, đa phần là dùng thuốc đường tĩnh mạch. Tổng dịch truyền trung bình theo cân nặng tính trên 75th percentile là 137,6ml/kg, thời gian truyền trung bình là 30,2 giờ. Trong đó lượng điện giải trung bình truyền là 90,0 ml/kg xấp xỉ với lượng cao phân tử truyền là 87,8 ml/kg. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011 55 BÀN LUẬN Trong nghiên cứu này có 305 trường hợp SXH dư cân thỏa đủ tiêu chuẩn chọn mẫu, trong đó tỉ lệ SXH độ III và IV lần lượt là: 28,8% (88/305); 1,6% (5/305). Chúng tôi nhận thấy tỉ lệ vào sốc ngay lúc nhập viện chiếm khá cao 52,7% thường xảy ra vào ngày thứ năm của bệnh. Qua đây, chúng tôi nhận thấy rằng các bệnh nhi dư cân thường nhập viện trong tình trạng bệnh nặng cũng như việc theo dõi bệnh nhân SXH dư cân không phải dễ dàng. Giống như ghi nhận trong nghiên cứu của Natchaporn Pichainarong và cộng sự khảo sát về kích thước của cơ thể đối với độ nặng của SXH ghi nhận những trẻ béo phì có khả năng mắc SXH Dengue nặng (độ III, IV) cao gấp 2,77 lần so với những trẻ có cân nặng bình thường(3). Các đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện ghi nhận ói là dấu hiệu thường gặp nhất trong cả hai nhóm, có thể có kèm theo đau bụng. Đây là những dấu hiệu gợi ý tình trạng nặng của bệnh(4). Dấu hiệu này gặp ở hơn 40,8% các trường hợp sốc khi nhập viện. Sự khác biệt về kích thước gan trong 2 nhóm sốc và không sốc SXH lúc nhập viện có ý nghĩa thống kê. Do đó cần phải lưu ý đến triệu chứng ói và gan to ở các trẻ SXH, đặc biệt là ở những trẻ dư cân. Đặc điểm lúc vào sốc ở các trẻ dư cân: thường xảy ra vào ngày thứ năm của bệnh, tỉ lệ bệnh nhi ói và/hoặc đau bụng là chủ yếu. Tần số mạch của các bệnh nhi khi vào sốc trong nghiên cứu của chúng tôi là 117,1±15,2 lần/phút cao hơn so với kết quả của nghiên cứu của tác giả Nguyễn Trọng Nghĩa là 112 ± 12 lần/phút(6). Nghiên cứu của tác giả trên cũng tiến hành trên bệnh nhân dư cân- béo phì. Trong quá trình điều trị các bệnh nhi sốc SXH theo dịch truyền theo cân nặng tính ở mức 75th percentile thì tỉ lệ tái sốc là 16,1%, phần lớn là tái sốc 1 lần. Trong số các bệnh nhi được đưa vào nghiên cứu, không có trường hợp nào tử vong hay bị sốc kéo dài khi được điều trị truyền dịch dựa trên cân nặng tính ở mức 75th percentile. Các bệnh nhân trong nghiên cứu được điều trị chống sốc theo cân nặng ở mức 75th percentile ngay từ khi bắt đầu. Qua phân tích, chúng tôi nhận thấy trong quá trình điều trị nếu bệnh nhi có tình trạng đau bụng tăng dần, kích thước gan tăng sau 12 giờ điều trị hay có tình trạng xuất huyết mới xảy ra (XHTH, chảy máu răng mũi, xuất huyết âm đạo) sẽ làm tăng nguy cơ bị tái sốc lên 3-6 lần. Đây có thể là một trong những dấu hiệu chỉ điểm cho tình trạng huyết động học không ổn định của bệnh nhân. Theo tác giả Bạch Văn Cam và Nguyễn Minh Tiến qua nghiên cứu hàng loạt ca về sốc SXH ở trẻ dư cân cho thấy biểu hiện lâm sàng của các trường hợp này thường nặng và diễn biến phức tạp(1). Qua đây chúng tôi thấy rằng nên chú ý đến những biểu hiện, diễn tiến của các dấu hiệu trên, có thể giúp tiên lượng tình trạng bệnh nặng. Hct khi vào sốc và Hct tối đa ở cùng các nhóm tuổi có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Hct trung bình khi vào sốc là 46-47%. Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Trọng Nghĩa là 49,6 ± 4,4(6). Chúng tôi ghi nhận có tình trạng tăng men gan khi vào sốc chiếm tỉ lệ cao. Ghi nhận thấy các trường hợp SXH độ IV và tái sốc đều có kết quả men gan tăng khá cao ngay khi vào sốc. Tình trạng rối loạn chức năng này cũng được ghi nhận trong nghiên cứu của W.Pedachai tiến hành tại Thái Lan(7). Nghiên cứu này cũng nhận thấy có tình trạng rối loạn chức năng gan và xuất huyết tự nhiên đi kèm có liên quan đến độ nặng của bệnh SXH độ III, IV. Tuy nhiên nghiên cứu trên thực hiện chung ở các trẻ SXH, không đề cập riêng đến các bệnh nhi dư cân. Đa số những trường hợp sốc có kết quả đông máu toàn bộ bình thường. Qua đây, chúng tôi nhận thấy rằng nên chú ý đến chỉ số Hct và tình trạng men gan ở những bệnh nhân SXH dư cân. Chỉ định truyền dịch sớm ở các bệnh nhi độ II dư cân dọa chuyển độ theo cân nặng ở mức 75th percentile là 25 trường hợp, trong đó chỉ có 1 trường hợp chuyển sang độ III trong quá trình Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011 56 điều trị. Trong các trường hợp sốc SXH được điều trị dịch truyền theo cân nặng lý tưởng ở mức percentile 75th nhận thấy: tỉ lệ tái sốc là 16,1%, trong đó có 1/5 trường hợp độ IV tái sốc, tỉ lệ dùng vận mạch là 20%, hỗ trợ hô hấp dưới 20%, dùng lợi tiểu là 30%, tỉ lệ giải áp bằng chọc màng phổi, màng bụng thấp. Hiện chưa có tài liệu nào cụ thể ghi nhận về vấn đề này. Khi xem xét đến các chỉ định đổi cao phân tử, chúng tôi nhận thấy: Hct cao là chỉ định đổi dịch thường gặp. Trong nghiên cứu này, Hct vào sốc của các bệnh nhi khá cao so với tuổi (46-47%) điều này, chứng tỏ có tình trạng thất thoát huyết tương nhiều. Bên cạnh đó tình trạng Hct còn cao sau khi đã được truyền dịch một thời gian là chỉ định đổi cao phân tử, chiếm tỉ lệ cao nhất. Tương tự chúng tôi cũng ghi nhận được 11 trường hợp tái sốc khi đang được truyền điện giải. Thời điểm tái sốc khoảng sau 12 giờ điều trị truyền dịch hay khi lượng dịch khoảng 90ml/kg. Vì thế khi sử dụng dịch điện giải tính theo cân nặng ở mức 75th percentile cũng cần phải theo dõi sát để có chỉ định dùng đại phân tử nếu như tình trạng thất thoát huyết tương và huyết động học không cải thiện. Do đó, ở những bệnh nhân dư cân thường có diễn tiến nặng, phức tạp(1) thì cần cân nhắc chuyển sang dùng đại phân tử vào thời điểm thích hợp phù hợp với diễn tiến của bệnh. Tổng lượng dịch truyền trung bình trong nghiên cứu này vào khoảng 137ml/kg với thời gian trung bình là 30 giờ. Tổng lượng dịch trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 137ml/kg dựa trên cân nặng ở mức 75th percentile, còn của tác giả Nguyễn trọng Nghĩa(6) là 138-168ml/kg dựa trên cân nặng ở mức 50th percentile nhưng thời gian truyền dịch là tương tự như nhau. Có 39/88 (44%) các trường hợp độ III đang truyền điện giải phải đổi sang cao phân tử trong nghiên cứu của chúng tôi. Nghiên cứu của Nguyễn Trọng Nghĩa(6) với số lượng bệnh nhi ít (n=10) thì tỉ lệ dùng cao phân tử ở bệnh nhi dư cân là 28,57% và béo phì là 66,67%. Vì vậy, từ những kết quả trên, chúng tôi nhận thấy ở các bệnh nhân dư cân, một số trường hợp sau khi truyền dịch bằng điện giải theo cân nặng lý tưởng ở mức percentile 75th phải chuyển sang dùng cao phân tử. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy: Có 28,9% các trường hợp SXH độ III (28,9%) và 1,6% trường hợp SXH độ IV Sốc đa số diễn ra vào ngày 5 của bệnh. Tỉ lệ bệnh nhi vào sốc ngay khi nhập viện chiếm khá cao gần 50%. Tỉ lệ tái sốc là 16,1%. Các bệnh nhi SXH độ II dư cân được truyền dịch chủ yếu là do tình trạng cô đặc máu và dọa chuyển độ. Tình trạng đau bụng tăng, gan to nhanh và có xuất huyết mới xảy ra trong quá trình điều trị (XHTH, chảy máu răng mũi, xuất huyết âm đạo) sẽ làm tăng khả năng tái sốc của bệnh nhi. Hct vào sốc tương đối cao so với Hct tối đa ở cùng nhóm tuổi. Tình trạng men gan khi vào sốc tăng cao chiếm đa số. Men gan tăng cao thường gặp ở các trường hợp có diễn tiến nặng, phức tạp (độ IV, tái sốc). Truyền dịch theo cân nặng ở mức percentile 75th với tổng lượng dịch trung bình là 137ml/kg trong 30 giờ. Việc chuyển sang truyền CPT xảy ra thường từ thời điểm 12 giờ, tổng dịch đã nhiều hay Hct còn cao. Tỉ lệ bệnh nhân SXH dư cân cần hô hấp hỗ trợ là 19,3%. Qua nghiên cứu này chúng tôi có bức tranh khái quát ban đầu về diễn tiến, biểu hiện của SXH ở các bệnh nhi dư cân – một đối tượng tương đối phức tạp và có tiềm ẩn nhiều nguy cơ trong quá trình điều trị. Hi vọng những kết quả trên đây sẽ là dữ liệu ban đầu cho các nghiên cứu qui mô lớn hơn về sau về cách thức điều trị phù hợp nhất và theo dõi diễn tiến ở các bệnh nhi SXH dư cân. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011 57 Trân trọng cảm ơn: Chúng tôi xin chân thành cảm ơn Ths.Bs Lê Bích Liên – Trưởng khoa Sốt xuất huyết, Phó Giám đốc Bệnh viện Nhi Đồng 1 TPHCM đã giúp đỡ chúng tôi thực hiện và hoàn thành nghiên cứu này. Chúng tôi xin chân thành cảm ơn Ths.Bs Nguyễn Minh Tuấn đã giúp đỡ chúng tôi thực hiện các thuật toán thống kê y học trong nghiên cứu này. Chúng tôi xin cảm ơn quý Bác sĩ đồng nghiệp khoa Sốt Xuất Huyết – Bệnh viện Nhi Đồng 1 đã đóng góp ý kiến trong quá trình thực hiện cho nghiên cứu này của chúng tôi. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bạch Văn Cam, Nguyễn Minh Tiến (2007) Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue ở trẻ dư cân tại khoa hồi sức bệnh viện Nhi đồng 1. Trong: Hội nghị khoa học nhi khoa Việt – Úc lần V,97-101. 2. Centers of disease control and prevention. About BMI for children and teens. hildrens_BMI.htm (acessed 18 March 2008) 3. Makito Y et al (2005). Outcome of Morbid Obesity in the Intensive Care Unit. Journal of Intensive Care Medicine, 20 (3), 147-154 4. Natchaporn P et al (2006). Relationship between body size and severity of Dengue Hemorrhagic Fever among children aged 0- 14 years. Southeast Asian J Trop Med Public Health, 37(2) 283- 288. 5. Nguyễn Thanh Hùng (2006). Điều trị sốt xuất huyết Dengue. Trong: Phác đồ điều trị nhi khoa. Ấn hành bởi Bệnh viện Nhi Đồng 1 TPHCM. Nhà xuất bản Y học, 226-232 6. Nguyễn Trọng Lân, Nguyễn Thanh Hùng, Ðỗ Quang Hà (1994). Sử dụng xét nghiệm MAC- ELISA trong chẩn đoán SXH Dengue. Thời sự Y Dược Học TP. HCM; 3:21- 3. 7. Nguyễn Trọng Nghĩa (2007). Điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue ở bệnh nhân dư cân và béo phì tại bệnh viện Nhi đồng – Đồng Nai từ 1/2004 – 7/2007. Trong: Hội nghị khoa học nhi khoa Việt – Úc lần V, 102-113. 8. Pedachai W. (2005). Hepatic dysfunction in children with Dengue Shock Syndrome. IN: Dengue Bulletin, 29, 112-118