Đặc điểm suy thận cấp ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện Nhi đồng 1 từ 06/2007 đến 02/2008

Chuyên Đề Nhi Khoa 1 ĐẶC ĐIỂM SUY THẬN CẤP Ở TRẺ SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 TỪ 06/2007 ĐẾN 02/2008 Lê Văn Trí*, Huỳnh thị Duy Hương**, Vũ Huy Trụ** TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định tỉ lệ phân bố, giá trị trung bình các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng, các nguyên nhân thường gặp của suy thận cấp ở trẻ sơ sinh. Phương pháp nghiên cứu: tiền cứu, mô tả loạt ca tại khoa hồi sức sơ sinh và khoa sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 06/2007 đến 02/2008. Kết quả: nghiên cứu này gồm 45 ca suy thận cấp (STC) tại khoa hồi sức sơ sinh (HSSS), 2 ca tại khoa sơ sinh (SS). Kết quả nghiên cứu cho thấy: tỉ lệ suy thận cấp ở khoa HSSS là 4.8%; tuổi trung bình lúc phát hiện STC: 7 ± 7.63 ngày; trẻ sơ sinh thiếu tháng 27,7%; nam / nữ: 2,3/1; cân nặng trung bình: 2650 ± 786g. Biểu hiện thường gặp là: phù (72%); vô niệu (29,8%); thiểu niệu (27,7%); số ngày thiểu niệu trung bình: 2 ± 1.04 ngày. STC tại thận 57,4%, STC trước thận 40,4%. Hơn 90% các trường hợp STC nằm trong bệnh cảnh rối loạn chức năng đa cơ quan. Biểu hiện cận lâm sàng thường gặp là: Creatinine máu trung bình 2,17 ± 0,79mg%; ure máu trung bình 83,05 ± 1,61mg%; toan chuyển hoá (85%); hạ natri (64%) và tăng kali máu (50%); tiểu đạm 72,3%; tiểu máu 59,6%. Nguyên nhân thường gặp là nhiễm trùng huyết 57%, ngạt 13%. Thời gian trung bình suy thận cấp 5,23 ± 7,9 ngày. Tử vong 60%. Kết luận: STC là một vấn đề thường gặp ở những trẻ sơ sinh bị nhiễm trùng huyết và ngạt tại khoa HSSS. Hầu hết nằm trong bệnh cảnh rối loạn chức năng đa cơ quan. Suy thận cấp có biểu hiện thiểu niệu tử vong rất cao. ABSTRACT ACUTE RENAL FAILURE IN THE NEONATE AT CHILDREN’ S HOSPITAL NUMBER 1 FROM JUNE 2007 TO FEBRUARY 2008 Le Van Tri, Huynh Thi Duy Huong, Vu Huy Tru * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 23 – 26 Objective: To determine epidemiologic, clinical, laboratory features, and common causes of acute renal failure in the neonate. Methodology: Prospective and cases report study at the neonatal intensive care unite (NICU) and neonatal deparment (NP) of children’s hospital No 1 from 2007 June to 2008 February. Results: this study included 45 neonate with acute renal failure (ARF) at the NICU and 2 neonate at the NP. The results showed that the frequency of ARF in the NICU was 4.8%; the mean postnatal age at diagnosis was 7 ± 7.63 days; preterm 27.7%; male/ female: 2.3/1; the mean birth weight was 2650 ± 786g. The common clinical feature was edema (72%); anuria (29.8%); oliguria (27.7%); the mean oliguric time was 2 ± 1.04 days. Prerenal failure was 40.4%, intrinsic renal failure was 57.6%. More than 90% of the cases, ARF associated with multiple organ dysfunction. The common laboratory features were the mean serum creatinine and BUN levels at diagnosis were 2.17 ± 0.79mg% and 83.05 ± 1.61mg%, repectively; metabolic acidosis (85%); hyponatremia( 64%); hyperkalemia (50%); proteinuria (72.3%); hematuria (59.6%). Sepsis was the most cause of ARF 57% followed by asphyxia 13%. The mean time of ARF was 5.23 ± 7.9 days, the mortarity rate was 60%. Conclusion: ARF is a common problem on sepsis and asphyxia neonates in the neonate intensive care unit, * Bệnh viện Nhi Đồng 1 TP. Hồ Chí Minh, ** Bộ môn Nhi Đại học Y dược TPHCM Chuyên Đề Nhi Khoa 2 almost of them associated with multiple organ dysfunction. The mortality rate in olio-anuric neonatal ARF was very high. ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận cấp (STC) ở trẻ sơ sinh là một vấn đề khá phổ biến ở khoa hồi sức sơ sinh (HSSS). Tỉ lệ STC ở trẻ sơ sinh ở khoa HSSS là 8-24%(4). Nguyên nhân STC ở trẻ sơ sinh rất đa dạng, tỉ lệ phân bố các nguyên nhân cũng khác nhau ở các nước. Tỉ lệ tử vong của STC sơ sinh là 25-78%(4) thay đổi rất nhiều ở các công trình nghiên cứu. Ở Việt Nam, cho đến hiện nay, chưa có công trình nghiên cứu nào về STC dành cho đối tượng sơ sinh. Do vậy chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm tìm hiểu về những đặc điểm về dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân thường gặp của STC ở trẻ sơ sinh. Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỉ lệ phân bố, giá trị trung bình các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng, các nguyên nhân thường gặp của suy thận cấp ở trẻ sơ sinh. ĐỐI TƯƠNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Tiền cứu, mô tả Dân số mục tiêu Tất cả trẻ sơ sinh nhập khoa HSSS và khoa sơ sinh (SS) bệnh viện Nhi Đồng 1 có nguy cơ bị STC từ tháng 06/2007 đến 02/2008. Dân số nghiên cứu Tất cả những trẻ sơ sinh điều trị nội trú tai khoa HSSS và khoa SS bệnh viện Nhi Đồng 1 có creatinine máu ≥ 1,5 mg / dL Phương pháp thu thập số liệu Thu thập số liệu trên bệnh nhân theo mẫu bệnh án. Phân tích số liệu Phân tích và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 10.0 for windows. Các biến số định tính được trình bày bằng tỉ lệ. Các giá trị của các biến số định lượng được trình bày dưới dạng trị số trung bình ± độ lệch chuẩn. Các bước tiến hành Tất cả trẻ sơ sinh nhập khoa HSSS và khoa SS có các yếu tố nguy cơ STC được làm creatinine máu. Trẻ sơ sinh STC khi có creatinine máu ≥ 1,5 mg/dL(1,4). Trẻ sơ sinh bị STC được theo dõi nước tiểu mỗi 24 giờ, xét nghiệm công thức máu, ion đồ máu, đông máu toàn bộ, khí máu, tổng phân tích nước tiểu, ion đồ niệu, siêu âm bụng. Thiểu niệu khi nước tiểu < 1ml/kg/giờ. Vô niệu khi nước tiểu < 0.5ml/kg/giờ. STC trước thận khi phân suất bài tiết natri < 2.5 và chỉ số suy thận <3. STC tại thận khi phân suất bài tiết natri > 2.5 và chỉ số suy thận >3 (4,13,14). STC sau thận được xác định bằng siêu âm. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm dịch tễ học Tổng số bệnh nhi chọn vào mẫu: 47 bệnh nhi gồm 45 trẻ sơ sinh ở khoa HSSS, 2 trẻ sơ sinh ở khoa SS. Tổng số bệnh nhi nhập khoa HSSS trong thời gian nghiên cứu: 932. Tần suất bệnh nhi STC/ khoa HSSS: 4,8%. Với 87% dân số nghiên cứu ở tỉnh, 93,6% được chuyển từ một bệnh viện khác đến, được sanh tại bệnh viện tỉnh 55,3%, bệnh viện huyện 27,7% Tuổi Tuổi trung bình lúc chẩn đoán: 7 ngày ± 7,63, tương tự với kết quả của tác giả Agras (6,2 ngày ± 7,41)(1), lớn hơn kết quả của Michael(13), Aldrede(2). Tuổi thai Trẻ sơ sinh đủ tháng chiếm 70,2%, non tháng chiếm 27,7% các trường hợp, phù hợp với(1,2). Giới tính Nam chiếm 70%, nữ chiếm 30%; tỉ lệ nam/nữ là 2,3/1. Tương tự kết quả Grupta(6), Alrede(2), Chevalier(3). Cân nặng Cân nặng trung bình: 2650g ± 786,71g. Phân bố STC ở các nhóm cân nặng như sau: Cực nhẹ cân: 2,1%, Rất nhẹ cân: 4,3%, Nhẹ cân: 36,2%, Đủ Chuyên Đề Nhi Khoa 3 cân: 53,2%, Lớn cân: 4,3%. So sánh với Agras 2863 ± 1082g, Chevalier 2798 ± 1334g. Đặc điểm lâm sàng Bảng 1: Đặc điểm các biểu hiện lâm sàng Biểu hiện lâm sàng Số ca n=47(%) Hồi phục n =19(40.4%) Tử vong n=28(59,6%) Triệu chứng Phù 34(72,3%) 13(38,2%) 21(61,8%) Vô, thiểu niệu 27(57,5%) 5(18,5%) 22(81,5%) Hôn mê 16(34%) 3(18,8%) 13(81,3%) Co giật 4(8,5%) 4(100%) 0(0%) Rối loạn nhịp tim 3(6,4%) 1(33,3%) 2(66,7%) Phân loại Trước thận 19(40,4%) 14(73,7%) 5(26,3%) Tại thận 27(58,7%) 4(14,8%) 23(85,2%) Rối loạn chức năng đa cơ quan 43(91,5%) 15(34,9%) 28(65,1%) Cơ quan rối loạn chức năng Hô hấp 39(83%) 11(28,2%) 28(71,8%) Tim mạch 31(66%) 8(25,8%) 23(74,2%) Huyết hoc 29(61,7%) 8(27,6%) 21(72,4%) Thần kinh 20(40%) 4(20%) 16(80%) Biểu hiện lâm sàng So sánh với một số tác giả khác, chúng tôi nhận thấy biểu hiện phù tương tự với (8) (69,4%), thiểu niệu và vô niệu tương tự với(1). Biểu hiện hôn mê tương tư với(7). Đã có một báo cáo của Staleton có 2/15(13%) trường hợp tăng kali gây rối loạn nhịp tim trong STC(16). Tỉ lệ rối loạn nhịp tim trong STC là 6,9%(2). Phân loại suy thận cấp Tỉ lệ STC tại thận của chúng tôi cao hơn với một số tác giả khác như Alrede (34,9%), Agras (31,1%) Rối loạn chức năng đa cơ quan Trong nghiên cứu của chúng tôi, trẻ sơ sinh STC có rối loạn chức năng từ 2 cơ quan trở lên so sánh với tác giả Đinh Anh Tuấn(5) (84,1%), theo tác giả F.Leclerc là 71%(9). Kết quả của chúng tôi cụ thể như sau: 2 cơ quan 8,5%, 3 cơ quan 23,4%, 4 cơ quan 27,7%, 5 cơ quan 19,1%, 6 cơ quan 12,8%. Rối loạn chức năng hô hấp, tuần hoàn tương tự với các tác giả khác(15). Rối loạn chức năng huyết học trong nhóm tương tự trong nghiên cứu của Đinh Anh Tuấn (59,8%)(5). Rối loạn chức năng thần kinh như Hentschel (46%)(7). Biểu hiện cận lâm sàng Bảng 2: Đặc điểm các biểu hiện cận lâm sàng Biểu hiện cận lâm sàng Đặc điểm n=47 Hồi phục n =19 Tử vong n=28 Creatinine máu 2,17 mg% ± 0,79 2,09 ± 0,72 2,22 ± 0,84* Ure máu 83,05 mg% ± 41,28 86,22 ± 38,17 80,90 ± 43,82 Toan chuyển hoá 40(85%) 14(35%) 26(65%) Hạ natri máu 30(63,8%) 12(40%) 18(60%) Tăng kali máu 23(48,9%) 7(30,4%) 16(69,6%) Hạ canxi máu 10(21,3%) 4(40%) 6(60%) Tiểu đạm 34(72,3%) 11(33,4%) 23(67,6%) Tiểu máu 28(59,6%) 7(25%) 21(75%) (*): Trung bình + độ lệch chuẩn. Về rối loạn nước tiểu, kết quả của chúng tôi tương tự(13) tiểu đạm (90%), tiểu máu (100%), cao hơn(6). Về toan chuyển hoá, cao hơn của Lunn (59%). Rối loạn hạ natri, tăng kali tương tự với(8,17). Creatinine máu trung bình và Ure máu trung bình của tác giả Agas tương tự với chúng tôi. Nguyên nhân Nhiễm trùng huyết là nguyên nhân thường gặp nhất ở trẻ sơ sinh chiếm 57,4%, và ngạt chiếm 12,8%, đứng vị trí thứ hai. So sánh với các tác giả Alrede(2), Lunn(10) A C G Meeks(12), nguyên nhân nhiễm trùng huyết trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn. Bảng 3: So sánh các nghuyên nhân Alrede Lunn A C G Meeks Chúng tôi Nhiễm trùng huyết 32,6% 39% 30% 57,4% Ngạt 53,4% 17% 33% 12,8% Khác 4,7% 32% 20% 29,8% Bệnh nền Bệnh nền ngoại khoa có 23 trường hợp chiếm 48,9%. Trong đó có 6 (26%) trường hợp bất sản hậu môn trực tràng, 6 (26%) trẻ bị thủng ruột non + già, 3 (13%) trẻ bị teo thực quản, 1 (4,3%) trẻ bị hep phì đại môn vị, 1 (4,3%) teo ruột non, 1 (4,3%) viêm ruột hoại tử, 1 (4,3%) tắc ruột, 1 (4,3%) tồn tại ổ nhớp, 3 (13%) trường hợp Chuyên Đề Nhi Khoa 4 ngoại khoa khác. Hầu hết những bệnh nhi này bị nhiễm trùng, 19/23 trường hợp, và chính điều này đã làm tăng tỉ lệ nhiễm trùng huyết trong dân số nghiên cứu của chúng tôi. Diễn tiến Tất cả những trẻ sơ sinh bị STC trong nghiên cứu này được điều trị bảo tồn. Thời gian trung bình suy thận cấp: 5,23 ngày ± 7,90, tương tự với Muthur(11). Tử vong 28 trường hợp (59,6%). Tỉ lệ tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự với các nghiên cứu không có lọc thận (52,2%)(2), (45%)(13). KẾT LUẬN STC là một vấn đề thường gặp ở những trẻ sơ sinh tại khoa hồi sức sơ sinh, đặc biệt ở những trẻ bị nhiễm trùng huyết và ngạt. Hầu hết nằm trong bệnh cảnh rối loạn chức năng đa cơ quan. Chúng ta phải lưu ý những trẻ sơ sinh bi STC có biểu hiện thiểu niệu, tiểu máu, vì tử vong ở nhóm này rất cao. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Agras PI (2004), “Acute renal failure in the neonatal period”, Ren Fail, 26(3), pp.305-9. 2. Alrede A (1997), “Acute renal failure in the newborns “, Pediatr Child Health, 33(3), pp. 246-9. 3. Robert L.Chevalier (1984), “Prognostic Factors in Neonatal Acute Renal Failure”, Pediatrics, 74, pp.265-272. 4. Annabelle N.Chua (2005), “Acute Renal Failure Management in the neonate”, Neoreview, 6(8):e369. 5. Đinh Anh Tuấn (2007), “Đặc điểm rối loạn chức năng đa cơ quan trong nhiễm trùng huyết sơ sinh tại BV Nhi đồng 1”, Tạp chí y học 2007, tập 11, tr.9-14. 6. Gupta BD, Sharma P (2005), “Renal failure in asphyxiated neonates”, Indian Pediatr, 42(9), pp. 928-34. 7. R.Hentschel (1996), “Renal insufficiency in the neonatal period”, Clinical Nephrology, 46, pp. 54-58. 8. Hồ Chí Hiếu (2005), ”Nghiên cứu tình hình suy thận ở trẻ em tại BV Trung ương Huế”, Tạp chí khoa học, đại học Huế, tr.29 9. Francis Leclerc (2005), “Cumulative Influence of Organ Dysfunctions and Septic State on Mortality of Critically Ill Children”, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 171, pp. 348-353. 10. A J F Lunn (2006), “Acute renal insufficiency in the neonatal intensive care unit”, Fetal Neonatal Ed, pp. 91:388 11. Mathur NB (2006), “ Acute renal failure in the neonatal sepsis”, Indian J Pediatr, 73(6), pp. 499-502. 12. A C Meeks (1988), “Treatment of renal failure in neonates”, Arch Dis Child, 11, pp. 1372–1376. 13. Michael E (1979), “A Prospective Study of Acute Renal Failure in the Newborn Infant”, Pediatrics, No.3, pp. 475-479. 14. Oommen P (1980), “Neonatal Renal Failure Usefulness of Diagnostic Indices”, Pediatrics, No.1, pp. 57-60. 15. Shah P (2004), “Multiorgan dysfunction in infants with post- asphyxial hypoxic-ischaemic encephalopathy”, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 89, pp.152-5 16. F.Bruder Stapleton (1987), “Acute renal failure in the newborns”. Pediatric Nephrology, pp. 314-320. 17. Trần Thiện Ngọc Thảo (2004), “Đặc điểm lâm sàng, nguyên nhân và tiên lượng của suy thận cấp ở trẻ em tại khoa hồi sức bệnh viện nhi đồng 1”, Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ y học, bộ môn nhi, trường Đại học Y Dược TPHCM. Chuyên Đề Nhi Khoa 5 Chuyên Đề Nhi Khoa 6