Đặc điểm thở máy bệnh tay chân miệng tại khoa hồi sức bệnh viện Nhi đồng I năm 2012

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 360 ĐẶC ĐIỂM THỞ MÁY BỆNH TAY CHÂN MIỆNG   TẠI KHOA HỒI SỨC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I NĂM 2012  Hồ Thụy Kim Nguyên*, Bùi Quốc Thắng **  TÓM TẮT   Mục tiêu: Mô tả đặc điểm thở máy bệnh tay chân miệng tại Khoa Hồi sức, Bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2012.  Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt ca.  Kết quả: 87 bệnh nhi (67,8% nam; 32,2% nữ) thỏa tiêu chẩn đưa vào lô nghiên cứu. Tuổi trung bình là  20,3 ± 9,8 tháng. 91% trẻ dưới 3 tuổi. Chỉ định đặt nội khí quản: cơn ngưng thở 25,3%, thở nhanh nông 18,6%,  thở không đều 16%, thở nấc 16%, thở rít thanh quản 16%, thở co kéo 14,6%, thở bụng 8%, thở khò khè 1,5%.  Về thở máy: 88,2% trẻ thở máy vào ngày thứ ba của bệnh. Thời gian từ lúc nhập viện đến khi đặt nội khí quản  trung bình là 9,97 giờ. Thời gian thở máy trung bình 5,3 ngày. Thời gian trung bình từ lúc thở máy đến lúc tử  vong là 3 ngày (2 giờ ‐ 23 ngày). Thông số cài đặt ban đầu nhóm phù phổi 70% IP ≥ 15 cmH2O, 50% ca PEEP ≥  10 cmH2O, 80% FiO2 ≥ 80%, RR 25 ‐ 35 lần/phút, I/E ½. Thông số khi cai máy IP 10 ‐ 12 cmH2O, PEEP 5 ‐ 6  cmH2O, FiO2 30 ‐ 40%, RR 20 ‐ 25 lần/phút. Liều an thần trung bình lúc đặt nội khí quản midazolam 0,4 ± 0,3  mg/kg, fentanyl 0,7 ± 1,2 μg/kg, seduxen 0,7 ± 0,6 mg/kg. Liều an thần truyền trong lúc thở máy midazolam 0,2  mg/kg/giờ, liều fentanyl 1μg/kg/giờ. 56 trẻ (73,7%) được cai máy với chế độ SIMV, 20 trẻ (25,6%) tự cai máy do  tụt  nội  khí  quản.  59  bệnh  nhân  (77,6%)  thở  rít  sau  rút  nội  khí  quản,  được  điều  trị  bằng  phun  khí  dung  adrenaline và chích dexamethasone. 37,9% bệnh nhân có biến chứng khi thở máy gồm 36,3% ca bị viêm phổi,  55,4% ca viêm xẹp phổi, 6,1% ca tràn khí màng phổi, 3% ca tràn dịch màng phổi. Kết quả 89,7% trẻ được cứu  sống, 10,3% trẻ tử vong.   Kết  luận: Giúp thở kịp thời khi có sự thay đổi kiểu thở đột ngột hoặc các rối loạn thần kinh khác để làm  giảm thiểu các biến chứng và tử vong. Giúp thở kết hợp với các điều trị khác đem lại kết quả điều trị khả quan  cho bệnh nhân tay chân miệng nặng.  Từ khóa: đặc điểm, thông khí, tay chân miệng nặng, phù phổi  ABSTRACT  MECHANICAL VENTILATION CHARACTERISTICS OF HAND FOOT MOUTH DISEASE   IN PICU AT THE CHILDREN HOSPITAL No I IN 2012  Ho Thuy Kim Nguyen, Bui Quoc Thang  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 360‐367  Objectives: This  study was  designed  to  describe  the mechanical  ventilation  characteristics  of  hand  foot  mouth disease in PICU at the Children Hospital No1 in 2012  Method: The prospective case series sudy.  Results: 87 patients (67.8% male, 32.2% female) who met criteria were enrolled in the study. The median  age was 20.3 ± 9.8 months. 91% patients were under 3 years of age. Indications  for  intubation: apnea 25.3%,  shortness of breath 18.6%, irregular breathing 16%, breathing hiccups 16%, laryngeal stridor 16%, breathing  traction 14.6%, abdominal breathing 8%, wheezing 1.5%. On mechanial ventilation: 88.2% ventilated infants  on  the  third day of  the disease. The average  time  from admission until  intubation  is 9.97 hours. The average  * Khoa Hồi sức bệnh viện Nhi Đồng 1  ** Đại học Y Dược TP. HCM  Tác giả liên lạc: ThS.BS Hồ Thụy Kim Nguyên  ĐT: 0906132626  Email: honguyen2111@gmail.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 361 duration of mechanical ventilation was 5.3 days. The average  time  from mechanical ventilation at  the  time of  death was 3 days (2 hours ‐ 23 days). The initial parameters of mechanial ventilation in children with pulmonary  edema: 70% of cases with IP ≥ 15 cmH2O, 50% of cases with PEEP ≥ 10 cmH2O, 80% of cases with FiO2 ≥ 80%,  RR 25 ‐ 35 times/min, I/E ½. These parameters at weaning IP 10‐12 cmH2O, PEEP 5‐6 cmH2O, FiO2 30‐40%,  RR 20‐25 times/min. Moderate level sedation during intubation: midazolam 0.4 ± 0.3 mg/kg, fentanyl 0.7 ± 1.2  μg/kg, seduxen 0.7 ± 0.6 mg/kg. Moderate level sedation during mechanical ventilation: midazolam 0,2 mg/kg  /hour, fentanyl dose 1μg/kg/hour. 56 patients (73.7%) were weaning with SIMV mode, 20 patients (25.6%) were  weaning  themselves  by  falling  endotracheal.  59  patients  (77.6%) with  stridor  after  extubation,  treated with  adrenaline  nebulizer  and  injectable  dexamethasone.  37.9%  of  patients with  complications  during mechanical  ventilation,  including  36.3%  of  cases with  pneumonia,  55.4%  of  cases with  atelectasis,  6.1%  of  cases with  pneumothorax, 3% of cases with pleural effusion. Results: 89.7% patients were cured, 10.3% died.  Conclusions: a sudden change  in respiratory rate and other other neurological  symptoms are advised  to  early  mechanical  ventilation,  to  minimize  the  occurrence  of  complications  and  mortality  risk. Mechanical  ventilation and supportive pharmacotherapy were associated with a good clinical outcome  in  severe hand  foot  mouth patients.  Key words: characteristic, mechanical ventilation, severe hand foot mouth, pulmonary edema.  ĐẶT VẤN ĐỀ   Bệnh  tay  chân miệng  là một  bệnh  truyền  nhiễm,  gây  ra  bởi  một  nhóm  Enterovirus  bao  gồm cả Coxsackievirus A16 (CA16) và Enterovirus  71 (EV71).Trong thập kỷ qua, sự bùng phát của  bệnh  tay chân miệng đã được báo cáo  ở nhiều  nước  trên  thế  giới,  tập  trung  chủ  yếu  tại  các  nước  thuộc  khu  vực  Châu  Á  ‐  Thái  Bình  Dương(8). Tại Việt Nam  từ năm 2005,  tỷ  lệ mắc  và  tỷ  lệ ca nặng  liên  tục  tăng. Năm 2011, bệnh  viện Nhi Đồng 1  tiếp nhận nhiều bệnh nhi  tay  chân miệng nặng, nhiều  trường hợp  tử vong(6).  Vai trò giúp thở kịp thời, thở máy đúng chỉ định  và đúng phương pháp góp phần không nhỏ vào  việc  điều  trị  thành  công  những  ca  tay  chân  miệng nặng.   ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Thiết kế nghiên cứu  Nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt ca.   Đối tượng nghiên cứu  Tiêu  chuẩn  chọn bệnh: Trẻ dưới  16  tuổi bị  bệnh TCM thở máy nhập bệnh viện Nhi Đồng 1  năm 2012.   Tiêu  chuẩn  loại  trừ:  tim  bẩm  sinh,  suy  hô  hấp mãn,  bệnh  đi  kèm  có  ảnh  hưởng  lên  các  phương thức chọn  lựa hỗ trợ hô hấp như viêm  phổi, bệnh lý thần kinh cơ.   KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU   Trong  thời  gian  từ  01/01/2012  ‐  31/12/2012,  8348  trẻ  bệnh  tay  chân miệng  nhập  bệnh  viện  Nhi Đồng 1, trong đó có 231 (2,8%) trường hợp  bệnh  tay  chân  miệng  biến  chứng  nặng  nhập  khoa Hồi Sức. Trong số này có 87 trẻ biến chứng  nặng được thở máy.  Đặc điểm về dịch tễ học  Tuổi trung bình các trẻ tay chân miệng nhập  viện là 20,3 tháng, độ lệch chuẩn là 9,8 tháng (2,3  tháng ‐ 43,4 tháng). Tỉ lệ trẻ dưới 3 tuổi là 91%.  Trẻ  nam mắc  bệnh  nhiều  hơn  trẻ  nữ  với  tỉ  lệ  nam:nữ  là 2,1:1. Bệnh xảy  ra quanh năm,  đỉnh  cao là tháng 4 ‐ 7 và tháng 9, bệnh lưu hành ở tất  cả các tỉnh thành miền Nam Việt Nam. Có 17,2%  trẻ sống tại TPHCM, 82,8% trẻ sống tại các tỉnh.  Hơn 50% trẻ nặng nhập ngay tại cấp cứu trước  khi  chuyển  đến  hồi  sức,  4,6%  trẻ  chẩn  đoán  nhầm với các bệnh viêm họng, viêm loét miệng  và  sốt  cao  co giật nhập viện ban  đầu  tại khoa  thận, sau đó em sốt cao, giật mình, nổi hồng ban  mới  được  chẩn  đoán  bệnh  tay  chân miệng  và  chuyển chuyên khoa. Có 12,6% trẻ bệnh có tiếp  xúc với trẻ bệnh tay chân miệng trước đó.  Đặc điểm về lâm sàng  Ngày  nhập  viện  trung  bình  là  ngày  3  của  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 362 bệnh (2,99 ± 1,06 ngày). Hơn 70% trẻ nhập viện  vào ngày 2, ngày 3 của bệnh. 100% trẻ được gia  đình đưa đến nhập viện vì triệu chứng sốt, nhiệt  độ  trung bình 38,4 ± 0,9ºC  (37ºC  ‐ 42ºC), 27,3%  trẻ sốt cao trên 39 ºC. Các biến chứng của bệnh  thường  xảy  ra vào  thời  điểm  sốt  cao nhất  của  bệnh. Các  lý do nhập viện khác gồm hồng ban  tay chân 82 (94,3%) trẻ, giật mình 68 (78,2%), run  chi 10 (11,5%) trẻ, nôn ói 7(8%) trẻ.   Về mặt chẩn đoán, có 5 trẻ (5,7%) không có  sang  thương ở da hay niêm mạc, bị chẩn đoán  nhầm với các bệnh khác như viêm họng, viêm  thanh quản, suyễn, sốc nhiễm trùng, viêm màng  não. Đáng lưu ý hơn, có 22% trẻ tay chân miệng  tử vong không có sang thương ở da.   Rối loạn về hô hấp gần 50% xảy ra vào này  thứ ba của bệnh. Chỉ định đặt nội khí quản giúp  thở  bao  gồm  cơn  ngưng  thở  25%,  thở  nhanh  nông 18,8%, thở rít thanh quản 17,5%, thở không  đều 15%, rút lõm ngực 15%, thở bụng 7,5%, khò  khè  là 1,2%. Triệu chứng  thở nấc chiếm 18,4%,  nhóm tay chân miệng phù phổi thở nấc cao hơn  hẳn  nhóm  tay  chân  miệng  không  phù  phổi,  66,7%  trẻ  có  triệu  chứng  thở  nấc  tử  vong. Rối  loạn  về  tuần hoàn:  30%  bệnh nhân  có mạch  ≥  170 lần/ phút, sốc 16,2%, cao huyết áp 32,2%.Rối  loạn thần kinh: 30 trẻ (51,7%) viêm màng não, 25  trẻ viêm não (28,7%), 4 trẻ (4,6%) bị liệt mềm cấp  và 1  trẻ  (1,1%) viêm não  tủy. Tỉ  lệ  trẻ co giật –  gồng chi 10,3%, rối loạn vận mạch da 28,7%.   Đặc điểm về thở máy  Bảng 1: Các thông số được cài đặt  Đặc điểm Phù phổi p Chung Không Có FiO2 - Lúc nhập viện (n = 74) 42,7 (29,9) 41,5 (29,3) 56,2 (36,6) 0,253 - Trước giúp thở (n = 70) 36,3 (19,5) 33,4 (14,3) 58,6 (36,1) <0,001 - Thở máy 1 giờ 53,4 (18,9) 48,4 (11,7) 92 (19,3) <0,001 - Thở máy 6 giờ (n = 84) 49,6 (19,8) 43,9 (11,1) 92 (19,3) <0,001 - Thở máy 24 giờ (n = 82) 43,9 (18,6) 38,9 (9,1) 84,4 (26) <0,001 RR - Thở máy 0 giờ 26,4 (3,8) 26,3 (3,8) 27 (4,2) 0,585 - Thở máy 1 giờ 26,1 (3,8) 26 (3,7) 27 (4,2) 0,454 - Thở máy 6 giờ (n = 84) 25 (4) 24,9 (3,9) 25,5 (4,4) 0,673 - Thở máy 24 giờ (n = 82) 24,4 (4,5) 24,3 (4,4) 25 (5) 0,667 IP - Thở máy 0 giờ (n = 86) 12,2 (2,3) 11,9 (2,1) 14,8 (2,1) <0,001 - Thở máy 1 giờ 12,3 (2,5) 11,9 (2,1) 15,4 (2,8) <0,001 - Thở máy 6 giờ (n = 84) 12,2 (2,5) 11,7 (2,1) 15,8 (2,4) <0,001 - Thở máy 24 giờ¥ (n = 82) 12 (2,6) 11,5 (2) 16 (3,5) <0,001 PEEP - Thở máy 0 giờ 5,6 (1) 5,3 (0,6) 7,4 (1,6) <0,001 - Thở máy 1 giờ 5,7 (1,4) 5,4 (0,6) 8,2 (2,6) <0,001 - Thở máy 6 giờ (n = 84) 5,7 (1,2) 5,4 (0,7) 8 (1,6) <0,001 - Thở máy 24 giờ (n = 82) 5,8 (1,4) 5,4 (0,7) 8,7 (2) <0,001 VT - Thở máy 0 giờ 8,4 (1) 8,5 (1) 7,7 (0,8) 0,015 - Thở máy 1 giờ 8,4 (0,8) 8,4 (0,7) 8,2 (1) 0,3 - Thở máy 6 giờ (n = 84) 8,4 (0,7) 8,4 (0,7) 8,2 (1,1) 0,487 - Thở máy 24 giờ (n = 82) 8,6 (0,7) 8,6 (0,7) 8,4 (0,9) 0,621 Thời gian  từ  lúc nhập viện đến khi đặt nội  khí quản trung bình  là 9,97 giờ (0 giờ ‐ 67 giờ).  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 363 Có 12  (13,8%)  trẻ  đặt nội khí quản  trước nhập  viện,  11  (12,6%)  trẻ  đặt nội  khí  quản  ngay  lúc  nhập viện tại phòng cấp cứu.   Bảng 2: Diễn tiến các thông số từ lúc bắt đầu thở  máy đến khi thở máy < 1 giờ  Không phù phổi (n=77) Phù phổi (n=10) Thở máy từ 0 -< 1g Sống (n=77) % Chết (n=0) % Sống (n=10) % Chết (n=0) % IP ≥10 - <15 77 (100) 3 (30) ≥15- <20 5 (50) ≥ 20 2 (20) PEEP ≥5-<10 77 (100) 5 (50) ≥ 10-<15 5 (50) ≥ 15 FiO2 ≥ 40 -<60 70 (90,9) 2 (20) ≥60-<80 6 (7,8) ≥ 80 1 (1,3) 8 (80) PaO2/FiO2 <200 4 (5,3) 5 (50) ≥200-300 15 (19,4) 2 (20) ≥300 58 (75,3) 3 (30) Bảng 3: Diễn tiến các thông số sau 1 giờ thở máy  đến khi thở máy < 6 giờ  Không phù phổi (n=77) % Phù phổi (n=10) % Thở máy từ 1-<6g Sống (n = 75) Chết (n= 2) Sống (n=9) Chết (n=1) IP ≥10 - <15 75 (97,4) 2 (2,6) 4 (40) 1 (10) ≥15- <20 4 (40) ≥ 20 1 (10) PEEP ≥5-<10 75 (97,4) 2 (2,6) 4 (40) 1 (10) ≥ 10-<15 5 (50) ≥ 15 0 FiO2 ≥ 40 -<60 68 (88,3) ≥60-<80 6 (7,8) 2 (2,6) 2 (20) ≥ 80 1 (1,3) 7 (70) 1 (10) PaO2/FiO2 <200 1 (1,3) 3 (30) 1 (10) ≥200-300 8 (10,4) 2 (20) ≥300 66 (85,7) 2 (2,6) 4 (40) Bảng 4: Diễn tiến các thông số sau 6 giờ thở máy  đến khi thở máy < 24 giờ  Không phù phổi (n=75) % Phù phổi (n=9) % Thở máy từ 6-<24g Sống (n=73) Chết (n=2) Sống (n=7) Chết (n=2) IP ≥10 - <15 73 (97,3) 2 (2,7) 0 ≥15- <20 4 (44,4) ≥ 20 3 (33,3) 2 (22,3) PEEP ≥5-<10 73 (97,3) 2 (2,7) 4 (44,4) ≥ 10-<15 3 (33,3) 2 (22,3) ≥ 15 FiO2 ≥ 40 -<60 69 (92) 1 (1,3) 2 (22,2) ≥60-<80 4 (5,4) 3 (33,4) ≥ 80 1 (1,3) 2 (22,2) 2 (22,2) PaO2/FiO2 <200 2 (22,2) 1 (11,2) ≥200-300 2 (2,7) 1 (11,2) 1 (11,2) ≥300 73 (97,3) 4 (44,2) Bảng 5: Diễn tiến các thông số sau 24 giờ thở máy  Không phù phổi (n=73) Phù phổi (n=7) Thở máy từ ≥ 24 giờ Sống (n=73) Chết (n=0) Sống (n=5) Chết (n=2) IP ≥10 - <15 73 (100) 2 (25,6) ≥15- <20 3 (42,8) 1 (15,8) ≥ 20 1 (15,8) PEEP ≥5-<10 73 (100) 1 (14,3) ≥ 10-<15 5 (71,4) 1 (14,3) ≥ 15 FiO2 ≥ 40 -<60 73 (100) ≥60-<80 3 (42,8) ≥ 80 2 (28,6) 2 (28,6) PaO2/FiO2 <200 1 (14,3) ≥200-300 ≥300 73 (100) 5 (71,4) 1 (14,3) Các thông số khi tiến hành cai máy  Các thông số khi cai máy FiO2 30 – 40%, tần  số  thở 20  ‐ 35  lần/ phút,  I/E bằng ½,  IP 10  ‐ 12  cmH2O, PEEP 5 ‐ 6 cmH2O, Vt 8 ‐ 10 ml/kg.   Các mốc thời gian từ lúc thở máy đến khi  cai máy  Thời  gian  trung  bình  từ  lúc  thở máy  đến  lúc bắt đầu cai máy 91,2 ± 79 giờ. Thời gian từ  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 364 lúc  thở SIMV đến ECPAP 1,5 ngày. Thời gian  trung bình  từ  lúc  thở ECPAP  đến  lúc  rút nội  khí  quản  0,5  ngày.  PEEP  trung  bình  thở  NCPAP  6  cmH2O, FiO2  trung bình  60%. Thời  gian thở NCPAP trung bình là 1,65 ngày. Thời  gian từ lúc thở máy đến lúc tử vong trung bình  là 3 ngày, sớm nhất là 2 giờ, trễ nhất là 23 ngày  3 giờ.  Có 56  trẻ  (73,7%)  được  cai máy với  chế độ  SIMV, 20 trẻ ( 25,6%)  tụt nội khí quản cai máy.  47 trẻ (74,6%) cai máy thành công ngay lần đầu,  14 trẻ (22,2%) cai máy thành công ở lần thứ 2, 1  trẻ (1,6%) cai máy thành công ở lần thứ 3, cá biệt  có 1 trường hợp cai máy thành công ở lần thứ 7.  Có  59  (77,6%)  trẻ  thở  rít  sau  rút nội khí quản,  được điều trị bằng phun khí dung adrenaline và  chích dexamethasone. Có 28,6%  trẻ  thất bại cai  máy ở lần đầu, mặc dù các trẻ này đủ điều kiện  để cai máy. Các nguyên nhân cai máy  thất bại  bao gồm thở rít, phù nề thanh quản chiếm 12 trẻ  (75%),  lực  thở  yếu  2  trẻ  (12,5%),  thở  rút  lõm  ngực nặng 2 trẻ (12,5%).  Liều an thần  Liều an thần trung bình lúc đặt nội khí quản  midazolam  0,4  ±  0,3 mg/kg,  fentanyl  0,7  ±  1,2  μg/kg,  seduxen  0,7  ±  0,6 mg/kg.  Liều  an  thần  truyền  trong  lúc  thở  máy  midazolam  0,2  mg/kg/giờ,  liều  fentanyl  1μg/kg/giờ.  Số  lần  tụt  nội khí quản trong  lúc thở máy  trung bình  là 1  lần, chúng tôi ghi nhận có ca tụt nội khí quản 6  lần.   Biến chứng khi thở máy  Có 33  trẻ  (37,93%)  trẻ  tay  chân miệng biến  chứng  sau  thở máy. Hơn  90%  các  biến  chứng  xảy  ra  sau  48  giờ  thở máy  trong  đó. Các  biến  chứng bao gồm 18 ca (55,4%) là viêm xẹp phổi,  12  ca  (36,3%)  viêm  phổi,  2  ca  (6,1%)  tràn  khí  màng phổi, 1 ca (3,1%) tràn dịch màng phổi.   BÀN LUẬN  Chúng tôi ghi nhận không có sự khác biệt về  cài đặt tần số thở giữa hai nhóm tay chân miệng  có phù phổi và không phù phổi tại tất cả các thời  điểm thở máy, tần số thở cài đặt trung bình 26,4  ± 3,8  lần. Ở mọi  lứa  tuổi,  các bác  sĩ  đều  có xu  hướng  cài  đặt  tần  số  trung  bình  là  25  ‐  35  lần/phút. Tuy nhiên theo ghi nhận trong nghiên  cứu  của  chúng  tôi, với mức  cài  đặt  tần  số  thở  như  trên mức  PaCO2  trung  bình  trong  vòng  6  giờ  đầu  thở máy  ở  cả  hai  nhóm  đều  dưới  30  mmHg, chứng  tỏ bệnh nhân có  tình  trạng  tăng  thông khí quá mức. Do đó nên chăng xem xét cài  đặt tần số thở sinh lý theo lứa tuổi, vì các bệnh  nhân này suy hô hấp do tổn thương thân não là  chính, hầu như tất cả các bệnh nhân đều không  có ứ CO2 trước giúp thở nên không nhất thiết đặt  tần  số  thở quá  cao như ở  các bệnh nhân viêm  phổi và cần đặt tần số thở phù hợp tùy theo lứa  tuổi.  Nồng độ FiO2 nhóm phù phổi cao hơn hẳn  nhóm tay chân miệng không phù phổi một cách  có ý nghĩa thống kê tại các thời điểm trước giúp  thở, thở máy giờ 1, thứ 6,  thứ 24,  thứ 48 và 72.  Nồng  độ FiO2  trung bình  được  cài  đặt khi bắt  đầu  thở máy  ở  nhóm  tay  chân miệng  có  phù  phổi  là  92  ±  19,3%  (60  –  100%),  so  với  nhóm  không  phù  phổi  là  48,4  ±  11,7%  (30  –  80%).  Nhóm  phù  phổi  được  thở  FiO2  cao  kéo  dài  ít  nhất hai ngày với nồng độ FiO2 cao  từ 80%  trở  lên, hậu quả  là PaO2 khí máu  tại các  thời  điểm  đó  rất cao trên 160 mmHg kéo dài suốt 3 ngày  thở máy. Từ ngày thứ 4 trở đi, nồng độ FiO2 cả  hai  nhóm  bắt  đầu  tương  đương  trung  bình  khoảng 35% (do đây là thời gian đa số bệnh nhi  tay  chân miệng  bắt  đầu  cai máy),  trị  số  PaO2  trung bình giảm dần về bình  thường. Nồng độ  PaO2  trung  bình  trước  khi  giúp  thở  là  148  mmHg, ở mức cao, chứng tỏ quyết định đặt nội  khí quản giúp thở không chờ đến khi mức PaO2  <  60 mmHg như  các  bệnh  lý  tổn  thương phổi  khác. Thở FiO2 cao kéo dài  liệu  có phải  là một  trong  những  nguyên  nhân  cùng  với  nguyên  nhân  tắc  đàm góp phần gây  tỉ  lệ xẹp phổi  cao  trong nghiên cứu của chúng tôi (55,4% viêm xẹp  phổi). Do đó, cho thở máy FiO2 nồng độ cao, khi  cải thiện lâm sàng, PaO2 và SpO2 đã trở về thông  số chấp nhận được, cần giảm FiO2 xuống những  mức độ thích hợp càng nhanh càng  tốt, nhất  là  giảm  trong  vòng  24  –  48  giờ,  để  tránh  tổn  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 365 thương phổi do  thở  oxy nồng  độ  cao  kéo dài.  Người ta ghi nhận, ở phổi bình thường, khi thở  FiO2 100%  trong  vòng  24  đến  48  giờ  gây  phù  phổi không do tim như ARDS, do đó luôn luôn  nên dùng mức FiO2 thấp nhất  có  thể  đạt  được  PaO2  cần  thiết.  Trong  nghiên  cứu  của  Yu‐cai  Zhang và cộng sự(9) về điều trị tay chân miệng có  phù  phổi do EV71,  thông  số  FiO2  cài  đặt  ban  đầu ở bệnh nhân có phù phổi là 60‐100%, tác giả  ghi nhận có thể giảm FiO2 sau 2 – 3 giờ thở máy  khi đạt được mục tiêu.  Cài  đặt  IP  ban  đầu  nhóm  phù  phổi  14,8  ±  2,1cmH2O  (12  –  18  cmH2O),  nhóm  không  phù  phổi  là  11,9  ±  2,1cmH2O  (8  –  18  cmH2O),  cao  hơn so với khuyến cáo 2011 của Bộ Y tế(1), cài đặt  IP ban đầu là 10 ‐ 15 cmH2O. Có 40% trường hợp  IP  từ 16 cmH2O  trở  lên mới đạt được Vt mong  muốn. Trong nghiên cứu của Yu‐cai Zhang, mức  PIP  cài  đặt ban  đầu  ở  trẻ  tay  chân miệng phù  phổi là 15 ‐ 20 cmH2O. Nhóm tay chân miệng có  phù phổi  được  cài  đặt  IP  ngày  càng  tăng dần  trong  6  giờ  đầu  thở máy  (14,8   15,4   16  cmH2O). IP ổn định dần ở giờ thứ 24 và 48. Sau  72 giờ  IP giảm dần và về  tương đương ở ngày  thứ 4. Tuy nhiên, có 1 ca trong nhóm phù phổi  bị biến chứng tràn khí màng phổi, bệnh nhi này  được huy động phế nang thở máy với IP cao 20  cmH2O,  PEEP  14  cmH2O,  sau  huy  động  phế  nang  Vt  tăng  từ  6  ml/kg  lên  đến  8,5  ml/kg  nhưng bệnh nhi không được theo dõi giảm IP và  PEEP,  đến 24 giờ  sau  thở máy với  IP và PEEP  cao, xuất hiện tràn khí, được xử trí dẫn lưu khí  màng phổi, cuối cùng di chứng não, không cai  được máy thở, gia đình xin về ở ngày thứ 32 của  bệnh). Cần chú ý giảm IP và PEEP sau khi huy  động phế nang  đạt  được Vt mong muốn,  theo  dõi giảm  IP và PEEP  để  tránh biến  chứng  tổn  thương  phổi  do  áp  lực.  Theo  khuyến  cáo  ở  những  trường  hợp  tổn  thương  phổi,  chỉ  cần  chỉnh IP sao cho Vt đạt 6 ml/kg là đủ. Tràn khí  màng phổi do áp lực là tổn thương phổi do căng  giãn quá mức phế nang,  liên quan  đến  áp  lực  đỉnh  của phế nang  cao. Để giảm nguy  cơ  tràn  khí này, nhiều tác giả khuyên nên duy trì áp lực  bình  nguyên  cuối  thì  thở  vào  ở  mức  ≤  35  cmH2O(2).   PEEP  ở  nhóm  tay  chân  miệng  phù  phổi  trung bình  là 7,4 ± 1,6 cmH2O  (6 – 10 cmH2O),  sau đó mức PEEP tăng dần trong 24 giờ đầu (7,4   8,2  8,7 mmHg) cao hơn hẳn nhóm tay chân  miệng không phù phổi tại thời điểm bắt đầu thở  máy,  thở máy 1 giờ, 6 giờ, 24 giờ, 48 giờ và 72  giờ với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Sau thở  máy 1 giờ, có 90% trẻ tay chân miệng phù phổi  có mức  PEEP  là  6  –  10  cm H2O,  10%  có mức  PEEP  từ 11‐ 15 cmH2O, và không có  trẻ nào có  mức PEEP trên 15 cmH2O. Sau 24 giờ thở máy,  mức PEEP bắt đầu giảm dần. đến ngày thứ 4 trở  đi PEEP  ổn  định,  trị  số gần như  tương  đương  nhóm  tay chân miệng không phù phổi. Ngược  lại,  ở  nhóm  tay  chân miệng  không  phù  phổi  mức PEEP hầu như không thay đổi ở tất cả các  thời điểm thở máy, mức PEEP ban đầu được cài  đặt  là 5,3 ± 0,6 cmH2O  (4 – 6 cmH2O),  ổn định  trong suốt quá trình thở máy.   Trong nghiên cứu của Yu‐cai Zhang(9), mức  PEEP cài đặt ban đầu ở trẻ tay chân miệng phù  phổi cao hơn hẳn so với nghiên cứu chúng tôi là  8 ‐ 15 cmH2O. Điều này có thể là do dân số chọn  mẫu của tác giả là bệnh tay chân miệng nặng có  phù phổi do EV71. Sau  30 phút  đến  1 giờ  thở  máy,  có  42,9%  bệnh  nhân  có mức  PEEP  thích  hợp  là 6  ‐ 10 cmH2O, 36,1% bệnh nhân có mức  PEEP  từ  11  –  15  cmH2O,  22,2%  có mức  PEEP  trên 15 cmH2O. Tác giả ghi nhận, các  thông  số  thở máy có thể giảm dần sau 2 – 3 giờ thở máy.  Theo kinh nghiệm  lâm  sàng nhóm nghiên  cứu  của  tác giả Yu‐cai Zhang(9), PEEP được đề nghị  trong giai đoạn đầu  tổn  thương phổi  là  từ 10 –  15 cmH2O. Tiến hành giảm PEEP khi cung cấp  oxy được cải thiện, giảm từ từ 2 – 5 cmH2O mỗi  6 – 12 giờ, tránh giảm nhanh PEEP một cách đột  ngột làm tổn thương chức năng thất trái với tăng  áp suất của phổi và theo sau là phù phổi.   Vt trung bình của cả hai nhóm là 8,4 ml/kg.  Nghiên cứu của Yu‐cai Zhang(9), mức Vt ban đầu  ở  trẻ  tay  chân  miệng  phù  phổi  là  6‐8ml/kg,  tương  đương như  trong nghiên cứu  chúng  tôi.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 366 Chúng  tôi  cũng ghi nhận  xu hướng  các bác  sĩ  luôn cài đặt IP cao nhằm giữ Vt hơi cao hơn mức  khuyến cáo nhất là ở các ca tay chân miệng phù  phổi, điều này có thể làm cung lượng tim giảm  hơn và dễ dẫn đến biến chứng  tràn khí do  thở  máy. Theo khuyến cáo Vt chỉ cần 5 – 6 ml/kg là  đủ,  tránh  căng  phế  nang  quá mức,  giảm  tổn  thương phổi do thở máy.  Nhìn chung các ca tay chân miệng đều thở  máy  thông  số  cao, mặc  dù  điều  trị  tích  cực  nhưng  50%  bệnh  nhân  nhóm  phù  phổi  tử  vong, 20% nhóm này sống di chứng. 1 ca phù  phổi (10%) còn huy động phế nang chậm, sau  6 giờ  thở máy mới  tăng dần  IP vàPEEP, mặc  dù đã có biểu hiện ARDS ngay  lúc nhập viện  với  tỉ  lệ PaO2 /FiO2 rất  thấp,  là 82. Hai ca phù  phổi khác cũng có biểu hiện  tổn  thương phổi  với  tỉ  lệ PaO2 /FiO2 <  200, dù  được  huy  động  phế  nang  tích  cực,  thở máy  IP  và  PEEP  cao  nhưng bệnh nhân vẫn  tử vong. Nhiều nghiên  cứu  cho  thấy nếu  chờ  đến khi bệnh nhi biểu  hiện xuất huyết phổi,  trào bọt hồng,  ran phổi  mới giúp  thở  thì  đã muộn,  các  bệnh nhi này  sau đó dù có thở máy tích cực, huy động phế  nang, mở phổi thì kết quả cuối cùng đều là tử  vong hoặc di chứng(5,7). Do đó, cần nhận ra các  dấu  hiệu  phù  phổi  trong  giai  đoạn  sớm  đế  giúp thở kịp thời, giảm biến chứng suy hô hấp  suy tuần hoàn, và giảm tỉ lệ tử vong. Các dấu  hiệu  sớm  bệnh  nhân  tay  chân miệng  có  phù  phổi  là  nhịp  tim  nhanh,  huyết  áp  cao,  thở  nhanh  nông,  xquang  thường  bình  thường  ở  giai đoạn đầu, đôi khi có phù nề nhẹ mô kẽ. Vì  vậy chìa khóa thành công trong điều trị là phát  hiện  và  can  thiệp  kịp  thời  ở  giai  đoạn  sớm.  Trước  khi  giúp  thở  có  17  ca  (19,5%)  có  tỉ  lệ  PaO2 /FiO2 200 ‐ < 300, trong đó có 15 ca (17,2%)  chưa biểu hiện phù phổi trên  lâm sàng, nhóm  này sau thở máy, tỉ  lệ PaO2 /FiO2 cải thiện dần  sau thở máy, và ghi nhận trong nghiên cứu, tất  cả  các  ca  này  đều  sống.  Điều  này  chứng  tỏ  nhóm bệnh nhi mặc dù có tổn thương phổi cấp  với  tỉ  lệ  PaO2  /FiO2  200  ‐  <  300,  nhưng  chưa  biểu hiện phù phổi  trên  lâm  sàng, nếu nhóm  bệnh nhi này được phát hiện, đặt nội khí quản  kịp thời sẽ làm giảm tỉ lệ tử vong.   Thời gian trung bình từ lúc thở máy đến lúc  bắt đầu cai máy 91,2 ± 79 giờ. Nghiên cứu 2010 ở  Trung Quốc  là 72 – 96 giờ. Nghiên cứu của  tác  giả Lio JT và cộng sự, trung bình  là 72 giờ, của  tác giả Tian H(3) là 61,2 ± 12,8 giờ. Thời gian thở  máy  đến  khi  cai  máy  trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi dài hơn của các  tác giả khác 1 ngày,  điều  này  có  thể  do  tỉ  lệ  biến  chứng  thở máy  trong nhiên cứu chúng tôi nhiều hơn của các tác  giả khác nên thời gian thở máy kéo dài hơn. Có  28,6% trẻ thất bại cai máy ở lần đầu. Các nguyên  nhân  thất  bại  bao  gồm  thở  rít,  phù  nề  thanh  quản  chiếm  12  trẻ  (75%),  lực  thở  yếu  2  trẻ  (12,5%),  thở  rút  lõm  ngực  nặng  2  trẻ(5).  Các  trường hợp  thở  rít, phù nề  thanh quản  đều  là  những trường hợp bị tụt nội khí quản trong quá  trình thở máy nhiều lần. Do đó, cần an thần tốt  trước đặt nội khí quản,  tránh  đặt nội khí quản  thô bạo làm sang chấn đường thở, theo dõi hút  đàm nhớt,  truyền  thuốc  an  thần  trong khi  thở  máy, tránh tình trạng tụt nội khí quản nhiều lần,  làm phù nề đường  thở. Những ca này nên cho  chích dexamethasone ngắn hạn khoảng 3 ngày  trước khi rút nội khí quản(2).  Liều thuốc an thần truyền trong nghiên cứu  chúng tôi cao hơn trong các bệnh lý khác (viêm  phổi, viêm não,) có thể do trẻ tay chân miệng  tiêu chúẩn đặt nội khí quản sớm hơn các bệnh  khác nên bệnh nhân  trong  lúc  thở máy  thường  tự thở nhiều, chống máy, hơn nữa các bệnh nhi  này  tăng  tiết đàm nhớt nhiều, cần  theo dõi hút  đàm  liên  tục.  92%  bệnh  nhi  cần  phối  hợp  hai  thuốc  Midazolam  và  Fentanyl  trong  lúc  thở  máy,  nhiều  bệnh  nhân  còn  chích  cữ  xen  kẽ  Seduxen hoặc Norcuron. Mặc dù truyền an thần  liều cao và phối hợp trong khi thở máy, vẫn có  53 ca  (60,9%)  tụt nội khí quản,  thậm chí chúng  tôi ghi nhận có ca tụt nội khí quản 6 lần. Có 33  trẻ  (37,93%)  trẻ  tay  chân miệng  có  biến  chứng  sau thở máy, đây là tỉ lệ biến chứng khá cao, vì  hầu hết các bệnh nhân tay chân miệng thở máy  ngắn ngày, chỉ khoảng 4 ngày, hơn 90% các biến  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 367 chứng xảy ra sau thở máy 48 giờ. Có 20 trường  hợp (25,6%) tụt nội khi quản cai máy (chứng tỏ  đủ  điều  kiện  cai máy  nhưng  không  được  cai  máy),  làm kéo dài  thời gian  thở máy  làm  tăng  nguy cơ biến chứng.  KẾT LUẬN  Giúp  thở kịp  thời ở giai đoạn sớm của phù  phổi khi có sự thay đổi kiểu thở đột ngột,  tăng  hoặc  giảm  tần  số  thở  theo  tuổi,  rối  loạn  thần  kinh thực vật mạch nhanh, vã mồ hôi, huyết áp  cao. Bệnh  tay  chân miệng  có phù phổi,  cần  sử  dụng IP, PEEP, FiO2 ở mức cao thích hợp ngay  từ đầu,  theo dõi giảm dần các  thông số khi cải  thiện lâm sàng và khí máu.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Bộ Y Tế  (2011) “Hướng dẫn  chẩn  đoán –  điều  trị bệnh  tay  chân miệng”,  quyết  định  số  2554/QĐ‐BYT  ngày  19  tháng  7/2011 của Bộ trưởng Bộ Y Tế.  2. Hess  D,  Kacmarek  R  (2002),  “Essentials  of  Mechanical  ventilation ebook”, 2nd ed, McGraw –Hill Medical.  3. Huang YF, et al (2003), “Cardiac troponin I: a reliable marker  and  early myocardial  involvement  with meningocephalitis  after  fatal enterovirus 71  infection,  Journal  Infection, 46, pp.  238‐243.  4. Liu CC, Tseng HW, Wang SM, et al (2000). “ An outbreak  of enterovirus 71 infection in Taiwan, 1998: epidemiologic  and  clinical  manifestation”,  Clinical  Infectious  Diseases,  17, pp. 23‐30.   5. McMinn  P,  et  al  (2001),  “Neurological  manifestations  of  enterovirus  71  infection  in  children  during  an  outbreak  of  hand, foot, and mouth disease in Western Australia”, Clinical  Infectious Diseases, Jan 15, 32, pp. 236–242.  6. Nguyễn Minh Tiến (2011), “Tình hình tử vong bệnh tay chân  miệng bệnh viện Nhi  đồng  1 năm  2011”, Hội nghị  chia  sẻ  kinh nghiệm chẩn đoán, điều trị bệnh tay chân miệng, tài liệu  lưu hành nội bộ, tr. 51 ‐ 56.  7. Nolan MA, et al (2003), “Survival after pulmonary edema due  to enterovirus 71 encephalitis”, Neurology, 60, pp. 1651–1656.  8. World  Health  Organization  (2012),  “A  guide  to  clinical  management and public health response for Hand, Foot and  Mouth Disease”.  9. Zhang YC, Li XW, Zhu XD, Qian SY, Shang YX, Li BR, Liu XL  (2010),  “Clinical  characteristics  and  treatment  of  severe  encephalitis  associated with  neurogenic  pulmonary  edema  caused by enterovirus 71  in China”, World J Emerg Med, 2,  pp. 108‐113.  Ngày nhận bài báo: 30/10/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/11/2013  Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014