Đặc điểm thông liên nhĩ đơn thuần ở trẻ em tại bệnh viện Nhi đồng 1 - thành phố Hồ Chí Minh

Chuyên Đề Nhi Khoa 1 ĐẶC ĐIỂM THÔNG LIÊN NHĨ ĐƠN THUẦN Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 - TP. HỒ CHÍ MINH Trương Bích Thủy*, Vũ Minh Phúc** TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định tỉ lệ các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, tỉ lệ các trường hợp có tăng áp động mạch phổi (TAĐMP) và các biến chứng khác thường gặp ở trẻ em thông liên nhĩ (TLN) đơn thuần điều trị tại khoa Tim mạch bệnh viện Nhi đồng 1(BVNĐ1) Phương pháp: Mô tả cắt ngang. Kết quả: Khảo sát 161 bệnh nhi từ 1 tháng đến 15 tuổi, được chẩn đoán xác định TLN đơn thuần bằng siêu âm tim doppler màu, từ tháng 4-2005 đến tháng 3-2008, cho kết quả như sau: 80,7% trẻ TLN nhập viện ở tuổi dưới 36 tháng; tỉ lệ nữ: nam là 1,37:1; 21,1% có kèm hội chứng Down. Triệu chứng lâm sàng thường gặp là tiếng T2 mạnh 52,8%, âm thổi tâm thu của hẹp van động mạch phổi (ĐMP) 40,4%. 57,8% tăng tuần hoàn phổi chủ động và 52,2% bóng tim to trên X quang ngực. 24,8% có rối loạn nhịp tim. TLN lỗ thứ phát 96,3%, lỗ tiên phát 3,7%. Kích thước trung bình của lỗ thông là 7,98 ± 5,69 mm (2-30 mm). 68,9% có TAĐMP, 59,4% trong số đó là trẻ dưới 12 tháng; nhiễm trùng hô hấp dưới 81,4%; suy dinh dưỡng 42,9%; suy tim 13,7%, phức hợp Eisenmenger 3,1%. 46,6% trường hợp có chỉ định đóng lỗ thông nhưng chỉ 14,3% được đóng, còn lại phần lớn không thể đóng được vì cân nặng của trẻ thấp. Tử vong chiếm 15%, trong đó 76% TAĐMP, 96% viêm phổi, 56% có dị tật khác kèm theo. Kết luận: TLN đơn thuần được xem là bệnh TBS có diễn tiến chậm, các biến chứng thường xảy ra muộn trong đời, nhưng thực tế tại Việt nam trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bệnh có thể gây TAĐMP sớm ở trẻ nhũ nhi và diễn tiến nặng với các biến chứng nhiễm trùng hô hấp, suy tim, suy dinh dưỡng. ABSTRACT CHARACTERISTICS OF ISOLATED ATRIAL SEPTAL DEFECTS IN CHILDREN AT THE CHILDREN,S HOSPITAL N01 – HO CHI MINH CITY Truong Bich Thuy, Vu Minh Phuc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 101 - 105 Objectives: To determine the rate of epidemiologic, clinical, paraclinical characteristics, of pulmonary arterial hypertension (PAH) and of other common complications in isolated atrial septal defects (ASD) children who were treated and followed up at the cardiovascular department – Children,s Hospital N01. Methods: Cross-sectional descriptive study. Results: From April 2005 to March 2008, there were 161 cases of children from 1 month to 15 years old, diagnosed isolated ASD by color doppler echocardiography. 80.7% of them were under 36 months, the female: male ratio was 1.31:1. 21.1% of them had Down syndrome. Clinical characteristics included loud S2 52.8%, systolic ejection murmur 40.4%. CXR shows increased pulmonary markings 57.8% and cardiomegaly 52.2%. Electrocardiogram showed arrhythmias 24.8%. Ostium secundum ASD made up 96.3%, mean diameter of ASDs was 7.98 ± 5.69 mm. 68.9% of cases had PAH in which 59.4% were under 12 months old. The rate of respiratory tract infection, malnutrition, heart failure and Eisenmenger syndrome respectively were 81.4%, 42.9%, 13.7% and 3,1%. 46.6% of cases had the indication of ASD closure but only 14.3% of them were closed * BV Đa khoa Kiên Giang, ** Bộ môn Nhi – ĐHYD TP. HCM Chuyên Đề Nhi Khoa 2 by operation, the remaining could not be closed because of low body weight. The mortality rate was 15% in which 76% had PAH, 96% had pneumohia and 56% had extracardiac deformities. Conclusions: Isolated ASD is known as a congenital heart disease that slowly progresses and it’s complications usually late occur in life, however, in Vietnam it caused early PAH in infant and associated with severe complications such as respiratory tract infection, heart failure, malnutrition. ĐẶT VẤN ĐỀ Thông liên nhĩ (TLN) là một bệnh tim bẩm sinh (TBS) khá phổ biến, chiếm 7-15% các trường hợp TBS (4,6) TLN có thể đơn thuần hoặc kết hợp với các tật TBS khác. Các TLN có kích thước < 3mm thường tự đóng, các TLN lớn khó đóng tự nhiên, cần điều trị triệt để bằng phẫu thuật hoặc thông tim (6,10) Trong nước có một số nghiên cứu về TLN đơn thuần, tập trung vào điều trị ngoại khoa, ít đề cập đến các đặc điểm bệnh lý nội khoa, đặc biệt ở trẻ em. Theo y văn, TLN đơn thuần thường không có triệu chứng lâm sàng rầm rộ ở tuổi nhỏ. Triệu chứng tăng áp động mạch phổi (TAĐMP) thường xảy ra khi >30 tuổi, ở trẻ em hiếm khi có TAĐMP (4,8,10). Thực tế, tại BVNĐ1, số bệnh nhi TLN đơn thuần có TAĐMP, biến chứng suy tim, suy dinh dưỡng, viêm phổi tái phát, cần can thiệp phẫu thuật sớm chiếm số lượng không ít. Nghiên cứu của chúng tôi nhằm khảo sát tỉ lệ các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, tỉ lệ các trường hợp có TAĐMP và các biến chứng suy tim, suy dinh dưỡng, viêm phổi tái phát ở trẻ em TLN đơn thuần. Từ đó, góp phần giúp các thầy thuốc lâm sàng có cái nhìn bao quát hơn và có thêm các dữ kiện lâm sàng cụ thể hơn để hoạch định kế hoạch phát hiện sớm, theo dõi và can thiệp điều trị bệnh đúng lúc. ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhi được chẩn đoán xác định TLN đơn thuần bằng siêu âm tim doppler màu, điều trị nôi, ngoại trú tại khoa Tim mạch-BVNĐ1 từ 01- 04-2005 đến 31-03-2008. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang. Xử lý dữ liệu Xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 10.0, xác định tỉ lệ, trung bình theo mục tiêu cụ thể, dùng phép kiểm χ2, phép kiểm T và phép kiểm Kruskal-Wallis, mức ý nghĩa p < 0,05. KẾT QUẢ - BÀN LUẬN Trong 3 năm có 161 trường hợp được đưa vào lô nghiên cứu. Đặc điểm dịch tễ Giới tính Bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam với tỉ lệ nữ: nam là 1,37:1. Ghi nhận này tương tự y văn và một số nghiên cứu khác (3,9,10). Tuổi Tuổi nhập viện trung bình là 26,29 ± 25,17 tháng (1 tháng-15 tuổi). Đặc biệt, nhóm tuổi duới 36 tháng chiếm 80,7%. Đây cũng là nhóm tuổi nhập viện phổ biến trong các nghiên cứu về TBS có luồng thông trái-phải, tại BVNĐ1 và BVNĐ2 của tác giả Đỗ Nguyên Tín, Ông Kim Thành (7,16) Nơi cư ngụ Bệnh nhân từ các tỉnh đến chiếm 71,4%. Đặc điểm lâm sàng Tiền sử Đa số trẻ có tuổi thai đủ tháng (67,6%) và cân nặng lúc sinh > 2500g (64%). 80% được phát hiện TBS ở tuổi dưới 12 tháng. Thống kê này tương tự một số nghiên cứu của các tác giả: Kapoor R (82,9%) (12), Miyague NI (71%) (13) Baspinar (74%) (3), Alabdulgader AA (77%) (1). Điều này cho thấy đã có tiến triển tốt hơn trong chẩn đoán sớm bệnh TBS ở nước ta, tuy nhiên, số bệnh nhi được chẩn đoán trong thời kỳ sơ sinh chưa nhiều (< 2 tháng tuổi chỉ có 30%). 54/161 trẻ (33,5%) có dị tật khác kèm theo, trong đó chiếm nhiều nhất là hội chứng Down (21%). Theo y văn và nhiều Chuyên Đề Nhi Khoa 3 nghiên cứu khác cũng kết luận Down là dị tật bẩm sinh thường kết hợp nhất với TBS (Error! Reference source not found.,3,4,7,10). 45,3% có tiền sử thường ho, khò khè, trong đó 90% là trẻ dưới 36 tháng. Lý do nhập viện Bệnh cảnh nhập viện hầu hết là nhiễm trùng hô hấp (81,4%), trong đó viêm phổi 70,8% và viêm tiểu phế quản 10,6%. Cùng với đặc điểm tiền sử nêu trên, cho thấy đa số trẻ phải nhập viện sớm trong những năm đầu đời vì có triệu chứng sớm của nhóm bệnh TBS luồng thông trái-phải. Nhưng theo y văn thì riêng với TLN đơn thuần, ít có triệu chứng ở trẻ nhỏ. Đây là điểm đáng lưu ý với các bác sĩ lâm sàng trong vấn đề điều trị, tiên lượng bệnh. Triệu chứng lâm sàng Thường gặp là triệu chứng tiếng T2 mạnh (52,8%), âm thổi tâm thu của hẹp van ĐMP (cơ năng) 40,4%. Đặc điểm cận lâm sàng X quang Hình ảnh nổi bật trên X quang ngực thẳng là tăng tuần hoàn phổi chủ động 57,8% và bóng tim to 52,2%. Những dấu hiệu trên xảy ra nhiều ở trẻ nhỏ dưới 36 tháng (69/93 ca tăng tuần hoàn phổi, 60/84 ca bóng tim to). 5 trường hợp (3,1%) có hình ảnh tuần hoàn phổi cắt cụt. Kết quả này cùng với tỉ lệ triệu chứng lâm sàng nêu trên chứng tỏ trên 50 % trường hợp có tăng lưu lượng máu lên phổi đáng kể, phần lớn ở trẻ nhỏ. Theo tác giả Driscoll, David J, trong TLN, Xquang ngực rất có ích trong đánh giá mức độ của luồng thông, khi đã có dấu hiệu tăng kích thước bóng tim và tăng tuần hoàn phổi, luồng thông đã trở nên quan trọng (5) Điện tâm đồ (ECG) 67 trường hợp (41,6%) có thay đổi trên ECG, trong đó lớn thất phải 31%, lớn nhĩ phải 27,3%, rối loạn nhịp tim 24,8% (một bệnh nhân có thể có nhiều dấu hiệu bất thường trên ECG). Có 44/67 ca (54,1%) ở tuổi dưới 36 tháng. Siêu âm tim Kết quả siêu âm tim cho thấy: vị trí tổn thương hầu hết là lỗ thứ phát (96,3%), chiều luồng thông chủ yếu là trái-phải (91,3%), kích thước trung bình lỗ thông 7,98 ± 5,69 mm (2-30 mm). Đặc điểm các biến chứng Tăng áp động mạch phổi (Cap áp phổi = CAP) Ghi nhận đặc biệt trong nghiên cứu của chúng tôi là tình trạng CAP xảy ra sớm và nhiều. Số đo trung bình của áp lực động mạch phổi tâm thu là 46,42 ± 22,16 mmHg. Có 116/161 ca (68,9%) CAP, trong đó CAP nhẹ 28,6%, CAP trung bình 13,7% và CAP nặng 26,7%. Trong số CAP có 85% trẻ dưới 36 tháng. Ghi nhận này khác so với y văn và một số nghiên cứu khác của Shoichi Awa (chỉ có10/40 bệnh nhi TLN có CAP) (15), Sora G (trong 355 bệnh nhân TLN có 8 bệnh nhân ở tuổi nhũ nhi có CAP) (18). Bảng 1: So sánh đặc điểm giữa 2 nhóm có CAP và không CAP Đặc điểm Có CAP N=111 ca Không CAP N=50 ca Giá trị P (χ2) ≤ 12 tháng 66 41 13-36 tháng 19 4 Tuổi > 36 tháng 26 5 0,02 Viêm hô hấp dưới 105 26 Bệnh khác 6 14 0,001 Suy dinh dưỡng 55 14 0,011 Bệnh cảnh nhập viện Suy tim 22 0 0,001 < 5 mm 32 40 > 5-10 mm 45 7 Kích thước lỗ thông > 10 mm 34 3 0,001 Kích thước trung bình của lỗ thông (mm) 9,55 ± 5,92 4,52 ± 3,01 0,001 Qua kiểm định chúng tôi nhận thấy ở tất cả các nhóm tuổi số bệnh nhi CAP đều nhiều hơn không CAP, tuổi nhập viện nhiều nhất ở nhóm CAP là dưới 12 tháng. Số trường hợp bị viêm hô hấp dưới, suy dinh dưỡng và suy tim ở nhóm CAP nhiều hơn. Kích thước trung bình của lỗ thông ở nhóm CAP lớn hơn nhóm không CAP. Điều này cho thấy trẻ TLN có CAP bị ảnh hưởng rất nhiều lên quá trình phát triển về mọi mặt. Chuyên Đề Nhi Khoa 4 So sánh một số đặc điểm giữa các nhóm mức độ CAP (không CAP, CAP nhẹ, CAP trung bình, CAP nặng) cho thấy có tương quan thuận giữa kích thước lỗ thông và mức độ CAP, lỗ thông càng lớn-CAP càng nặng. CAP càng nặng, số lần nhập viện và số lần viêm hô hấp càng nhiều (Kruskal-Wallis test, p=0,001). Qua những kết quả thống kê nêu trên, vấn đề đặt ra là tại sao trong nghiên cứu này, bệnh nhi TLN đơn thuần lại có CAP sớm và nhiều, những tật bẩm sinh và bệnh lý đi kèm có liên quan đến nguyên nhân hay là yếu tố thúc đẩy làm tình trạng CAP diễn tiến nhanh hơn? Giải thích điều này, có ý kiến của một số tác giả: theo Andrews R, có thể có bệnh lý mạch máu phổi tiềm ẩn ở những trẻ nhũ nhi có TLN tiến triển (2). Rashid A nhận định: những trẻ TLN có bệnh phổi mạn tính có nguy cơ CAP sớm và nặng trong thời kỳ nhũ nhi (17). Barker G cho rằng trẻ bị TBS với hội chứng Down có xu hướng diễn tiến tới bệnh lý mạch máu phổi sớm hơn trẻ TBS không bị hội chứng Down (20). Trong nghiên cứu của chúng tôi có một số điểm tương đồng với những ghi nhận trên, đó là tỉ lệ TLN có hội chứng Down khá cao 21% và bệnh cảnh nhiễm trùng hô hấp dưới chiếm đa số. Ngoài ra, có thể có những bệnh lý mạch máu phổi ở sơ sinh và nhũ nhi trên cơ địa trẻ có TBS, vấn đề này cần có những nghiên cứu sâu hơn. Các biến chứng khác Bảng 2: Các biến chứng khác Biến chứng Số ca (n=161) Tỉ lệ (%) Nhiễm trùng hô hấp 131 81,4 Nhẹ 45 28 Vừa 15 9,3 Suy dinh dưỡng 69 ca (42,9%) Nặng 9 5,6 Độ II 9 5,6 Độ III 11 6,8 Suy tim 22 ca (13,6%) Độ IV 2 1,2 Phức hợp Eisenmenger 5 3,1 Điều trị đóng lỗ thông Điều trị TLN bao gồm quản lý, theo dõi những trường hợp TLN lỗ nhỏ, điều trị nội khoa các biến chứng và đóng lỗ thông trong trường hợp lỗ TLN lớn. Chỉ định cụ thể đóng lỗ thông khi: - Lưu lượng máu lên phổi (Qp)/ Lưu lượng máu hệ thống (Qs) >1,5. - Trẻ có các biểu hiện: CAP, nhiễm trùng phổi tái phát, suy tim, suy dinh dưỡng. - Trẻ nhũ nhi có các triệu chứng lâm sàng sớm và không đáp ứng với điều trị nội (6,8,10) Trong nghiên cứu này, 75/161 trẻ (46,6%) có chỉ định đóng lỗ thông nhưng mới có 31% trong số đó (23 ca) đựơc đóng với 22 ca đóng bằng phẫu thuật tim hở và 1 ca đóng bằng thông tim. Số còn lại chưa đươc đóng phần lớn vì các khó khăn trong phẫu thuật như cân nặng thấp < 5 kg, các bệnh lý kèm theo.và một số trường hợp nặng đã tử vong. Chúng tôi thấy, vấn đề này sẽ được giải quyết khá hơn nếu tăng cường sử dụng thông tim, vì nhiều nghiên cứu đã chứng minh thành công của kỹ thuật này đến 98%, chi phí điều trị tương đương mổ tim hở, thời gian hậu phẫu ngắn, thực hiện được ở trẻ nhỏ và cân nặng thấp (6,11,19,21). Chúng tôi cũng ghi nhận có 14 trường hợp (8,7%) đã quá chỉ định đóng lỗ thông vì CAP nặng, luồng thông đã chuyển thành 2 chiều hoặc đảo chiều thành phải-trái. Trong 14 trường hợp trên có 6 trẻ ở tuổi dưới 36 tháng. Đặc điểm các trường hợp tử vong Có 25 trường hợp (15%) tử vong trong lô nghiên cứu.Trong đó, 23 ca (92%) ở tuổi dưới 36 tháng, 19 ca (76%) có CAP, 11 ca (44%) suy dinh dưỡng, 6 ca (24%) suy tim, 9 ca (36%) bị hội chứng Down, và 24 ca (96%) có viêm phổi. Bệnh cảnh tử vong chủ yếu là viêm phổi rất nặng. KẾT LUẬN - ĐỀ XUẤT Khảo sát 161 bệnh nhi TLN đơn thuần điều trị tại BVNĐ1 trong 3 năm, chúng tôi có một số kết luận: phần lớn trẻ nhập viện ở lứa tuổi nhỏ với bệnh cảnh nhiễm trùng hô hấp dưới. Một phần ba có dị tật khác đi kèm, trong đó Down chiếm đa số. Gần 70% có CAP, hai phần ba trong số đó là trẻ nhỏ dưới 3 tuổi. Có 43 % suy dinh dưỡng và 14% suy tim. Một phần ba số bệnh nhi có chỉ định đã được đóng lỗ thông. Có 15 % tử Chuyên Đề Nhi Khoa 5 vong, chủ yếu trong bệnh cảnh viêm phổi rất nặng. Qua đó chúng tôi nhận thấy: mặc dù TLN được xem là bệnh TBS phổ biến, có diễn tiến chậm, nhưng thực tế chúng ta vẫn phải điều trị nội khoa nhiều trường hợp TLN với các biến chứng CAP, nhiễm trùng hô hấp, suy tim,.Vì thế, chỉ định siêu âm tim tiền sản thường qui, tầm soát, phát hiện TBS để theo dõi, có hướng xử trí phù hợp sau khi sinh là rất cần thiết. Vấn đề tái khám, kiểm tra siêu âm tim định kỳ, theo dõi sát diễn tiến các trường hợp TLN tại y tế địa phương là hết sức quan trọng. Đồng thời, đóng lỗ thông ngay khi có chỉ định, sử dụng kỹ thuật thông tim ở trẻ em rộng rãi hơn, tại các trung tâm y tế lớn-chuyên sâu, sẽ góp phần giải quyết nhanh những trường hợp phải chờ đợi phẫu thuật, hạn chế biến chứng và giảm tử vong cho bệnh nhi TLN. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alabdulgader AA (2001), “Congenital heart disease in 740 subject: epidemiological aspects”, Ann Trop Paediatr. 21(2): pp.111-118. 2. Andrews R, Tulloh R (2002), “Atrial septal defect with failure to thrive in infancy: hidden pulmonary vascular disease?”, Pediatric Cardiol. 23 (5):pp.528-530. 3. Bapinar O, Karaaslan S (2006), “Prevalence and distribution of children with congenital heart diseases in the central Anatolian region, Turkey”, Turk J Peadiatr. 48 (3): pp.237-243. 4. Bekir H Melek,MD,FACC (2006),”Atrial septal defect”, eMedicine Specialties, eMedicine World Medical Library, 5. David J. (2006), “Left-to-Right Shunt - Atrial septal defect”, David J. Driscoll, Fundamentals Pediatric cardiology, pp.73-79, Lippincott Williams-Wilkins. 6. Đào Hữu Trung, Dương Thúy Liên, Phạm Nguyễn Vinh (2006), “ Bệnh tim bẩm sinh”, Phạm Nguyễn Vinh, Bệnh học tim mạch, Tập 2, tr. 68-69, Nhà xuất bản Y học, TP. Hồ Chí Minh. 7. Đỗ Nguyên Tín (2001), “Hiệu quả của Nifedipin (Adalate) trong điều trị cao áp phổi ở trẻ em bị tim bẩm sinh có shunt trái-phải”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú chuyên ngành Nhi khoa, Trường Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. 8. Garry D(2007), “Atrial septal defect”, Peter Libby,MD, Heart disease, Vol.1, 8th edition, pp.1577-1580, Saunders, An Imprint of elsevier, Philadelphia. 9. Grech V (1999), “Atrial septal defect in Malta”, J Paediatrir. Child Health, 35, pp.190-195. 10. Gwesley V, Luois I (2008), “Management and outcome of isolated atrial septal defect in children”. Uptodate. 11. Jiyad M. Hijazi, Karim A.Diab (2007), “Device closure of atrial septal defects with the Amplatzer septal occluder: Safety and outcome in infants”, J Thorac Cardiovasc Surg., 134: pp.960-966. 12. Kapoor R, Gupta S (2008), “Prevalence of congenital heart disease”, Indian Pediatr. 45(4): pp.309-311. 13. Miyague NI, Cardoso SM (2003), “Epidemiological study of congenital heart defects in children and adolescents. Analysis of 4.538 cases”, Arq Bras Cardiol.,80(3):pp.269-278. 14. Myung K. Park (2008), “Left-to-Right Shunt lesions – Atrial septal defect”, Myung K. Park, Pediatrics cardiology for Practitioners, 5th edition, pp.123-126, Mosby, Philadelphia. 15. Narayan Bahadur Basnet (2000), “Pulmonary arterial compliance in children with atrial and ventrcular defect”, Heart vessels, 15: pp.6169. 16. Ông Kim Thành (2002), “Đặc điểm nhiễm trùng hô hấp dưới ở trẻ bệnh tim bẩm sinh tại bệnh viện Nhi Đồng 2”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú chuyên ngành Nhi khoa, Trường Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. 17. Rashid D (2005), “Severe pediatric pulmonary hypertension: new management strategies”, Arch Dis Child. Abc.bmjjournals, 90: pp.92-98. 18. Sora Goetschmann (2008), “Frequency of severe pulmonary hypertension complicating Isolated Atrial Septal Defect in infancy”, The American Journal of Cardiology, Elsevier, 3: pp.61. 19. Thomson JD (2002), “Surgical and transcatheter (Amplatzer) closure of atrial septal defect: aprospective comparison of resuls and cost”, Heart, 87(5): pp.466-469. 20. Vũ Minh Phúc, Hoàng Trọng Kim (2006), “Bệnh tim bẩm sinh”, Hoàng Trọng Kim, Nhi khoa chương trình đại học, Tập 2, Tái bản lần thứ 4, tr.43-67, Nhà xuất bản Y học, TP. Hồ Chí Minh. 21. Wells GL (1994), “Congenital heart disease in infant with Down syndrome”, Southern Medical Journal, 2007 EBSCO Industries, Inc. All right reserved. Vol 87, Issue 7. Chuyên Đề Nhi Khoa 6 Chuyên Đề Nhi Khoa 7