Đặc điểm tồn tại ống động mạch ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện Nhi Đồng 1

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 235 ĐẶC ĐIỂM TỒN TẠI ỐNG ĐỘNG MẠCH Ở TRẺ SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 Trần Thị Hoàng Oanh*, Vũ Minh Phúc** TÓM TẮT Mở đầu: Tồn tại ống động mạch (TTÔĐM) là một bệnh tim khá phổ biến ở trẻ sơ sinh, nhất là trẻ non tháng. Việc phân loại TTÔĐM theo McNamara và Hellman dựa trên độ nặng của bệnh và của các triệu chứng tim mạch, hô hấp, dạ dày ruột giúp đưa ra nhận xét về việc điều trị thích hợp cho từng bệnh nhân. Mục tiêu: Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của TTÔĐM ở trẻ sơ sinh theo McNamara và Hellman. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: mô tả hàng loạt ca. Tất cả trẻ nhập khu chuyên sâu sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 02-2009 đến 10-2009 có TTÔĐM đơn thuần được đưa vào lô nghiên cứu và phân loại theo McNamara và Hellman. Kết quả: có 54 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu, đa số là trẻ non tháng (55,6%). Triệu chứng thường gặp nhất là âm thổi ở tim (65%), suy hô hấp (66,7%). Đường kính ống động mạch trung bình là 2,24 ± 0,74 mm. Phân loại TTÔĐM theo McNamara và Hellman cho thấy có 54% các trường hợp TTÔĐM có rối loạn huyết động mức độ vừa – nặng cần đóng ống động mạch. Tỷ lệ đóng ống động mạch thành công bằng ibuprofen uống là 36,8%. Tỷ lệ tự đóng ống động mạch trong thời kỳ sơ sinh là 63,6%. Kết luận: biểu hiện lâm sàng TTÔĐM rất đa dạng, tỷ lệ tự đóng cao. Phân loại theo McNamara và Hellman giúp xác định nhóm dân số cần điều trị. Từ khóa: TTÔĐM. ABSTRACT CHARACTERISTICS OF PATENT DUCTUS ARTERIOSUS IN NEONATES IN CHILDREN’S HOSPITAL 1 Tran Thi Hoang Oanh, Vu Minh Phuc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 235 - 239 Backgound: Patent ductusarteriosus (PDA) is a common congenital heart disease among preterm neonates. The McNamara and Hellman staging system of PDA helps to identify target population for suitable treatment. Objective: Description of epidemiological, clinical, laboratory and treatment features of PDA among neonates. Methods: Case-series study. All newborns admitted to Nhi dong 1 Hospital from 02-2009 to 10-2009 with isolated PDA were recruited and staged according to the McNamara and Hellman staging system. Results: 54 neonates had PDA in which 55.6% of them was preterm. The most common symptoms were murmur (65%) and respiratory failure (66.7%). The mean of PDA’s diameter was 2.24 ± 0.74 mm. There were 54% of neonates needed to be treated according to the McNamara and Hellman staging system. The rate of PDA closure with oral ibuprofen was 36.8%. The spontaneous closure of PDA was 63.6%. Conclusion: The presentation of PDA among neonates is diverse. The rate of spontaneous PDA closure was high. The McNamara and Hellman staging system of PDA helps to make more precise clinical decisions. * Khoa sơ sinh BV Nhi Đồng II ** Bộ môn Nhi ĐHYD Tp. HCM Tác giả liên lạc: PGS. TS BS Vũ Minh Phúc ĐT: 0908674246 Email: phuc.vu@ump.edu.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ - Trẻ Em 236 Keywords: patent ductus arteriosus, PDA ĐẶT VẤN ĐỀ Tồn tại ống động mạch (TTÔĐM) là một bệnh tim khá phổ biến ở trẻ sơ sinh. TTÔĐM đơn thuần chiếm khoảng 10% các bệnh tim bẩm sinh. Cùng với sự gia tăng tỷ lệ trẻ sơ sinh non tháng, tỷ lệ TTÔĐM tăng lên đáng kể. 40-55% các trường hợp sanh non dưới 29 tuần và hơn 60% trẻ sanh non dưới 28 tuần có TTÔĐM(6,15). Tuy là một bệnh phổ biến nhưng TTÔĐM vẫn là một trong số những bệnh khó điều trị nhất ở sơ sinh. Những nghiên cứu về phòng ngừa bằng indomethacin hay ibuprofen cho thấy có giảm tỷ lệ các trường hợp phải cột ống động mạch, xuất huyết phổi sớm nghiêm trọng và xuất huyết nội sọ nặng. Tuy nhiên, phương pháp này có thể khiến 40% trẻ vốn có thể đóng ống động mạch một cách tự nhiên gặp phải tác dụng phụ của điều trị. Do đó cần phải xác định lại nhóm dân số mục tiêu cần điều trị. Với những lý do trên, cần có một hệ thống phân loại TTÔĐM để dễ dàng lọc bệnh. Việc ứng dụng hệ thống phân loại này trên lâm sàng sẽ giúp cải thiện việc đánh giá và can thiệp đúng lúc hơn trên những trẻ bệnh nặng nhất. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mô tả những đặc điểm của TTÔĐM ở trẻ sơ sinh, áp dụng hệ thống phân loại của McNamara và Hellman để phân độ bệnh, từ đó đưa ra nhận xét về việc điều trị thích hợp cho từng bệnh nhân. Bảng phân loại theo McNamara và Hellman dựa trên hai phương diện lâm sàng và siêu âm tim. Tùy theo độ nặng của các triệu chứng ảnh hưởng trên hô hấp, tiêu hóa, thận, tim mạch, chuyển hóa, Xquang ngực, biểu hiện lâm sàng được chia làm 4 mức độ (C1, C2, C3, C4). Tương tự, tùy theo mức độ đường kính ống động mạch, vận tốc phổ liên tục qua ống động mạch, tải thể tích và áp lực tim trái, biểu hiện trên siêu âm tim của TTÔĐM được chia làm 4 mức độ (E1, E2, E3, E4). Việc phân loại TTÔĐM theo Mc Namara và Hellman giúp đưa ra nhận xét về việc điều trị thích hợp cho từng bệnh nhân (Bảng 1). Mục tiêu Mục tiêu tổng quát Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị của TTÔĐM ở trẻ sơ sinh. Mục tiêu cụ thể 1. Xác định tỷ lệ các đặc điểm tuổi thai, giới, cân nặng lúc sanh, chỉ số APGAR của trẻ TTÔĐM. 2. Xác định tỷ lệ các triệu chứng của TTÔĐM. 3. Xác định tỷ lệ các đặc điểm trên siêu âm tim của TTÔĐM. 4. Xác định tỷ lệ TTÔĐM theo hệ thống phân loại của McNamara và Hellman. 5. Xác định tỷ lệ điều trị thành công TTÔĐM trong thời kỳ sơ sinh Phương pháp nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca. Đối tượng nghiên cứu Tất cả trẻ nhập khu chuyên sâu sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 02-2009 đến 10-2009 có TTÔĐM đơn thuần được đưa vào lô nghiên cứu và phân loại theo McNamara và Hellman. Cỡ mẫu Tất cả những bệnh nhân thỏa tiêu chí chọn mẫu (lấy trọn). Tiêu chí chọn mẫu Trẻ sơ sinh TTÔĐM được xác định bằng siêu âm tim Doppler màu 2 lần (tại khoa Chẩn đoán hình ảnh và khoa Tim mạch). Tiêu chí loại tr Có kèm bất kỳ bệnh tim bẩm sinh nào khác (trừ trường hợp tồn tại lỗ bầu dục) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 237 Bảng 1: Lâm sàng Siêu âm Mức độ 1 (C1): không triệu chứng Mức độ 1 (E1): không có bằng chứng luồng thông trên siêu âm 2D hay Doppler Mức độ 2 (C2): nhẹ Oxy hóa máu khó khăn (OI < 6) Cơn giảm độ bão hòa oxy không thường xuyên, nhịp chậm hay ngưng thở (<6) Cần hỗ trợ hô hấp (NCPAP) hay thông khí cơ học (MAP < 8) Ăn không dung nạp ( ứ hơn 20%) Bằng chứng tăng tuần hoàn phổi trên X quang Mức độ 2 (E2): ống động mạch nhỏ không đáng kể Đường kính xuyên thành < 1.5 mm Phổ liên tục qua ống hạn chế (DA Vmax > 2.0 m/s) Không có dấu hiệu tải thể tích tim trái (dòng phụt ngược 2 lá > 2.0 m/s hay LA/Ao >1.5/1) Không có dấu hiệu tải áp lực tim trái (E/A >1.0 hay IVRT > 50) Dòng máu động mạch thì tâm trương ở cơ quan đích bình thường ( mạc treo tràng trên, não giữa) Mức độ 3 (C3): vừa Oxy hóa máu khó khăn (OI > 7) Thường xuyên giảm độ bão hòa oxy, nhịp chậm hay nhưng thở (mỗi giờ) Tăng nhu cầu thông khí (MAP 9-12 ) Không thể ăn do bụng chướng nhiều hay nôn ói Thiểu niệu với nồng độ creatinin máu tăng nhẹ Tụt huyết áp ( huyết áp trung bình hay tâm trương thấp) cần một thuốc trợ tim Tim to và phù phổi trên X quang Toan chuyển hóa mức độ nhẹ ( pH 7.1- 7.25 và/hoặc thiếu kiềm -7 đến -12) Mức độ 3 (E3): trung bình Đường kính xuyên thành 1.5- 3.0 mm Phổ qua ống không hạn chế và nảy theo mạch ( DA Vmax < 2.0 m/s) Tải thể tích tim trái nhẹ- trung bình ( tỷ lệ LA/Ao: 1.5-2/1) Tải áp lực tim trái nhẹ- trung bình (E/A > 1.0 hay IVRT 50-60) Giảm hay mất dòng máu thì tâm trương trên động mạch mạc treo tràng trên, động mạch não giữa hay động mạch thận. Mức độ 4 (C4): nặng Oxy hóa máu khó khăn (OI > 15) Cần thông khí cao ( MAP > 12) hoặc thở HFO Xuất huyết phổi nhiều hay tái phát Bụng chướng căng, đỏ kiểu viêm ruột hoại tử Suy thận cấp Huyết động không ổn định cần > 1 thuốc trợ tim Toan chuyển hóa vừa- nặng (pH - 12) Mức độ 4 (E4): nặng Đường kính xuyên thành > 3.0 mm Phổ qua ống không hạn chế và nảy Tải thể tích tim trái nặng ( tỷ lệ LA/Ao > 2/1, dòng phụt ngược van 2 lá > 2.0 m/s) Tải áp lực tim trái nặng (E/A > 1.5 hay IVRT > 60) Đảo ngược dòng máu cuối tâm trương trên động mạch mạc treo tràng trên, động mạch não giữa hay động mạch thận KẾT QUẢ Chúng tôi có 54 trường hợp TTÔĐM thỏa tiêu chí chọn vào nhóm nghiên cứu. Kết quả thu được như sau: Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu Tuổi thai trung bình là 34,43 tuần ± 4,705. Trường hợp có tuổi thai nhỏ nhất là 26 tuần, lớn nhất là 41 tuần. Nhóm trẻ sanh non (55,6%) chiếm tỷ lệ cao hơn nhóm trẻ đủ tháng, trong đó nhóm trẻ sanh non dưới 32 tuần thường bị TTÔĐM hơn nhóm trẻ sanh non từ 32 đến dưới 37 tuần. Tuổi lúc chẩn đoán TTÔĐM : ≤7 ngày : 40 ca (74,1%); 7 – 14 ngày : 10 ca (18,5%); > 14 ngày : 04 ca (7,4%) Cân nặng lúc sanh trung bình trong nghiên cứu là 2108,3 gram (± 812,9 gram). Trẻ nhẹ cân nhất là 1000 gram, nặng cân nhất là 3900 gram. Tỷ lệ nam:nữ = 1,25:1 Đặc điểm lâm sàng Triệu chứng thường gặp nhất là âm thổi ở tim (65%). Hầu hết các trường hợp trong mẫu nghiên cứu không có biểu hiện suy tim trong giai đoạn sơ sinh, chỉ có 1 trường hợp suy tim trung bình và 1 trường hợp suy tim nặng. 2 trường hợp này phải dùng thuốc trợ tim, chiếm tỷ lệ 3,8%. Có 36 ca (66,7%) bị suy hô hấp bao gồm: 32 ca (88,9%) suy hô hấp nhẹ - Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ - Trẻ Em 238 trung bình, trong đó 22 ca cần hỗ trợ hô hấp bằng NCPAP, 4 ca (11,1%) suy hô hấp nặng phải thở máy. Đa số các trường hợp không có triệu chứng ở hệ tiêu hóa. Đa số trẻ có tình trạng nhiễm trùng sơ sinh đi kèm (90,7%),trong đó nhiễm trùng huyết chiếm 55,5% trường hợp. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 13% trường hợp có nhiễm trùng bào thai đi kèm, chủ yếu là nhiễm rubella bẩm sinh. Phân loại biểu hiện lâm sàng theo Mc Namara và Hellman cho thấy đa số các trường hợp TTÔĐM ở trẻ sanh non trong dân số của chúng tôi có biểu hiện lâm sàng mức độ vừa (56,7%) trong khi trẻ đủ tháng có biểu hiện lâm sàng nhẹ hơn. 25% trẻ đủ tháng không có biểu hiện TTÔĐM trên lâm sàng. Đặc điểm cận lâm sàng Chỉ có 16,7% có tăng tuần hoàn phổi chủ động và 37% có bóng tim to trên X quang ngực. Trên siêu âm tim, đường kính ống động mạch trung bình là 2,24 ± 0,74 mm. Đường kính ống động mạch nhỏ nhất là 1,3 mm; lớn nhất là 6,4 mm. Vận tốc phổ liên tục qua ống động mạch trung bình là 2,58 ± 0,67 m/giây, vận tốc nhỏ nhất là 1,14 m/giây, vận tốc lớn nhất là 3,9 m/giây. Tải thể tích tim trái được đo bằng tỷ số đường kính nhĩ trái/đường kính gốc động mạch chủ (LA/Ao) đa số < 1,4. Phân loại TTÔĐM trên siêu âm tim cho thấy 94,4% các trường hợp thuộc mức độ E3. Phân loại ống động mạch theo Mcnamara và Hellman Lâm sàng C1 C2 C3 C4 Tổng cộng E2 0 2 (3,7%) 0 0 2 (3,7%) E3 7 (13%) 16 (29,6%) 25 (46,3%) 2 (3,7%) 51 (92,6%) Siêu âm tim E4 0 0 1 (1,9%) 1 (1,9%) 2 (3,7%) Tổng cộng 7 (13%) 18 (33,3%) 26 (48,1%) 3 (5,6%) 54 (100%) Gần một nửa các trường hợp TTÔĐM ở sơ sinh được đánh giá trên siêu âm tim ở mức E3, nhưng lâm sàng đánh giá độ nặng không tương ứng C3 (46,3%). Trái lại chỉ có 3,8% TTÔĐM sơ sinh đánh giá lâm sàng ở mức C3, C4 có mức độ tương ứng độ nặng trên siêu âm E3, E4. Đặc điểm điều trị 29 trường hợp (54%) có chỉ định điều trị theo phân loại của McNamara và Hellman. Tuổi thai càng nhỏ thì chỉ định điều trị càng cao (13/19 ca), chiếm 68%. Trong 29 ca có chỉ định đóng ống động mạch, có 10 trường hợp không điều trị do có các chống chỉ định. 19 trường hợp được đóng ống động mạch bằng ibuprofen uống, trong đó có một trường hợp được chuyển qua cột ống động mạch bằng phẫu thuật.Đa số các trường hợp được uống ibuprofen trước 14 ngày tuổi. Tỷ lệ đóng ống động mạch bằng thuốc thành công là 36,8%. Các trường hợp này đều được uống ibuprofen trước 14 ngày tuổi. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị Các yếu tố Thành công Thất bại Tuổi thai trung bình (tuần) 32,5 (± 3,5) 31,5 (±4,3) Tuổi uống ibuprofen trung bình (ngày) 8,4 (±3,3) 13,7 (±5,5) Cân nặng lúc sanh trung bình (gram) 2080 1670 Đường kính ống động mạch trung bình (mm) 2,2 2,3 Vận tốc phổ liên tục qua ống động mạch trung bình (m/giây) 2,8 2,4 Tỷ số đường kính nhĩ trái/đường kính động mạch chủ trung bình 1,21 1,42 Tuổi thai, cân nặng lúc sanh của những trường hợp thất bại thấp hơn những trường hợp đóng thành công. Mặt khác, tuổi lúc uống ibuprofen của nhóm thất bại lớn hơn nhóm điều trị thành công. Tỷ lệ tự đóng ống động mạch: 63,6%. Trong nhóm không có chỉ định điều trị (25 ca) có 18 ca tự đóng, chiếm tỷ lệ 72%. Trong nhóm có chỉ định điều trị (29 ca), có 6 ca tự đóng, chiếm tỷ lệ 20,7%. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 239 Tương quan giữa phân loại TTÔĐM và kết quả điều trị Kết quả Không chỉ định điều trị Có chỉ định điều trị Không thể điều trị Có điều trị Thất bại Phân loại TTÔĐM Tự đóng TTÔĐM Tự đóng Đóng thành công TTÔĐM Tự đóng Tử vong C1E3 (07 ca) 1 6 0 0 0 0 0 0 C2E2 (02 ca) 0 2 0 0 0 0 0 0 C2E3 (16 ca) 6 10 0 0 0 0 0 0 C3E3 (25 ca) 0 0 4 2 7 8 3 1 C3E4 (01 ca) 0 0 1 0 0 0 0 0 C4E3 (02 ca) 0 0 0 0 0 0 1 1 C4E4 (01 ca) 0 0 0 0 1 0 0 0 Tổng cộng 7 18 5 2 8 8 4 2 Tỷ lệ tự đóng trong nhóm từ C3E3 trở xuống (C1E3, C2E2, C2E3) cao (72%), trong khi tỷ lệ tự đóng trong nhóm từ C3E3 trở lên là 20,7%. Chỉ có 1 trường hợp được phẫu thuật trong giai đoạn sơ sinh. BÀN LUẬN Đặc điểm chung của dân số Tuổi lúc chẩn đoán: đa số các trường hợp được siêu âm chẩn đoán trước 7 ngày tuổi (74%). Tuy nhiên, chỉ có 16 trường hợp (28%) được chẩn đoán TTÔĐM trước 3 ngày và chỉ có 4 trường hợp (7%) được chẩn đoán trong 24 giờ sau sanh. So sánh với các nghiên cứu khác, siêu âm chẩn đoán TTÔĐM thường được tiến hành trong 24 giờ đầu sau sanh, trễ nhất 96 giờ sau sanh(3,11,14). Sự khác biệt này là do điều kiện thực hiện siêu âm tim tại giường của chúng tôi còn nhiều khó khăn nên chúng tôi không thể chẩn đoán sớm cho tất cả mọi trường hợp ngay trong khi trẻ đang suy hô hấp nặng, thở máy. Điều này cũng ảnh hưởng đến tuổi lúc can thiệp điều trị của chúng tôi. Đặc điểm lâm sàng Biểu hiện lâm sàng của TTÔĐM khá đa dạng, từ dạng không triệu chứng (C1) đến dạng có biểu hiện nặng (C4), trong đó tập trung nhiều nhất vào nhóm có biểu hiện lâm sàng mức độ vừa (48,1%). Xét sự phân loại lâm sàng theo tuổi thai chúng tôi thấy hơn một nửa các trường hợp sanh non có biểu hiện lâm sàng ở mức độ trung bình đến nặng, rất ít trường hợp không có biểu hiện lâm sàng. Trong khi đó, nhóm trẻ đủ tháng chủ yếu có biểu hiện lâm sàng mức độ nhẹ đến trung bình và một phần tư các trường hợp sanh đủ tháng không có biểu hiện lâm sàng. Tuy rằng biểu hiện lâm sàng còn tùy thuộc vào rất nhiều những yếu tố khác như đường kính ống động mạch, các bệnh lý đi kèmnhưng có lẽ trẻ non tháng có khuynh hướng biểu hiện lâm sàng nặng hơn trẻ đủ tháng. Đặc điểm cận lâm sàng Dù dân số nghiên cứu của chúng tôi có đường kính ống động mạch lớn nhưng vận tốc phổ qua ống động mạch trung bình không cao. Điều này cho thấy độ lớn của luồng thông qua ống động mạch và mức độ ảnh hưởng huyết động không chỉ phụ thuộc vào đường kính ống động mạch mà còn phụ thuộc vào áp lực mạch máu hệ thống, mạch máu phổi và khả năng bù trừ của cơ tim(6). Vì vậy, số trường hợp được đánh giá có rối loạn huyết động không nhiều và hầu hết không có dấu hiệu tăng tải áp lực tim trái trong thời kỳ sơ sinh. Phân loại ống động mạch Gần một nửa các trường hợp TTÔĐM ở sơ sinh được đánh giá trên siêu âm tim ở mức E3, nhưng lâm sàng đánh giá độ nặng không tương ứng C3 (46,3%). Như vậy, nếu chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng để phân độ nặng của TTÔĐM thì không chính xác mà cần kết hợp với siêu âm tim để có chỉ định điều trị chính xác hơn. Do đó, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ - Trẻ Em 240 chúng tôi hy vọng có một nghiên cứu lớn hơn trong tương lai để khảo sát kỹ hơn mối tương quan này. Cũng cần lưu ý rằng các tiêu chuẩn để đánh giá mức độ ảnh hưởng của TTÔĐM trên lâm sàng khá đa dạng với các biểu hiện trên hệ hô hấp, hệ tiêu hóa, thận, tim mạch. Vì vậy, sự phân loại này chỉ có tính chất tương đối do có nhiều yếu tố gây nhiễu có thể ảnh hưởng đến kết quả phân loại. Tuy nhiên, với một trường hợp sanh non có TTÔĐM và có suy hô hấp cần hỗ trợ hô hấp thì cũng không loại trừ khả năng TTÔĐM làm nặng thêm tình trạng suy hô hấp do sanh non hay nhiễm trùng, do đó vẫn nên điều trị đóng ống động mạch. Vì vậy, chúng tôi dựa vào sự phân loại theo McNamara và Hellman để phần nào giúp định hướng điều trị, tránh những trường hợp điều trị không cần thiết cũng như tránh bỏ sót các trường hợp nặng. Đặc điểm điều trị Tuổi lúc uống ibuprofen trong hầu hết các nghiên cứu khác đều dao động từ 2 – 4 ngày tuổi(3,5,11,12,13). Tuổi lúc uống ibuprofen trong nghiên cứu của chúng tôi lớn hơn nhiều so với các nghiên cứu khác là do điều kiện siêu âm tim tại giường của chúng tôi hiện nay còn nhiều hạn chế. Chậm trễ trong chẩn đoán đã kéo theo điều trị trễ. Tỷ lệ đóng ống động mạch thành công của chúng tôi là 36,8%. Tỷ lệ này trong nghiên cứu của Nguyễn Thu Tịnh là 61,9%(8), nghiên cứu của Supapannachart S. và cs là 78%(12), nghiên cứu của Van Overmeire B. và cs là 84%(4). Sự khác biệt này có thể được giải thích do dân số nghiên cứu của chúng tôi có tuổi thai và tuổi lúc uống Ibuprofen lớn hơn nhiều so với các nghiên cứu khác. Y văn cũng cho thấy hiệu quả đóng ống động mạch của ibuprofen giảm dần khi tuổi sau sanh tăng(1,2,4,7,9,10). Nghiên cứu của chúng tôi có 63,6% các trường hợp tự đóng ống động mạch. Tỷ lệ tự đóng trong nhóm trẻ không có chỉ định điều trị khá cao (72%). Bên cạnh đó, tỷ lệ tự đóng trong nhóm trẻ có chỉ định điều trị là 20,7%, thấp hơn nhiều so với nhóm trẻ không có chỉ định điều trị. Kết quả này cho thấy bảng phân loại của McNamara và Hellman là khá hợp lý. Bảng phân loại này không những giúp chúng tôi xác định được các trường hợp cần phải điều trị mà còn giúp tiên lượng tỷ lệ tự đóng trong từng trường hợp, tùy theo trường hợp này nằm trong nhóm có chỉ định điều trị hay không. Tổng kết lại, dù vẫn có vài trường hợp bỏ sót hay điều trị quá tay, chúng tôi không ghi nhận có trường hợp nặng nào bị bỏ sót trong dân số nghiên cứu. KẾT LUẬN TTÔĐM thường xảy ra ở trẻ non tháng (55,6%). Biểu hiện lâm sàng của TTÔĐM khá đa dạng, từ dạng không triệu chứng đến có biểu hiện nặng. Trẻ sanh non thường có biểu hiện nặng hơn trẻ đủ tháng. Triệu chứng thường gặp nhất là âm thổi ở tim, suy hô hấp; hiếm khi có biểu hiện suy tim rõ ở sơ sinh. Phân loại TTÔĐM theo McNamara và Hellman cho thấy có 54% các trường hợp TTÔĐM có rối loạn huyết động mức độ vừa – nặng trên cả 2 phương diện lâm sàng và siêu âm tim (C3E3, C3E4, C4E3, C4E4) và có chỉ định can thiệp đóng ống động mạch. Nhóm tuổi thai nhỏ có chỉ định đóng ống động mạch theo phân loại của McNamara và Hellman nhiều hơn. Hầu hết các trường hợp được điều trị đóng ống động mạch bằng Ibuprofen uống, hiếm khi phải phẫu thuật trong giai đoạn sơ sinh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Clyman R.I., (1998). "Patent ductus arteriosus in the premature infant".Avery's Diseases of the Newborn, 699-710. 2. Clyman, R. I., (2000). "Ibuprofen and patent ductus arteriosus". N Engl J Med, 343(10), 728-730. 3. Heyman E., Morag I., Batash D., Keidar,R., Baram, S. & Berkovitch, M., (2003). "Closure of patent ductus arteriosus with oral ibuprofen suspension in premature newborns: a pilot study". Pediatrics, 112(5), e354. 4. Knight DB., (2001). "The treatment of patent ductus arteriosus in preterm infants. A review and overview of randomized trials". Semin Neonatol, 6(1), 63-73. 5. Lago P., Bettiol T., Salvadori S., Pitassi I., Vianello A., Chiandetti L., et al., (2002). "Safety and efficacy of ibuprofen versus indomethacin in preterm infants treated for patent ductus arteriosus: a randomised controlled trial". Eur J Pediatr, 161(4), 202-207. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 241 6. McNamara PJ. & Sehgal A., (2007). "Towards rational management of the patent ductus arteriosus: the need for disease staging". Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed., 92(6), F424-427. 7. Melinda M., (2006). "Patent Ductus Arteriosus in the Premature Infant: A Clinical Dilemma". 6(3), 151-157. 8. Nguyễn Thu Tịnh (2005). Hiệu quả và tính an toàn của Ibuprofen đường uống trong đóng ống động mạch ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện nhi đồng 1 và 2. Luận văn bác sĩ nội trú, Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh, Khoa Y. Bộ Môn Nhi. 9. Ohlsson A., Walia R. & Shah S., (2008). "Ibuprofen for the treatment of patent ductus arteriosus in preterm and/or low birth weight infants".Cochrane Database Syst Rev(1), CD003481. 10. Sharma PK, Garg SK & Narang A., (2003). "Pharmacokinetics of oral ibuprofen in premature infants".J Clin Pharmacol, 43(9), 968-973. 11. Su BH., Lin HC., Chiu HY., Hsieh HY., Chen HH. & Tsai YC, (2008). "Comparison of ibuprofen and indometacin for early- targeted treatment of patent ductus arteriosus in extremely premature infants: a randomised controlled trial". Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 93(2), F94-99. 12. Supapannachart, S., Limrungsikul, A. & Khowsathit, P., (2002). "Oral ibuprofen and indomethacin for treatment of patent ductus arteriosus in premature infants: a randomized trial at Ramathibodi Hospital". J Med Assoc Thai, 85 Suppl 4, S1252-1258. 13. Van Overmeire B., Smets K., Lecoutere D., Van de Broek H., Weyler J., Degroote K., et al., (2000). "A comparison of ibuprofen and indomethacin for closure of patent ductus arteriosus".N Engl J Med, 343(10), 674-681. 14. Vanhaesebrouck S., Zonnenberg I., Vandervoort P., Bruneel E., Van Hoestenberghe MR. & Theyskens C., (2007). "Conservative treatment for patent ductus arteriosus in the preterm".Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 92(4), F244-247. 15. Welty, SE., Garcia-Prats JA., Fulton DR. & Kim MS., (2008). "Patent ductus arteriosus in premature infants".up to date.