Đặc điểm u buồng trứng trẻ em

125 ĐẶC ĐIỂM U BUỒNG TRỨNG TRẺ EM Nguyễn Thanh Trúc∗, Trương Đình Khải
, Lê Tấn Sơn
TÓM TẮT Mục tiêu: Nhằm góp phần vào việc tạo nên 1 cái nhìn tổng quát về u buồng trứng trẻ em, từ đó giúp ít phần nào cho các nhà lâm sàng định hướng việc xử trí trước 1 trường hợp u buồng trứng ở trẻ em. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả 102 trường hợp U buồng trứng (UBT) được phẫu thuật tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 01/2006 đến tháng 07/2007. Kết quả: Tuổi tập trung từ 7-14 tuổi, thường gặp nhất là 11,3 tuổi. Triệu chứng lâm sàng bao gồm: Sờ chạm u 69,6%, đau bụng mơ hồ kéo dài 62,8%, bụng to 48%, ấn bụng đau có phản ứng 30,4% và các triệu chứng khác. UBT bên phải 50%, bên trái 38,2%, và hai bên 11,8%. Tỉ lệ UBT xoắn là 25,5%. Về giải phẫu bệnh: 12,7% UBT là mô hoại tử xuất huyết, U không tân sinh 12,7%, U tân sinh 74,6%. Trong đó u quái trưởng thành 69,7%, u quái không trưởng thành 10,5%, u xoang nội bì phôi 6,6%, u nghịch mầm 2,6%, u hỗn hợp 1,3%, Carcinôm phôi 1,3%, u biểu mô lành tính 5,3%, u mô đệm dây sinh dục 1,3%, Lymphom Burkitt di căn buồng trứng 1,3%. Không có sự khác biệt về tuổi giữa nhóm u lành (10,6±3,7) và u ác (10,7±2,8). Khảo sát siêu âm cho thấy dạng nang hoặc nang có vôi hóa bên trong chiếm 92,2%, dạng đặc chiếm 7,8%. Sự khác biệt về dạng u giữa nhóm u lành và u ác có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. Anphafeto-Protein (AFP) tăng trong 9,8% trường hợp, βHCG tăng chiếm 2% trường hợp. Kết luận: UBT trẻ em có thể gặp ở mọi lứa tuổi, từ nhũ nhi đến trẻ lớn. Triệu chứng lâm sàng đa dạng thầm lặng, thường được phát hiện khi u đã to sờ đựơc hoặc khi có biến chứng xoắn. UBT xoắn chiếm tỉ lệ tương đối cao. U buồng trứng trẻ em chủ yếu là u bắt nguồn từ tế bào mầm mà phần lớn là u quái trưởng thành. Vì thế tiên lượng UBT ở trẻ em cũng tốt hơn so với người lớn. Siêu âm cho thấy dạng nang hay nang có vôi hóa chiếm ưu thế, dạng đặc rất ít gặp. Nếu u là dạng đặc thì khả năng ác tính cao hơn các dạng khác. AFP và βHCG tăng gợi ý ác tính cao. Từ khóa: U buồng trứng. ABSTRACT CLINICAL CHARACTERISTICS OF OVARIAN MASSES IN CHILDREN Nguyen Thanh Truc, Truong Đinh Khai, Le Tan Son * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 6 - 2009: 125 - 129 Background: With a desire to contribute to the systematic review of Ovarian masses in children. So that we could help practitioners something with the approaching treatment of Ovarian masses in children. Methods: We retrospectively reviewed 102 cases operated in Children Hospital No1 from January 2006 to July 2007. Results: The age ranged from 7 to 14 years, the most common age was 11.3. The symptoms included palpable abdominal mass 69.6%, chronic dull abdominal pain 62.8%, abdominal swelling 48%, abdominal tenderness 30.4%... The right ovary was affected in 50%, the left ovary in 38.2%, bilateral in 11.8%. Ovarian torsion rate was 25.5%. Ovarian masses histopathology included 12.7% necrosed tissue, 12.7% nonneoplasm, 74.6% neoplasm. The ovarian neoplasm comprised 69.7% mature teratoma, 10.5% immature teratoma, 6.6% yolk sac tumors, 2.6% dysgerminoma, 1.3% mixed germ cell tumor, 1.3% embryonic carcinoma, 5.3% benign * ∗ Bệnh viện Nhi Đồng 2. ** Phân Môn Phẫu Nhi Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh. Địa chỉ liên hệ: BS Nguyễn Thanh Trúc ĐT: 0982867779 Email: ttrucy99c@yahoo.com.vn 126 cystadenoma, 1.3% sex cord stroma tumor, 1.3% Burkitt Lymphoma metatasis. There was no age difference between those with benign disease (10.6±3.7) and those with malignant tumors (10.7±2.8). The Ultrasound showed that cyst appearance or association with calcification comprised 92.2%, solid appearance 7.8%. There is ultrasound difference between benign disease and malignant tumors with p < 0.01. Increased AFP level was seen in 9.8%, increased βHCG level in 2%. Conclusion: Children ovarian tumors can be met at almost age, from infant to youth. The symptoms are diversified, silent and noticed or when those are too big or torsion. Ovarian mass torsion rate is rather high. Most of ovarian tumors originated from germ cell tumors and mature teratomas predominated. So that prediction of children ovarian tumors is better than of adult. The cyst appearance in ultrasound predominated, other appearances were rarer. If the tumors were solid in ultrasound, the potential malignancy would be higher. High level AFP or βHCG suggested much of malignancy. Keywords: Ovarian masses. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư buồng trứng là một trong những bệnh lý phụ khoa thường gặp và là nguyên nhân gây chết đứng hàng thứ tư trong các loại ung thư ở nữ giới. Tuy nhiên u buồng trứng ở trẻ em khác với u buồng trứng ở người lớn về triệu chứng lâm sàng cũng như tiên lượng. Theo y văn u buồng trứng là 1 bệnh lý hiếm gặp ở trẻ em. Tỉ lệ này hàng năm vào khoảng 2,6 ca trên 100.000 trẻ gái dưới 15 tuổi. Hiện nay có nhiều tài liệu nghiên cứu về u buồng trứng. Tuy nhiên có rất ít tài liệu nghiên cứu về u buồng trứng trẻ em. Để góp phần vào làm sáng tỏ thêm đặc điểm u buồng trứng ở trẻ em nên chúng tôi thực hiện đề tài này. Mục tiêu nghiên cứu Góp phần tạo một cái nhìn tổng quát về u buồng trứng trẻ em, từ đó giúp ít phần nào cho các nhà lâm sàng định hướng việc xử trí trước 1 trường hợp u buồng trứng ở trẻ em. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tất cả những bệnh nhi từ 0 đến 15 tuổi được phẫu thuật u buồng trứng tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 1/2006 đến tháng 7/2007 có hồ sơ lưu trữ đầy đủ. Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu mô tả hàng loạt ca. Sử dụng các phép kiểm T, Chi Bình Phương kiểm định và so sánh kết quả. KẾT QUẢ Tuổi Tuổi trung bình: 10,47 tuổi. Nhỏ nhất: 0,16 tuổi (2 tháng). Lớn nhất: 15 tuổi. U buồng trứng thường gặp nhất trong độ tuổi từ 7 đến 14 tuổi. 127 Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Số ca Tỉ lệ (%) Đau bụng cấp tính 29 28,4 Đau bụng mơ hồ kéo dài 64 62,8 Sờ chạm u 71 69,6 Bụng to 49 48 Xuất huyết âm ñạo 1 1 Rong kinh 2 2 Vú to 1 1 Rậm lông 1 1 Ói 15 14,7 Sốt 11 10,8 Khác 7 7 Tổng số 102 100 Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất sờ chạm u. Cận lâm sàng Siêu âm S
ca T l% Dạng nang 38 37,3 Dạng ñặc 8 7,8 Dạng nang có chồi/ vách 13 12,7 Nang có vôi hóa 43 42,2 Tng 102 100 Các xét nghiệm sinh hóa Số ca Tỉ lệ (%) AFP tăng 10 9,8 βHCG tăng 2 2 Bên tổn thương Tác giả Số ca lâm sàng Bên (P) (%) Bên (T) (%) Hai bên E. Freud và cs 34 52,9 38,2 8,9 Darrell L. Cass và cs 102 53,7 43,4 2,8 Antoine De Backer 66 53,03 40,9 6,07 Chúng tôi 102 50 38,2 11,8 Tỉ lệ u buồng trứng xoắn theo chúng tôi và theo các tác giả khác. Tác giả Tỉ lệ (%) Antoine De Backer 24,2 Darrell L.Cass 24,5 Chúng tôi 25,5 Tỉ lệ u buồng trứng xoắn trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương các tác giả khác. Kết quả Giải phẫu bệnh Mô hoại tử xuất huyết 13 TH (12,7%), U không tân sinh 13 TH(12,7%). Trong số u tân sinh thì: Giải phẫu bệnh Số ca Tỉ lệ % U quái trưởng thành 53 69,7 128 Giải phẫu bệnh Số ca Tỉ lệ % U quái không trưởng thành 8 10,5 U nghịch mầm 2 2,6 U xoang nội bì phôi 5 6,6 U hỗn hợp 1 1,3 Carcinôm phôi 1 1,3 U biểu mô lành tính 4 5,3 U mô ñệm dây sinh dục 1 1,3 Lymphom Burkitt di căn BT 1 1,3 Tổng số 76 100 Xét về sự tương quan Không có sự khác biệt về tuổi trung bình giữa nhóm u lành (10,6 ± 3,7 tuổi) và nhóm u ác (10,7 ± 2,8 tuổi) với p=0,833. Sự tương quan giữa dạng u trên siêu âm và đặc điểm lành ác. Dạng nang N (%) Dạng ñặc N (%) Tổng U BT lành tính 69(84,1) 1(14,3) 70(78,7) U BT ác tính 13(15,9) 6(85,7) 19(21,3) Tổng 82(100) 7(100) 89(100) Khi Siêu âm cho thấy sự khác biệt giữa dạng u giữa 2 nhóm u lành và u ác có ý nghĩa thống kê với Chi Bình phương p < 0,01. Trong 10 trường hợp có AFP tăng: 4 TH là u xoang nội bì phôi, 4 TH u quái không trưởng thành, 1 TH u hỗn hợp và 1 TH là mô xuất huyết hoại tử. Chỉ có 2 TH ß-HCG tăng: 1 TH u nghịch mầm, 1TH u xoang nội bì phôi. Không có trường hợp nào u quái trưởng thành có AFP hay ß-HCG tăng. BÀN LUẬN U buồng trứng ở trẻ em theo y văn cho thấy: Đây là một bệnh lý hiếm gặp. Thật vậy đã được minh chứng trong các nghiên cứu khác như E. Freud và cộng sự nghiên cứu trong 7 năm chỉ có 34 TH, Mark F.Brown và cộng sự nghiên cứu trong 11 năm chỉ có 91 TH, Darell L. Cass và cộng sự nghiên cứu trong 15 năm chỉ có 102 TH. Tuy nhiên theo chúng tôi thì tỉ lệ này lại cao hơn hẳn có đến 102 TH trong 1,5 năm(4,5,6). Điều này khó có thể giải thích được, có thể do nơi mà chúng tôi nghiên cứu là nơi được tập trung chuyển về của hầu hết các trường hợp nghi ngờ u buồng trứng. Mặt khác con số này làm cho chúng tôi phải tự hỏi liệu u buồng trứng có phải là 1 bệnh hiếm gặp. Độ tuổi u buồng trứng thường gặp trong khoảng 7-14 tuổi, tuổi trung bình là 10,47t, nhỏ nhất là 2 th, và lớn nhất là 15t. Tuổi trung bình thường gặp nhất là khoảng 11,3t. Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi hơi lớn hơn so với Antoine De Baker và cộng sự (9 tuổi), tuổi nhỏ nhất trong nghiên cứu của ông là 3 th và lớn nhất là 15 t; tuy nhiên độ tuổi tập trung thì tương tự 8-14t. Từ đó cho thấy u buồng trứng có thể gặp ở mọi lứa tuổi; từ nhũ nhi đến thanh niên. Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là u bụng (69,6%), đau bụng mơ hồ kéo dài (62,8%), bụng to (48%) ... Các triệu chứng khác cũng có thể gặp như sốt ói do biến chứng xoắn hoặc vỡ u, rong kinh, tắt kinh, xuất huyết âm đạo ít gặp hơn. Qua đó có thể nói một 129 cách khái quát u buồng trứng là một bệnh lý phát triển thầm lặng, triệu chứng nghèo nàn và thường được phát hiện khi u đã to và sờ được trên bụng(1,2,3). Siêu âm là một phương tiện góp phần chẩn đoán hữu hiệu, không xâm lấn, rẻ tiền, và dễ thực hiện. Tuy vậy nó cũng còn nhiều hạn chế; giá trị tiên đoán dương chỉ khoảng 32%-46%, độ đặc hiệu vào khoảng 73%-83%. Theo Fabbro và cộng sự ghi nhận siêu âm có thể chẩn đoán chính xác 100% u buồng trứng nhưng không ghi nhận lành hay ác(8). Theo chúng tôi có sự tương quan giữa u lành và ác trên siêu âm với p < 0,01. Có nghĩa là nếu ghi nhận u đặc trên siêu âm thì khả năng ác tinh cao hơn các dạng khác. AFP được tạo ra từ túi noãn hoàng và sau đó là do tế bào gan và ống tiêu hóa tạo ra. Tăng AFP ở u tế bào mầm cho thấy có thành phần ác tính đăc biệt là u xoang nội bì phôi và carcinôm phôi; β-HCG hiện diện ở u tế bào mầm cho thấy có thành phần carcinôm đệm nuôi hay hợp bào nuôi. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 63,7% được làm xét nghiệm AFP và tỉ lệ AFP tăng là 9,8%; 26,5% TH được làm β-HCG và chỉ có 2% tăng. Tuy nhiên tất cả những ca có AFP tăng đều ác tính và điều trị tiếp sau phẫu thuật. Hai TH có β-HCG tăng bao gồm 1 TH u nghịch mầm và 1 TH u xoang nội bì phôi. Từ điều này cho thấy mặc dù xét nghiệm AFP và β-HCG chưa đủ để chẩn đoán u buồng trứng lành hay ác, tuy nhiên việc thực hiện khảo sát xét nghiệm này để định hướng chẩn đoán nên thực hiện ở tất cả những bệnh nhi u buồng trứng thực thể. U buồng trứng có thể bắt nguồn từ 1 trong 3 lớp tế bào: Lớp tế bào biểu mô, Lớp tế bào mầm và Lớp mô đệm dây sinh dục. Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới thì u buồng trứng trẻ em có thể chia thành 2 nhóm lớn: U không tân sinh và U tân sinh buồng trứng. U không tân sinh bao gồm: U nang trứng, nang hoàng thể, nang cạnh buồng trứng, lạc nội mạc tử cungU tân sinh bao gồm: u tế bào mầm, u mô đệm dây sinh dục, u biểu mô buồng trứng. Trong nghiên cứu của chúng tôi thì u không tân sinh chiếm 12,7% thấp hơn so với y văn khoảng 30%. Tỉ lệ này thấp có thể do còn 1 phần u không tân sinh nằm trong 12,7% mô hoại tử xuất huyết do u xoắn mà chúng tôi không thể tính được con số cụ thể. Về u tân sinh buồng trứng ở trẻ em khác hẳn u tân sinh ở người lớn. Vì đa số u buồng trứng ở người lớn đa số bắt nguồn từ u tế bào biểu mô còn u buồng trứng ở trẻ em đa số từ tế bào mầm. Trong nghiên cứu của chúng tôi: U tế bào mầm chiếm khoảng 66,7%, u biểu mô chiếm 5,3%, u mô đệm dây sinh dục chiếm 1,3%. Theo Claire Templeman và cộng sự nghiên cứu trên 140 TH thì u tế bào mầm chiếm 69%, u tế bào biểu mô 2,1%, và u mô đệm dây sinh dục 3%. Còn theo Deligeoroglou và cộng sự thì 62,5% là u tế bào mầm, 20,8% là u tế bào biểu mô và 16,7% là u mô đệm dây sinh dục(7). Mặc dù tỉ lệ của chúng tôi có hơi khác nhưng cũng có thể cho thấy 1 điểm chung là u tế bào mầm là loại thường gặp nhất ở u buồng trứng trẻ em; mà trong nhóm u tế bào mầm thì u quái trưởng thành chiếm tỉ lệ cao nhất cũng tương tự các nghiên cứu các tác giả khác(9,10,11). Đây là điểm khác biệt giữa UBT trẻ em và UBT ở người lớn, vì ở người lớn u tế bào biểu mô chiếm đến 70% - 80%. Vì thế việc xử trí UBT ở trẻ em cũng khác với người lớn là đa số là phẫu thuật bảo tồn cũng như đãm bảo khả năng sinh sản sau này. 130 KẾT LUẬN Qua khảo sát 102 trường hợp u buồng trứng ở trẻ em cho thấy UBT có thể gặp ở mọi lứa tuổi, từ nhũ nhi đến trẻ lớn. Triệu chứng lâm sàng đa dạng thầm lặng, thường được phát hiện khi u đã to sờ đựơc hoặc khi có biến chứng xoắn. UBT xoắn chiếm tỉ lệ tương đối cao. U buồng trứng trẻ em chủ yếu là u bắt nguồn từ tế bào mầm mà phần lớn là u quái trưởng thành. Vì thế tiên lượng UBT ở trẻ em cũng tốt hơn so với người lớn. Siêu âm cho thấy dạng nang hay nang có vôi hóa chiếm ưu thế, dạng đặc rất ít gặp. Nếu u là dạng đặc thì khả năng ác tính cao hơn các dạng khác. AFP và βHCG tăng gợi ý ác tính cao. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aziz D, Davis V, Allen L (2004), “Ovarian torsion in Children: Is Oophorectomy necessary?”, J Pediatr Surg,39, pp.750-753. 2. Backer DA, Madern G.C, Wolter Oosterhuis J, Friederike G.A, Hakvoort-Cammel J, and Hazebroek F.Q.J (2006), “Ovarian Germ Cell Tumors in Children: A Clinical Study of 66 Patients”, Pediatr Blood Cancer, 46, pp. 459-464. 3. Barbara C, Elizbeth JP, Neyssa MM, Robert C (2001), “Germ cell tumors”, Principles and Practice of Pediatric Oncology, 4th edition, Lippincott- Raven, Philadelphia, pp. 1091-1107. 4. Brown MF, Hebra A, McGeehin K, and Ross III AJ (1993), “Ovarian Masses in Children: A review of 91 Cases of Malignant and Benign Masses”, J Pediatr Surg 28(7), pp. 930-932. 5. Cass DL (2005), “Ovarian torsion”, Seminars in Pediatric Surgery, 14, pp. 86-92. 6. Cass DL, Hawkins E, Brant MT, Chintagumpala M, Bloss RS, Milewicz AL, Minifee PK, et al (2001), ”Surgery for Ovarian Masses in Infants, Children, and Adolescents: Consecutive Patients Treated in a 15-Year Period”, J Pediatr Surg 36(5), pp. 693-699. 7. Deligeoroglou E, Eleftheriades M, Shiadoes V (2004), “Ovarian masses during adolescence: clinical, ultrasonographic and pathologic findings, serum or markers and endocrinological profile”, J Gynecol Endocrino 19(1), pp. 1-9. 8. Fabbro MA, Spata CL, Cigmalia ML, Donadio P (1996), “Ovarian tumrs in children”, Pediatr Med Chir 18(2), pp. 151-154. 9. Templeman C, Fallat ME, Blinchevsky A, and Paige Hertweck S (2000), “Noninflammatory Ovarian Masses in Girls and Young Women”, Obstet Gynecol 96(2), pp. 229-233. 10. Templeman CL, Fallat ME (2005), “Benign ovarian masses”, Seminars in Pediatric Surgery, 14, pp. 93-99. 11. Ueno T, Tanaka YO, Nagata M, Tsunoda H, Anno I, Ishikawa S, Kawai K, Itai Y (2004), “Spectrum of Germ Cell Tumors: From Head to Toe”, RadioGraphics, 24, pp. 387-40.