Đặc điểm ung thư tế bào gan tái phát sau phẫu thuật

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 241 ĐẶC ĐIỂM UNG THƯ TẾ BÀO GAN TÁI PHÁT SAU PHẪU THUẬT Phan Văn Thái*, Nguyễn Hoàng Bắc**, Trần Công Duy Long**, Nguyễn Đức Thuận***, Lê Tiến Đạt, Phạm Hồng Phú** TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát các đặc điểm của ung thư tế bào gan tái phát sau phẫu thuật, đánh giá các yếu tố nguy cơ liên quan đến tái phát sớm sau phẫu thuật. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả 59 bệnh nhân, được chẩn đoán ung thư tế bào gan (UTTBG) tái phát sau phẫu thuật mở tại bệnh viện Ðại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh (BV ĐHYD), phát hiện tái phát từ tháng 3 năm 2011 đến tháng 4 năm 2014. Kết quả nghiên cứu: Tuổi trung bình 51 (19 - 71 tuổi); tỷ lệ nam/ nữ là 8,8/ 1. Nhiễm vi rút viêm gan là 98,3%. Vị trí tái phát: 8,5% tái phát tại diện cắt; 22% tại hạ phân thùy (HPT) cạnh diện cắt; 11,9% tại HPT xa diện cắt; 57,6% đa ổ ở nhiều HPT. Có 11,9% ngoài tái phát tại gan còn kèm di căn ngoài gan. Số u tái phát: 33,9% 1 u; 66,1% trên 1 u. Kích thước u tái phát trung bình 2.3 ± 0.8 cm (1 – 4,5cm). Huyết khối tĩnh mạch cửa lúc tái phát là 20,3%. Thời gian tái phát: 57,6% tái phát sớm trong vòng 12 tháng; 42,4% tái phát muộn sau 12 tháng; tái phát sớm có số lượng u nhiều hơn tái phát muộn (χ2 , p = 0,005). U trước mổ ≥ 5cm, u không có vỏ bao, huyết khối tĩnh mạch cửa, u biệt hóa kém, cắt gan lớn, AFP trước mổ ≥ 200 ng/mL, giai đoạn BCLC B hay C, AFP 2 tháng sau mổ ≥ 20 ng/mL là các yếu tố nguy cơ liên quan đến tái phát sớm trong vòng 12 tháng sau phẫu thuật. Kết luận: UTTBG tái phát có thể xuất hiện bất kỳ vị trí nào trên phần gan còn lại sau phẫu thuật. Tái phát nhiều u khá phổ biến, nhất là những trường hợp tái phát sớm. Có nhiều yếu tố nguy cơ, đặc biệt là các yếu tố về khối u (kích thước, mức độ xâm lấncủa u) có liên quan đến tái phát sớm sau mổ. Từ khóa: Ung thư tế bào gan tái phát, phẫu thuật cắt gan. ABSTRACT THE TITLE OF RESEARCH: CHARACTERISTICS OF RECURRENT HEPATOCELLULAR CARCINOMA AFTER HEPATECTOMY Phan Van Thai, Nguyen Hoang Bac, Tran Cong Duy Long, Nguyen Duc Thuan, Le Tien Dat, Pham Hong Phu* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 241 - 248 Objectives: To survey the characteristics of recurrence hepatocellular carcinoma after surgery, assessment of risk factors related to early recurrence after surgery. Method: A retrospective study describes 59 patients diagnosed recurrence hepatocellular carcinoma after open surgery at the University Hospital of Medicine and Pharmacy in Ho Chi Minh City, detection of recurrence from March 2011 to April 2014. Results: The average age 51 (19 - 71 years old); male/ female is 8.8/1. Hepatitis virus infection is 98.3%. Recurrent location: 8.5% marginal recurrence; 22% at an adjacent segment; 11.9% at a distal segment; 57.6% multisegmental recurrence. Besides intrahepatic recurrence, 11.9% associated extrahepatic metastases. Number of recurrent tumor: 33.9% with 1 tumor; 66.1% more than 1 tumor. Average recurrent tumor size 2.3 ± 0.8cm (1 – 4.5cm). Portal vein thrombosis when recurrence was 20.3%. Time of recurrence: 57.6% early recurrence within * Bệnh viện Pháp Việt **Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược TPHCM *** Khoa Ngoại Tiêu hóa Gan Mật, Bệnh viện ĐH Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS. Phan Văn Thái ĐT: 0903 883 686 E-mail: bsphanvanthai@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 242 12 months; 42.4% late recurrence after 12 months; Patient with early recurrence has more tumor number than late recurrence (χ2, p = 0.005). Preoperative tumor size ≥ 5 cm, tumor without capsule, portal vein thrombosis, poorly differentiated tumors, major hepatectomy, preoperative AFP ≥ 200 ng/mL, BCLC stage B or C, AFP 2 months after surgery ≥ 20 ng/mL as the risk factors related to early recurrence within 12 months after surgery. Conclusion: Recurrent hepatocellular carcinoma can occur any position in the remaining liver after surgery. Recurrence with multiple tumors are common, especially in the case of early recurrence. There are many risk factors, especially the elements of the tumor (size, invasion of tumor) related to early recurrence. Key words: Recurrent hepatocellular carcinoma, liver surgery. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật cắt gan điều trị UTTBG ngày càng an toàn, với tỷ lệ tai biến, biến chứng và tử vong thấp. Tuy nhiên tỷ lệ tái phát khá cao, từ 38% đến 84% sau 5 năm điều trị phẫu thuật(24,26). UTTBG tái phát sau phẫu thuật cắt gan xuất phát từ hai nguyên nhân: di căn trong gan từ khối u đã phẫu thuật (gọi tắt là di căn trong gan) hoặc từ các sang thương khác nhau phát triển trên nền gan bệnh lý (gọi tắt là sang thương mới)(21,27). Do có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tái phát như vậy, nên đặc điểm của UTTBG tái phát sau phẫu thuật rất đa dạng. Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm khảo sát đặc điểm của UTTBG tái phát sau phẫu thuật, đồng thời đánh giá các yếu tố nguy cơ liên quan đến tái phát sớm sau phẫu thuật. ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Ðối tượng 59 bệnh nhân được chẩn đoán UTTBG tái phát sau phẫu thuật mở tại BV ĐHYD, phát hiện tái phát trong thời gian từ tháng 3 năm 2011 đến tháng 4 năm 2014 Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân được phẫu thuật mở lần đầu điều trị UTTBG từ tháng 3 năm 2009, kết quả giải phẫu bệnh mẫu bệnh phẩm phẫu thuật là UTTBG, được chẩn đoán UTTBG tái phát theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh lý Gan của Mỹ (AASLD) năm 2010. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân từng được can thiệp các phương pháp điều trị khác trước phẫu thuật như: hủy u bằng sóng cao tần (RFA) hoặc tắc mạch hóa chất (TACE); khối UTTBG vỡ trước khi phẫu thuật cắt gan; bệnh nhân không tái khám trước ngày phát hiện tái phát hơn 6 tháng. Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu mô tả loạt trường hợp. BN sau cắt gan điều trị UTTBG được theo dõi mỗi 2 tháng (quy trình của BV ĐHYD, áp dụng chặt chẽ từ tháng 3 năm 2009). Thu thập các trường hợp xuất hiện khối u mới, được chẩn đoán là tái phát trong thời gian từ 3/2011 – 4/2014. Hồi cứu lại hồ sơ, loại bỏ những trường hợp không đủ tiêu chuẩn chọn bệnh hoặc phạm vào tiêu chuẩn loại trừ, số còn lại được ghi nhận vào phiếu thu thập số liệu nghiên cứu gồm những thông tin trước, trong phẫu thuật và quá trình theo dõi sau phẫu thuật. Quy trình theo dõi sau phẫu thuật cắt gan điều trị UTTBG của BV ĐHYD: mỗi hai tháng, nội dung theo dõi gồm: khám lâm sàng, các xét nghiệm máu (luôn có AFP), siêu âm bụng, X- quang phổi (nếu có gợi ý di căn phổi); trường hợp nghi ngờ tái phát, có thể tái khám sau một tháng, đồng thời chỉ định chụp cắt lớp điện toán (CCLĐT) hoặc cộng hưởng từ (CHT). Chẩn đoán UTTBG tái phát theo tiêu chuẩn chẩn đoán UTTBG của AASLD – 2010(2): Khi u gan có tính chất điển hình (tăng bắt thuốc thì động mạch và thải thuốc thì tĩnh mạch hay thì muộn) trên hình cắt lớp điện toán hoặc cộng hưởng từ; hoặc sinh thiết u cho kết quả UTTBG. Xử lý số liệu theo phần mềm SPSS 16.0 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 243 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Chúng tôi nghiên cứu 59 trường hợp UTTBG tái phát sau phẫu thuật mở lần đầu cắt gan điều trị UTTBG. Trong đó 56 (94,9%) trường hợp được chẩn đoán dựa vào hình ảnh điển hình trên CCLĐT hoặc CHT; 3 (5,1%) trường hợp được chẩn đoán dựa vào sinh thiết u gan. Đặc điểm dân số mẫu trước và trong phẫu thuật Tuổi trung bình: 51 ± 11 tuổi; tuổi nhỏ nhất là 19; tuổi lớn nhất là 71. Tỷ lệ nam/ nữ là 8,8/ 1. Bảng 1. Đặc điểm dân số mẫu Đặc điểm Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Nhiễm vi rút viêm gan B/ C/ B và C/ không nhiễm vi rút viêm gan 44/ 13/ 1/ 1 74,6/ 22,0/ 1,7/ 1,7 Child Pugh: 5 điểm/ 6 điểm/ 7 điểm 49 / 8/ 2 83,0/ 13,6/ 3,4 Xơ gan đại thể: không xơ /nhẹ/ trung bình/ nặng 10/ 26/ 17/ 6 16,7/ 44,1/ 28,8/ 10,2 AFP (ng/ml): < 20/ 20-199/ 200-999/ ≥ 1000 17/ 19/ 4/ 19 28,8/ 32,2/ 6,8/ 32,2 Đặc điểm u trước mổ: - Số lượng u: 1u/ ≥ 2u - Kích thước u: Trung bình 6,1 ± 2,5cm (3 - 15cm) - Vỏ bao u (đại thể): u không vỏ bao/ u có vỏ bao - U xâm lấn tĩnh mạch cửa (đại thể): không/ có - Độ biệt hóa của u: tốt/ vừa/ kém 51/ 8 - 11/ 48 52/ 7 2/ 36/ 21 86,4/ 13,6 - 18,6/ 81,4 88,1/ 11,9 3,4/ 61,0/ 35,6 Đặc điểm về phẫu thuật: - Cắt gan: theo giải phẫu/ không theo giải phẫu - Số HPT gan cắt bỏ: 1HPT/ 2HPT/ 3HPT/ 4HPT - Khoảng cách từ u đến diện cắt (mm): 20 - Máu mất trong mổ: Trung vị 150ml (20 - 1200ml) - Thời gian phẫu thuật: Trung bình: 150 ± 44 phút (60 - 280 phút) 42/ 17 13/ 21/ 21/ 4 11/ 17/ 18/ 13 - - 71,2/ 28,8 22,0/ 35,6/ 35,6/ 6,8 18,6/ 28,8/ 30,5/ 22,1 - - Giai đoạn UTTBG theo BCLC (*) : A/B/C 18/ 32/ 9 30,5/ 54,2/ 15,3 (*) BCLC: Trung tâm Ung thư Gan Barcelona (Barcelona Clinic Liver Cancer) Đặc điểm UTTBG tái phát sau phẫu thuật Bảng 2. Đặc điểm UTTBG tái phát sau phẫu thuật Đặc điểm Số bệnh nhân Tỷ lệ % AFP (ng/ml): < 20/ 20 – 199/ 200 – 999/ ≥ 1000 19/ 15/ 5/ 20 32,2/ 25,4/ 8,5/ 33,9 Vị trí u tái phát trong gan: - Tại diện cắt/ HPT cạnh diện cắt - HPT xa diện cắt/ Đa ổ nhiều HPT 5/13 7/34 8,5/22,0 11,9/57,6 Di căn ngoài gan (hạch cuống gan, hạch bụng; phổi; cột sống; xương sườn; thượng thận phải) 7 11,9 Kích thước u tái phát (cm): < 2cm/ ≥ 2cm -Trung bình: 2,3 ± 0,8cm (1 - 4,5cm) 20/ 39 - 33,9/ 66,1 Số lượng u tái phát: 1u/ 2u/ 3u/ ≥ 4u 20/ 7/ 8/ 24 33,9/ 11,9/ 13,6/ 40,7 Huyết khối TMC lúc tái phát: Không/ có 47/ 12 79,7/ 20,3 Thời gian tái phát (tháng): ≤ 6/ 7 – 12/ 13 – 24/ > 24 tháng - Trung bình: 12,4 ± 6,1 tháng (2 - 37 tháng) 24/ 10/ 17/ 8 - 40,7/ 16,9/ 28,8/ 13,6 Bảng 3. AFP lúc tái phát theo nhóm AFP tăng hay không tăng trước mổ AFP trước mổ AFP lúc tái phát (%) Không tăng (n =19) Tăng (n =40) Không tăng (n = 17) 14 (82,4) 3 (17,6) Tăng (n = 42) 5 (11,9) 37 (88,1) AFP < 20 ng/ml: không tăng; AFP ≥ 20 ng/ml: tăng Khi AFP trước mổ không tăng, thì lúc tái phát có 82,4% trường hợp AFP không tăng. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 244 Khi AFP trước mổ tăng, thì lúc tái phát có 88,1% trường hợp AFP tăng. Bảng 4. Số lượng u tái phát theo nhóm tái phát sớm hay tái phát muộn Ðặc điểm u tái phát Thời gian tái phát (%) Phép kiểm χ 2 ≤ 1 năm (n=34) > 1 năm (n=25) Số lượng u tái phát Ðặc điểm u tái phát Thời gian tái phát (%) Phép kiểm χ 2 ≤ 1 năm (n=34) > 1 năm (n=25) ≤ 3 u (n=35) 15 (42,9%) 20 (57,1%) p = 0,005 > 3 u (n=24) 19 (79,2%) 5 (20,8%) Tái phát sớm có số lượng u tái phát nhiều hơn tái phát muộn (χ2, p = 0,005). Yếu tố nguy cơ liên quan đến tái phát sớm Bảng 5. Các yếu tố liên quan đến tái phát sớm qua phân tích đơn biến Các yếu tố Thời gian tái phát (%) Phép kiểm χ 2 / Fisher ≤ 1 năm (n = 34) >1 năm (n = 25) Kích thước u < 5 cm (n = 23) 7 (30,4) 16 (69,6) p = 0,001 ≥ 5 cm (n = 36) 27 (75,0) 9 (25,0) Số lượng u 1 u (n = 51) 29 (56,9) 22 (43,1) p= 0,76 ≥ 2 u (n = 8) 5 (62,5) 3 (37,5) (*) Vỏ bao u Có (n = 48) 23(47,9) 25(52,1) p = 0,001 Không (n = 11) 11(100) 0(0) (*) Huyết khối TMC Không (n = 52) 27 (51,9) 25 (48,1) p = 0,03 Có (n = 7) 7 (100) 0 (0) (*) Độ biệt hóa Vừa và tốt (n = 38) 18 (47,4) 20 (52,6) p = 0,03 Kém (n = 21) 16 (76,2) 5 (23,8) Kỹ thuật cắt gan Không theo giải phẫu (n = 17) 9 (52,9) 8 (47,1) p = 0,64 Theo giải phẫu (n = 42) 25 (59,5) 17 (40,5) Mức độ cắt gan Cắt gan nhỏ (n = 34) 15 (44,1) 19 (55,9) p = 0,014 Cắt gan lớn (n = 25) (**) 19 (76,0) 6 (24,0) Khoảng cách từ u đến diện cắt < 1cm (n = 17) 10 (58,8) 7 (41,2) p = 0,9 ≥ 1cm (n = 42) 24 (57,1) 18 (52,9) AFP trước mổ (ng/mL) < 200 (n = 36) 16 (44,4) 20 (55,6) p = 0,01 ≥ 200 (n = 23) 18 (78,3) 5 (21,7) Mức độ xơ gan Không và ít (n = 36) 21 (58,3) 15 (41,7) p = 0,9 Vừa và nặng (n = 23) 13 (56,5) 10 (43,5) AFP 2 tháng sau mổ (ng/mL) < 20 (n = 32) 12 (37,5) 20 (62,5) p = 0,001 ≥ 20 (n = 27) 22 (80,8) 5 (19,2) (*): phép kiểm Fisher; (**): Cắt gan lớn: khi cắt từ 3 HPT trở lên. Bảng 6. Tỷ số chênh (OR) của các yếu tố liên quan đến tái phát sớm Yếu tố nguy cơ Giá trị p Giá trị OR Khoảng tin cậy 95% U trước mổ ≥ 5cm p = 0,001 6,9 2,1 – 22 U không có vỏ bao p = 0,001 2,0 1,6 – 2,8 Huyết khối TMC p = 0,03 5,2 1,5 – 21 U biệt hóa kém p = 0,03 3,6 1,1 – 11,7 Cắt gan lớn p = 0,014 4,0 1,3 – 12,5 AFP trước mổ ≥ 200 ng/mL p = 0,01 4,5 1,4 – 14,8 Giai đoạn BCLC C/B/A p < 0,0001 8,8 2,7 – 29 AFP hai tháng sau mổ ≥ 20 ng/mL P = 0,001 7,0 2,1 – 23,5 BÀN LUẬN Vị trí tái phát trong gan. Nghiên cứu của chúng tôi có 8,5% tái phát tại diện cắt; 22% tại HPT cạnh diện cắt; 11,9% tại HPT xa diện cắt; 57,6% đa ổ tại nhiều HPT (Bảng 2). Nghiên cứu của R.T.P. Poon(16), có 5,3% tái phát tại diện cắt; 26% tại HPT cạnh diện cắt; 26,7% tại HPT xa diện cắt; 42% đa ổ tại nhiều HPT. Nói chung, không có sự khác biệt đáng kể giữa hai nghiên cứu, tái phát tại diện cắt có tỷ lệ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 245 thấp nhất (5,3 – 8,5%) và tái phát đa ổ tại nhiều HPT có tỷ lệ cao nhất (42 - 57,6%). Di căn ngoài gan. Theo R.T.P. Poon(16), N. Portolani(19), Kaibori(4) di căn ngoài gan trong UTTBG có thể gặp từ 8 – 16 %. Nghiên cứu của chúng tôi, có 11,9% ngoài tái phát tại gan còn kèm di căn ngoài gan (bảng 2), tương đương với kết quả của các tác giả. Di căn ngoài gan trong nghiên cứu của chúng tôi gồm hạch cuống gan, hạch bụng, phổi, cột sống, xương sườn, thượng thận phải. Nghiên cứu của Kaibori(4), có 34 TH di căn ngoài gan, trong đó di căn phổi 15 (44%), xương 7 (21%), hạch 5 (15%), thượng thận 3 (9%), da 2 (6%), não 2 (6%). Số lượng u tái phát. Nghiên cứu của chúng tôi có 33,9% tái phát 1 u; 66,1% tái phát trên 1 u. Nghiên cứu của R.T.P. Poon(17), có 51,6% tái phát 1 u; 48,4 % tái phát trên 1 u. Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ tái phát nhiều u cao hơn tác giả R.T.P. Poon (χ2 , p = 0,024). Kích thước u tái phát. U lớn nhất là 4,5cm. Ba trường hợp có u tái phát trên 4cm đều thuộc nhóm có thời điểm tái khám trước tái phát từ 5 - 6 tháng. Điều này nhắc nhở rằng, bệnh nhân bỏ tái khám theo lịch trình mỗi 2 tháng sẽ có nguy cơ phát hiện u kích thước lớn, giảm khả năng điều trị lại triệt để. Kích thước u tái phát trung bình là 2,3 ± 0,8cm. So với nghiên cứu của R.T.P. Poon(17), kích thước u tái phát trung bình là 2,4 ±1,1cm. Tác giả này theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật bằng xét nghiệm AFP mỗi tháng và siêu âm, CCLĐT hoặc CHT mỗi 2 – 4 tháng. Tái phát sớm sau phẫu thuật. Nghiên cứu của chúng tôi, có 57,6% tái phát sớm. Tái phát sớm (trong vòng một năm) theo nghiên cứu của R.T.P Poon(17) là 63,5%; của M. Kaibori(4) là 40,7%. Tỷ lệ tái phát sớm phụ thuộc nhiều yếu tố, trong đó kích thước u trước mổ có liên quan rõ ràng theo nhiều nghiên cứu. Tái phát sớm của Poon (63,5%), chúng tôi (57,6%) và của Kaibori (40,7%) tương ứng với tỷ lệ kích thước u trước mổ ≥ 5cm lần lượt là 58%; 61% và 31,4%(4,17). Tỷ lệ tái phát sớm của Kaibori thấp hơn của Poon và chúng tôi, có thể giải thích vì lô nghiên cứu của Kaibori có kích thước u trước mổ nhỏ hơn. Nhìn chung, tỷ lệ tái phát sớm (57,6%) của chúng tôi không khác với các tác giả. Ðặc điểm của tái phát sớm và tái phát muộn. Tái phát sớm có số u tái phát nhiều hơn tái phát muộn (χ2, p = 0,005) (Bảng 4). Nghiên cứu của R.T.P. Poon(17) cũng kết luận tương tự. Tái phát sớm chủ yếu do di căn trong gan (89% trường hợp) và thường có nhiều u, tiên lượng xấu. Ngược lại, tái phát muộn chủ yếu từ sang thương mới, thường là u đơn độc, tiên lượng tốt hơn(10,17). Các yếu tố liên quan đến tái phát sớm Nghiên cứu 59 trường hợp UTTBG tái phát, chúng tôi tìm ra 8 yếu tố nguy cơ liên quan đến tái phát sớm, đồng thời cũng tính được tỷ số chênh (OR) giúp dự đoán khả năng tái phát của nhóm bệnh nhân có yếu tố nguy cơ gấp bao nhiêu lần so với nhóm còn lại. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến tái phát sớm và tỷ số chênh (OR) tương ứng, như sau (bảng 5 và bảng 6): kích thước u ≥ 5cm (p = 0,001; OR = 6,9), u không có vỏ bao (p = 0,001; OR = 2,0), huyết khối TMC đại thể (p = 0,03; OR = 5,2), u biệt hóa kém (p = 0,03; OR = 3,6), mức độ cắt gan lớn (p = 0,014; OR = 4,0), AFP trước mổ ≥ 200 ng/mL (p = 0,001; OR = 4,5), giai đoạn BLCL trước mổ B hay C (p < 0,0001; OR = 8,8), AFP hai tháng sau mổ ≥ 20 ng/mL (p = 0,001; OR = 7,0). Bàn về các yếu tố nguy cơ liên quan tái phát sớm Di căn trong gan theo đường TMC là cơ chế quan trọng nhất cho tái phát sớm sau phẫu thuật cắt gan điều trị UTTBG. Tác giả R.T.P. Poon(17) và nhiều nghiên cứu khác(11,12,28) đã kết luận xâm lấn TMC là yếu tố quan trọng dự báo tái phát sớm sau phẫu thuật. Chúng tôi không có số liệu về xâm lấn TMC vi thể, tuy nhiên cả 7 trường hợp Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 246 có xâm lấn TMC đại thể trước mổ đều tái phát sớm, bằng phép kiểm Fisher, cho thấy xâm lấn TMC đại thể có liên quan đến tái phát sớm (p = 0,03) (bảng 5). Tác giả R.T.P. Poon(17), T. Kamiyama(5) và J.M. Regimbeau(20) cũng cho kết quả u ≥ 5cm là yếu tố nguy cơ liên quan đến tái phát sớm. Khối u càng lớn, khả năng xâm lấn TMC càng cao, nên tăng tỷ lệ di căn trong gan(9). Về vỏ bao u, một số tác giả kết luận u không có vỏ bao liên quan đến tăng tỷ lệ tái phát sau mổ(12,13); ngược lại một số tác giả khác lại kết luận không thấy sự liên quan có ý nghĩa của vỏ bao với tỷ lệ tái phát sau mổ(6,28). Chúng tôi nghiên cứu vỏ bao u về mặt đại thể, kết quả cho thấy u không có vỏ bao là yếu tố nguy cơ liên quan đến tái phát sớm (p = 0,001) (Bảng 5). Về mức độ biệt hóa của u, nghiên cứu của chúng tôi, u có độ biệt hóa kém là yếu tố nguy cơ liên quan đến tái phát sớm (p = 0,03) (Bảng 5). Tổng kết nhiều nghiên cứu, tác giả R.T.P. Poon(18) đưa ra kết luận: còn nhiều bàn cãi về ảnh hưởng của mức độ biệt hóa của u đến tái phát sau phẫu thuật. Tác giả Z.G. Du(3) cho kết luận mức độ cắt gan không liên quan đến tái phát sớm sau mổ (p = 0,187). Ngược lại, theo S. Ko(7), cắt gan lớn có nguy cơ tái phát sớm sau mổ hơn cắt gan nhỏ (p = 0,0004). Tác giả này giải thích, có lẽ sự tăng sinh tế bào gan nhiều trong trường hợp cắt gan lớn làm tăng quá trình tạo UTTBG mới. Trong khi đó nghiên cứu của chúng tôi, phần nhiều trường hợp (19/25) cắt gan lớn dành cho u ≥ 5cm. Do đó, kết luận cắt gan lớn là yếu tố nguy cơ liên quan đến tái phát sớm trong nghiên cứu của chúng tôi, chủ yếu vì cắt gan lớn phụ thuộc vào kích thước u, hơn là do nguy cơ tăng sinh tế bào gan sau mổ như giả thuyết của tác giả S. Ko. Về AFP trước mổ, theo tác giả T. Kamiyama(5), có sự liên quan giữa yếu tố AFP trước mổ ≥ 200 ng/mL với tái phát sớm sau mổ (p < 0,0001). Ngược lại, tác giả R.T.P. Poon(17), Z.G. Du(3) kết luận không có sự liên quan có ý nghĩa giữa nhóm có AFP trước mổ với tái phát sớm sau mổ (khi xét mốc AFP ≥ 100 ng/mL hay ≥ 400 ng/mL). Phân loại giai đoạn BCLC dựa vào đặc điểm u, chức năng gan và tổng trạng bệnh nhân. Số liệu trong nghiên cứu của chúng tôi chức năng gan Child-Pugh từ 5-7 điểm và 100% bệnh nhân có PS = 0, như vậy phân loại BCLC trong dân số nghiên cứu của chúng tôi tạo nên do đặc điểm u gồm kích thước u, số lượng u, xâm lấn TMC hay di căn hạch cuống gan (9 trường hợp BCLC giai đoạn C, trong đó có 7 trường hợp xâm lấn TMC, 2 trường hợp di căn hạch cuống gan). Như vậy, xét sự liên quan giữa giai đoạn BCLC với tái phát sau mổ thực sự là xem xét phức hợp các yếu tố về khối u, đây là các yếu tố chủ yếu liên quan đến tái phát sớm sau mổ, do u phát triển và di căn trong gan theo đường TMC. Về AFP hai tháng sau phẫu thuật, nghiên cứu của chúng tôi, AFP hai tháng sau mổ ≥ 20 ng/mL là yếu tố liên quan với tái phát sớm (p = 0,001) (Bảng 5). Như vậy, ngoài những yếu tố trước và trong mổ giúp tiên đoán tái phát sớm sau mổ, thì lần tái khám 2 tháng sau mổ, dựa vào trị số AFP cũng giúp ta ước đoán khả năng tái phát sớm. Bàn về một số yếu tố chưa tìm thấy mối liên quan với tái phát sớm Số lượng u trước mổ, L.Y. Yang(29) và các tác giả khác(1,25) cho kết luận rằng, nhiều u là yếu tố quan trọng liên quan đến tái phát sau mổ. Nhiều u trước mổ có thể do nguyên nhân di căn trong gan hoặc do phát triển từ nhiều sang thương mới, trong đó tái phát sớm sau mổ chủ yếu do di căn trong gan(18). Trong nghiên cứu của chúng tôi, không thấy có sự liên quan giữa yếu tố nhiều u với tái phát sớm sau mổ, có thể giải thích vì dân số nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là một u, chỉ có 6 trường hợp hai u, một trường hợp ba u và một trường hợp bốn u. Về cắt gan theo giải phẫu hay không theo giải phẫu, nhiều tác giả(5,8,30) cho thấy cắt gan theo giải phẫu làm giảm tỷ lệ tái phát sớm, cũng như tái phát sau mổ nói chung. Tuy nhiên vẫn còn nhiều nghiên cứu kết luận Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 247 không có sự liên quan có ý nghĩa giữa cắt gan theo giải phẫu hay không theo giải phẫu với tái phát sau mổ(3,14,23). Nghiên cứu của chúng tôi, không thấy có sự liên quan có ý nghĩa giữa cắt gan theo giải phẫu hay không theo giải phẫu với tái phát sớm (p = 0,64) (Bảng 5). Về khoảng cách từ u đến diện, hầu hết tái phát sớm trong vòng một năm sau phẫu thuật là do di căn trong gan, hiệu quả duy nhất của khoảng cách từ u đến diện cắt là để giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ(17). Tuy nhiên tỷ lệ tái phát tại diện cắt không cao, nghiên cứu của R.T.P. Poon(16) là 4%, của chúng tôi là 8,5% (5/59 TH) (Bảng 2). Do vậy, vai trò của khoảng cách diện cắt trong tái phát UTTBG là không cao. Trong nghiên cứu này, không thấy có sự liên quan giữa khoảng cách diện cắt với tái phát sớm (p = 0,9). Tương tự nghiên cứu của R.T.P. Poon(16), khoảng cách diện cắt dưới 10mm không liên quan đến tái phát sớm trong vòng một năm. Về mức độ xơ gan, nhiều nghiên cứu không tìm thấy sự liên quan giữa xơ gan và tái phát sau mổ(15,22); các nghiên cứu khác tìm thấy xơ gan có mối liên quan đến tái phát muộn (chứ không phải là tái phát sớm) và được giải thích rằng, những nốt loạn sản trên nền gan xơ còn lại sau phẫu thuật cắt gan có thể phát triển thành UTTBG (nguồn gốc từ những sang thương mới), thường xuất hiện nhiều năm sau phẫu thuật(13,19). KẾT LUẬN Ung thư tế bào gan tái phát có thể xuất hiện bất kỳ vị trí nào trên phần gan còn lại sau phẫu thuật. Tái phát nhiều u khá phổ biến, nhất là những trường hợp tái phát sớm. Kích thước u trước mổ lớn (≥ 5 cm); u không có vỏ bao; huyết khối tĩnh mạch cửa đại thể; u biệt hóa kém; mức độ cắt gan lớn; AFP trước mổ tăng cao (≥ 200 ng/mL); giai đoạn BLCL trước mổ B hay C; AFP hai tháng sau mổ tăng (≥ 20 ng/mL) là các yếu tố nguy cơ liên quan đến tái phát sớm trong vòng 12 tháng sau mổ. Ngược lại, khoảng cách từ u đến diện cắt, phương pháp cắt gan theo giải phẫu hay không theo giải phẫu, mức độ xơ gan không liên quan đến tái phát sớm trong vòng 12 tháng sau phẫu thuật. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Arii S, Tanaka J, Yamozoe Y, et al (1992), “Predictive factors for intrahepatic recurrence of hepatocellular carcinoma after partial hepatectomy”, Cancer, 69, pp. 913 – 919. 2. Bruix J, Sherman M (2011), “Management of hepatocellular carcinoma: an update”, Hepatology, 53(3), pp. 1020 – 1022. 3. Du ZG, Wei YG, Chen KF, et al (2014), “Risk factors associated with early and late recurrence after curative resection of hepatocellular carcinoma: a single institution's experience with 398 consecutive patients”, Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 13(2), pp.153 – 161. 4. Kaibori M, Matsui Y, Saito T, et al (2007), “Risk Factors for Different Patterns of Recurrence after Resection of Hepatocellular Carcinoma”, Anticancer Res, 27, pp. 2809 – 2816. 5. Kamiyama T, et al (2012), “Analysis of the risk factors for early death due to disease recurrence or progression within 1 year after hepatectomy in patients with hepatocellular carcinoma”, World J Surg Oncol, 10: 107. 6. Kawasaki S, Makuuchi M, Miyagawa S, et al (1995), “Results of hepatic resection for hepatocellular carcinoma”, World J Surg, 19, pp. 31 – 34. 7. Ko S, et al (1996), “Significant influence of accompanying chronic hepatitis status on recurrence of hepatocellular carcinoma after hepatectomy”, Ann Surg, 224, pp. 591 – 595. 8. Kobayashi A, Miyagawa S, Miwa S, Nakata T (2008), “Prognostic impact of anatomical resection on early and late intrahepatic recurrence in patients with hepatocellular carcinoma”, J Hepatobiliary Pancreat Surg, 15(5), pp. 515 – 521. 9. Kosuge T, Makuuchi M, Takayama T, et al (1993), “Long-term results after resection of hepatocellular carcinoma: experience of 480 cases”, Hepatogastroenterology, 40, pp. 328 – 332. 10. Kumada T, Nakano S, Takeda I, et al. (1997), “Patterns of recurrence after initial treatment in patients with hepatocellular carcinoma”, Hepatology, 25(1), pp. 87 – 92. 11. Matsumata T, et al (1989), “Patterns of intrahepatic recurrence after curative resection of hepatocellular carcinoma”, Hepatology, 9, pp. 457 – 460. 12. Nagao T, Inoue S, Yoshimi F, et al (1990), “Postoperative recurrence of hepatocellular carcinoma”, Ann Surg, 211(1), pp. 28 – 33. 13. Nagasue N, Uchida M, Makino Y, et al (1993), “Incidence and factors associated with intrahepatic recurrence following resection of hepatocellular carcinoma”, Gastroenterology, 105, pp. 488 – 494. 14. Nanashima A, Sumida Y, Abo T, et al (2008), “Comparison of survival between anatomic and non-anatomic liver resection in patients with hepatocellular carcinoma: significance of surgical margin in non-anatomic resection”, Acta Chir Belg, 108(5), pp. 532 – 537. 15. Okada S, et al (1994), “Predictive factors for postoperative recurrence of hepatocellular carcinoma”, Gastroenterology, 106, pp. 1618 – 1624. 16. Poon RT, Fan ST, Ng IO, et al (2000), “Significance of Resection Margin in Hepatectomy for Hepatocellular Carcinoma”, Ann surg, 231(4), pp. 544 –551. 17. Poon RTP, Fan ST, Ng IO, et al. (2000), “Different risk factors and prognosis for early and late intrahepatic recurrence after Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 248 resection of hepatocellular carcinoma”, Cancer, 89(3), pp. 500 – 507. 18. Poon RTP, Fan ST, Wong J (1999), “Risk Factors, Prevention, and Management of Postoperative recurrence After Resection of Hepatocellular Carcinoma”, Ann Surg, 232(1), pp.10 – 24. 19. Portolani N, Coniglio A, Ghidoni S (2006), “Early and Late Recurrence After Liver Resection for Hepatocellular Carcinoma - Prognostic and Therapeutic Implications”, Ann Surg, 243(2), pp. 229 – 235. 20. Regimbeau JM, et al (2004), “Risk factors for early death due to recurrence after liver resection for hepatocellular carcinoma: results of a multicenter study”, J Surg Oncol, 85, pp.36 – 41. 21. Sakon M, Nagano H, Nakamori S, et al (2002), “Intrahepatic recurrences of hepatocellular carcinoma after hepatectomy: analysis based on tumor hemodynamics”, Arch Surg, 137(1), pp. 94 – 99. 22. Shirabe K, Kanematsu T, Matsumata T, et al (1991), “Factors linked to early recurrence of small hepatocellular carcinoma after hepatectomy: univariate and multivariate analyses”, Hepatology, 14, pp. 802 – 805. 23. Suh KS (2005), “Systematic hepatectomy for small hepatocellular carcinoma in Korea”, J Hepatobiliary Pancreat Surg, 12(5), pp. 365 – 370. 24. Takayama T, Sekine T, Makuuchi M, et al (2000), “Adoptive immunotherapy to lower post surgical recurrence rates of hepatocellular carcinoma: a randomised trial”, Lancet, 356, pp. 802 – 807. 25. Takenaka K, Kawahara N, Yamamoto K, et al (1996), “Results of 280 liver resections for hepatocellular carcinoma”, Arch Surg, 131, pp. 71 – 76. 26. Tang ZY, Ye SL, Liu YK, et al (2004), “A decade's studies on metastasis of hepatocellular carcinoma”, J Cancer Res Clin Oncol, 130, pp. 187–196. 27. Ueno S, Tanabe G, Yoshida A, et al (1999), “Postoperative Prediction of and Strategy for Metastatic Recurrent Hepatocellular Carcinoma According to Histologic Activity of Hepatitis”, Cancer, 86, pp. 248 – 254. 28. Yamamoto J, Kosuge T, Takayama T, et al (1996), “Recurrence of hepatocellular carcinoma after surgery”, Br J Surg, 83 (9), pp.1219 – 1222. 29. Yang LY, et al (2004), “Differentially expressed genes between solitary large hepatocellular carcinoma and nodular hepatocellular carcinoma”, World J Gastroenterol, 10, pp. 3569 – 3573. 30. Ye JZ, Miao ZG, Wu FX, et al (2012), “Recurrence after anatomic resection versus nonanatomic resection for hepatocellular carcinoma: a meta-analysis”, Asian Pac J Cancer Prev, 13(5), pp.1771 – 1777. Ngày nhận bài báo: 07/11/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/120/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015