Đặc điểm về lâm sàng và siêu âm tim trong chẩn đoán thông liên nhĩ tại bệnh viện chợ Rẫy từ 01/2010 – 09/2010

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 465 ĐẶC ĐIỂM VỀ LÂM SÀNG VÀ SIÊU ÂM TIM TRONG CHẨN ĐOÁN THÔNG LIÊN NHĨ TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TỪ 01/2010 – 09/2010 Nguyễn Thị Tuyết Hằng*, Bùi Phú Quang*, Nguyễn Thị Hậu** TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá đặc điểm lâm sàng và giá trị của siêu âm tim trong chẩn đoán thông liên nhĩ. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang. Từ tháng 01/2010 đến tháng 09/2010, 72 bệnh nhân đã được chẩn đoán thông liên nhĩ bằng siêu âm tim và phẫu thuật tại khoa Hồi sức – Phẫu thuật tim BV Chợ Rẫy. Kết quả: phần lớn các trường hợp bệnh thông liên nhĩ đều phát hiện muộn (<16 tuổi chỉ chiếm 18%). Đa số bệnh nhân nhập viện với triệu chứng mệt (83,3%) và khó thở khi gắng sức (70,8%). Siêu âm tim cho thấy hầu hết là thông liên nhĩ lỗ thứ phát (89%) và tăng áp động mạch phổi mức độ trung bình (48,6%). So sánh với kết quả sau phẫu thuật, có sự phù hợp về phân loại và kích thước lỗ thông qua siêu âm tim. Kết luận: siêu âm tim là phương tiện giữ vai trò quan trọng trong chẩn đoán thông liên nhĩ, đánh giá huyết động học và các tổn thương đi kèm. Dựa vào các thông số đo được, phẫu thuật viên có thể tiên lượng kết quả bệnh nhân được phẫu thuật. Từ khóa: Thông liên nhĩ, siêu âm tim. SUMMARY CLINICAL AND ECHOCARDIOGRAPHIC CHARACTERISTICS IN DIAGNOSIS OF ATRIAL SEPTAL DEFECT (in CHỢ RẪY hospital from 01/2010 to 09/2010) Nguyen Thi Tuyet Hang, Bui Phu Quang, Nguyen Thi Hau * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 465 - 469 Objective: to evaluate clinical characteristics and the value of echocardiography in diagnosis of atrial septal defect (ASD). Subjects and methods: a cross-sectional prospective study was carried out from January 2010 to September 2010. 72 patients were diagnosed Atrial Septal Defect (ASD) by echocardiography and treated by surgical closure at Open Heart Surgery Department, Cho Ray hospital. Results: the majority of ASD patients were late detected (only 18% < 16y.o). Most of them were hospitalized with symptoms of fatigue (83.3%) and exercise dyspnea (70.8%). Echocardiography found that 89% were secondary ASD with moderate aterial pulmonary hypertention (48.6%). Compare with the results post surgery, there was the suitability with echocardiography about types and defect sizes. Conclusion: transthoracic echocardiography is an important method of diagnosing ASD, giving hemodynamic parameters and detecting asociated anomalies. Depands on the results of echocardiology, surgeons can predict the outcomes of th eir patients. Keywords: atrial septal defect, echocardiography ĐẶT VẤN ĐỀ Thông liên nhĩ là một bệnh tim bẩm sinh có khiếm khuyết ở vách liên nhĩ gây nên luồng thông từ trái sang phải. Bệnh thường gặp, chiếm tỉ lệ khoảng 7- 15% *Khoa Siêu âm-Thăm dò chức năng BV Chợ Rẫy; ** Khoa Tim mạch, BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Thị Tuyết Hằng ĐT: 0908469669 Email: hangchoray@yahoo.com.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 466 bệnh tim bẩm sinh. Bệnh có thể điều trị khỏi hoàn toàn nếu được phát hiện sớm và điều trị kịp thời (bằng phẫu thuật hoặc bít dù Amplatzer) Có nhiều phương pháp để chẩn đoán thông liên nhĩ. Khám lâm sàng, chụp X quang, điện tâm đồ chỉ có giá trị gợi ý chẩn đoán.Ngoài ra, còn có vai trò của siêu âm tim, thông tim và trong một số trường hợp đặc biệt phải dựa vào cộng hường từ MRI. Siêu âm tim là một trong những phương pháp đơn giản, rẻ tiền, không xâm lấn, có khả năng phát hiện bệnh, đánh giá hình thái lỗ thông(vị trí, kích thước) cũng như những thay đổi về mặt huyết động học do dị tật này gây ra. Ngày nay, với sự trải rộng và phát triển vượt bậc về kỹ thuật, siêu âm tim dường như là một công cụ không thể thiếu trong chẩn đoán ban đầu của thông liên nhĩ. Trong nghiên cứu này, chúng tôi đề cập đến bệnh lý Thông liên nhĩ với mục tiêu chung: Đánh giá đặc điểm về lâm sàng và siêu âm tim trong thông liên nhĩ. Mục tiêu chuyên biệt là: Khảo sát đặc điểm lâm sàng của thông liên nhĩ tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2010- 09/2010. Đặc điểm hình ảnh siêu âm tim của thông liên nhĩ so với kết quả phẫu thuật. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán sơ bộ là thông liên nhĩ tại phòng khám khoa Phẫu thuật tim hở - Bệnh viện Chợ Rẫy, thời gian từ 01/2010 – 09/ 2010 Tiêu chuẩn loại trừ + Thông liên nhĩ kèm bệnh tim bẩm sinh phức tạp. + Thông liên nhĩ mắc phải. Phương pháp - Tiền cứu - mô tả cắt ngang. - Thời gian từ 01/2010 – 09/2010. - Máy siêu âm: Máy Aloka SSD 4000, đầu dò Sector 3.5 MHz. - Các bước tiến hành: Bước 1: Chọn bệnh theo tiêu chuẩn chọn bệnh. Bước 2: Siêu âm tim qua thành ngực. Bước 3: So sánh kết quả siêu âm tim trước mổ và kết quả phẫu thuật. Siêu âm tim kiểu TM Siêu âm tim kiểu 2D Khuyết vách liên nhĩ thể hiện bằng khoảng trống siêu âm ở phần giữa hay phần đáy của vách liên nhĩ. Dấu hiệu gián tiếp của tăng thể tích thất phải: Dãn thất phải, Vách liên thất vận động nghịch thường Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 467 Thông liên nhĩ lỗ thứ phát Thông liên nhĩ lỗ nguyên phát Siêu âm tim Doppler màu và Doppler pulse - Ghi nhận có dòng khảm màu qua vách liên nhĩ + Phổ Doppler ghi ở mặt cắt cạnh ức thấp hoặc dưới sườn + Phổ có dạng vận tốc thấp, chiều dương, tâm thu tâm trương với một đỉnh tâm thu và một đỉnh tâm trương (tương ứng với sự co bóp của tâm nhĩ). Tính áp lực động mạch phổi qua phổ hở van 3 lá: Tính tỉ lệ lưu lượng shunt (QP/QS) Qp (l/ph) = TVI(RVOT) x CSA Qs (l/ph) = TVI(LVOT) x CSA Xử lý số liệu Số liệu được thu thập và xử lý bằng phương pháp thống kê y học. Kết quả nghiên cứu được trình bày theo: trung bình ± độ lệch chuẩn hoặc% dưới dạng các bảng hoặc biểu đồ. So sánh kết quả trước và sau phẫu thuật. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian 01/ 2010 – 09/ 2010, chúng tôi có 72 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu: Đặc điểm của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu - Tuổi trung bình: 28,79 ± 15,17. - Tỉ lệ nữ / nam: 52/ 20. Trong đó: + Nam: 20/ 72 (27%) + Nữ: 53/ 72 (73%) - Sự phân bố tuổi: Đặc điểm Tỉ lệ (%) <16 18 Từ 16 – 40 57 Từ 40 – 60 23,6 > 60 1,3 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 468 *Nhận xét: - Nữ chiếm tỉ lệ cao hơn nam, nữ / nam = 2,7. - Độ tuổi từ 16- 40 chiếm tỉ lệ cao nhất (57%). Tuổi nhỏ nhất là 3; Tuổi lớn nhất 57. Triệu chứng cơ năng thường gặp Đặc điểm Số lượng Tỉ lệ (%) Khó thở gắng sức 51/ 72 70,8 Mệt 60/ 72 83,3 Đau ngực 15/ 72 20,8 Không triệu chứng 19/ 72 26,3 Triệu chứng thực thể Triệu chứng thực thể Số lượng Tỉ lệ (%) Phù chi dưới 2 2,7 Gan to 2 2,7 Âm thổi tâm thu 35 48,6 T2 mạnh, tách đôi 13 18,1 Tím 2 2,7 Đặc điểm điện tâm đồ Đặc điểm ECG Số lượng Tỉ lệ (%) Nhịp xoang 72 100 Bloc nhánh phải 25 34,7 Dầy thất phải 11 15,2 Trục phải 13 18 Ngoại tâm thu nhĩ 4 5,5 Bloc A-V độ 1 3 4,1 Đặc điểm về hình ảnh siêu âm tim - Vị trí: + Thông liên nhĩ lỗ nguyên phát: 8/72 (11%). + Thông liên nhĩ lỗ thứ phát: 64/72 (89%). - Đường kính lỗ thông đo trên siêu âm: 21,88 ± 7,22. Đường kính nhỏ nhất: 10 mm. Đường kính lớn nhất: 43mm. - Tổn thương phối hợp: 46/ 72 (63,8%) Tổn thương phối hợp Số lượng Tỉ lệ (%) Hở van 2 lá 16 22 Hở van 3 lá 39 54,1 Hẹp van động mạch phổi 6 8,3 Bất thường tĩnh mạch phổi 4 5,5 Còn ống động mạch 5 7 - Tỉ lệ QP/QS: 4,87 ± 3,52 Tác giả Tỉ lệ Qp/Qs Chúng tôi 3,87 ± 2,52 Trương Thanh Hương 2,86 ± 1,71 Marx 2,00 ± 0,60 Dubough 2,86 ± 0,88 - Áp lực động mạch phổi tâm thu: PAPs trung bình: 52,5 ± 13,89. ALĐMP (PAPs – mmHg) Số lượng Tỉ lệ (%) < 30 4/72 5,6 30 – 40 8/72 11,1 40 – 60 35/72 48,6 > 60 17/72 23,6 Đối chiếu với phẫu thuật So sánh lỗ thông liên nhĩ trên siêu âm tim qua thành ngực và phẫu thuật: Đường kính lỗ thông liên nhĩ SATQTN (mm) Phẫu thuật (mm) Gía trị p Trung bình 21,88 ± 7,22 24,40 ± 6,65 P= 0,07 Nhỏ nhất 10 10 Lớn nhất 43 42 Phù hợp về vị trí giữa siêu âm tim và phẫu thuật: SAT qua thành ngực Phẫu thuật Thông liên nhĩ nguyên phát 8 8 Thông liên nhĩ thứ phát 64 64 BÀN LUẬN Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân thông liên nhĩ - 72 bệnh nhân của chúng tôi tuổi trung bình là 28,79 ± 15,17 (3- 57 tuổi), trong đó có 27% nam, nữ chiếm tỉ lệ 73% (nữ / nam = 2,7). Điều này hoàn toàn phù hợp với các nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước: theo nghiên cứu của Nguyễn Lân Hiếu: độ tuổi trung bình 30,75 (từ 3-58 tuổi). - Các triệu chứng cơ năng thường không điển hình, khó thở gắng sức (70,8%), mệt (83,3%). Đặc điểm này không khác biệt nhiều so với nhận xét của Trương Thanh Hương (khó thở gắng sức 64,5%). Điều này cho thấy rằng, nếu được theo dõi sức khỏe một cách toàn diện sẽ giúp phát hiện và điều trị bệnh sớm hơn. - Tất cả các trường hợp vẫn duy trì nhịp xoang (100%). Biểu hiện khác trên điện tâm đồ của bệnh nhân thông liên nhĩ là Bloc nhánh phải (34,7%), dầy thất phải (15,2%), trục lệch phải (18%). Đây là biểu hiện của tăng gánh thể tích thất phải do bệnh lý ASD tiến triển gay nên, kết Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 469 quả này không khác biệt nhiều so với nhận xét của các tác giả khác. Một số thông số trên siêu âm qua thành ngực - Chúng tôi nhận thấy có sự tăng kích thước buồng tim phải (80,5%). - Tỉ lệ QP/QS dùng để đánh giá lưu lượng shunt qua lỗ thông liên nhĩ, kết quả trung bình của chúng tôi là 4,87 ± 3,52. Kết quả này của chúng tôi cao hơn các tác giả khác - Áp lực động mạch phổi tâm thu của chúng tôi có kết quả trung bình là 52,5 ± 13,89. - Đa số có áp lực ĐMP từ trung bình đến cao do đặc điểm bệnh nhân phát hiện bệnh muộn và có nhiều bệnh lý đi kèm. Vai trò của siêu âm tim - Siêu âm tim qua thành ngực cho kết quả kích thước lỗ thông liên nhĩ trung bình là 21,88 ± 7,22, so với kích thước lỗ thông đo khi phẫu thuật là 24,40 ± 6,65. Sự khác biệt giữa các kết quả thu được là không có ý nghĩa thống kê. - Trong nghiên cứu của chúng tôi, đường kính lỗ thông liên nhĩ đo trên phẫu thuật lớn nhất và luôn lớn hơn so với siêu âm tim qua thành ngực và cũng giống như một số tác giả khác, nguyên nhân có thể do cơ tim bị mất trương lực khi bị làm liệt bởi tuần hoàn ngoài cơ thể. - Ngoài ra siêu âm tim ghi nhận tỉ lệ Hở van 3 lá cao (54,1%) có thể do tình trạng dãn thất phải do tăng áp phổi tiến triển KẾT LUẬN Qua quá trình nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy rằng: Lâm sàng Phần lớn các trường hợp thông liên nhĩ đều phát hiện muộn (< 16 tuổi chiếm 18%) và thường gặp ở bệnh nhân nữ. Đa số bệnh nhân nhập viện với triệu chứng mệt (83,3%) và khó thở khi gắng sức (70,8%). Siêu âm tim Đa số là thông liên nhĩ lỗ thứ phát (89%) và tăng áp động mạch phổi mức độ trung bình (48,6%). Tăng kích thước buồng tim phải (80,5%) và tỉ lệ Hở van 3 lá cao (54,1%). So sánh với kết quả sau phẫu thuật, có sự phù hợp về phân loại và kích thước lỗ thông qua siêu âm tim thành ngực. Tóm lại, siêu âm tim là phương tiện giữ vai trò quan trọng trong chẩn đoán thông liên nhĩ, đánh giá huyết động học và các tổn thương đi kèm. Dựa vào các thông số đo được, phẫu thuật viên có thể tiên lượng kết quả bệnh nhân được phẫu thuật. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Phạm Nguyễn Vinh, Siêu âm tim và bệnh lý tim mạch- Nhà xuất bản Y học, tr 49- 55 2. Vũ Quỳnh Nga (1998).”Góp phần chẩn đoán, đánh giá biến đổi hình thái và huyết động trong thông liên nhĩ kiểu lỗ thứ hai bằng siêu âm Doppler tim và siêu âm cản âm”. Luận án tốt nghiệp bác sĩ nội trú. 3. Trương Thanh Hương (2006). “ Vai trò của siêu âm Doppler tim trong chẩn đoán và điều trị bệnh thông liên nhĩ”. Hội thảo khoa học: Ứng dụng kỹ thuật mới trong siêu âm tim mạch tại Việt nam. Hội Tim Mạch học quốc gia Việt Nam. 4. Nguyễn Lân Việt (2003).” Thông liên nhĩ ”. Thực hành bệnh tim mạch.Nhà xuất bản Y học, tr 475- 484. 5. Nguyễn Lân Hiếu (2004). “Kết quả bước đầu và sau một năm theo dõi ở các bệnh nhân đóng lỗ thông liên nhĩ qua da bằng dụng cụ Amplatzer tại Viện Tim mạch quốc gia Việt nam ”. Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học. Hội Tim Mạch học quốc gia Việt Nam, tr 423-432. 6. Faletra F, Scarpini S et al (1991) Color Doppler echocardiographic assessment of atrial septal defect size: correlation with surgical measurements. J Am Soc echocardiogr, 4 (5): p 429-34 7. Murphy JG, Gersh BJ et al (1990). Long- term outcome after surgical repair of isolated atrial septal defect. Follow- up at 27 to 32 years. N Engl J Med, Dec 13; 323(24): p1645-50 8. Abraham R: Congenital diseases of the Heart. Clinical- Physiological Considerations.: p 290- 299. 9. MK. Park Pediatric cardiology for Practitioners.: p 410- 456 10. Pediatric cardiology. The essential pocket guide. Walter Johnson and James Moller ; p 325-341. 11. Snider R. in Cardiac imaging, 1991, p 479-510. 12. Maatouk F, Ben Farhat M et al (2001). Right ventricular dilatation and intraventricular septal motion after surgical closure of atrial septal defect. Arch Mal Coeur Vaise, Mar ; 94 (3): p 204-210