Đặc điểm viêm phổi muộn cần hỗ trợ hô hấp ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện nhi đồng 2

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 1 ĐẶC ĐIỂM VIÊM PHỔI MUỘN CẦN HỖ TRỢ HÔ HẤP Ở TRẺ SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 Trần Thị Kim Vân*, Phạm Thị Minh Hồng** TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm phổi muộn cần hỗ trợ hô hấp ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện Nhi Đồng 2. Phương pháp nghiên cứu: Cắt ngang. Kết quả: Từ tháng 6/2013 đến tháng 6/2014 có 329 trường hợp viêm phổi muộn nhập khoa sơ sinh. Tỉ lệ nam/nữ 1,3/1; 22,2% trẻ non tháng, 17% trẻ sinh nhẹ cân. Ho, khò khè là lí do nhập viện chính (31,9%), Tất cả trẻ đều khởi bệnh trước 7 ngày tuổi. Triệu chứng hô hấp thường gặp nhất là ran phổi, ho, thở nhanh ≥ 60l/p (88,5%; 86,9%và 72%).99,7% có hình ảnh viêm phế quản phổi trên Xquang phổi; 34,1% AaDO2 ≥ 250mmHg. K.pneumoniae chiếm 65% các mẫu đàm cấy dưong tính. 39,5%trẻ thở khí trời lúc nhập viện, trong quá trình nằm viện có 52,6% trẻ thở oxy qua cannula; 39,5% thở NCPAP và 7,9% thở máy. 80,2% được hỗ trợ hô hấp ≤ 7 ngày. Tử vong 7 ca chiếm 2,1%. Tím và viêm phổi bệnh viện có liên quan với tử vong (p< 0,001). Kết luận: Cần phải theo dõi sát và điều trị kịp thời trẻ sơ sinh viêm phổi muộn, tránh diễn tiến đến tím, làm tăng tỉ lệ tử vong. Viêm phổi bệnh viện là yếu tố liên quan tử vong ở trẻ sơ sinh viêm phổi muộn cần hỗ trợ hô hấp. Từ khóa: Viêm phổi muộn, trẻ sơ sinh. ABSTRACT CHARACTERISTICS OF LATE ONSET NEONATAL PNEUMONIA REQUIRED RESPIRATORY SUPPORT AT CHILDREN’S HOSPITAL 2 Tran Thi Kim Van, Pham Thi Minh Hong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 19 - No 3 - 2015: 1 - 7 Objective: To describe characteristics of the epidemiologic, clinical and laboratory findings, and treatment of late-onset neonatal pneumonia required respiratory support at Children’s Hospital 2. Methods: Cross-sectional study. Results: From June 1st 2013 to May 30th 2014, there were 329 neonates with late-onset pneumonia admitted to the Department of Neonatology. The male/female ratio was 1.3/1, preterm 22.2%, low birth weight 17%. Cough, wheezing were chief complains (31.9%). All patients had the onset time before 7 days of age. The most common respiratory symptoms were rales, cough and tachypnea (88.5%, 86.9% and 72% respectively). 99.7% of chest X-ray was bronchopneumonia. AaDO2 ≥ 250 mmHg occurred in 34.1% of cases. K.pneumoniae appeared in 65% of the positive NTA. 39.5%of patients did not require respiratory support at admission, but need oxygen therapy through cannula (52.6%), NCPAP (39.5%) and mechanical ventilation (7.9%) during stay at hospital.80.2% of children required respiratory support less than 7 days. There were 7 patients died (2.1%). Cyanosis and nosocomial pneumonia were 2 factors related to the mortality. Conclusions: Late-onset neonatal pneumonia should be monitored closely and treated promptly to prevent cyanosis, which would increase the mortality. Nosocomial pneumonia is a factor related to the mortality of * Bệnh viện Nhi Đồng 2. ** Đại học Y Dược TP.HCM. Tác giả liên lạc: Bs Trần Thị Kim Vân, ĐT: 0909279204, Email: kimvan@yahoo.com. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015 Chuyên Đề Nhi Khoa 2 neonates with late-onset pneumonia required respiratory support. Key words: Late-onset pneumonia, neonate.. ĐẶT VẤN ĐỀ Mỗi năm trên thế giới có khoảng 4 triệu tử vong sơ sinh, trong đó bệnh nhiễm khuẩn chiếm khoảng 1/3 các trường hợp, tập trung chính ở các nước đang phát triển, đặc biệt ở Nam Á và vùng châu Phi cận Sahara(4). Viêm phổi là bệnh nhiễm khuẩn thường gặp nhất ở sơ sinh, là một trong những nguyên nhân tử vong chu sinh quan trọng nhất(1,6). Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới, viêm phổi chiếm khoảng 0,75 đến 1,2 triệu tử vong sơ sinh hàng năm, chiếm 10% tử vong chung ở trẻ em(9), chiếm 21% tử vong do nhiễm khuẩnhô hấp cấp ở trẻ dưới 5 tuổi, và chiếm 66% tử vong do nhiễm khuẩnhô hấp cấp ở trẻ nhũ nhi. Tại Việt Nam, tỉ lệ viêm phổi sơ sinh khá thay đổi giữa các nghiên cứu, từ 16,2% đến 90,3% (7,19,14). Tỉ lệ viêm phổi sơ sinh cần hỗ trợ oxy là 40,5% đến 76,1%(11,19), trong đó hơn 1/3 trường hợp là thở máy(11). Tỉ lệ tử vong do viêm phổi sơ sinh cũng thay đổi ở các nghiên cứu, từ 4,5% đến 29,5%(11,19,14). Tử vong do viêm phổi sớm chiếm gần 70%(11). Khảo sát về viêm phổi muộn cần hỗ trợ hô hấp có thể giúp hiểu biết thêm về những yếu tố nguy cơ, nhóm tác nhân gây bệnh, nguyên nhân khiến trẻ diễn tiến nặng, đáp ứng kém với điều trị, góp phần định hướng tốt hơn trong việc chẩn đoán, điều trị và theo dõi những trường hợp tương tự trong tương lai. Cho đến nay đã có nhiều đề tài nghiên cứu về viêm phổi ở trẻ em nhưng chưa có nghiên cứu nào về viêm phổi muộn gây suy hô hấp cần phải hỗ trợ oxy ở trẻ sơ sinh. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Khảo sát đặc điểm của viêm phổi muộn cần hỗ trợ hô hấp ở trẻ sơ sinh tại bệnh việnNhi Đồng 2. Mục tiêu chuyên biệt Với các trường hợp viêm phổi muộn cần hỗ trợ hô hấp: Xác định tỉ lệ các đặc điểm dịch tễ học. Xác định tỉ lệ các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. Xác định tỉ lệ các biện pháp điều trị. Xác định tỉ lệ các kết quả điều trị, biến chứng và tử vong. Xác định mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tử vong. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn đưa vào Trẻ được đưa vào lô nghiên cứu khi thỏa 2 tiêu chuẩn sau: Viêm phổi khởi phát lúc 3 - ≤ 30 ngày tuổi. Chẩn đoán viêm phổi dựa vào: Triệu chứng lâm sàng: ho, khò khè, thở nhanh, thở co kéo cơ hô hấp phụ, thở co lõm ngực và. X quang: Có hình ảnh viêm phổi. Cần hỗ trợ hô hấp: Có 1 trong các dấu hiệu sau: tím tái, thở nhanh ≥ 60 lần/phút, thở co lõm ngực, thở rên, cơn ngưng thở ≥ 15 giây, SpO2 ≤ 90%. Tiêu chuẩn loại trừ Không có tiêu chuẩn loại trừ. Các bước tiến hành Tất cả bệnh nhân thỏa tiêu chí chọn mẫu sẽ được hỏi bệnh sử, khám lâm sàng và làm các xét nghiệm chẩn đoán: Xét nghiệm tình trạng nhiễm khuẩn: công thức máu, CRP. X quang phổi, khí máu động mạch. Xét nghiệm tìm tác nhân: cấy máu, cấy đàm, cấy dịch nơi khác khi có nghi ngờ. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 3 Xét nghiệm chẩn đoán bệnh lý đi kèm khi có nghi ngờ: siêu âm tim chẩn đoán tim bẩm sinh, siêu âm bụng tìm trào ngược dạ dày thực quản, chọc dò tủy sống. X quang phổi do bác sĩ chẩn đoán hình ảnh đọc. Bệnh nhân sẽ được theo dõi và đánh giá quá trình điều trị, kết quả điều trị. Thu thập số liệu vào một mẫu bệnh án thống nhất. Phân tích số liệu Phần mềm thống kê Stata 12. KẾT QUẢ Từ 01/06/2013 đến 30/05/2014 chúng tôi đưa vào nghiên cứu 329 trường hợp viêm phổi muộn cần hỗ trợ hô hấp tại khoa hồi sức sơ sinh và khoa sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng 2. Đặc điểm dịch tễ học Tuổi 7,3% ≤ 7 ngày, 92,7% > 7 ngày. Tuổi trung bình vào viện là 17,7 ngày. Giới Nam 56,5%; nữ 43,5%. Nam/nữ 1,3/1. Nơi cư trú 38% ở TP.HCM, 62% đến từ các tỉnh. Tháng nhập viện Bệnh rải rác quanh năm, đỉnh là tháng 8, 9, 10. Đặc điểm lâm sàng Tuổi thai Non tháng 22,2%; đủ tháng 76%; già tháng 1,8%. Cân nặng lúc sanh 83% ≥ 2500 g, 17% < 2500 g. Yếu tố nguy cơ ở mẹ 6,1% có yếu tố nguy cơ ở mẹ, chủ yếu nhiễm khuẩn ối và ối vỡ > 12 giờ. Yếu tố nguy cơ thường liên quan đến viêm phổi sớm hơn là viêm phổi muộn. Thời gian khởi bệnh 77,2% khởi bệnh < 3 ngày, 100% khởi bệnh < 7 ngày. Thời gian khởi bệnh trung bình 2,8 ngày. Điều trị trước nhập viện 36% có điều trị trước nhập viện, trong đó 55,5% có hỗ trợ hô hấp, tỉ lệ thở oxy qua cannula, NCPAP, nội khí quản lần lượt là 65,2%; 25,8%; 9,1%. Triệu chứng lâm sàng Ran phổi, ho, thở nhanh thường gặp nhất, chiếm 88,5%; 86,9% và 72%. Co lõm ngực 60,2%; tím tái 48%; sốt 31,9%; cơn ngưng thở 11,3% và thở rên 3,3%. Bệnh lý đi kèm 10,3% có tim bẩm sinh không tím; 7,6% có nhiễm khuẩnhuyết; 2,4% có bệnh ngoại khoa. Phân loại viêm phổi Viêm phổi bệnh viện chiếm 17,6%; viêm phổi cộng đồng đơn thuần 82,4%. Đặc điểm cận lâm sàng Bạch cầu 4,3% < 5000/mm3; 90,9% 5000-20000/mm3; 4,8% > 20000/mm3. Hemoglobin < 13,5% chiếm 44,1%. Tiểu cầu 93,6% ≥ 150000/mm3; 6,4% < 150000/mm3. CRP 88,5% < 10 mg/l. X quang phổi Viêm phế quản phổi 99,7%; xẹp phổi 7,6%; viêm phổi thùy 4,6%; viêm phổi kẽ 0,9%; tràn dịch màng phổi 0,9%; tràn khí màng phổi 0,6%. Khí máu động mạch PaO2< 80 mmHg chiếm 42,7%; PaO2/FiO2< 200 chiếm 47%; AaDO2 ≥ 250 mmHg chiếm 34,1%. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015 Chuyên Đề Nhi Khoa 4 Cấy đàm Bảng 1: Tác nhân trong đàm Tác nhân Số ca (n=40) Tỉ lệ (%) K.pneumoniae 26 65 E.coli 9 22,5 Candida albicans 4 10 Acinetobacter spp 5 12,5 P.aeruginosa 3 7,5 S.aureus 2 5 Enterobacter 2 5 B.cepacia 1 2,5 M.catarrhalis 1 2,5 Đặc điểmđiều trị Hỗ trợ hô hấp Bảng 2: Các phương pháp hỗ trợ hô hấp Khí trời Cannula NCPAP Thở máy Lúc NV 130 (39,5%) 164 (50%) 27 (18,3%) 8 (2,2%) Trong nằm viện 0 173 (52,6%) 130 (39,5%) 26 (7,9%) Thời gian hỗ trợ hô hấp 80,2% ≤ 7 ngày; 19,8% > 7 ngày; trung bình 5,3 ngày. Kháng sinh Kháng sinh khởi đầu và không đổi (54,6%): cefotaxim + ampicillin, cefotaxim + amikacin, cefepim, imipenem, ciprofloxacin, meropenem. Kháng sinh đổi lần 1 (30,8%): ciprofloxacin, cefepim, imipenem, cefoperazole, levofloxacin. Kháng sinh đổi lần 2 (9,5%): ciprofloxacin, cefepim, imipenem, levofloxacin. Kháng sinh đổi lần 3 (4%): ciprofloxacin, cefepim, imipenem. Kháng sinh đổi lần 4 (1,2%): imipenem, colistin. Thời gian điều trị 73,6% ≤ 14 ngày; 26,4% > 14 ngày, trung bình là 13,2 ngày. Biến chứng 10 ca (3%) có biến chứng: nhiễm khuẩn huyết 6 ca, tràn dịch màng phổi 2 ca, nhiễmkhuẩnhuyết kết hợp tràn dịch màng phổi 2 ca. Tử vong Có 7 trẻ tử vong chiếm tỉ lệ 2,1%. Bảng 3: Đặc điểm các trường hợp tử vong. Đặc điểm Số trẻ (tỉ lệ) Sinh non 3/7 (45%) Nhẹ cân < 2500g 3/7 (45%) Tím khi hỗ trợ hô hấp 7/7 (100%) Bệnh tim bẩm sinh đi kèm 1/7 (13%) Thời gian khởi bệnh < 3 ngày 7/7 (100%) Hỗ trợ hô hấp lúc nhập viện Khí trời 5 (75%) Thông mũi 1 (13%) NCPAP 0 Thở máy 1 (13%) Viêm phổi bệnh viện 6/7 (86%) Thời gian hỗ trợ hô hấp < 24 giờ kể từ lúc nhập viện 2/7 (30%) Thời gian hỗ trợ hô hấp 8 ± 7 ngày Thời gian nằm viện 22 ± 20 ngày Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tử vong Tím tái ở thời điểm bắt đầu hỗ trợ hô hấp và viêm phổi bệnh viện là 2 yếu tố có liên quan tử vong với p < 0,001. BÀN LUẬN Đặc điểm dịch tễ học Trẻ vào viện ≤ 7 ngày tuổi chiếm 7,3%; > 7 ngày chiếm 92,7%. Tỉ lệ trẻ vào viện ở tuần tuổi thứ 2 (29,8%) so với tuần 3 (28%) và tuần 4 (35%) không khác biệt đáng kể. Có 38% trường hợp sống ở thành phố Hồ Chí Minh, còn lại 62% đến từ các tỉnh, trong đó nhiều nhất là Đồng Nai, kế đến là Bình Phước và Bình Dương, vì đây là những tỉnh gần với thành phố Hồ Chí Minh, người nhà có xu hướng chuyển bệnh nhân lên các bệnh viện thành phố khi bé có dấu hiệu nặng hơn cần điều trị tích cực. Trong nhóm bệnh nhân đến từ tỉnh, chỉ 26,4% trẻ được chuyển viện từ bệnh viện tỉnh, trong khi đó gần 40% trẻ được người nhà trực tiếp đưa đến bệnh viện Nhi Đồng 2. Đặc điểm lâm sàng Trong nghiên cứu này, các trường hợp đủ tháng chiếm 76%, non tháng chiếm 22,2% và già Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 5 tháng chiếm 1,8%. 83% trẻ có cân nặng lúc sanh ≥ 2500g, nhóm trẻ non tháng có thời gian điều trị trên 14 ngày chiếm tỉ lệ 48% so với nhóm trẻ đủ tháng điều trị trên 14 ngày là 24%. Tỉ lệ viêm phổi bệnh viện ở trẻ non tháng và cân nặng lúc sanh < 2500 g là 35,7% cao hơn trẻ đủ tháng cân nặng lúc sanh ≥ 2500 g là 13,9% (p<0,0001). Vì sự kém trưởng thành của hệ hô hấp vàhệ miễn dịch của trẻ non thángnên trẻ non tháng có nguy cơ viêm phổi cao hơn và khi bị viêm phổi có nhu cầu hỗ trợ hô hấp cao hơn trẻ đủ tháng. Có 77,2% từ lúc khởi bệnh đến lúc phát hiện viêm phổi dưới 3 ngày và 100% khởi bệnh trước 7 ngày, thời gian khởi bệnh trung bình là 2,8 ngày. Ho và/hoặc khò khè là lý do thường gặp nhất chiếm 31,9%. Ho có thể được xem là yếu tố tiên lượng viêm phổi ở trẻ sơ sinh. Hầu hết các trường hợp diễn tiến viêm phổi ở trẻ sơ sinh đều bắt đầu bằng dấu hiệu ho với độ nhạy là 86% trong nghiên cứu của Abu Shaweed(1). Biểu hiện ho sớm của trẻ nhỏ hơn 7 ngày tuổi cũng là dấu hiệu tiên lượng tình trạng diễn tiến suy hô hấp sau này. Đây là điểm đáng lưu ý vì phản xạ ho là phản xạ có lợi cho trẻ đặc biệt khi có tổn thương đường hô hấp, và cũng là dấu hiệu báo động cho người nhà đưa bé đi khám và được điều trị sớm hơn. Đa số các trường hợp trong nghiên cứu có biểu hiện khò khè trong quá trình bệnh. Khám lâm sàng phát hiện 88,5% có ran ẩm ở phổi, cao hơn so với tác giả Nguyễn Thị Kim Anh(11) 78,1%. Điều này có thể lí giải được vì đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là những trẻ viêm phổi nặng cần hỗ trợ hô hấp nên các triệu chứng hô hấp biểu hiện rõ ràng hơn. Tác giả Banas(2) cho rằng ran phổi ở trẻ sơ sinh là triệu chứng rất “tinh tế” và “khó phân biệt”. Đặc điểm cận lâm sàng Hầu hết các trẻ đều được chụp X quang phổi lúc nhập viện và trong quá trình nằm viện. 99,7% là hình ảnh thâm nhiễm phế nang lan tỏa 2 bên phổi, xẹp phổi gặp ở 7,6% trường hợp và viêm phổi thùy chiếm 4,6% số bệnh nhi. Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Anh cho thấy thâm nhiễm phế nang 76,4%; mô kẽ 3,6%; đông đặc phổi 10,5%; phế nang và mô kẽ 9,5%; xẹp phổi 14,1%; tràn khí màng phổi 4,5%; tràn dịch màng phổi 1,4%. Tác giả Phạm Thị Minh Hồng và Pillow(14,16) cũng ghi nhậntổn thương thường gặp trong viêm phổi sơ sinh là thâm nhiễm phế nang lan tỏa. Điều này được giải thích do đường hô hấp trẻ sơ sinh hẹp và ngắn, số lượng phế nang ít, kích thước và diện tích phế nang nhỏ nên tình trạng viêm phổi dễ lan tỏa, diễn tiến nhanh đến suy hô hấp. 42,7% trẻ có oxy máu < 80 mmHg, trẻ non tháng có tỉ lệ giảm oxy máu cao hơn có ý nghĩa so với trẻ đủ tháng (p < 0,05). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung(7) và Foglia(10) là trẻ non tháng dễ bị giảm oxy máu so với trẻ đủ tháng.Không có sự liên quan giữa tình trạng thiếu oxy ở thời điểm bắt đầu suy hô hấp với tử vong. Cấy đàm dương tính 36,4% trong đó K.pneumoniae chiếm 65%, kế đến là E.coli 22,5%; Acinetobacter spp 12,5%; P.aeruginosa 7,5%. Tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện ở nhóm cấy đàm dương tính cao hơn có ý nghĩa so với nhóm cấy âm tính (p<0,0001).Tuy nhiên, không có sự khác biệt về tỉ lệ sống còn giữa 2 nhóm này (p>0,05). Đặc điểm điều trị Có 39,5% trẻ thở khí trời lúc nhập viện và sau đó diễn tiến nặng hơn cần hỗ trợ hô hấp. Trong quá trình điều trị số trường hợp cần thở oxy qua cannula chiếm 52,6%; thở NCPAP 39,5%; thở máy 7,9%. Các trường hợp được thở NCPAP khi nhập viện chỉ có 8,1% nhưng sau đó tỉ lệ này lên đến 39,5% trong tổng số những trường hợp được hỗ trợ hô hấp. Hỗ trợ NCPAP sớm cho trẻ sơ sinh, giúp giảm công thở, giảm số cơn ngưng thở và giảm được nhu cầu oxy cho trẻ, đặc biệt quan trọng đối với trẻ non tháng, giảm được nhu cầu thở máy và biến chứng loạn sản phế quản phổi(5). Do đó việc hỗ trợ hô hấp bằng NCPAP ở trẻ sơ sinh được chỉ định sớm hơn, không chờ thất bại hoàn toàn với oxyqua Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015 Chuyên Đề Nhi Khoa 6 cannula mới chuyển sang thở NCPAP. Có 2,8% số trẻ được đặt nội khí quản ngay thời điểm nhập viện, phần lớn là trong bệnh cảnh nhiễm khuẩnnặng hoặc suy hô hấp nặng từ tuyến dưới nên được đặt nội khí quản trước khi chuyển viện. Không có sự khác biệt có ý nghĩa về tử vong giữa nhóm được đặt nội khí quản này với hỗ trợ hô hấp ban đầu khác. Tuy nhiên, trong quá trình nằm viện, có 7,1% bệnh nhân được đặt nội khí quản thở máy do tình trạng suy hô hấp diễn tiến nặng hơn mà chủ yếu là do viêm phổi bệnh viện. Tỉ lệ thở máy trong nhóm viêm phổi bệnh viện là 31% cao hơn tỉ lệ thở máy trong nhóm không viêm phổi bệnh viện là 3% có ý nghĩa thống kê (p<0,0001). Điều này cho thấy tình trạng viêm phổi bệnh viện chính là nguyên nhân diễn tiến suy hô hấp nặng trong quá trình bệnh, làm tăng nguy cơ phải thở máy, thời gian điều trị kéo dài và tử vong cao. Polin và cộng sự(17) cũng cho thấy tình trạng viêm phổi bệnh viện làm tăng nguy cơ thở máy của bệnh sơ sinh (57% so với 13%) và chi phí điều trị cũng như nguy cơ tử vong tăng cao. Việc sử dụng kháng sinh phần lớn dựa vào kinh nghiệm. Có 45,4% không đáp ứng với kháng sinh ban đầu, cần phải phối hợp thêm kháng sinh hoặc đổi kháng sinh. Thường gặp nhất là phối hợp thêm Ciprofloxacin, Cefepim và Imipenem (31%) trong nhóm đổi kháng sinh lần 1, Imipenem và Cefepim trong nhóm đổi kháng sinh lần 2 và 3, Colistine và Imipenem trong nhóm đổi kháng sinh lần 4. Hầu hết trong các trường hợp diễn tiến nặng, kết quả cấy bệnh phẩm đều âm tính nên việc đổi kháng sinh chủ yếu dựa vào biểu hiện lâm sàng với thở nhanh, co lõm ngực, tím tái, tăng nhu cầu hỗ trợ hô hấp và cận lâm sàng có CRP tăng, bạch cầu tăng. Phần lớn các kháng sinh đượcđổithuộc các thế hệ sau, phổ rộng hơn và hướng đến tác nhân gây nhiễm khuẩnbệnh viện. Các loại vi khuẩnnày đều đề kháng với kháng sinh thông thường: 100% đề kháng với Ampiciline, > 80% đề kháng với Cefotaxim, với các kháng sinh kháctỉ lệ đề kháng khá cao, chỉ còn nhạy với vài loại kháng sinh như Imipenem và Colistin, là những kháng sinh bước cuối. Đây là vấn đề cần được quan tâm đúng mức nhằm hạn chế việc đề kháng kháng sinh, đặc biệt là các tác nhân gây nhiễm khuẩnbệnh viện. Mối liên quan tử vong Có 7 trường hợp tử vong trong bệnh cảnh viêm phổi nặng, nhiễm khuẩn huyết bệnh viện và sốc nhiễm khuẩn. Những yếu tố liên quan đến tử vong của viêm phổi trong nghiên cứu của chúng tôi là tím tái khi hỗ trợ hô hấp và viêm phổi bệnh viện. Những yếu tố này cũng tương tự như nghiên cứu của các tác giả Ấn Độ, Iran(10,18). Điều này cho thấy vai trò của hỗ trợ hô hấp sớm là rất cần thiết. Qua khảo sát mối liên quan đến tử vong cho thấy viêm phổi bệnh viện là yếu tố liên quan đến tử vong của trẻ sơ sinh tại bệnh viện Nhi Đồng 2. Sức đề kháng của sơ sinh nhất là sơ sinh non tháng rất kém nên khả năng nhiễm thêm vi khuẩn trong bệnh viện rất cao. Đặc biệt trẻ sơ sinh có thực hiện các thủ thuật xâm lấn như chích tĩnh mạch, đặt thông dạ dày, thông tiểu hoặc thở máy càng làm tăng nguy cơ viêm phổi bệnh viện liên quan đến thở máy. Việc đổi trên 2 loại kháng sinh và sử dụng các kháng sinh phổ rộng thế hệ mới để điều trị viêm phổi bệnh viện ở trẻ sơ sinh cho thấy cần phải có các biện pháp hữu hiệu để kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện, nhằm không chế tình trạng đề kháng kháng sinh. KẾT LUẬN Cần phải theo dõi sát và điều trị kịp thời trẻ sơ sinh viêm phổi muộn, tránh để trẻ diễn tiến đến tím tái, làm tăng tỉ lệ tử vong. Viêm phổi bệnh viện là yếu tố liên quan tử vong ở trẻ sơ sinh viêm phổi muộn cần hỗ trợ hô hấp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abu Shaweesh JM (2011),“Respiratory disorders in preterm and term infants”, Fanaroff and Martin’s neonatal-perinatal medicine 9thed, Mosby, Missouri, pp.1160-1162. 2. Banas M, Monika D, Badowska M (2003), “Pneumonia diagnostics in neonates”, Czytelnia Mediczna-New Medicine, 1, pp.26-28. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 7 3. Barnett ED, Klein JO (2011), “Bacterial infections of the respiratory tract”, Infectious diseases of fetus and newborn 7thed, Saunders, Philadelphia, pp.285-292. 4. Bliss JM (2012), “Infections of fetus and newborn”, Textbook of clinical pediatrics 2nded, Springer, Berlin, pp.336-339. 5. Davies MW(2008). Pocket Notes On Neonatology, 2nded, pp.165-168. 6. Edwards MS (2011), “Postnatal bacterial infections”, Fanaroff and Martin’s neonatal-perinatal medicine 9thed, Mosby Elsevier,Missouri, pp.793-810. 7. Khu Thị Khánh Dung (2003), “Nhận xét về thay đổi khí máu ở trẻ sơ sinh suy hô hấp do viêm phổi năm 2001-2002 tại khoa sơ sinh viện nhi”, Tạp chí Y học thực hành, số 6/2003(454), tr.5-6. 8. Kumar S, et al (2010), “Mycoplasma pneumonia as a cause of non-resolving pneumonia in a neonate”, Journal of medical microbiology, 59, pp.731-732. 9. Mackey J (2010), “Respiratory emergencies”, Neonatal emergencies 1sted, McGraw-Hill, pp.65-66. 10. Mathur NB, Garg K, Kumar S (2002), “Respiratory distress in neonates with special reference to pneumonia”, Indian Pediatrics, 39, pp.529-537. 11. Nguyễn Thị Kim Anh (2008), Đặc điểm viêm phổi ở trẻ sơ sinh và các yếu tố liên quan đến tử vong, Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Y học, Đại học Y Dược TPHCM. 12. Nissen MD (2007), “Congenital and neonatal pneumonia”, Paediatric respiratory reviews, 8, pp.195-203. 13. Parravicini E, Polin RA. (2012), “Pneumonia”, Manual of neonatal repiratory care 3rded, Springer, Oxford, pp.533-552. 14. Phạm Thị Minh Hồng (2004), “Đặc điểm giải phẫu và sinh lý hệ hô hấp trẻ em”, Nhi khoa chương trình đại học, tập 1. ĐH Y Dược TPHCM, NXB Y học TPHCM, tr.261-266. 15. Phan Thị Hằng, Nguyễn Văn Trương (2010), “Nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa sơ sinh bệnh viện Hùng Vương”, Tạp chí Y học TPHCM, tập 14, phụ bản của số 3, tr.157-162. 16. Pillow JJ, Jobe AH (2008), “Respiratory disorders of the newborn”, Pediatric respiratory medicine 2nded, Mosby, Philadelphia, pp.374-376. 17. Polin RA, Saiman L (2003), “Nosocomial infections in the neonatal intensive care unit”, Neoreviews, 30(3): pp 455–457. 18. The Child Health Research Project (1999). Reducing perinatal and neonatal mortality:report of ameeting Baltimore, Maryland. Baltimore, (3), pp.6–12. 19. Trịnh Thu Dung, Huỳnh Thị Duy Hương, Phạm Thu Thùy (2008), “10 đặc điểm hội chứng nhiễm khuẩn toàn thân sơ sinh tại khoa sơ sinh bệnh viện Bạc Liêu từ 09/2006-04/2007”, Tạp chí Y học TPHCM, tập 12, phụ bản của số 1, tr.45-50. Ngày nhận bài báo: 12/01/15. Ngày phản biện đánh giá bài báo: 23/01/15. Ngày bài báo được đăng: 22/06/15.