Đặc điểm viêm tụy cấp ở trẻ em tại bệnh viện Nhi đồng 1 và bệnh viện Nhi đồng 2

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Nhi Khoa 143 ĐẶC ĐIỂM VIÊM TỤY CẤP Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 VÀ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 Trần Thị Thanh Tâm*, Tăng Lê Châu Ngọc* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Viêm tụy cấp (VTC) là một bệnh thường gặp nhất trong nhóm bệnh lý tụy ở trẻ em. Bệnh có thể diễn tiến nặng đe doạ tử vong. Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu VTC ở trẻ em. Tại Ấn Độ, VTC chiếm 59,1%- 62,5% trong tổng số bệnh lý tụy tạng ở trẻ em. Tại miền Nam Việt Nam chưa có thống kê cụ thể. Mục tiêu: Nhằm tìm hiểu các đặc điểm của trẻ VTC tại bệnh viện Nhi Đồng 1 (BVNĐ1) và bệnh viện Nhi Đồng 2 (BVNĐ2). Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu, tiền cứu mô tả loạt ca VTC tại khoa tiêu hóa BVNĐ1 và BVNĐ2 từ 01/03/2003 đến 31/03/2006. Kết quả: Bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam, đa số > 5 tuổi. Trong 24 ca có 3 ca nặng (12,5%), 9 ca VTC do bệnh đường mật (37,5%), 7 ca không rõ nguyên nhân (29,1%). Đau thượng vị và ói là hai triệu chứng thường gặp. Ở nhóm nặng, bạch cầu (BC) máu và LDH máu cao hơn, albumin máu thấp hơn so với nhóm nhẹ. Các triệu chứng vàng da, tăng SGOT, SGPT, AP gặp ở nhóm bệnh đường mật nhiều hơn nhóm bệnh ngoài đường mật. Trên siêu âm có 83,3% tăng kích thước tụy. 4 ca cần can thiệp ngoại khoa (16,7%). Kết luận: VTC ở trẻ em là bệnh khó chẩn đoán. Bệnh thường được chẩn đoán dựa vào các triệu chứng không đặc hiệu phối hợp với một số xet nghiệm gợi ý. Siêu âm rất cần thiết trong công tác chẩn đoán và theo dõi diễn tiến. Tỉ lệ trẻ VTC không rõ nguyên nhân còn khá cao. ABSTRACT ACUTE PANCREATITIS IN CHILDHOOD AT CHILDREN HOSPITAL No.1 AND CHILDREN HOSPITAL No.2 Tran Thi Thanh Tam, Tang Le Chau Ngoc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 – Supplement of No 1 - 2007: 143 – 147 Background: Acute pancreatitis is the most common disease of children’s pancreatic problems. It can lead to the death. There were a lot of studies in children throughout the world. In India, there were 51,9% - 62,5% cases with acute pancreatitis among pancreatic problems. There are no study in children in south of Vietnam. Objectives: To understand the characteristics of children with acute pancreatitis. Patients and method: Retrospective, prospective descriptive study (cases series) children woth acute pancreatitis at Chldren No.1 and Children No.2 between the period of 01/03/2003 and 31/03/2006. Results: There were 24 cases in the review period. It was more prevalent among girl, and children aged more 5 years old. Acute severe pancreatitis occupied 3 patients (12.5%). There were 9 cases with biliary disease (37.5%) and 7 cases with unclear causes (29.1%). The common symtoms were abdominal pain and vomitting. White blood cell and LDH of severe cases were higher than the others. Jaundice rise of SGOT. SGPT, AP was more commond in patients with biliary disease. The most radiological finding was swelling of the pancreas, found by ultrasound. 4 patient required operative intervention (16.7%). Conclusions: The diagnosis of acute pancreatitis in children can be difficult. This is often due to * BV Nhi Đồng 1 - Tp. Hồ Chí Minh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Bà Mẹ – Trẻ Em 144 ambiguous symtoms, signs and laboratory results. Ultrasound is essential investigations in the diagnosis and subsequent follow-up. Patients with unclear causes present in a rather high rate. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tụy cấp là một bệnh thường gặp nhất trong nhóm bệnh lý tụy ở trẻ em. Tại Ấn Độ, VTC chiếm 59,1%- 62,5% trong tổng số bệnh lý tụy tạng ở trẻ em (5) . Tần suất mắc bệnh VTC ngày càng tăng. Theo thống kê ở Hoa Kỳ, tại bệnh viện Winsconsin, số ca VTC tăng từ 27 ca trong năm 1996 đến 45 ca trong năm 2000 (10) . Nguyên nhân VTC ở trẻ em rất đa dạng, gần đây đã có nhiều nghiên cứu kết luận bệnh đường mật là nguyên nhân thường gặp nhất. VTC là quá trình tự hồi phục. Tuy nhiên bệnh có thể diễn tiến nặng gây tử vong hoặc để lại nhiều di chứng nếu không được can thiệp đúng lúc. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về VTC ở trẻ em. Tại Việt Nam cũng đã có nhiều nghiên cứu VTC nhưng chỉ mới tập trung thực hiện ở người lớn. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu hồi cứu và tiền cứu mô tả hàng loạt ca VTC ở trẻ em tại khoa tiêu hóa BVNĐ1 và BVNĐ2 từ tháng 3/2003 đến tháng 3/2006 nhằm đóng góp thông tin về các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân, tỉ lệ biến chứng và tỉ lệ tử vong; qua đó giúp chúng ta có cái nhìn chung về bệnh VTC ở trẻ em miền Nam Việt Nam. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Dân số nghiên cứu Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán VTC tại khoa tiêu hóa bệnh viện Nhi Đồng 1 và bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/03/2003 đến 31/03/2006. Tiêu chí đưa vào Bệnh nhân thỏa 3 tiêu chuẩn sau: - Đau bụng cấp - Amylase máu 330UI/l - Lipase máu 190UI/l Hoặc có bằng chứng VTC trên CT Scan Tiêu chí loại ra Bệnh bẩm sinh ngoài đường tiêu hóa gan mật. Xử lý dữ liệu Bằng phần mềm SPSS 10.0 KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu chúng tôi ghi nhận có 24 ca VTC, tuổi nhỏ nhất là 1,5; lớn nhất là 15; tuổi trung bình 8,74 4,03; trong đó 83,3% tập trung ở lứa tuổi > 5. Bệnh gặp ở trẻ nữ nhiều hơn trẻ nam với tỉ lệ nữ:nam là 3:1. Lâm sàng Chúng tôi nhận thấy hầu hết bệnh nhân nhập viện vì đau bụng (91,3%). Đau bụng và ói là hai triệu chứng thường gặp nhất, trong đó đa số bệnh nhân đau vùng thượng vị. Các triệu chứng khác không đặc hiệu cũng thường gặp (bảng 1). Cận lâm sàng Tăng bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) và tăng Hct chiếm tỉ lệ lần lượt là 58,3% và 20,8%. Amylase máu và lipase máu đếu tăng ở ngày đầu nhập viện với nồng độ trung bình lần lượt là 1121,04 621,21 UI/l và 901,88 566,1 UI/l. Các triệu chứng sinh hóa khác được ghi nhận ở bảng 1 (bảng 1). Trên siêu âm, có 83,3% ca tăng kích thước tụy; 16,7% ca có ổ tụ dịch quanh tụy; 4,2% ca dãn ống tụy chính. Bảng 1. Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân VTC Lâm sàng Số ca Tỉ lệ % Cận lâm sàng Số ca Tỉ lệ % Đau bụng 24 100,0 CRP > 20mg/l 9/24 37,5 Ói 23 93,8 Hạ albumin máu 3/22 13,6 Sốt 13 54,2 đường huyết 4/24 16,7 Vàng da 7 29,2 triglyceride máu 3/17 17,6 Chướng bụng 6 25,0 Tăng SGOT 8/24 33,3 Phản ứng thành bụng 6 25,0 Tăng SGPT 8/24 33,3 Xuất huyết tiêu hóa 8 33,3 Tăng AP 8/18 44,4 Tăng LDH 5/15 33,3 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Nhi Khoa 145 Lâm sàng Số ca Tỉ lệ % Cận lâm sàng Số ca Tỉ lệ % Hạ Ca ++ /máu 1/24 4,2 Thử so sánh giữa hai nhóm VTC do bệnh đường mật và bệnh ngoài đường mật chúng tôi nhận thấy các triệu chứng vàng da, tăng SGOT (serum glutamate oxalate transaminase), SGPT (serum glutamate pyruvate transaminase), AP (alkaline phosphatase) gặp ở nhóm bệnh đường mật nhiều hơn nhóm còn lại (bảng 2). Bảng 2. So sánh đặc điểm giữa nhóm bệnh đường mật và ngoài đường mật Các triệu chứng Nhóm bệnh đường mật n(%) Nhóm bệnh ngoài đường mật n(%) Vàng da 5(50,0) 2(14,3) Tăng SGOT 6(60,0) 2(14,3) Tăng SGPT 6(60,0) 2(14,3) Tăng AP 5(62,5) 3(30,0) Nhận xét đặc điểm giữa hai nhóm VTC nhẹ và nặng, chúng tôi thấy rằng (bảng 3) Bảng 3. Đặc điểm của nhóm VTC nhẹ và nhóm VTC nặng Đặc điểm Nhóm nhẹ Nhóm nặng BC lúc nhập viện (K/mm 3 ) 13,54 6,42 19,26 3,9 LDH máu (UI/l) 452,71 256,1 820,67 194,1 Albumin máu sau 48 giờ (g/l) 38,93 4,6 32,67 3,51 Nguyên nhân Bệnh đường mật là nguyên nhân thường gặp nhất (37,5%). Các nguyên nhân được ghi ở bảng 4, trong đó số ca không rõ nguyên nhân còn chiếm tỉ lệ cao (29,1%) (bàng 4). Bảng 3. Nguyên nhân VTC Nguyên nhân Số ca Tỉ lệ % Bệnh đường mật 9 37,5 Sỏi tụy, u đầu tụy 2 8,3 Sau phẫu thuật 2 8,3 Chấn thương 1 4,2 Do Valproate 1 4,2 Quai bị 1 4,2 Lupus 1 4,2 Không rõ nguyên nhân 7 29,1 Biến chứng Có 1 ca sốc (4,2%); 3 ca viêm phúc mạc do viêm tụy hoại tử xuất huyết (12,5%); 1 ca u nang giả tụy (4,2%). 1 ca tử vong (4,2%). Điều trị Có 4 ca được can thiệp phẫu thuật (16,7%), trong đó 3 ca phẫu thuật vì viêm phúc mạc, 1 ca phẫu thuật cắt u nang ống mật chủ. 20 ca điều trị nôi khoa bao gồm bù dịch, anti H2, kháng sinh, nuôi ăn tĩnh mạch. BÀN LUẬN Đây là nghiên cứu đầu tiên về VTC ở trẻ em miền Nam Việt Nam. Tương tự nghiên cứu của các tác giả tại Singapore và Trung Quốc, tuổi mắc bệnh trung bình theo chúng tôi là 8,74 (7,9) . Đa số trẻ bệnh tập trung ở lứa tuổi > 5 (83,3%), tại Hoa Kỳ, hai tác giả Werlin và Lopez cũng kết luận tương tự (79,4% và 55%) (8,10) . Bệnh thường gặp ở trẻ nam nhiều hơn nữ, kết quả này phù hợp với tác giả Benifla tại Iserael (3) và cũng phù hợp với tác giả Nguyễn Tâm Dũng ở người lớn (8) . Về lâm sàng, đau bụng và ói là hai triệu chứng thường gặp (100% và 95,8%), trong đó đau thượng vị chiếm đến 62,5%. Tại Ấn Độ, tác giả Srikant Das cũng kết luận tương tự với 57,2% ca đau thượng vị và 82% ca ói (5) . Trong 8 ca xuất huyết tiêu hóa có 7 ca xuất huyết nhẹ, phát hiện khi thấy dịch nâu ra sonde dạ dày, 1 ca ói ra máu do viêm dạ dày tá tràng đi kèm. Về cận lâm sàng, tỉ lệ tăng BCĐNTT theo chúng tôi là 58,3%, thấp hơn nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Anh ở người lớn (70%), có lẽ do biến chứng nhiễm trùng theo chúng tôi thấp hơn (34,8% và 46,7%) (1) . Các triệu chứng vàng da, tăng SGOT, SGPT, AP gặp ở nhóm bệnh đường mật nhiều hơn nhóm bệnh ngoài đường mật. Điều này phù hợp với nghiên cứu của tác giả Choi ở Hàn Quốc, theo đó nồng độ SGOT, SGPT, AP trong máu bệnh nhân bệnh đường mật cao hơn nhóm còn lại với p < 0,05 (4) . Siêu âm góp phần rất lớn trong chẩn đoán. Qua khảo sát có 83,3% ca tăng kích thước tụy; 16,7% ca có ổ tụ dịch quanh tụy; 4,2% ca dãn ống Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Bà Mẹ – Trẻ Em 146 tụy chính. Bên cạnh đó siêu âm còn giúp theo dõi, phát hiện các biến chứng ngoại khoa (dịch ổ bụng trong viêm phúc mạc, viêm tụy xuất huyết...). Ngoài ra siêu âm còn cho thấy nguyên nhân gây bệnh sỏi mật: 25%. Vì vậy việc thực hiện siêu âm bụng nhiều lần là phương pháp dễ làm và ít tốn kém nhằm góp phần vào chẩn đoán bệnh và theo dõi biến chứng. Có 3 ca chẩn đoán nặng dựa theo tiêu chuẩn Atlanta 1992. Nhận xét giữa hai nhóm nặng và nhẹ chúng tôi thấy rằng giá trị trung bình BC và LDH máu ở nhóm nặng cao hơn nhóm nhẹ đồng thời nồng độ albumin trung bình ở nhóm nặng thấp hơn nhóm nhẹ. Trong khuôn khổ nghiên cứu này chúng tôi không thể kết luận về sự khác biệt này. Tuy nhiên, một nghiên cứu với số lượng lớn mẫu của tác giả DeBanto tại Hoa Kỳ đã kết luận sự khác biệt về các giá trị BC, albumin và LDH máu ở hai nhóm nặng và nhẹ có ý nghĩa thống kê, từ đó ông đưa ra kết luận: lúc nhập viện BC máu > 18500/mm3, LDH máu > 2000UI/l; sau 48 giờ albumin máu < 26 g/l là 3 trong số 7 yếu tố tiên lượng nặng(6). Cần có nghiên cứu chi tiết khác nhận định yếu tố tiên lượng nặng của VTC cấp ở trẻ em. Về nguyên nhân, chúng tôi ghi nhận bệnh đường mật thường gặp nhất (37,5%), cao hơn tác giả Werlin (12%) (10) . Có sự thay đổi tỉ lệ này giữa nhiều tác giả. Tuy nhiên, tại Singapore, Choi cho rằng trong vòng 5 năm trở lại đây, tỉ lệ trẻ VTC do bệnh đường mật tăng đáng kể. Theo ông, bệnh đường mật đứng hàng thứ hai sau thuốc (29%) (4) . Ti lệ VTC không rõ nguyên nhân còn khá cao (29,1%), cao hơn nhiều so với các tác giả Werlin (8%), Choi (12%),Lopez (17%) (4,8,10) . Do còn nhiều hạn chế, có thể đó là những trường hợp bất thường cấu trúc cây mật tụy mà chưa được phát hiện ở thời điểm nhập viện, hoặc giả như các ca đột biến gen hay bệnh lý chuyển hóa mà hiện nay chưa thể phát hiện được tại Việt Nam. Hy vọng trong vài năm tới, tỉ lệ VTC không rõ nguyên nhân sẽ giảm đáng kể. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 24 ca VTC tại BVNĐ1 và BVNĐ2 chúng tôi nhận thấy bệnh thường gặo ở trẻ > 5 tuổi, nữ nhiều hơn nam (nữ:nam là 3:1). Hầu hết bệnh nhân nhập viện vì đau bụng. Đau thượng vị và ói là hai triệu chứng thường gặp. Các triệu chứng vàng da, tăng SGOT, SGPT, AP gặp ở nhóm bệnh đường mật nhiều hơn nhóm bệnh ngoài đường mật. Ở những ca VTC nặng, BC máu lúc nhập viện và LDH máu cao hơn, đồng thời albumin máu sau 48 giờ thấp hơn những ca VTC nhẹ. Siêu âm rất cần thiết cho công tác chẩn đoá và theo dõi diễn tiến. Bệnh đường mật là nguyên nhân thường gặp nhất. Tuy nhiên, những ca không rõ nguyên nhân còn chiếm tỉ lệ cao góp phần không nhỏ làm tăng tỉ lệ tái phát. Vì vậy nỗ lực tìm nguyên nhân là nhiệm vụ trong tương lai gần của người thầy thuốc. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Benifla M, Weizman Z, (2003), "Acute pancreatitis in childhood: analysis of literature data", J Clin Gastroenterol, 37, (2):169-172. 2. Choi BH, Lim YJ, Yoon CH, et al, (2003), "Acute pancreatitis associated with biliary disease in children", Journal of Gastroenterology and Hepatology, 18, 915-921. 3. Das S, Gupta DK, Gupta AK, Prashant M, Anjali A, (2004), "Pancreatic Diseases in Children in a North Indian Referral Hospital", Indian Pediatrics, 41, 704-711. 4. DeBanto JR, Goday PS, Pedroso MR, et al, (2002), "Acute pancreatitis in children", Am J Gastroenterol, 97, 1726-1731. 5. Goh SK, Chui CH, Jacobsen AS, (2003), "Childhood Acute Pancreatitis in a Children’s Hospital", Singapore Med J, 44, (9):453-456. 6. Lopez MJ, (2002), "The changing incidence of acute pancreatitis in children: a single-institution perspective", J Pediatr, 140, 622-624. 7. Nguyễn Ngọc Anh, Nguyễn Thế Hiệp, Bùi Văn Ninh, (2002). Đánh giá kết quả sớm điều trị ngoại khoa viêm tụy cấp. Luận văn chuyên khoa cấp II. Trường Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh. Khoa Y. Bộ Môn ngoại. 8. Nguyễn Tâm Dũng, Đỗ Đình Công, (2004). Viêm tụy cấp liên quan đến sỏi mật. Luận văn Thạc sĩ y học. Trường Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh. Khoa Y. Bộ Môn ngoại. 9. Tiao MM, Chuang JH, Ko SF, Kuo HW, Liang CD, Chen CL, (2002), "Pancreatitis in children: clinical analysis of 61 cases in southern Taiwan", Chang Gung Med J., 25, (3):162-168. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Nhi Khoa 147 10. Werlin SL, Kugathasan S, Frautschy BC, (2003), "Pancreatitis in children", J Pediatr Gastroenterol Nutr, 37, 591-595.