Đặc điểm xuất huyết tiêu hóa ở trẻ viêm loét dạ dày tá tràng có helicobacter pylori tại khoa tiêu hóa bệnh viện Nhi đồng 1 và Nhi đồng 2

Chuyên Đề Nhi Khoa 1 ĐẶC ĐIỂM XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA Ở TRẺ VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG CÓ HELICOBACTER PYLORI TẠI KHOA TIÊU HÓA BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 VÀ NHI ĐỒNG 2 Ngô Thị Kim Loan*, Trần Thị Thanh Tâm** TÓM TẮT Mục tiêu: mô tả tỷ lệ các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của xuất huyết tiêu hóa (XHTH) rõ ràng và XHTH tiềm ẩn ở trẻ nhiễm Helicobacter pylori (Hp). Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Những bệnh nhi viêm loét dạ dày- tá tràng (DD-TT) có Hp tại khoa Tiêu hóa bệnh viện Nhi Đồng 1 và Nhi Đồng 2 trong thời gian tháng 09/2007 đến 05/ 2008. Phương pháp nghiên cứu tiền cứu, mô tả hàng loạt ca. Kết quả: Trong 110 trường hợp khảo sát, có 39/110 (35,4%) XHTH rõ ràng (ói ra máu, tiêu phân đen), 25/110(22,7%) XHTH tiềm ẩn (không thấy máu trong phân, phát hiện bằng xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân). Tuổi gặp nhiều nhất: 5-10 tuổi, nam nhiều hơn nữ, thiếu máu 22,7%, thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc 20%. Nhóm bệnh nhi xuất huyết tiêu hóa(XHTH) rõ ràng đều nhập viện trong 24 giờ, có 3/39 (7,7%) thiếu máu nặng, cần truyền máu, không có ca nào sốc. Nhóm bệnh nhi XHTH tiềm ẩn nhập viện trễ, chỉ có thiếu máu nhẹ 13/25(52%) và không thiếu máu 12/25(48%), tỷ lệ thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc 40%. Nguyên nhân XHTH: tổn thương TT 82,9%, viêm DD 31,5%, sang thương phù nề sung huyết 40%, chấm xuất huyết 30%, nốt 15%. Kết luận: Nhiễm Hp gây biến chứng XHTH và thiếu máu thiếu sắt ngày càng nhiều ở treû em các nước đang phát triển. Do đó với trẻ có nhiễm Helicobacter pylori, cần tầm soát XHTH tiềm ẩn bằng xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân và thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc. ABSTRACT CHARACTERISTICS OF GASTROINTESTINAL BLEEDING IN CHILDREN WHO HAD GASTRODUODENAL ULCER AND GASTRITIS WITH HELICOBACTER PYLORI INFECTION AT GASTROENTEROLOGY DEPARTMENT, CHILDREN’S HOSPITAL NO 1 AND 2. Ngo Thi Kim Loan, Tran Thi Thanh Tam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 148 - 152 Objectives: To describe clinical manifestations, laboratory investigations of obvious and occult gastrointestinal bleeding in children with Helicobacter pylori infection. Patients and method: Patients who had gastroduodenal ulcer or gastritis and positive Helicobacter pylori test were hospitalized in Gastroenterology Department, Children’s Hospital No 1 and 2 from September 2007 to May 2008. Method: A prospective descriptive study of case series Results: There were 110 cases observed. Among those patients, 39 children (35.4%) were obvious gastrointestinal bleeding (diagnosed by hematemesis and melaena), 25 children (22.7%) were occult gastrointestinal bleeding (diagnosed by fecal occult blood test). The highest proportion was the group aged of 5 to 10; the proportion of boys was higher than girls. Anemia was seen in 22.7% of patients and iron deficiency anemia was seen in 20%. The group with obvious gastrointestinal bleeding were hospitalized within 24 hours; *Bệnh viện đa khoa Châu phú- An Giang, ** Bộ môn Nhi- Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh Chuyên Đề Nhi Khoa 2 3/39 (7.7%) patients had severe anemia, needed blood infusion, and had no shock. The group with occult gastrointestinal bleeding were late hospitalized within; among these cases, there were 13 children (52%) having mild anemia; 12 children (48%) had no anemia; and 40% patients had iron deficiency anemia. The causes of gastrointestinal bleeding included duodenal ulcer (82.9%), gastritis (31.5%), erythematous (40%), hemorrhagic spot (30%), nodular (15%). Conclusion: Helicobacter pylori infection caused more and more gastrointestinal bleeding and iron deficiency anemia in children at developing countries. Therefore, it is necessary for children with Helicobacter pylori infection to be investigated iron deficiency anemia and occult bleeding by fecal occult blood test. ĐẶT VẤN ĐỀ: Từ khi Warren và Marshall phát hiện vi khuẩn Helicobacter pylori (Hp) vào năm 1983, người ta nhận thấy rằng, có khoảng 50% dân số thế giới bị nhiễm vi khuẩn này. Tình trạng nhiễm Hp ảnh hưởng lên mọi lứa tuổi của nhân loại. Ở các nước đang phát triển nhiễm Hp ở trẻ em khoảng 80%(1)- một tỷ lệ khá cao và gây biến chứng thiếu sắt 13,9%(7), thiếu máu thiếu sắt 7,8%(2), chậm tăng trưởng 24%(11) và xuất huyết tiêu hóa 15-20%(13). Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm xác định tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa trên nhóm trẻ nhiễm Hp. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Những bệnh nhi viêm loét dạ dày tá tràng (DD-TT) có Helicobacter pylori tại khoa Tiêu hóa bệnh viện Nhi Đồng 1 và Nhi Đồng 2 trong thời gian tháng 09/2007 đến 05/ 2008. Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả hàng loạt ca. Thu thập thông tin và phân tích số liệu: - Bệnh 110 mẫu: bệnh nhi nhập khoa Tiêu hóa, được khám lâm sàng, chỉ định xét nghiệm huyết đồ, Fe, Ferritin huyết thanh, tìm máu ẩn trong phân. Sau đó thực hiện nội soi tại bệnh viện Nhi Đồng 1 và Nhi Đồng 2, đọc kết quả đại thể, 2 mẫu sinh thiết sẽ được gửi đến khoa Giải phẫu bệnh lý bệnh viện Nhi đồng 1 và bệnh viện Chợ Rẫy. - Xử lý số liệu bằng phần mềm EPIDATA và phân tích số liệu bằng chương trình STATA 10.0 KẾT QUẢ Đặc điểm nhóm bệnh nhi nghiên cứu Tuổi Số ca (n) Tỷ lệ (%) < 5 tuổi 26 23,6 5-10 tuổi 55 50 > 10 tuổi 29 26,4 Giới Nam 62 56 Nữ 48 44 Địa chỉ Thành phố 70 64 Tỉnh 40 36 Tiền căn Nhiễm Hp 12 10,9% XHTH 8 7,3% Triệu chứng lâm sàng Sinh hiệu Triệu chứng Mạch nhanh 18 (16,4%) Đau bụng 93 (84,5%) Hạ HA thật sự 3 (2,7%) Ói đơn thuần 53 (48,2%) Hạ HA tư thế 5 (4,5%) Da xanh, niêm nhạt 25 (22,7%) Ói ra máu 21(19,1%) Tiêu phân đen 18 (16,4%) Cận lâm sàng * Huyết đồ: có 25/110 (22,7%) trường hợp thiếu máu, trong đó thiếu máu nhẹ 15/25 ca, trung bình 7/25, nặng 3/25 và 22/25 trường hợp thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc. * Xét nghiệm máu ẩn trong phân Chuyên Đề Nhi Khoa 3 25 (35,2) 46(64,8) 0 10 20 30 40 50 60 70 Döông tính AÂm tính Tyû leä % 71 ca không biểu hiện XHTH rõ ràng, chúng tôi tầm soát máu ẩn trong phân, kết quả 25/71 (+) (35,2%). Phân bố XHTH với thời gian bệnh TGB XHTH <1tháng n (%) 1-6tháng n (%) >6 tháng n (%) Tổng XHTH rõ 24 (61,5) 8 (20,5) 7(18) 39 XHTH ẩn 23 (92) 2 (8) 0 25 Không XHTH 46 0 0 46 Phân bố XHTH với mức độ thiếu máu (TM) TM XHTH Nặng n (%) Trung bình n (%) Nhẹ n (%) Không TM n (%) XHTH rõ 3(7,7) 7(17,9) 2(5,1) 27(69,3) XHTH ẩn 0 0 13(52) 12(48) Kg XHTH 0 0 0 46(100) Phân bố XHTH trên nội soi đại thể Các trường hợp XHTH có tổn thương loét tá tràng 82,9%, viêm dạ dày 31,5% với sang thương phù nề, sung huyết 40%, chấm xuất huyết 30%, nốt 15%. Phân bố XHTH trên mô học dạ dày
Hình thái viêm dạ dày: Các trường hợp XHTH có tổn thương 50% viêm dạ dày cấp, 21,5% viêm dạ dày mạn. Trong dân số nghiên cứu của chúng tôi có 80%VDD mạn, so với Friederike Frank, 29 trẻ Hp, tỷ lệ VDD mạn 100%.
Định khu viêm dạ dày: Trong nhóm XHTH rõ ràng cũng như XHTH tiềm ẩn, tổn thương hang vị 80%, trong khi thân vị 10% và toàn dạ dày 10%.
Sang thương: Tất cả các trường hợp XHTH có sang thương thâm nhiễm Lympho chiếm 43,3%, thâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính 39,4%. BÀN LUẬN: Đặc điểm lâm sàng 50% trẻ nhiễm Hp ở lứa tuổi từ 5-10 tuổi, các trường hợp XHTH đều có tiền căn viêm loét dạ dày tá tràng do Hp 10,9% và XHTH 7,3% tương đương với kết quả của Elisabete Kawakami(7). Oí ra máu gặp nhiều ở lứa tuổi 5-10 tuổi, tiêu phân đen gặp nhiều ở trẻ > 10 tuổi. Triệu chứng đau bụng cao nhất 84,5%, XHTH rõ ràng 39/110 (35,4%) trường hợp, tỷ lệ ói ra máu 19,1% tương đương với kết quả nghiên cứu của Hiệp hội Tiêu hóa Mỹ 12,2%(1), có 23,6% thay đổi sinh hiệu và 2,7% thiếu máu nặng phải truyền máu khi nhập viện. Thời gian từ khi có biểu hiện bệnh DD-TT đến khi có biểu hiện xuất huyết < 1 tháng chiếm 42,7% cao hơn của Elisabete Kawakami 27,9%(7). Sự khác nhau này do phương pháp nghiên cứu khác nhau. Đặc điểm cận lâm sàng Trên huyết đồ 110 bệnh nhi có thiếu máu 25/110 (22,7%), trong đó nhóm XHTH rõ ràng có 3/25 ca thiếu máu nặng, 7/25 ca thiếu máu trung bình, 2/25 thiếu máu nhẹ và nhóm XHTH tiềm ẩn có 13/25 ca thiếu máu nhẹ, không có trường hợp nào thiếu máu trung bình và thiếu máu nặng. Theo Elisabete Kawakami, gần 50% thiếu máu mức độ trung bình trên nhóm trẻ nhiễm Hp. Máu ẩn trong phân 35,2%, thấp hơn kết quả của Hiệp hội tiêu hóa Mỹ nghiên cứu trên người lớn 52%, ở trẻ em chưa ghi nhận kết quả máu ẩn trong phân. (1), (6), (13) Thiếu máu thiếu sắt 22/110 (20%) cao hơn kết quả của Henry C. Baggett 7,8% (2). Trong nhóm thiếu máu thiếu sắt này có 12/22 ca XHTH rõ ràng và 10/22 ca XHTH tiềm ẩn. Sự khác nhau này có lẽ do dân số nghiên cứu khác nhau. Xuất huyết tiêu hóa trên nội soi đại thể XHTH rõ ràng 39/110 (35,4%): 20/39 ca tổn Chuyên Đề Nhi Khoa 4 thương VDD, 19/39 ca loét TT. XHTH tiềm ẩn 25/110 (22,7%): 10/25 ca tổn thương VDD, 15/25 ca loét TT. XHTH do loét tá tràng 82,9%, viêm dạ dày 35,1%, gioáng K R Palmer(10), với sang thương phù nề, sung huyết 40%, chấm xuất huyết 30%, nốt 15%. Xuất huyết tiêu hóa trên mô học dạ dày XHTH rõ ràng 39/110 (35,4%): 20/39 ca tổn thương dạ dày (5/20 ca VDD cấp, 15/20 ca VDD mạn)(14), tổn thương hang vị 80%, thân vị 10%, toàn dạ dày 10%, sang thương thâm nhiễm lympho 50,8%, bạch cầu đa nhân trung tính 30,8%. XHTH tiềm ẩn 25/110 (22,7%): 10/25 ca tổn thương dạ dày (6/10 ca VDD cấp, 4/10 ca VDD mạn), tổn thương hang vị 80%, thân vị 10%, toàn DD 10%, thâm nhiễm lympho 60%, bạch cầu đa nhân trung tính 30%. Nhóm không XHTH, tổn thương VDD mạn 78,4% cao hơn VDD cấp 50%(4), hang vị 58,5% cao hơn thân vị 4,6%, thâm nhiễm lympho 40,7% cao nhất so với các sang thương khác. Kết quả của chúng tôi giống như Nguyễn Trọng Trí(8), đa số trẻ em có biểu hiện viêm dạ dày mạn tính. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 110 bệnh nhi có Hp, chúng tôi rút ra một số kết luận như sau: XHTH rõ ràng 84,6% ở trẻ > 5 tuổi, tiền căn VDD có Hp: 7/39 (17,9%), nhập viện trong 24 giờ, 23,6% thay đổi sinh hiệu, 2,7% TM nặng, không có ca nào bị sốc. XHTH rõ ràng 39/110 (35,4%) có 3(7,7%) TM nặng, 7(17,9%) TM trung bình, 2(5,1) TM nhẹ, thieáu maùu hoàng caàu nhoû nhöôïc saéc 12 (30,7%) XHTH tiềm ẩn Tiền căn VDD có Hp 2/25 (8%), nhập viện trễ 100%, thường vô viện vì đau bụng kèm da xanh, niêm nhạt. Chiếm tỷ lệ 25/110 (22,7%): thiếu máu nhẹ 13/25 (52%), thiếu máu thiếu sắt 10/25 (40%). Phân bố xuất huyết tiêu hóa trên tổn thương đại thể 39/110 (35,4%) XHTH rõ ràng: 20/39 ca tổn thương DD (phù nề sung huyết 40%, chấm xuất huyết 30%, nốt 15%, chợt phẳng chợt nổi 15%); 19/39 ca tổn thương TT (phù nề sung huyết 52,6%, loét 36,8%, nốt 10,6%). 25/110 (22,7%) XHTH tiềm ẩn: 10/25 ca tổn thương DD (phù nề sung huyết 30%, chấm xuất huyết 30%, nốt 20%, chợt phẳng chợt nổi 20%), 15/25 ca tổn thương TT (phù nề sung huyết 66,7%, loét 13,3%, nốt 20%). Phân bố xuất huyết tiêu hóa trên mô học dạ dày XHTH rõ ràng 20/39 (51,3%) VDD cấp 5/20 (25%), VDD mạn 15/20 (75%) Hang vị 80%, thân vị 10%, toàn DD 10% Thâm nhiễm lympho 50,8%, BCĐNTT 33,8%. XHTH tiềm ẩn 10/25 (40%) - VDD cấp 6/10 (60%), VDD mạn 4/10 (40%). - Hang vị 80%, thân vị 10%, toàn DD 10% - Thâm nhiễm lympho 60%, BCĐNTT 32%. Tóm laị: Đối với trẻ viêm loét DD-TT có Hp nên xét nghiệm máu ẩn / phân và tầm soát thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. American Gastroenterology Association Institude (2007), «Technical review on obscure gastrointestinal bleeding», Gastroenterology, Vol.133, No.5; pp.1697-1717. 2. Baggett Henry C., Alan J. Parkinson, Pam T. Muth, Benjamin D. Gold, Bradford D. Gessner (2006), «Endemic Iron Deficiency Associated With Helicobacter pylori Infection Among School - Aged Children in Alaska», Pediatrics, Official Journal Of the American Academy of Pediatrics, Vol.117, No.3, pp. e369-e404. 3. Cohen Marta Cecilia, Cueto Rua, Drut R (2000), «Assessment of the Sydney System in Helicobacter pylori Associated Gastritis in Children», Acta Gastroenterol Latinoam, Vol 30 (1), pp.35-40. 4. Frank Friederike, Tamar Stricker (2000), «Helicobacter pylori Infection in Recurrent Abdominal Pain», Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, Vol 31, pp. 424-427. 5. Harris et al (2008), «Helicobacter pylori gastritis in children is associated with a regulatoryT-cell Response», Gastroenterology, American Gastroenterological Association Institute, Elsevier, Vol 134 (2), pp. 491-499. 6. Heil Ulrich, Michael Jung (2007), «The patient with recidivent Chuyên Đề Nhi Khoa 5 obscure gastointestinal bleeding», Best Practice and Research Clinical Gastroenterology, Vol 21, No. 3, pp 393-407. 7. Kawakami Elisabete (2004), «Clinical and histological features of duodenal ulcer in children and adult», J Pedia (Rio J), Mitchell Sara H., David C.Schaefer (2004), «A New View of Occult and Obscure Gastrointestinal Bleeding», A peer– reviewed journal of the Americar Academy of Family Physicians 15/02/2004. 8. Nguyễn Trọng Trí (2003), «Đặc điểm tổn thương dạ dày ở trẻ nhiễm Helicobacter Pylori qua nội soi và giải phẫu bệnh», Luận văn tốt nghiệp cao học Nhi, Thành phố Hồ Chí Minh. 9. Opekun Antone R., Mark A.Gilger (2000), «Helicobacter pylori infection in children of Texas», Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, Lippincott William and Wilkins, Philadelphia, Vol 31, pp. 405-410. 10. Palmer K R. (2002), «Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage: Guidelines», British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee, Gut, Vol 51(Suppl IV), pp.iv1-iv6. 11. Passaro Douglas J., David N. Taylor (2002), «Grow Slowing After Acute Helicobacter pylori Infection Is Age-Dependent», Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, Lippincott William and Wilkins, Philadelphia, Vol 35, pp. 522-526. 12. Seo Jeong Kee, Jae Sung Ko and Kyung Dan Choi (2002), «Serum ferritin and Helicobacter pylori infection in Children: a sero-epidemiologic study in Korea, Helicobacter Pylori infection: cyp2c19 genotype and serum ferritin», Journal of gastroenterology and hepatology, Vol 17, pp. 754-757. 13. Villa Xavier (2007), «Approach to Upper Gastrointestinal Bleeding in Children», UpToDate 15.3, www.uptodate.com 14. Yardley John H, Hendrix Thomas R (2007), «Acute and chronic gastritis due to Helicobacter pylori», UpToDate, www.uptodate.com. Chuyên Đề Nhi Khoa 6 Chuyên Đề Nhi Khoa 7