Đặc điểm xuất huyết tiêu hóa trên ở người cao tuổi tại bệnh viện Chợ Rẫy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 37 ĐẶC ĐIỂM XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN Ở NGƯỜI CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Ngô Văn Thuyền *, Nguyễn Ngọc Hoành Mỹ Tiên **, Lê Thành Lý ***. TÓM TẮT Mở đầu: Xuất huyết tiêu hóa trên (XHTHT) ở người cao tuổi (NCT) là một cấp cứu thường gặp, có nhiều đặc điểm khác với người trẻ như: nhập viện muộn, triệu chứng không điển hình. Nguyên nhân xuất huyết phức tạp, tỉ lệ ung thư dạ dày gia tăng theo tuổi. Có nhiều bệnh nội khoa kết hợp, bệnh thường nhập viện trong tình trạng nặng có sốc giảm thể tích. Xuất huyết ở NCT thường khó tự cầm, hay tái phát, phải truyền nhiều máu. Tuy có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, nhưng tỉ lệ tử vong do XHTHT hầu như không giảm qua nhiều thập niên gần đây, tử vong ở bệnh nhân (BN) XHTHT phần lớn là do bệnh lý kết hợp(7). Mục tiêu: Xác định các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của XHTHT ở NCT, các yếu tố liên quan đến xuất huyết tái phát và tử vong tại khoa nội tiêu hóa bệnh viện Chợ Rẫy. Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang, thực hiện trên 173 bệnh nhân là NCT được chẩn đoán XHTHT tại khoa nội tiêu hóa bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 10 năm 2010 đến tháng 3 năm 2011. Kết quả: Tuổi trung bình 72,06 với tỉ lệ nam/nữ là 1,54 lần. Bệnh nhân nhập viện với triệu chứng không điển hình của XHTHT chiếm 16,2%, các triệu chứng như: đau bụng, mệt, chóng mặt, ngất, bụng báng, vàng da, tiêu lỏng, hôn mê, ho ra máucó 16,1% BN nhập viện muộn sau 36 giờ từ khi có triệu chứng ban đầu. Bệnh nhân nhập viện trong tình trạng nặng (với Hb < 10 g/dl)(4,8) chiếm 75,1%. Tình trạng sốc lúc nhập viện 21 ca chiếm 12,1%, tử vong 9 ca chiếm 48,6%, ngược lại các ca không sốc tử vong 14,47%, với p < 0,05. Tiền căn XHTHT trước đây chiếm 25%, trong đó XH do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ) 15%, XH do loét dạ dày tá tràng (DDTT) 10%. Tiền căn dùng thuốc kháng viêm giảm đau chiếm 56,1%. Bệnh nội khoa kết hợp chiếm 79,2%, trong đó nhiều nhất là các bệnh về tim mạch, tăng huyết áp, cơ xương khớp. Tỉ lệ tử vong gia tăng theo số bệnh kết hợp. Trong 33 ca XHTHT đơn thuần thì chỉ có 3 ca tử vong (8,3%), ngược lại 27 ca có ≥ 3 bệnh kết hợp thì tử vong 13 ca chiếm 48,1%, với P = 0,001. Nguyên nhân chính gây tử vong là do bệnh kết hợp chiếm 67,74%. Kết luận: NCT XHTHT thường nhập viện muộn, trong tình trạng nặng có sốc kèm theo hoặc nhiều bệnh lý nội khoa kết hợp. Tỉ lệ tử vong còn cao (17,9%), trong đó nguyên nhân chính gây tử vong chủ yếu do bệnh kết hợp. Từ khóa: Xuất huyết tiêu hóa trên, người cao tuổi.  Khoa Nội tổng hợp, BV Đa khoa Sa Đéc- Đồng Tháp, ** Khoa lão ĐHYD-TPHCM *** khoa Nội tiêu hóa BV Chợ Rẫy TPHCM Tác giả liên lạc: BS.Ngô Văn Thuyền_ ĐT: 0903.657524, Email: ngothuyen75@yahoo.com.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa I 38 ABSTRACT CHARACTERICS OF UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING IN THE ELDERLY AT THE CHO RAY HOSPITAL Ngo Van Thuyen, Nguyen Ngoc Hoanh My Tien, LeThanh Ly * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 37- 42 Background: Upper gastrointestinal bleeding (UGIB) in the elderly is a common medical emergency. There are many other characteristics with young people such as later hospitalized, atypical symptoms, causes gastrointestinal bleeding due to stomach cancer increases with age, patients are often admitted to hospital in condition is severe shock volume. Gastrointestinal bleeding in the elderly is difficult itseft held, or recurrent, multiple blood transfusions. Although, there are many advances in diagnosic and treatment but mortality rates from gastrointestinal bleeding almost no decline over recent decades, and mortality in patients with gastrointes intestinal is largely due to diseases associated. Objective: identify the clinical, of subclinical gastrointestinal bleeding in the elderly, the other factors related to recurrent bleeding and motarlity in internal medicine digest deparment Cho Ray hospital. Methods: prospective studies, cross-sectional descriptive, conducted on one hundred and seventy three elderly patients was diagnosed with upper gastrointestinal bleeding, treatment in internal digestive department Cho Ray hospital from october 2010 to march 2011. Results: the mean age of the patients was 72.06 years with male/female ratio of 1.54 times. Hospitalized patients with atypical symptoms of UGIB 16.2% such as: abdominal pain, fatigue, dizziness, syncope, ascites, jaundices, diarrhea, inconscious, coughing blood 16.1% hospitalizations late after 36 hours since the initial symptoms. Patients hospitalizied in serious condition (with Hb < 10 g/dl) accounting for 75.1%. Status shock at admission accounted for 12.1% (48.6% mortality), whereas no cases of shock motality 14.47% (p < 0.05). History of UGIB accounted for 25%, including hemorrhagic rupture of esophageal varice account for 15%, due to duodenal ulcer 10%. History of anti-inflammatory drugs accounted for 56.1%. Co-morbidity accounted for 79.2%. In which most cardiovascular diseases, hypertension, osteoarthritis. The motarlity rates increase with the number of co-morbidity. In 33 cases of UGIB on alone, only 3 deaths (8.3%), while 27 cases more than three co- morbidity the 13 death cases accouted for 48.1% (p = 0,001). The main causes of death was co-mobidity (67.74%). Conclusion: UGIB in the elderly usually admitted later, in a state of shock with severe or multiple co- mobidity associated. Keywords: Upper gastrointestinal bleeding, the elderly. ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết tiêu hóa trên là một cấp cứu nội khoa thường gặp, có thể đe dọa mạng sống bệnh nhân nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. XHTHT gia tăng theo tuổi, đa số các trường hợp đều có một hoặc nhiều bệnh kết hợp như: bệnh lý tim mạch, tăng huyết áp, xương khớp... đây là những bệnh làm cho tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân XHTHT tăng cao. Mặt khác, khi mắc các bệnh lý này bệnh nhân thường dùng các loại thuốc kháng viêm giảm đau, thuốc chống kết tập tiểu cầu hay thuốc kháng đông trong một thời gian dài dẫn đến nhiều tác dụng phụ như XHTH do loét dạ dày tá tràng. Một số trường hợp XHTHT ở NCT nhập viện muộn do triệu chứng ban đầu không điển hình như: mệt, ngất, thay đổi tri giác, đột quị...dẫn đến chẩn đoán và điều trị muộn và tỉ lệ tử vong tăng cao. Đây là bệnh lý có thể phòng ngừa và điều trị được nếu chúng ta phát hiện sớm và chẩn đoán kịp thời. Hiện nay, nước ta có nhiều công trình nghiên cứu về XHTHT ở nhiều đối tượng như: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 39 người lớn, trẻ em, phụ nữ mang thai. Nhưng ở đối tượng NCT thì hầu như rất ít. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đặc điểm xuất huyết tiêu hóa trên ở người cao tuổi tại bệnh viện Chợ Rẫy”. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán xuất huyết tiêu hóa trên là NCT (≥ 60 tuổi) nhập viện điều trị tại Khoa Nội Tiêu Hóa Bệnh Viện Chợ Rẫy TP.HCM từ tháng 9/2010- tháng 3/2011. Tiêu chuẩn chẩn đoán XHTH trên - Ói ra máu và hoặc có máu qua ống thông dạ dày. - Nội soi đường tiêu hóa trên thấy có XHTH. Tiêu chuẩn loại trừ Tất cả những bệnh nhân không thỏa các tiêu chuẩn chẩn đoán XHTH trên, XHTH ở người trẻ. Cỡ mẫu = 169 bệnh nhân, thực tế chúng tôi thu thập được 173 ca. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả tiến cứu. Cách tiến hành và phương pháp thu thập số liệu Phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân và người thân bệnh nhân dựa vào bảng thu thập số liệu, hồ sơ bệnh án. Định nghĩa các biến số NCT khi ≥ 60 tuổi (theo WHO năm 1982), thời gian được nhập viện tính từ lúc bệnh nhân có triệu chứng xuất huyết ban đầu đến khi nhập viện (tính bằng giờ), tiền căn các bệnh lý trước đây như XHTH, bệnh lý nội khoa khác, tiền căn dùng thuốc kháng viêm giảm đaughi lại các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng như kết quả nội soi, xét nghiệm máu, ngoài ra Hb còn dùng để phân chia mức độ nặng nhẹ của XHTH, về nguyên nhân gây xuất huyết thì dựa vào kết quả nội soi. Bệnh kết hợp gồm các bệnh nội khoa như tim mạch, tăng huyết áp, bệnh xương khớp, đái tháo đườngNguyên nhân chính gây tử vong khi tình trạng xuất huyết đã ổn mà bệnh nhân tử vong thì xem như bệnh nhân tử vong do bệnh kết hợp. Xử lý số liệu Các số liệu được quản lý và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0. KẾT QUẢ Từ 1/10/2010 đến 31/3/2011 có 173 trường hợp XHTH trên là NCT thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh được đưa vào nghiên cứu. Tuổi trung bình: 72,06 ± 8,66, Tuổi nhỏ nhất: 60, Tuổi lớn nhất: 102. Phân bố giới tính: nam : nữ = 3 : 2 Bảng 1. tiền căn dùng thuốc kháng viêm giảm đau Loại thuốc Số ca Tỉ lệ Không sử dụng thuốc 76 43,9% NSAIDs 15 8,7% Corticoids 6 3,5% NSAIDs + Corticoids 6 3,5% Clopidogel, aspirin, kháng đông 23 13,3% Không rõ loại 47 27,2% Tổng 173 100% 75% 15% 10% không tcxh tcxh do vỡ tmtq tcxh do loét ddtt Biểu đồ 1: Tiền căn xuất huyết tiêu hóa Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa I 40 61 6137 24 18 11 10 15 khớp tim mạch nội tiết thận thần kinh hô hấp hôn mê không k.h Biểu đồ 2. Tỉ lệ bệnh kết hợp Bảng 2: Triệu chứng không điển hình Lý do nhập viện Số ca Chẩn đoán ban đầu Chẩn đoán xác định Đau bụng 5 Viêm dạ dày, ung thư gan Loét hang vị xuất huyết/ ung thư gan Mệt 4 Tăng huyết áp, suy tim Xuất huyết hang vị, thân vị/ suy tim Chóng mặt 4 Đợt cấp suy thận mạn Loét hành tá tràng, hang vị xuất huyết/ suy thận mạn Bụng báng 3 Xơ gan Vỡ dãn tĩnh mạch thực quản/ xơ gan. Vàng da 2 Đợt cấp viêm gan B, hôn mê gan Loét hành tá tràng xuất huyết/ viêm gan B cấp/ hôn mê gan. Hôn mê 2 Nhồi máu não Loét đa ổ hang vị xuất huyết/ nhồi máu não. Tiêu lỏng 2 Xơ gan Vỡ dãn tĩnh mạch thực quản/ xơ gan mất bù. Ngất 1 Thiếu máu/ suy thận mạn Loét hang vị xuất huyết/ suy thận mạn. Bảng 3. Tỉ lệ sốc lúc trong XHTH trên Tình trạng sốc Số ca Tỉ lệ Không sốc 144 83,24% Sốc lúc vào viện 21 12,14% Sốc khi đang nằm viện 8 4,62% Tổng 173 100% Bảng 4. Nguyên nhân XHTH trên theo nhóm tuổi Nhóm tuổi Nguyên nhân 60-64 tuổi n (%) 65-80 tuổi n (%) > 80 tuổi n (%) Giá trị p Loét thực quản 0 (0) 3 (3,3) 2 (5,1) 0,35 Mallory weiss 3 (6,8) 2 (2,2) 2 (5,1) 0,41 Dãn vỡ tĩnh mạch thực quản 25 (56,8) 34 (37,8) 7 (17,9) 0,001 Viêm chợt dạ dày tá tràng 8 (18,2) 12 (13,3) 8 (20,5) 0,54 Loét dạ dày 4 (9,1) 21 (23,3) 9 (23,1) 0,12 Loét miệng nối 1 (2,3) 4 (4,4) 0 (0) 0,30 Bệnh dạ dày, TALTMC 5 (11,4) 6 (6,7) 1 (2,6) 0,28 Ung thư dạ dày 1 (2,3) 9 (10) 8 (20,5) 0,02 Loét tá tràng 7 (15,9) 18 (20) 7 (17,9) 0,84 Polyp dạ dày tá tràng 0 (0) 1 (1,1) 2 (5,1) 0,16 Bảng 5. Nhập viện muộn và tử vong Thời gian NV Tử vong < 12 giờ n (%) 12-24 giờ n (%) 25-36 giờ n (%) > 36 giờ n (%) Tổng n (%) Không tử vong 72 (91,1) 34 (87,2) 18 (66,7) 18 (64,3) 142 (82,1) Tử vong 7 (8,9) 5 (12,8) 9 (33,3) 10 (35,7) 31 (17,9) Tổng 79 (100) 39 (100) 27 (100) 28 (100) 173 (100) Bảng 6. Bệnh kết hợp và tử vong Số bệnh kết hợp Tử vong 0 n (%) 1 n (%) 2 n (%) ≥ 3 n (%) Không 33 (91,7) 52 (98,1) 43 (75,4) 14 (51,9) Tử vong 3 (8,3) 1 (1,9) 14 (24,6) 13 (48,1) Tổng 36 (100) 54 (100) 57 (100) 27 (100) BÀN LUẬN Ngoài ra chúng ta cũng thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa việc dùng thuốc kháng viêm giảm đau và XHTH do loét dạ dày 32% so với 3,9% (cao gấp 8,2 lần), một số nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự như nghiên cứu của Shou- Chuan-Shih về mối liên quan giữa NSAIDs và XHTH ở NCT thì nhóm có dùng thuốc NSAIDs có nguy cơ XHTH cao gấp 5,5 lần so với nhóm BN không dùng thuốc NSAIDs(6). Vì vậy chúng ta cần phải hướng dẫn bệnh nhân hạn chế dùng các loại thuốc này nhằm phòng ngừa XHTH trên một cách hiệu quả. Trong nghiên cứu của chúng tôi tiền căn dùng thuốc kháng viêm giảm đau chiếm 56,1%, trong đó các thuốc không rõ loại chiếm 27,2%, đây là đặc điểm đáng lưu ý bệnh nhân có thể mua thuốc giảm đau uống mà không cần chỉ định của bác sĩ. Vì vậy chúng ta nên tuyên truyền và hướng dẫn cho người dân dùng thuốc một cách hợp lý hơn. Tiền căn XHTH trên: có 74,5% bị XHTH trên lần đầu, tương đương các kết quả nghiên cứu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 41 trước đây, 15,06% các trường hợp có tiền căn XHTH trên do vỡ dãn TMTQ, đặc biệt có một ca XHTH trên lần thứ 17, còn lại 10,04% có tiền căn XHTH trên do loét dạ dày tá tràng, nhiều nhất là XHTH lần thứ tư. Chứng tỏ bệnh nhân chúng ta chưa tuân thủ chế độ điều trị một cách tốt nhất hoặc chúng ta chưa dặn dò bệnh nhân kỹ lưỡng về thời gian điều trị cũng như việc tiếp xúc các yếu tố nguy cơ. Trong nghiên cứu của chúng tôi 67,1% các trường hợp có ≥ 1 bệnh kết hợp, tương đương với các nghiên cứu khác (3),(5),(9), trong đó nhiều nhất là bệnh tim mạch, huyết áp, các bệnh về xương khớp...các bệnh kết hợp thường làm nặng thêm tình trạng XHTH. Theo tác giả Chirag D. Trivedi và C.S. Pitchumoni thì có sự gia tăng tỉ lệ tử vong một cách rõ rệt ở BN XHTH có bệnh kết hợp, tỉ lệ tử vong từ 25 – 65% nếu có kết hợp thêm các bệnh như: xơ gan mất bù, suy thận cấp, suy hô hấp, suy tim sung huyết (1). Thật vậy, theo nghiên cứu của tác giả Thomas Lingenfelser cho thấy rằng tỉ lệ tử vong do XHTH thì không cao mà nguyên nhân gây tử vong chính ở BN XHTH là do các bệnh kết hợp, theo tác giả này tỉ lệ tử vong do bệnh kết hợp chiếm 72,3%. Các lý do nhập viện ở NCT do XHTH trên có 28 ca (16,2%) nhập viện vì triệu chứng không điển hình như đau bụng thượng vị (5 ca), chóng mặt (4 ca), mệt (4 ca), bụng báng (3 ca), vàng da (2 ca), hôn mê (2 ca), ngất (1 ca)...đa số đều nhập viện muộn và chẩn đoán muộn dẫn đến tỉ lệ tử vong tăng cao. Chúng ta nên hướng dẫn bệnh nhân cũng như người nhà về cách phát hiện triệu chứng của XHTH để bệnh nhân được phát hiện và nhập viện kịp thời nhằm góp phần điều trị hiệu quả, giảm tỉ lệ tử vong. Tình trạng lúc nhập viện: trong 173 ca nhập viện có 144 ca (83,24%) nhập viện không biểu hiện tình trạng sốc, 21 ca (12,14%) nhập viện trong tình trạng sốc và 8 ca (4,62%) xảy ra sốc lúc đang nằm điều trị tại bệnh viện. Tỉ lệ tử vong tăng cao từ 14,47% (không sốc) đến 42,86% (có sốc), với P < 0,05. Như vậy sốc lúc nhập viện hay sốc đang nằm điều trị là một dấu hiệu tiên lượng nặng. Có 2 đặc điểm cần lưu ý về nguyên nhân XHTH trên ở NCT là: XHTH trên do tăng áp lực tĩnh mạch cửa giảm dần khi tuổi bệnh nhân càng cao, với P = 0,02 (bảng 4), ngược lại nguyên nhân do ung thư dạ dày thì gia tăng theo tuổi, với P = 0,009. Vậy chúng ta cần lưu ý đến nguyên nhân ác tính đường tiêu hóa khi bệnh nhân càng cao tuổi. Nhập viện muộn cũng là đặc điểm đáng chú ý ở người cao tuổi, theo kết quả ở bảng 5 nhóm bệnh nhân nhập viện trước 12 giờ tỉ lệ tử vong là 8,9%, trong khi những bệnh nhân nhập viện sau 36 – 48 giờ tỉ lệ tử vong đến 35,7%, với P = 0,01. Vậy nhập viện muộn là một trong những yếu tố tiên lượng nặng. Số bệnh kết hợp và tử vong: kết quả trong bảng 6 cho thấy tỉ lệ tử vong tăng theo số lượng bệnh kết hợp, một bệnh kết hợp tỉ lệ tử vong 8,3% trong khi nhiều hơn 3 bệnh kết hợp tử vong đến 48,1%, với P = 0,001. kết quả này cũng tương đương với các kết quả nghiên cứu khác (2). Vậy khi bệnh nhân càng có nhiều bệnh kết hợp thì tỉ lệ tử vong càng cao. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy có một số yếu tố liên quan chặt chẽ đến tử vong: tuổi cao, nhập viện muộn, sốc giảm thể tích, có một hoặc nhiều bệnh kết hợp, xuất huyết đang tiến triển hoặc tái phát. Ngoài ra, nên lưu ý đến các triệu chứng không điển hình của bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên vì nó cũng ảnh hưởng đến quá trình chẩn đoán và điều trị. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Chirag D. Trivedi and C.S. Pitchumoni (2006), Gastrointestinal bleeding in older adults. Practical gastroenterology.pp. 19-25. 2. George J Theocharis (2008), “Acute upper gastrointestinal bleeding in octogenarians: Clinical outcome and factor related to martality”. World J Gastroenterol; 14(25), pp.4047-4053. 3. Halland M (2010), Characteristics and outcomes of upper gastrointestinal hemorrhage in a tertiary referral hospital. Dig dis sci 55(12), pp.3430-5. 4. Ian M. Grelnek MD. HS, Alan. N. Barkun. MD (2010), “Management of acute bleeding from a peptic ulcer”.pp.1-3. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa I 42 5. John Geibel, MD (2011), “Upper gastrointestinal bleeding clinical presentation”. Pp.1-5. 6. Shou-chuan shih, Chen-wang Chang (2007), “Nonsteroidal anti- inflammatory drug-related gastrointestinal bleeding in the elderly”, International Journal of gerontology, Elsevier, Vol 1, No 1.pp.25-45. 7. Lingenfelser T (2001), “Gastrointestinal bleeding in the elderly”, Best practice and Research clinical Gastroenterology, Harcourt publishers Ltd, Vol 15, No. 6, pp.963-982. 8. Vreeburg EM, Snel P (1997), “Acute upper gastrointestinal bleeding in the Amsterdam area: incidence, diagnosis, and clinical outcome”. Am J Gastroenterol; 92(2), pp.236-43. 9. Ziad Jureidini, CABM (2001), “upper gastrointestinal bleeding: an age base comparative study”. Iraq Journal Gastroenterol. Vol 1, No 1.pp.18-33.