Đánh giá ban đầu hiệu quả của Sufentanil trong gây mê cân bằng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 7 ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU HIỆU QUẢ CỦA SUFENTANIL TRONG GÂY MÊ CÂN BẰNG Nguyễn Văn Chừng*, Nguyễn Thị Ngọc Đào*, Phan Tôn Ngọc Vũ **, Nguyễn Tất Nghiêm** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá ban đầu hiệu quả Sufentanil trong gây mê cân bằng cho phẫu thuật tổng quát. Thiết kế nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả cắt ngang. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 29 bệnh nhân ASA I-II, tuổi trung bình 46,90 ± 1,97, được phẫu thuật tổng quát chương trình tại bệnh viện Đại Học Y Dược TPHCM từ tháng 6 đến tháng 10 - 2007. Kết quả: Với liều dẫn mê Sufentanil 0,20 mcg/kg, tổng liều trung bình 0,42 ± 0,08 mcg/kg (0,40- 0,50mcg/kg), nồng độ thuốc 5mcg/ml tiêm tĩnh mạch chậm nhịp tim và huyết áp trung bình thay đổi không có ý nghĩa ở các thời điểm phẫu thuật (p<0,05). Không gây ức chế hô hấp sau tiêm 3 phút, thời gian hậu phẫu. Một trường hợp ức chế hô hấp giai đoạn hồi tỉnh cần hóa giải bằng Naloxone (0,16mg), 10 trường hợp ho ngay sau tiêm thuốc (34,48%). Không ghi nhận được các tác dụng không mong muốn khác của thuốc (ngứa, buồn nôn, nôn). Kết luận: Sufentanil dẫn mê 0,20 mcg/kg, tổng liều 0,42 ± 0,08 mcg/kg đạt được sự ổn định về huyết động, không gây ức chế hô hấp trong gây mê, an toàn, hiệu quả khi dùng và ít tác dụng phụ. Tuy nhiên, cần pha loãng thuốc và tiêm chậm, đảm bảo đủ thời gian cho thuốc tác dụng trước thực hiện bất kỳ kích thích nào (đặt nội khí quản, kích thích đau do phẫu thuật). ABSTRACT PRIMARY EVALUATION THE EFFECT OF SUFENTANIL IN THE BALANCED ANESTHESIA FOR GENERAL SURGERY Nguyen Van Chung, Nguyen Thi Ngoc Dao, Phan Ton Ngoc Vu, Nguyen Tat Nghiem * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 8 - 13 Objects: Evaluate the primary effect of Sufentanil in the balanced anesthesia for general surgery. Study design: prospective, descriptive cross-sectional study. Patients and methods: 29 ASA physical status I-II patients, average 46.9 ± 1.97 yr, who underwent elective general surgery at University Medical Centre, from June to October 2007. Results: Introduced anesthetic dose of 0.20mcg/kg i.v Sufentanil, 0.42 ± 0.08 mcg/kg (0.40-0.50 mcg/kg) averaged overal dose of 0.42 ± 0.08 mcg/kg (0.40-0.50mcg/kg) Sufentanil, 5mcg/ml concentration, slow intravenous were no significant change in heart rate and mean blood pressure at several time of surgery (p<0.05). There was not respiratory depression after 3 minutes injection and postoperation. There was one case be depressed respiration and had to use Naloxone to control respiratory depression (0.16mg). Ten cases were cough after injection (34.48%). Other adverse reactions were not (nause, vomiting, puritus). Conclusions: Using 0.20 mcg/kg i.v Sufentanil, 0.42 ± 0.08 mcg/kg (0.40-0.50 mcg/kg) overal dose was achieved hemodynamic stability, no respiratory depression, safety, efficacy and little adverse reaction. However, it is important to dilute and ensure enough time for onset before practice some stimulations * Phân môn GMHS, Đại học Y Dược Tp.HCM * * Bệnh viện Đại học Y Dược Tp.HCM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 8 (introduced tube, surgical stimulations). Conclusions: Children with NS at the first presentation are able to treat and follow-up in Can Tho City. We only transfer cases of steroid resistant NS or severe complications to the Children’s hospital number 1. We need to set up a program to follow-up NS patients in outpatient clinic and should pay attention to the use of dipstick at home to detect relapse of NS. ĐẶT VẤN ĐỀ - Gây mê cân bằng là phương pháp vô cảm đang được dùng phổ biến với đặc điểm: an thần- làm quên-giảm đau-giãn cơ. Để đạt được hiệu quả đó người ta phối hợp các nhóm thuốc: Benzodiazepine (an thần, làm quên), morphinique (giảm đau), thuốc mê (tĩnh mạch, hô hấp), giãn cơ, và đặt nội khí quản kiểm soát hô hấp. - Xét riêng về nhóm morphinique tại Việt Nam: từ việc dùng morphin đến fentanyl mạnh hơn morphin 70-100 lần, có nhiều ưu điểm hơn morphin; và hiện nay chúng ta đã đưa sufentanil vào sử dụng, một chế phẩm mới mạnh hơn fentanyl 5-15 lần. - Sufentanil được phát hiện vào năm 1974, đã được sử dụng rộng rãi trong hai thập niên qua với vai trò là một opioids tổng hợp, không chỉ mang đến sự ổn định về mặt huyết động mà còn có tác dụng giảm đau, mất ý thức, đạt yêu cầu trong gây mê. Nhưng sử dụng chưa phổ biến và chủ yếu dùng trong gây mê cho phẫu thuật tim mạch với yêu cầu gây mê, diễn biến, chăm sóc hậu phẩu hoàn toàn khác với gây mê cho phẩu thuật tổng quát. Trong thời gian gần đây tại bệnh viện Đại Học Y Dược TPHCM, Sufentanil đã được sử dụng trong gây mê cân bằng cho phẫu thuật tổng quát thay vì dùng Fentanyl. Và bước đầu sử dụng chúng tôi đã gặp một số vấn đề như: + Liều dùng Sufentanil thích hợp để đạt được hiệu quả giảm đau nhưng ít tác dụng phụ. Thật vậy, khi sử dụng liều 0.5-1µg/kg tiêm tĩnh mạch như khuyến cáo để dẫn mê thì hầu hết bệnh nhân bị ức chế hô hấp ngay sau khi tiêm thuốc (ngừng thở, SpO2 giảm), chậm thở lại sau khi ngừng gây mê, chậm tỉnh, có dấu hiệu quá liều morphin (thở chậm sâu, đồng tử co nhỏ) và hầu hết đều phải dùng naloxone để hóa giải. + Đáp ứng huyết động với kích thích khi đặt nội khí quản, kích thích đau do phẫu thuật khi sử dụng Sufentanil. + Tác dụng phụ của thuốc giai đoạn hồi tỉnh. Với những vấn đề như thế chúng tôi tiến hành công trình nghiên cứu: “Đánh giá ban đầu hiệu quả Sufentanil trong gây mê cân bằng”. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Đánh giá bước đầu hiệu quả của việc dùng sufentanil trong gây mê cân bằng cho phẫu thuật tổng quát. Mục tiêu chuyên biệt Nghiên cứu liều dùng thích hợp để đạt được hiệu quả như mong muốn nhưng ít tác dụng phụ. Đánh giá ảnh hưởng sufentanil lên đáp ứng huyết động, hô hấp, hiệu quả giảm đau, ức chế phản xạ thần kinh thực vật khi đặt nội khí quản, kích thích đau do phẩu thuật, rút nội khí quản. Đánh giá tai biến, biến chứng, tác dụng phụ của thuốc trong và sau mổ. PHƯƠNG PHÁP – ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu, mô tả cắt ngang. Địa điểm nghiên cứu Bệnh viện Đại Học Y Dược TPHCM từ tháng 6 đên tháng 10-2007. Tiêu chuẩn chọn bệnh - Tất cả bệnh nhân mổ chương trình trên 16 tuổi. - ASA I, II. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 9 - Phương pháp vô cảm: Gây mê cân bằng với đặt nội khí quản kiểm soát hô hấp. Tiêu chuẩn loại trừ - Mổ cấp cứu. - Gây mê cân bằng phối hợp tê ngoài màng cứng giảm đau trong và sau mổ. Phương pháp tiến hành - Đánh giá trước mổ: bệnh sử và khám lâm sàng: tổng trạng chung, bệnh kèm theo. - Cận lâm sàng: CTM, ion đồ, đường huyết, chức năng gan, thận, chức năng đông cầm máu toàn bộ, điện tâm đồ, siêu âm tim (theo chỉ định của bác sĩ chuyên khoa), X-quang ngực thẳng. - Kỹ thuật gây mê hồi sức: + Tất cả bệnh nhân đều được gây mê toàn diện với nội khí quản thông khí kiêm soát. + Bệnh nhân được thiết lập đường truyền tĩnh mạch với kim luồn 20G hoặc 18G với dung dịch tinh thể (lactate ringer, natri clorua 0.9%). + Các phương tiện theo đõi trong gây mê: Điện tâm đồ 3 điện cực, độ bão hòa oxy qua mạch nảy (SpO2), huyết áp động mạch không xâm lấn, EtCO2. - Tiến hành gây mê: Cho bệnh nhân thở dưỡng khí 5-6l/ph. Tiền mê: Midazolam 2.5 mg sau 1phút ghi nhận M, HA, SpO2 và xem đây là huyết áp thật sự của bệnh nhân. Sau đó tiêm Sufentanil 0.20 mcg/kg (nồng độ thuốc được pha loãng thành 5mcg/1ml), sau 3phút đánh giá M, HA, SpO2, nhịp thở. Dẫn mê: Propofol 2 mg/kg + Rocuronium 0.6 mg/kg, đặt nội khí quản sau 90giây. Duy trì mê bằng Isoflurane + O2 1 l/ph. Khi phẫu thuật viên sát trùng da lặp lại Sufentanil 0.20 mcg/kg. Trong quá trình phẫu thuật khi mạch, huyết áp tăng 30% so với ban đầu lặp lại Sufentanil 0.10 mcg/kg. - Các biến số theo dõi và phân tích: Ghi nhận M, HA, SpO2 trước khi đặt nội khí quản, 1p, 5ph sau đặt nội khí quản. (không dùng thuốc mê hô hấp trong lúc này). M, HA trước khi rạch da, sau rạch da 1ph, 5ph, 10ph đối với mổ mở. M, HA trước rạch da, sau rạch da 1ph, sau bơm CO2 1ph,5ph,10phút đối với phẫu thuật nội soi. M, HA, SpO2 giai đoạn hồi tỉnh, trước và sau rút nội khí quản. Tác dụng phụ của thuốc: Ức chế hô hấp phải hóa giải bằng naloxone, buồn nôn, nôn, ngứa giai đoạn hồi tỉnh. (không dùng thuốc chống nôn sau mổ). * Tai biến tim mạch quanh mổ - M chậm 100l/ph kéo dài trong 5ph. - HA tăng, giảm 30% so với huyết áp ban đầu. * Tai biến hô hấp quanh mổ - Co thắt thanh quản, khí quản. - Suy hô hấp. Xử lý và phân tích số liệu Các biến liên tục được trình bày bằng trung bình ± độ lệch chuẩn. Sự khác biệt về giá trị trung bình của các biến số mạch, huyết áp trung bình ở các thời điểm được phân tích bằng phương pháp thống kê phân tích phương sai một yếu tố (one – way ANOVA). Mức ý nghĩa trong toàn bộ nghiên cứu là p< 0,05. Các số liệu được phân tích bằng phần mềm thống kê SPSS 12.0 for Windows. KẾT QUẢ Từ tháng 6 đến tháng10-2007 tại bệnh viện Đại Học Y Dược TPHCM chúng tôi đã gây mê phẫu thuật cho 29 trường hợp với Sufentanil. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 10 Bảng 1: Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Tổng cộng Nam 20,70% 6 Giới Nữ 79,30% 23 Trung bình 46,90 ± 1,97 29 Cao nhất 76 Tuổi (năm) Thấp nhất 25 Cân nặng trung bình (kg) 157.72 ± 1.23 29 Chiều cao trung bình (cm) 54.72 ± 1.57 29 I 65,51 19 ASA II 34,49 10 Trong số 10 bệnh nhân xếp loại ASA II có 6 bệnh nhân cao huyết áp (60%), 3 bệnh nhân đái tháo đường type 2 (30%), 1 bệnh nhân block nhánh phải hoàn toàn và ngoại tâm thu thất (10%). Bảng 2: Chẩn đoán Chẩn đoán Số ca Phần trăm Thoát vị đĩa đệm 10 34,48 Sỏi túi mật 8 27,59 U nang buồng trứng 3 10,34 Rách gân cơ trên vai 1 3,40 Nang thận 1 3,40 Ung thư vú 1 3,40 Ung thư tuyến giáp 1 3,40 Bướu giáp nhân 1 3,40 Rò manh tràng 1 3,40 U phần mềm dưới vai 1 3,40 Ghép da dương vật 1 3,40 Trong 29 trường hợp có 12 trường hợp mổ nội soi (41.38%) – 11 ca nội soi trong phúc mạc và 1 ca nội soi ngoài phúc mạc, 12 trường hợp mổ mở (58.62%). Thời gian gây mê phẫu thuật: 113,90 ±11.39phút (43-287phút). Thời gian từ lúc ngừng thuốc mê hô hấp đến rút nội khí quản: 25 ± 12.10phút (5-25phút). Bảng 3: Thay đổi mạch, huyết áp trung bình giữa các thời điểm Thời điểm Mạch Huyết áp trung bình T1 83,17 ± 2,05 90,45 ± 2,24 T2 72,55 ± 2,09 71,38 ± 2,73 T3 82,14 ± 2,71 93,72 ± 3,95 T4 83,38 ± 2,07 83,45 ± 2,94 T5 75,41 ± 2,39 73,72 ± 1,95 T6 72,10 ± 2,29 81,90 ± 2,22 T7 71,66 ± 2,25* 88,21 ± 3,44 T8 72,79 ± 2,21 89,83 ± 3,08 T9 72,34 ± 2,34 90,6`897 ± 2,921 T10 76,90 ± 2,56 92,79 ± 3,28 T11 80,00 ± 2,52 92,03 ± 3,01 T12 84,55 ± 2,24 90,07 ± 2,08 (*) : Khác biệt có ý nghĩa so với mạch, huyết áp ban đầu (T1), p < 0.05 Với: T1: Thời điểm ban đầu (mạch, huyết áp bình thường của bệnh nhân). T2: Trước khi đặt nội khí quản. T3: Sau dặt nội khí quản 1phút. T4: Sau đặt nội khí quản 5phút. T5: Trước rạch da. T6: Sau rạch da 1phút. T7: Sau rạch da 5phút. T8: Sau rạch da 10phút. T9: Trước ngừng phẫu thuật. T10: Sau ngừng phẫu thuật. T11: Trước rút nội khí quản. T12: Sau rút nội khí quản. Tổng liều Sufentanil: 0.42 ± 0.08 mcg/kg (0.4- 0.5 mcg/kg). Tác dụng phụ và tai biến khi dùng Sufentanil: 10 trường hợp ho ngay sau khi tiêm sufentanil (34.48%). 1 trường hợp hóa giải bằng Naloxone (0.16 mg) 3.45%. (chẩn đoán sỏi túi mật, ASA II, thời gian gây mê 74phút, thời gian mổ 52phút, tổng liều Sufentanil 0.4 mcg/kg). Không trường hợp nào bị nôn, buôn nôn, ngứa, ức chế hô hấp sau mổ. NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN Sufentanil được tổng hợp từ năm 1974, có hoạt tính nội tại mạnh với thụ thể µ, là thuốc đồng vận đơn thuần và nó có ái lực mạnh với thụ thể này. So sánh về ái lực: Sufentanil mạnh hơn Fentanyl 10 lần do đó có thể phát huy tác Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 11 dụng giảm đau với nồng độ thuốc thấp trong huyết tương 0.01-0.56 ng/ml. Sufentanil có tác dụng mạnh hơn Morphin 2000-4000 lần, Fentanyl 5-15 lần(5,4,7,8). Sufentanil được dùng với vai trò la một thuốc giảm đau để dẫn mê và duy trì mê trong gây mê cân bằng hoặc với vai trò là một thuốc mê đơn thuần để dẫn mê và duy trì mê với đặc tính: tạo ra độ mê đủ sâu với ảnh hưởng rất nhỏ lên hệ tim mạch; nó ức chế hiệu quả các đáp ứng giao cảm (tăng huyết áp, nhịp tim nhanh) với những kích thích do phẫu thuật (đặt nội khí quản, rạch da và các thao tác trong phẫu thuật), tạo ra sự ổn định huyết động mà không gây ức chế miễn dịch, tán huyết và phóng thích Histamine. Cũng giống như các dược phẩm khác Sufentanil cũng có một số tác dụng phụ và bất lợi như: hạ huyết áp, nhịp tim chậm thậm chí ngừng tâm thu trong các trường hợp cực kỳ quan trọng, gây giãn mạch ngoại vi, tăng huyết áp, tăng nhịp tim, co cứng cơ thành ngực, co cứng cơ toàn thân (hội chứng Stiffman) với truyền liên tục Sufentanil trên 24 giờ, liều > 0,75 mcg/kg/giờ(5,4), buồn ngủ, buồn nôn, nôn, loạn nhịp tim, lạnh run, ban đỏ, ngưng thở, co thắt thanh quản, khí quản, suy hô hấp sau mổ, ngứa, bí tiểu (thường gặp khi phối hợp với thuốc tê truyền ngoài màng cứng). Khi Sufentanil được dùng như một thuốc dẫn mê và duy trì mê trong gây mê cân bằng khuyến cáo nên dùng liều 0,70 - 2 µg/kg tiêm tĩnh mạch hoặc truyền tĩnh mạch trong 2 – 10 phút. Theo Clark và cs 1987 0,50 - 2 µg/kg, theo Dolleny 1999 0,50 - 5µg/kg. Liều duy trì tiêm tĩnh mạch hay truyền tĩnh mạch liên tục tùy theo yêu cầu cuộc mổ là 10 - 50 mcg (0,15 – 0,7 mcg/kg). Theo Marty el al 1988 mối tương quan giữa nồng độ Sufentanil và tác dụng lâm sàng của nó là: 1,08 ng/ml đặt nội khí quản thành công 50%, 0,20 – 2,30 ng/ml triệt tiêu các đáp ứng với kích thích phẫu thuật, 0,25 ng/ml tạo thuận lợi cho hô hấp. Thời gian khởi phát tác dụng 1 - 2phút. Thời gian tác dụng tùy liều, 50 phút với liều 0,50mcg/kg(5,4,8). Các tác dụng giảm đau và các tác dụng tương tự Morphin có thể được hóa giải bằng Naloxone. Qua nghiên cứu của chúng tôi với liều Sufentanil dẫn mê 0,2µg/kg tiêm tĩnh mạch chậm, thấp hơn so với From et al là 0,50 - 2mcg/kg(2), Kay et al là 1 mcg/kg(6) đã ức chế được đáp ức giao cảm khi đặt nội khí quản (sự thay đổi mạch, huyết áp trung bình thời điểm T1 và T3 không có ý nghĩa thống kê). Tổng liều sufentanil 0,40 – 0,50 mcg/kg thấp hơn so với khuyên cáo 0,70 - 2 mcg/kg(5,4). Liều duy trì trong thời gian phẫu thuật là 0,1 mcg/kg thấp hơn so với Grundy et al 0,15 – 0,70 mcg/kg(3). Về huyết động Đạt được sự ổn định về mặt huyết động: nhịp tim và huyết áp trung bình thay đổi không có ý nghĩa thống kê (p<0,05) ức chế phản xạ giao cảm đối với các kích thích phẫu thuật (đặt nội khí quản, rạch da, bơm hơi vào phúc mạc, kích thích đau trong mổ, rút nội khí quản), không có các tác dụng phụ trên tim mạch (nhịp chậm, nhanh, tụt huyết áp, loạn nhịp). Về hô hấp Không ức chế hô hấp sau tiêm, giai đoạn hậu phẫu. Một trường hợp cần dùng Naloxone để hóa giải tác dụng ức chế hô hấp mặc dù chỉ dùng tổng liều Sufentanil 0,4 mcg/kg, bệnh nhân nữ BMI: 20,40, ASA II (Block nhánh phải hoàn toàn và ngoại tâm thu thất 8 nhịp/phút), phẫu thuật cắt túi mật nội soi, thời gian gây mê 74 phút, thời gian mổ 52 phút. Các tác dụng phụ Mặc dù với nồng độ thuốc 5 mcg/ml, tiêm tĩnh mạch chậm nhưng vẫn còn nhiều bệnh nhân ho ngay sau khi tiêm thuốc (34,48%). Ngoài ra, 100% bệnh nhân không buồn nôn, nôn (không dùng chống nôn giai đoạn hậu phẫu) và ngứa. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 29 bệnh nhân được gây mê cân bằng với Sufentanil liều dẫn mê 0,20 mcg/kg Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 12 tiêm tĩnh mạch chậm, tổng liều 0,40 – 0,50mcg/kg chúng tôi nhận thấy: - Sufentanil thật sự là một thuốc với vai trò giảm đau trong gây mê cân bằng với đặc tính: ổn định về mặt huyết động, ức chế được các phản xạ giao cảm đối với các kích thích phẫu thuật, không gây ức chế hô hấp với liều đang dùng, các tác dụng phụ như buồn nôn, nôn, ngứa, ức chế hô hấp hậu phẫu không ghi nhận được trong nghiên cứu này. Chỉ có một trường hợp cần hóa giải bằng Naloxone. - Nồng độ thuốc càng thấp, tiêm tĩnh mạch càng chậm thì càng hạn chế được tác dụng gây ho, co cứng cơ hô hấp, hội chứng Stiffman. - Tôn trọng thời gian để tác dụng của thuốc thì hiệu quả càng cao. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Crozier TA, et al (1994) “Total intravenous anesthesia with sufentanil-midazolam for major abdominal surgery”. Eur J Anesthesiology, 11: p449-459. 2. From, et al (1990) “Anesthesia for craniotomy – A double- blind comparision of alfentanil, fentanyl, and sufentanil”. Anesthesiology, 73: p896-904. 3. Grundy BL, et al (1992) “Three balanced anesthetic techniques for neuroanesthesia: infusion of thiopental sodium with sufentanil of fentanyl compared with inhalation of isofluran”. J Clin Anesthesiology, 4: p 372-377. 4. Hannelore Habs, Michael Habs (1998) “Toxicological and pharmacological expert statement”: p5-7. 5. Janz I., Brauer HG (2002) “Expert report on the clinical documentation on sufentanil solution for injection”: p8-36. 6. Kay B, et al (1987) “The effect of sufentanil on the cardiovascular responses to tracheal intubation”. Anesthesia, 42: p382-386. 7. Miller RD, (2000) “Intravenous opioid anesthetics”. Anesthesia, 1: p273-376. 8. Nguyễn Thị Thanh (2007) “Thuốc giảm đau nhóm á phiện”. Dược lâm sàng gây mê- hồi sức. p1-8. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 13 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 14