- Sở dĩ kết quả tỉ lệ lui bệnh của chúng tôi
thấp hơn so với các nghiên cứu MRC, BFMAML vì họ sử dụng tới 2 đợt ADE trong giai
đoạn tấn công. Vả lại cỡ mẫu của chúng tôi quá
nhỏ, cần nghiên cứu trên 1 cỡ mẫu lớn hơn để
đánh giá kết quả chính xác hơn.
- Các độc tính do thuốc như nôn, buồn nôn
có thể kiểm soát được với Ondansetrone.
- Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1
trường hợp xuất huyết não trong quá trình điều
trị, kiểm soát được với việc truyền tiểu cầu, duy
trì tiểu cầu ở mức ≥ 50k/ul, tuy nhiên ca này
không lui bệnh
- Giai đoạn suy tủy sâu, có 25% trường hợp
nhiễm khuẩn tiêu hóa, 25% trường hợp viêm
phổi, trong đó tử vong 1, 25% trường hợp
nhiễm khuẩn huyết(9). Các trường hợp này đa số
kiểm soát được với kháng sinh, kháng nấm tĩnh
mạch.
- Nghiên cứu chúng tôi ghi nhận có 1 trường
hợp tử vong do biến chứng suy hô hấp – viêm
phổi nặng. Tỉ lệ tử vong trong nghiên cứu của
chúng tôi tương đương với nghiên cứu của
MASPORE AML, Nguyễn Tấn Bỉnh, Huỳnh
Văn Mẫn (6,2% so với 5,6%, 3,3%, 6,5%), so với tỉ
lệ lui bệnh ở mức 68,8% thì tỉ lệ này có thể chấp
nhận được.
6 trang |
Chia sẻ: hachi492 | Ngày: 27/01/2022 | Lượt xem: 254 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Đánh giá bước đầu hiệu quả điều trị bệnh bạch cầu cấp dòng tuỷ ở trẻ em với phác đồ ADE, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011
Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 106
ĐÁNH GIÁ BƯỚC ĐẦU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH BẠCH CẦU CẤP
DÒNG TUỶ Ở TRẺ EM VỚI PHÁC ĐỒ ADE
Bùi Thị Vạn Hạnh*, Huỳnh Nghĩa**
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá bước đầu hiệu quả và độc tính của phác đồ ADE.
Đối tượng: trẻ em từ 1-16 tuổi mới được chẩn đoán AML (trừ M3) thỏa điều kiện hóa trị liệu theo phác đồ
ADE.
Phương pháp nghiên cứu: thực nghiệm lâm sàng, tiền cứu.
Kết quả: Từ tháng 9/2009 đến tháng 7/2011, chúng tôi tiến hành điều trị 16 trường hợp bạch cầu cấp dòng
tủy trẻ em mới chẩn đoán (de novo) tại Bệnh Viện Truyền Máu Huyết Học Tp.HCM theo phác đồ ADE. Tuổi từ
1-16, trung bình 7,937±5,026. Tỉ lệ nam – nữ tương đương (8/8). Kết quả: 68,8% (11/16) bệnh nhân lui bệnh
hoàn toàn; 12,5% (2/16) bệnh nhân lui bệnh không hoàn toàn; 6,2% (1/16) bệnh nhân tử vong do suy hô hấp –
viêm phổi nặng tiến triển. Thời gian hồi phục bạch cầu hạt > 0,5k/ul là 26,38±6,826 ngày (20-44 ngày). Thời gian
nằm viện là 46,13±10,33 ngày (30-66 ngày).
Kết luận: Nghiên cứu bước đầu cho thấy phác đồ ADE có hiệu quả tương đối trên bạch cầu cấp dòng tuỷ
trẻ em và độc tính có thể chấp nhận được. Cần nghiên cứu trên cỡ mẫu lớn hơn để có kết luận chính xác.
Từ khóa: Bạch cầu cấp dòng tủy trẻ em, ADE.
ABSTRACT
PRELIMINARY EVALUATION OF INDUCTION TREATMENT OF ACUTE MYELOGENOUS
LEUKEMIA IN CHILDREN WITH ADE PROTOCOL
Bui Thi Van Hanh, Huynh Nghia
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 106 - 111
Objectives: To evaluate the effect and toxicity of ADE therapy in children with AML in The Blood
Transfusion and Hematology Hospital, Ho Chi Minh city.
Subjects: children from 1 to 16 ages was diagnosed AML de novo (not M3) and was treated with ADE
protocol.
Method: clinical trial.
Results: From Sep 2009 to July 2011, 16 patients (age 1-16, 7.937±5.026 age with 8 males and 8 females)
with AML de novo were treated with induction chemotherapy of ADE protocol at the Blood Transfusion and
Hematology Hospital HCM City. 68.8% (11/16) patients were complete remission, 12.5% (2/16) patients were
incomplete remission, 6.2% (3/31) patients none remission, 6,2% (1/16) patients were induction deaths due to
pneumocytis infection. Neutrophil recovery >0.5x109/l by allocated treament is 26.38±6.826 days (20-44days).
Days of hospitalization is 46.13±10.33 days (30-66 days).
Conclusion: ADE protocol has relative efficiency in children with AML and the toxicity was acceptable.
It is necessary to make the research on larger sample size for having more exactly conclusion.
* Bệnh viện Truyền máu Huyết học Tp. Hồ Chí Minh, ** Đại Học Y Dược TP. HCM
Tác giả liên lạc: BS. Bùi Thị Vạn Hạnh ĐT: 0909.898.643, Email: vanhanhy2k@yahoo.com
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 107
Key word: AML (acute myelogenous leukemia) children, ADE protocol.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh Bạch cầu cấp dòng tủy (AML) thuộc
nhóm bệnh ác tính của hệ tạo máu, hiện diện
phần lớn ở người lớn, chỉ chiếm 15-20%
trường hợp bệnh lý máu ác tính ở trẻ em. Hóa
trị liệu ngày càng nâng cao tỷ lệ lui bệnh hoàn
toàn sau điều trị tấn công, tuy nhiên bệnh sẽ
chắc chắn tái phát nếu như không được tiếp
tục điều trị sau tấn công. Các phác đồ CCG-
213, AML BFM-93, ngày càng chứng minh
và cải thiện hiệu quả điều trị bệnh lý AML
trên trẻ em, những tiến bộ gần đây trong việc
điều trị AML ở trẻ em cho tỉ lệ 80% lui bệnh
sau tấn công, nhưng thời gian sống không
bệnh (EFS) dao động ở mức 35 và 50%.
Tuy nhiên các phác đồ MRC AML-10 và 12,
CCG-2891, CCG-213, AML BFM-93, đều áp
dụng tấn công với 2 đợt ADE. Tình hình thực tế
ở Việt Nam với các điều kiện, phương tiện hồi
sức còn hạn chế nên chúng tôi đề nghị phác đồ
ADE hiện đang được áp dụng tại Singapore và
Malaysia. Với mục tiêu đánh giá hiệu quả điều
trị giai đoạn tấn công và độc tính của phác đồ.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu thử nghiệm lâm
sàng tiền cứu.
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân trẻ em được chẩn đoán bệnh
bạch cầu cấp dòng tủy tại bệnh viện Truyền
máu Huyết học thành phố Hồ Chí Minh hội đủ
tiêu chuẩn chọn mẫu, thuộc mẫu được chọn
trong thời gian nghiên cứu từ ngày 01 tháng 09
năm 2008 đến 01 tháng 08 năm 2011.
Tiêu chuẩn chọn mẫu
- Chẩn đoán xác định AML de novo (theo
WHO).
- Tuổi 1 – 16.
- Karnofsky >80%.
- Không có chống chỉ định về tim mạch khi
sử dụng Anthracyclines: EF > 50%.
- Không có bệnh lý nội, ngoại khoa gây
chống chỉ định phương pháp điều trị hóa trị liệu
mạnh.
- Bệnh nhân có điều kiện nằm viện để được
theo dõi thường xuyên trong quá trình điều trị.
- Có khả năng điều trị theo phác đồ ADE.
Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh AML thứ phát.
- Bạch cầu cấp dòng tủy thể M3 (APL).
- Không có khả năng điều trị phác đồ ADE
hoặc điều trị theo 1 phác đồ khác.
Phương pháp tiến hành nghiên cứu
- Đánh giá đặc điểm bệnh nhân, lâm sàng,
sinh học trước điều trị.
+ Tuổi, giới tính.
+ Karnofsky.
+ Xâm lấn ngoài tủy (nếu có).
+ F.A.B
+ Karyotype: đánh giá nguy cơ: tốt, trung
bình, xấu.
- Tiến hành điều trị với phác đồ ADE.
Giai đoạn tấn công (ADE#1)
Cytarabine 100 mg/m2/dose TTM mỗi12h x 2
lần/ngày từ N1N10.
Daunorubicin 50mg/m2/dose pha trong
500mL N/S TTM hơn 20h mỗi ngày vào N1, 3, 5
nếu có đường truyền TMTW. Nếu không có
đường truyền TMTW, có thể chấp nhận IV
bolus. Cần tránh tình trạng thoát mạch.
Etoposide 100 mg/ m2/dose/ngày pha 250
mL normal saline TTM hơn 1h trong 5 ngày từ
N15. Chú ý để ổn định, nồng độ lớn nhất của
etoposide là 0,4mg/ml.
HidAC#2 giống HidAC#3
Cytarabine 3000 mg/m2/dose TTM trong hơn
3h mỗi12h x 2 lần/ngày (6 liều) từ N1N3.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011
Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 108
MidAC#4
Mitoxantrone 10 mg/m2/dose pha trong
250mL N/S TTM hơn 6g/ngày từ N15 (tổng
cộng 5 liều). Không được để thoát mạch.
Cytarabine 1000 mg/m2/dose TTM trong hơn
2h mỗi 12h x 2 lần/ngày (6 liều) từ N1N3.
FLAG#5 cho bệnh nhân nguy cơ cao không
được ghép TBG
GCSF 5ug/kg/ngày TDD từ N1 cho tới khi
ANC > 1 trong 3 ngày liên tiếp.
Fludarabine 25mg/m2/ngày pha trong 100
mL 0,9% NaCl TTM hơn 30 phút trong 5 ngày từ
N15
Cytarabine 2000mg/m2/ngày pha trong 250mL
0,9% NaCl TTM hơn 4h trong 5 ngày, khởi đầu từ
giờ thứ 4 sau khi bắt đầu fludarabine.
Bệnh lý CNS
Nhóm CNS III: SLBC> 5/uL+ Blast (+).
Nhóm CNS II: SLBC< 5/uL+ Blast (+).
Nhóm CNS III được điều trị với:
+ IT 3 thuốc mỗi tuần cho tới khi dịch não
tủy sạch blast hoặc với ít nhất IT 3 thuốc
trong 6 tuần.
+ Sau đó IT 3 thuốc cho mỗi chu kỳ.
+ Chiếu xạ sọ não được xem xét cho mỗi cá
nhân cho đến khi có bằng chứng ngược lại.
Nhóm CNS II được điều trị với:
+ IT 3 thuốc mỗi tuần cho tới khi dịch não
tủy sạch blast hoặc với ít nhất IT 3 thuốc
trong 4 tuần.
+ Sau đó IT 3 thuốc cho mỗi chu kỳ.
+ Chiếu xạ sọ não được xem xét cho mỗi cá
nhân cho đến khi có bằng chứng ngược lại.
Nếu không xâm lấn TKTW:
Chỉ IT 3 thuốc mỗi chu kỳ trong suốt 3 chu
kỳ đầu.
- Điều trị hỗ trợ.
- Truyền HCL khi thiếu máu, Hb< 80-90 g/l.
- Truyền TCĐĐ khi xuất huyết hay TC<
20x109/l.
- Kháng sinh khi có nhiễm khuẩn.
- Đánh giá lui bệnh.
+ Lui bệnh hoàn toàn (CR) theo dõi ít nhất
4 tuần:
Tỉ lệ Blasts tủy đồ sau điều trị < 5%.
Huyết học hồi phục: bạch cầu hạt > 1 x 109/l,
tiểu cầu 100 x109/l. Máu ngoại vi không còn TB
blasts.
Không có biểu hiện xâm lấn ngoài tủy.
+ CRi (incomplete hematopoietic recovery):
khi tỉ lệ blast ở tủy xương < 5% nhưng huyết học
hồi phục không hoàn toàn.
+ Lui bệnh một phần (PR).
Giảm triệu chứng lâm sàng.
Tỉ lệ Blasts máu ngoại vi < 5%.
Tỉ lệ Blasts (X) trên tủy đồ sau điều trị 5% <
X 25%.
+ Đề kháng (RES):
- Tủy đồ Blast > 25%.
KẾT QUẢ
Đặc điểm bệnh nhân
Tổng số bệnh nhân được nghiên cứu 16;
trong đó
Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân:
Đặc điểm N %
Số bệnh nhân 16
Tuổi 7,937±5,026 (1-15)
Giới (nữ/nam) 8/8
Sốt 3 18,8%
Thiếu máu 14 87,5%
Xuất huyết da niêm 10 62,5%
Gan to 8 50%
Lách to 10 62,5%
Hạch to 10 62,5%
U hốc mắt 1 6,2%
Bảng 2: Đặc điểm sinh học
Đặc điểm N %
Hb<8g/dl 11 68,8%
8g/dl≤Hb≤10g/dl 4 25%
Hb> 10g/dl 1 6,2%
BC<50 k/ul 10 62,5%
50 k/ul≤BC≤99.99 k/ul 4 25%
BC> 100 k/ul 2 12,5%
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 109
Đặc điểm N %
SLTC > 20 k/ul 11 68,8%
SLTC < 20 k/ul 5 31,2%
Tủy đồ (FAB)
M1 1 6,2%
M2 9 56,2%
M3 1 6,2%
M4 3 18,8%
M6 1 6,2%
M7 1 6,2%
Dấu ấn miễn dịch
M0 1 6,2%
M1 2 12,5%
M2 7 43,8%
M4 2 12,5%
M6 1 6,2%
M7 1 6,2%
LA biphenotype 1 6,2%
Nhiễm sắc thể (FISH)
t(8;21) 4 25%
inv(16)t(16;16) 1 6,2%
11q23 1 6,2%
Không 8 50%
Khác 2 12,5%
Gen (RT-PCR)
AML1/ETO 4 25%
Khác 3 18,8%
Không có 8 50%
Không thực hiện 1 6,2%
Chẩn đoán
M1 1 6,2%
M2 9 56,2%
M4 3 18,8%
M6 1 6,2%
M7 1 6,2%
LA biphenotype 1 6,2%
CNS
CNS1 15 93,8%
Không làm 1 6,2%
Tiên lượng
Tốt 2 12,5%
Trung bình 9 56,2%
Xấu 5 31,2%
Bảng 3. Đáp ứng với điều trị
Số BN Tỉ lệ
Lui bệnh hoàn toàn 11 68,8%
Lui bệnh 1 phần 2 12,5%
Không lui bệnh 2 12,5%
Tử vong trong vòng 30 ngày điều trị 1 6,2%
Bảng 4. Kết quả sau điều trị tấn công
Trung bình Ghi chú
Thời gian hồi phục bạch
cầu hạt >500/ul
26,38±6,826 ngày 20-44
ngày
Thời gian hồi phục bạch
cầu hạt >1000/ul
28,31±6,897 ngày 21-45
ngày
Thời gian hồi phục TC (3
ngày không truyền TC)
26,86±10,03 ngày 12-47
ngày
Số ngày dùng kháng sinh
tĩnh mạch
16,2±4,443 ngày 7-21 ngày
Số đơn vị HCL truyền 9,3±4,86 đơn vị 5-19 đơn
vị
Số tiểu cầu đậm đặc 57,2±47,9 khối 9-155 khối
Thời gian nằm viện 46,13±10,33 ngày 30-66
ngày
Bảng 5. Độc tính của thuốc
Độc tính Số bệnh nhân Tỉ lệ
Nôn – buồn nôn 16 100%
Rụng tóc 16 100%
Lở miệng 2 12,5%
Tiêu chảy 1 6,2%
Tăng ALT gấp 3 lần 2 12,5%
Sốt 1 6,2%
Ngứa 1 6,2%
Chậm nhịp xoang 1 6,2%
Bảng 6. Biến chứng do thuốc
Số bệnh nhân Tỉ lệ
Xuất huyết não 1 6,2%
Nhiễm khuẩn:
Hô hấp 4 25%
Tiêu hóa 4 25%
Nấm miệng 2 12,5%
Huyết 4 25%
BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ nam,
nữ tương đương nhau.
Các triệu chứng lâm sàng nổi bật là: thiếu
máu, xuất huyết, gan, lách, hạch to.
Phân loại chủ yếu là M2, kế đến là M4, trong
đó có 1 trường hợp chẩn đoán bạch cầu cấp
biphenotype dựa trên kết quả dấu ấn miễn dịch
vừa dòng tủy – vừa dòng lympho B.
Khảo sát về gen và nhiễm sắc thể, có 25%
trường hợp có AML1/ETO dương, tương ứng
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011
Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 110
với 25% trường hợp có t(8;21) dương; 6,2%(2)
trường hợp có inv(16)t(16;16) dương.
Bảng 7. Tỉ lệ đạt lui bệnh sau điều trị tấn công:
Nhóm nghiên cứu Năm Số bệnh
nhân
Tỉ lệ lui bệnh hoàn
toàn
MRC-AML 10 1998 303 93%
BFM-AML 93 1999 471 82,2%
Nguyễn Tấn Bỉnh 1996 30 63,3%
Huỳnh Văn Mẫn 2002 31 83,9%
MASPORE AML
2006
2009 72 88,8%
Chúng tôi 2011 16 68,8%
- Sở dĩ kết quả tỉ lệ lui bệnh của chúng tôi
thấp hơn so với các nghiên cứu MRC, BFM-
AML vì họ sử dụng tới 2 đợt ADE trong giai
đoạn tấn công. Vả lại cỡ mẫu của chúng tôi quá
nhỏ, cần nghiên cứu trên 1 cỡ mẫu lớn hơn để
đánh giá kết quả chính xác hơn.
- Các độc tính do thuốc như nôn, buồn nôn
có thể kiểm soát được với Ondansetrone.
- Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1
trường hợp xuất huyết não trong quá trình điều
trị, kiểm soát được với việc truyền tiểu cầu, duy
trì tiểu cầu ở mức ≥ 50k/ul, tuy nhiên ca này
không lui bệnh
- Giai đoạn suy tủy sâu, có 25% trường hợp
nhiễm khuẩn tiêu hóa, 25% trường hợp viêm
phổi, trong đó tử vong 1, 25% trường hợp
nhiễm khuẩn huyết(9). Các trường hợp này đa số
kiểm soát được với kháng sinh, kháng nấm tĩnh
mạch.
- Nghiên cứu chúng tôi ghi nhận có 1 trường
hợp tử vong do biến chứng suy hô hấp – viêm
phổi nặng. Tỉ lệ tử vong trong nghiên cứu của
chúng tôi tương đương với nghiên cứu của
MASPORE AML, Nguyễn Tấn Bỉnh, Huỳnh
Văn Mẫn (6,2% so với 5,6%, 3,3%, 6,5%), so với tỉ
lệ lui bệnh ở mức 68,8% thì tỉ lệ này có thể chấp
nhận được.
KẾT LUẬN
Qua điều trị 16 trường hợp bạch cầu cấp
dòng tủy trên trẻ em với phác đồ ADE, chúng
tôi có những nhận xét sau:
- Tỉ lệ nam – nữ tương đương nhau.
- Tuổi 7,937±5,026.
- Tỉ lệ đạt lui bệnh hoàn toàn sau tấn công là
68,8%, lui bệnh 1 phần là 12,5%.
- Về độc tính của thuốc: 100% rụng tóc có
hồi phục, 100% buồn nôn – nôn kiểm soát
được với Ondansetrone, ngoài ra còn có lở
miệng, tăng ALT, chậm nhịp xoang, tự hồi
phục sau ngưng thuốc.
- Tỉ lệ tử vong trong giai đoạn tấn công
là 6,2%.
- Thời gian hồi phục bạch cầu hạt >0,5k/ul là
26,38±6,826 ngày.
- Thời gian nằm viện trong giai đoạn tấn
công là 46,13±10,33 ngày.
Cỡ mẫu chúng tôi thực hiện quá nhỏ nên có
những sai biệt nhất định với nghiên cứu
MASPORE AML, cần nghiên cứu với cỡ mẫu
lớn hơn để có thể đại diện tương đối cho quần
thể bệnh nhân AML trẻ em.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Creutzig U (2003):, Treatment of Acute Myeloid Leukemia in
Children, Treatment of Acute Leukemias: New Directions for
Clinical Research, edited by Ching-Hon Pui, 2003.
2. Đặng Hoàng Anh (2005). Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
của bạch cầu cấp tại tại Bệnh Viện Truyền máu - Huyết học TP
Hồ Chí Minh. Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Huyết Học.
3. Grimwade D, Hills RK, Moorman AV, et al. (2009): Refinement
of cytogenetic classification in AML: determination of prognostic
significance of rare recurring chromosomal abnormalities
amongst 5635 younger adults treated in the UK MRC trials
[abstract]. Haematologica/Haematology J. 2009;94:217.
4. Grimwade D, Walker H, Oliver F, et al (1998). The Importance
of Diagnostic Cytogenetics on Outcome in AML: Analysis of
1,612 Patients Entered Into the MRC AML 10 Trial. Blood, Vol.
92, No. 7, 2322-2333.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 111
5. Grimwade D, Walker H, Oliver F, et al. (1998): On behalf of the
Medical Research Council Adult and Children’s Leukaemia
Working Parties. The importance of diagnostic cytogenetics on
outcome in AML: analysis of 1,612 patients entered into the
MRC AML10 trial. Blood. 1998;92:2322–2333.
6. Huỳnh Văn Mẫn (2002). Điều trị bệnh bạch cầu cấp dòng tủy
giai đoạn tấn công với phác đồ 7-3-5 (ADE: Aracytine,
Daunorubicin, Etoposide). Y Học TP.Hồ Chí Minh. Tập 7, Phụ
bản của số 1, 2003.
7. Leslie S. Kean, Robert J.(2006): Arceci and William G. Woods,
Acute myeloid leukemia, Pediatric Hematology, Third Edition,
Copyright © 2006 by Blackwell Publishing Ltd; 360-383
8. Nguyễn Tấn Bỉnh, điều trị bạch cầu cấp dòng tủy bằng hóa trị
liệu liều cao, luận văn tốt nghiệp thạc sĩ y khoa, 1996.
9. Trần Văn Bé (1998). Bệnh Leucemie cấp. Lâm sàng huyết học.
Nhà xuất bản Y học, 153-164.
Các file đính kèm theo tài liệu này:
- danh_gia_buoc_dau_hieu_qua_dieu_tri_benh_bach_cau_cap_dong_t.pdf