Đánh giá bước đầu kết quả điều trị rò động tĩnh mạch thận tại bệnh viện chợ Rẫy

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Thận Niệu 96 ĐÁNH GIÁ BƯỚC ĐẦU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RÒ ĐỘNG TĨNH MẠCH THẬN TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Nguyễn Vĩnh Bình*, Nguyễn Thành Tuân*, Trần Trọng Trí**, Trần Ngọc Sinh* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá bước đầu kết quả điều trị rò động tĩnh mạch thận tại bệnh viện Chợ Rẫy. Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo mô tả hàng loạt ca. Kết quả: Có 13 trường hợp được điều trị rò động tĩnh mạch thận tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2011 đến tháng 03/2014, bao gồm 10 trường hợp được can thiệp nội mạch, 2 trường hợp được cắt thận và một trường hợp được ghép thận tự thân. Bàn luận về nguyên nhân, chẩn đoán, điều trị và biến chứng của các trường hợp trên. Kết luận: Can thiệp nội mạch là phương pháp điều trị nên được lựa chọn trong rò động tĩnh mạch thận có triệu chứng. Phẫu thuật được chỉ định đối với trường hợp rò động tĩnh mạch thận lớn hoặc tái phát sau can thiệp nội mạch. Từ khoá: Rò động tĩnh mạch thận, can thiệp nội mạch, thuyên tắc động mạch, ghép thận tự thân. ABSTRACT INITIAL RESULTS OF MANEGEMENT FOR RENAL ARTERIOVENOUS FISTULAS AT CHO RAY HOSPITAL Nguyen Vinh Binh, Nguyen Thanh Tuan, Tran Trong Tri, Tran Ngoc Sinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 4- 2014: 96 - 101 Objective: The study evaluates the initial results of endovascular intervention for renal arteriovenous fistulas at Cho Ray hospital. Methods: The study is a case series report. Results: There are 13 cases of renal arteriovenous fistulas at Cho Ray hospital from January 2011 to March 2014: 10 cases of endovascular intervention, 2 cases of nephrectomy and one case of renal autotransplantation. The causes, diagnosis, treatment and complications of renal arteriovenous fistulas are discussed. Conclusion: Arterial embolization is the preferred treatment for symptomatic arteriovenous fistulas. Surgical therapy is indicated for large arteriovenous fistula and for those cases refractory to endovascular intervention. Key words: Renal arteriovenous fistula, endovascular intervention, arterial embolization, renal autotransplantation. ĐẶT VẤN ĐỀ Rò động tĩnh mạch thận (RĐTMT) được Varela mô tả lần đầu vào năm 1928(10). Rò động tĩnh mạch thận là những thông nối bất thường giữa hệ thống động mạch và tĩnh mạch trong thận. Những bất thường này có thể do bẩm sinh hoặc mắc phải, trong đó nguyên nhân do mắc phải thường gặp hơn chiếm 70-80% các trường hợp(1). Rò động tĩnh mạch thận là vấn đề không thường gặp trên lâm sàng. Tuy nhiên tần suất bệnh này có xu hướng tăng vì sự phổ biến của phẫu thuật thận qua da và sinh thiết thận do các * Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh ** Khoa Ngoại Tiết Niệu bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: Bs. Nguyễn Thành Tuân, ĐT: 0982587963, Email: thanhtuan0131@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 97 can thiệp này gây ra phần lớn các trường hợp rò động tĩnh mạch thận mắc phải. Ngoài ra, rò động tĩnh mạch thận có thể gây ra tiểu máu, thiếu máu, tăng huyết áp, suy tim và thuyên tắc mạch, những biến chứng này ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, thậm chí đe dọa tính mạng bệnh nhân. Do đó các trường hợp này đòi hỏi phải can thiệp, thậm chí là cắt thận(2). Tuy nhiên các nghiên cứu về điều trị rò động tĩnh mạch thận vẫn còn ít. Các nghiên cứu trong nước về rò động tĩnh mạch thận đều là báo cáo trường hợp ca lâm sàng đơn lẻ(4,9). Nhận thấy bệnh viện Chợ Rẫy có khả năng thực hiện đầy đủ các phương pháp điều trị rò động tĩnh mạch thận và bệnh lý này là vấn đề cần được tiếp tục nghiên cứu nhằm chẩn đoán chính xác và điều trị tối ưu cho bệnh nhân nên chúng tôi báo cáo các trường hợp rò động tĩnh mạch thận nhằm rút ra kinh nghiệm bước đầu trong chẩn đoán và điều trị rò động tĩnh mạch thận. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân được chẩn đoán rò động tĩnh mạch thận điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy trong khoảng thời gian từ tháng 01/2011 đến 03/2014. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca (case series) Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có rối loạn đông cầm máu chưa được điều trị và những trường hợp thiếu thông tin hoặc mất theo dõi. Các bước tiến hành Chúng tôi báo cáo các trường hợp rò động tĩnh mạch thận được điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy trong khoảng thời gian từ tháng 01/2011 đến 03/2014. Các trường hợp này đều được đánh giá lâm sàng, sử dụng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm Doppler, chụp cắt lớp điện toán, chụp hình mạch máu. Qua đó chúng tôi thu thập các dữ kiện về: triệu chứng lâm sàng, các dấu hiệu hình ảnh học của rò động tĩnh mạch thận, phương pháp điều trị, tai biến, biến chứng của quá trình điều trị. Các phương pháp điều trị rò động tĩnh mạch thận bao gồm: can thiệp nội mạch, phẫu thuật cắt thận và ghép thận tự thân. Phương pháp can thiệp nội mạch: Bệnh nhân nằm ngữa, tê tại chỗ, đặt catheter qua động mạch đùi theo phương pháp Seldinger, tiến hành chụp hình mạch máu. Sau khi xác định vị trí rò động tĩnh mạch thận thì chúng tôi tiến hành can thiệp nội mạch khi có chỉ định. Phẫu thuật cắt thận bao gồm cắt thận và cắt thận bán phần. Phẫu thuật ghép thận tự thân bao gồm các bước sau: lấy thận ghép, rửa thận và tạo hình mạch máu ngoài cơ thể, ghép thận. KẾT QUẢ Trong khoảng thời gian từ tháng 01/2011 đến 03/2014 có 13 trường hợp rò động tĩnh mạch thận được điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy. Đặc điểm lâm sàng Tuổi trung bình của dân số nghiên cứu là 38, trong đó nhỏ nhất là 19 tuổi và lớn nhất là 59 tuổi. Tỷ lệ nam/nữ là 8/5. Lý do nhập viện: đa số là tiểu máu 6 TH (46,2%), đau bụng 4 TH (30,8%), triệu chứng suy tim 2 TH (15,4%), tình cờ phát hiện 1 TH (7,7%) Tiền căn: chấn thương thận hoặc vết thương thận chiếm 6 TH (46,2%), sinh thiết thận 1 TH (7,7%), 6 TH (46,2%), có tiều máu nhiều lần trước đó. Triệu chứng lâm sàng: 6 TH (46,2% )tiểu máu, 8 TH (61,5%) đau bụng, 1 TH (7,7%) có dấu chạm thận dương tính, 2 TH (15,4%) tăng huyết áp, 3 TH (23,1%) có triệu chứng suy tim và 6 TH (46,2) có âm thổi ở bụng. Xét nghiệm sinh hóa: hematocrit trước can thiệp trung bình 32,08%, hemoglobin trước can thiệp trung bình là 103,85 g/l, creatinin máu trước can thiệp trung bình là 1,17 mg/dl. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Thận Niệu 98 Truyền máu: có 6 TH (46,2%) phải truyền máu, 1 TH 350 ml, 4 TH 700 ml và 3 trường hợp 1050 ml hồng cầu lắng. Có 7 TH (46,2%) thận trái và 6 TH (53,8%) thận phải có rò động tĩnh mạch Tỷ lệ phát hiện rò động tĩnh mạch thận qua siêu âm Doppler là 72,7% (8/11 TH được siêu âm Doppler) Tỷ lệ phát hiện rò động tĩnh mạch thận qua chụp cắt lớp điện toán (CCLĐT) là 66,7% (12/13 TH được chụp CCLĐT), có 3 TH phát hiện được dị dạng mạch máu khác kèm theo được phát hiện qua CCLĐT Chụp DSA (Bảng 1) Bảng 1: Digital Subtraction Angiography (DSA) Tần suất Tỷ lệ (%) Vị trí RĐTMT Cực trên 5/13 38,5 Cực giữa 2/13 15,4 Cực dưới 4/13 30,8 Rốn thận 2/13 15,4 Số lượng nhánh động mạch cấp máu cho RĐTMT 1 12/13 92,3 2 1/13 7,7 Các dị dạng mạch máu khác kèm theo được phát hiện qua DSA 5/13 38,5 Tổng cộng 13/13 100 Rò động tĩnh mạch thận tại vị trí cực trên chiếm tỷ lệ cao nhất (38,5%). Các trường hợp có kèm theo dị dạng mạch máu khác là 38,5%. Điều trị Bảng 2: Phương pháp điều trị Tần suất Tỷ lệ (%) Can thiệp nội mạch 10/13 76,9 Cắt thận 2/13 15,4 Ghép thận tự thân 1/13 7,7 Tổng cộng 13/13 100 Đa số các trường hợp được điều trị bằng can thiệp nội mạch (76,9%). Bảng 3: Can thiệp nội mạch Tần suất Tỷ lệ (%) Thành công 9/10 90 Thất bại, phải can thiệp lại trong thời gian nằm viện 1/10 10 Hội chứng sau thuyên tắc 4/10 40 Thời gian nằm viện sau can thiệp trung vị là 5 ngày, ít nhất là 2 ngày và nhiều nhất là 17 ngày. BÀN LUẬN Lâm sàng Lý do nhập viện chủ yếu là tiểu máu (46,2%) và đau bụng (30,8%). Bệnh nhân nhập viện với triệu chứng của suy tim chiếm 15,4%. Chỉ có 1 trường hợp phát hiện tình cờ qua siêu âm chiếm tỷ lệ 7,7%. Tiểu máu đại thể là dấu hiệu hoặc triệu chứng ban đầu trong hầu hết bệnh nhân (khoảng 75%) có rò động tĩnh mạch thận(5), trong nghiên cứu của chúng tôi triệu chứng tiểu máu chiếm 46,2%. Vị trí gần hệ thống thu thập có thể giải thích sự phổ biến của triệu chứng tiểu máu. Trên lâm sàng, việc đánh giá chẩn đoán bệnh nhân tiểu máu có thể dẫn đến việc phát hiện ra rò động tĩnh mạch thận. Đau hông lưng cũng có thể dẫn đến việc chẩn đoán rò động tĩnh mạch thận, mặc dù điều này là không thường gặp mà không có kèm theo tiểu máu. Thăm khám có thể phát hiện dấu hiệu của âm thổi ở vùng hông. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 61,5% bệnh nhân có triệu chứng đau bụng và 46,2% bệnh nhân có âm thổi vùng bụng cùng bên với thận có rò động tĩnh mạch thận. Một tỷ lệ đáng kể bệnh rò động tĩnh mạch thận có tăng huyết áp. Một nửa số bệnh nhân rò động tĩnh mạch thận mắc phải và một phần tư của những bệnh nhân rò động tĩnh mạch thận bẩm sinh có huyết áp cao. Tăng huyết áp có từ trước được cho là một yếu tố nguy cơ phát triển một lỗ rò sau một sinh thiết thận. Ngược lại, tăng huyết áp phát triển sau khi sinh thiết có thể là do tăng tiết renin được gây ra bởi giảm tưới máu tương đối ở đầu xa rò động tĩnh mạch thận. Tim to, suy tim sung huyết (CHF), hoặc cả hai có thể xuất hiện trong số các bệnh nhân được đánh giá rò động tĩnh mạch thận. Hiếm khi, một bệnh nhân có biểu hiện hạ huyết áp gây ra bởi xuất huyết do rò động tĩnh mạch thận. Trong nghiên cứu này, triệu chứng suy tim chiếm 23,1%, tăng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 99 huyết áp chiếm 15,4% và dấu chạm thận dương tính chiếm 7,7%. Chẩn đoán rò động tĩnh mạch thận Rò động tĩnh mạch thận có thể do bẩm sinh hoặc mắc phải. Rò động tĩnh mạch thận bẩm sinh chiếm 20-30% các trường hợp rò động tĩnh mạch thận và thường ở cực trên thận. Rò động tĩnh mạch thận mắc phải phổ biến hơn chiếm từ 70 – 80% các trường hợp rò động tĩnh mạch thận(1,). Trong nghiên cứu của chúng tôi có 7 trường hợp là rò động tĩnh mạch thận mắc phải (53,9%), trong đó nguyên nhân chủ yếu là do chấn thương hoặc vết thương chiếm tỷ lệ 6/7 (85%) các trường hợp này. Các báo cáo của các tác giả nước ngoài cho thấy tỷ lệ rò động tĩnh mạch thận do sinh thiết thận và lấy sỏi thận qua da chiếm tỷ lệ đáng kể và có xu hướng gia tăng, tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ ghi nhận 1 trường hợp rò động tĩnh mạch thận sau sinh thiết thận. Siêu âm Doppler nhạy cảm trong việc phát hiện các tổn thương mạch máu. Một số trường hợp đã được báo cáo trong đó tổn thương dạng khối choán chỗ được xác định chính xác là một rò động tĩnh mạch thận bởi việc sử dụng siêu âm Doppler-duplex màu. Đặc biệt trên siêu âm màu Doppler, dòng máu chảy với tốc độ cao làm xuất hiện hiện tựợng loạn sắc (aliasing) trên hình ảnh Doppler-màu, ngoài ra còn nhìn thấy các chấm tín hiệu màu giả tạo xuất hiện ở vùng mô xung quanh, tạo nên bởi hiện tượng rung của mô xung quanh gây ra do sự lan truyền lực xoáy của dòng chảy, đo vận tốc dòng chảy bằng kỹ thuật Doppler xung đã cho thấy các giá trị vận tốc tâm thu đỉnh và cuối tâm trương rất cao so với các giá trị vận tốc nhận được từ mạch máu bình thường ở cùng mức giải phẫu, đi sâu hơn nữa thì thấy hiện diện động mạch hóa tĩnh mạch khi khảo sát tĩnh mạch dẫn lưu, giá trị RI ở động mạch nuôi giảm rõ rệt (RI = 0,30-0,40). Tất cả những tính chất này phản ảnh khá chính xác đặc tính huyết động của rò động tĩnh mạch thận. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 11/13 trường hợp được siêu âm Doppler, trong đó tỷ lệ phát hiện được rò động tĩnh mạch thận qua siêu âm Doppler là 8/11 (72,7%). Với máy chụp cắt lớp điện toán (CT scanner) hiện đại và truyền nhanh chất cản quang, thông tin chi tiết về giải phẫu và chức năng có thể được thu được và có thể dẫn đến chẩn đoán chính xác rò động tĩnh mạch thận. Dấu hiệu điển hình bao gồm lấp đầy thuốc cản quang sớm ở tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chủ, giãn tĩnh mạch thận và đôi khi giãn động mạch thận cấp máu. Tăng cường bắt thuốc cản quang trong giai đoạn vỏ thận có thể là hữu ích, đặc biệt là nếu khối này nằm trong tủy, bình thường kém bắt thuốc trong giai đoạn này. Đa số bệnh nhân (12/13) trong nghiên cứu chúng tôi được khảo sát mạch máu bằng chụp cắt lớp điện toán, trong đó tỷ lệ phát hiện rò động tĩnh mạch thận qua chụp cắt lớp điện toán là 8/12 (66,7%). Ngoài ra chụp cắt lớp còn giúp phát hiện thêm các dị dạng mạch máu khác đi kèm, trong nghiên cứu này 3/12 (25%) trường hợp được phát hiện giả phình trên chụp cắt lớp điện toán. Tất cả các trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi đều được chẩn đoán xác định rò động tĩnh mạch thận trên chụp hình mạch máu. Chụp hình mạch máu xóa nền (DSA) vẫn là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán rò động tĩnh mạch thận giúp xác định vị trí và số lượng các nhánh động mạch cấp máu cho rò động tĩnh mạch thận, ngoài ra trong quá trình chụp động mạch chúng ta còn có thể điều trị bằng cách bơm các vật liệu thuyên tắc lỗ rò qua catheter. Chụp động mạch của một rò động tĩnh mạch thận thể hiện trực quan chất cản quang nhanh chóng vào trong tĩnh mạch chủ dưới trong vòng vài giây sau tiêm chất cản quang vì luồng thông nhanh chóng giữa máu từ hệ thống động mạch với hệ thống tĩnh mạch. Giảm đậm độ trên nephrogram cũng có thể xuất hiện đầu xa của các rò động tĩnh mạch thận. Trong nghiên cứu của chúng tôi, vị trí rò động tĩnh mạch thận ở cực trên là nhiều nhất (38,5%), kế đến là cực dưới chiếm 30,8%. Vị trí rò động tĩnh mạch thận ở cực giữa và rốn thận cùng chiếm 15,4%. Lưu ý là rò động tĩnh mạch Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Thận Niệu 100 thận tại vị trí rốn thận là do sự thông nối của các nhánh động tĩnh mạch lớn của thận nằm ngoài chủ mô thận nên lưu lượng qua lỗ rò lớn, không thích hợp điều trị bằng can thiệp nội mạch. Điều trị Phương pháp khởi đầu của điều trị rò động tĩnh mạch thận thường là thuyên tắc mạch dưới sự hướng dẫn của chụp hình mạch máu. Chỉ định điều trị là rò động tĩnh mạch thận có biến chứng như tiểu máu kéo dài, đau, tăng huyết áp, suy tim sung huyết. Theo Lovaria và cộng sự thì những trường hợp dị dạng mạch máu thận với biểu hiện lâm sàng như tiểu máu, tăng huyết áp, chảy máu sau phúc mạc, bệnh tim phì đại (cardiomegaly) hoặc suy tim sung huyết sẽ có kết quả tốt khi điều trị bằng thuyên tắc mạch(6). Chỉ định phẫu thuật đã trở nên hạn chế hơn trong điều trị rò động tĩnh mạch thận từ khi thuyên tắc mạch được áp dụng. Rò động tĩnh mạch thận do bệnh lý ác tính thường đòi hỏi phẫu thuật tiệt căn. Khi bệnh di căn đáng kể và thể trạng kém thì giới hạn việc áp dụng cắt thận, khi đó thuyên tắc có thể là điều trị giảm nhẹ. Triệu chứng tiểu máu không đáp ứng với thuyên tắc có thể được điều trị bằng cách cắt thận. Cuối cùng, cơn đau không đáp ứng với những can thiệp ít xâm hại có thể đáp ứng với điều trị cắt thận. Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số các trường hợp được điều trị bằng can thiệp nội mạch với tỷ lệ 10/13 (76,9%), ngoài ra cắt thận chiếm tỷ lệ 15,4% và ghép thận tự thân chiếm tỷ lệ 7,7%. Tiến bộ của can thiệp nội mạch đã hạn chế các trường hợp phải cắt thận trong điều trị rò động tĩnh mạch thận. Chất thuyên tắc được sử dụng có thể là được sử dụng cho thuyên tắc mạch bao gồm thép cuộn, chất đông máu, gelatin dạng bọt và bọt, và các loại polyme tổng hợp(7). Biến chứng quan trọng khi thuyên tắc mạch là thuyên tắc phổi, đặc biệt các trường hợp có lỗ rò động tĩnh mạch lớn. Chúng tôi sử dụng bóng có thể bơm lên được để thuyên tắc mạch với nguy cơ thuyên tắc phổi sau can thiệp thấp hơn. Trong 10 trường hợp điều trị bằng can thiệp nội mạch của chúng tôi có 9 trường hợp thành công sau 1 lần can thiệp và 1 trường hợp phải can thiệp 2 lần. Trường hợp can thiệp 2 lần, bệnh nhân tiểu máu tái phát sau xuất viện và được chỉ định can thiệp nội mạch lần 2. Trong quá trình can thiệp lần 2 không còn hấy rò động tĩnh mạch nhưng phát hiên thêm 1 giả phình ở cực dưới và tiến hành thuyên tắc chọn lọc nhánh mạch máu cấp máu cho giả phình. Sau can thiệp lần thứ hai, bệnh nhân hết tiểu máu sau một ngày và được xuất viện. Hội chứng sau thuyên tắc mạch (PES) đôi khi có thể xảy ra sau khi thuyên tắc qua catheter động mạch. PES bao gồm sốt, đau thắt lưng, buồn nôn và ói mửa, nhưng thuyên tắc mạch chọn lọc của rò động tĩnh mạch thận cho phép bảo tồn phần nhu mô thận còn lại và do đó giảm thiểu PES(8). Chúng tôi ghi nhận có 4/10 trường hợp có hội chứng sau thuyên tắc mạch. Trong nghiên cứu chúng tôi có 2/13 trường hợp được chỉ định cắt thận, chiếm tỷ lệ 15,4%. Trường hợp thứ nhất có vị trí rò động tĩnh mạch thận ở rốn thận, lưu lượng cao, thận teo nhỏ. Trường hợp thứ hai có rò động tĩnh mạch thận trên thận ghép sau sinh thiết thận. Trường hợp này có thải ghép mạn, suy thận với creatinin trước can thiệp là 3,2 mg/dL, tăng huyết áp và suy tim. DSA cho thấy hình ảnh rò động tĩnh mạch thận ở 1/3 giữa-trên thận ghép, lưu lượng cao. Nhận thấy thận ghép suy giảm chức năng, giữ lại thận ghép có rò động tĩnh mạch làm tình trạng suy tim bệnh nhân nặng hơn nên chỉ định cắt thận ghép. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp ghép thận tự thân, đây là 1 trường hợp vị trí rò động tĩnh mạch ở rốn thận nằm ngoài nhu mô thận với lưu lượng cao gây suy tim và đau hông lưng phải. Phương pháp ghép thận tự thân giúp sửa chữa các bất thường mạch máu trong rò động tĩnh mạch thận và bảo tồn chức năng của thận có rò động tĩnh mạch thận. Điều này đặc biệt quan trọng nếu bệnh nhân có thận độc nhất hoặc thận đối bên có bệnh lý. Kĩ thuật này tuy có nhiều ưu điểm nhưng là một kĩ thuật phức tạp, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 101 đòi hỏi sự chuẩn bị tốt cũng như kinh nghiệm của phẫu thuật viên(9). KẾT LUẬN Can thiệp nội mạch trong điều trị rò động tĩnh mạch thận được ưu tiên chọn lựa trong đa số các trường hợp vì các ưu điểm của một phương pháp điều trị ít xâm hại. Trong trường hợp quá chỉ định can thiệp nội mạch thì ghép thận tự thân hoặc cắt thận bán phần nên là ưu tiên lựa chọn kế tiếp vì giúp bảo tồn chức năng thận có rò động tĩnh mạch. Tuy nhiên để kết luận về vai trò của các phương pháp này trong thực tế lâm sàng tại Việt Nam thì chúng ta cần những nghiên cứu trên số lượng bệnh lớn hơn và thời gian theo dõi lâu dài hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abdel-Gawad EA, Housseini AM, Cherry KJ, Bonatti H, Maged IM, Norton PT, Hagspiel KD: CT angiography of renal arteriovenous fistulae: a report of two cases. Vasc Endovascular Surg 2009, 43:416–420. 2. Anomalies of the upper urinary tract: Campbell's Urology. 8th edition. Edited by Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW. Peters CA: Amsterdam: Elsevier Science; 2002:3422–3423. 3. Cheng PM, Van Allan RJ. Superior sensitivity of angiographic detection of arteriovenous fistula after biopsy in a renal allograft with CO2 compared with iodinated contrast medium. J Vasc Interv Radiol. Dec 2006; 17(12):1963-6. 4. Đỗ Anh Toàn, Đặng Đình Hoan, Nguyễn Tuấn Vinh, Vĩnh Tuấn, Nguyễn Văn Ân, Hoàng Thiên Phúc, Vũ Lê Chuyên (2010). “Can thiệp nội mạch trong niệu khoa: kết quả bước đầu qua 14 trường hợp tại bệnh viện Bình Dân”. Tạp chí Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, tập 14, số 1. 5. Dưnmez FY, Coşkun M, Uyuşur A, Hunca C, Tutar NU, Başaran C, Cakir B (2008). “Noninvasive imaging findings of idiopathic renal arteriovenous fistula”. Diagn Interv Radiol 2008, 14:103–105. 6. Lovaria A et al (1999). “Interventional radiology in the treatment of urological vascular complications”. Ann Urol (Paris) 1999; 33(3):156. 7. Saliou C, Raynaud A, Blanc F, Azencot M, Fabiani JN: Idiopathic renal arteriovenous fistula: treatment with embolization. Ann Vasc Surg 1998, 12:75–77. 8. Somani BK, Nabi G, Thorpe P, Hussey J, McClinton S: Therapeutic transarterial embolisation in the management of benign and malignant renal conditions. Surgeon 2006, 4:348– 352. 9. Trần Ngọc Sinh, Dương Thị Kim Cúc, Dư Thị Ngọc Thu, Trần Trọng Trí, Chu Quí Thuận, Nguyễn Thị Thái Hà (2010). “Ghép thận tự thân trong hẹp và dò động tĩnh mạch thận: nhân một trường hợp”. Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, tập 14, số 1. 10. Varela ME: Aneurisma arteriovenoso de los vasos renales y asistolia consecutiva. Rev Med Latino-Am 1928, 14:32–44. Ngày nhận bài báo: 16/5/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/6/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/7/2014