Đánh giá các suất liều của ê-kíp tim mạch can thiệp và bệnh nhân

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 451 ĐÁNH GIÁ CÁC SUẤT LIỀU CỦA Ê-KÍP TIM MẠCH CAN THIỆP VÀ BỆNH NHÂN Ngô Minh Hùng*, Võ Thành Nhân* TÓM TẮT Đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu: Các thủ thuật tim mạch can thiệp ngày một gia tăng tại Việt nam, do đó, số nhân viên và bệnh nhân có tiếp xúc với tia X cũng ngày càng nhiều. Nghiên cứu này nhằm khảo sát các suất liều mà ê-kíp tim mạch can thiệp và bệnh nhân chịu tác động cũng như ghi nhận các chấn thương do bức xạ gây ra. Phương pháp: Các bác sĩ, điều dưỡng và kỹ thuật viên tại phòng thông tim và tất cả các bệnh nhân đã được thực hiện thủ thuật tim mạch can thiệp trong năm 2009 tại Bệnh viện Chợ rẫy được khảo sát các liều tia. Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp mô tả, cắt ngang, hồi cứu. Liều toàn thân của ê-kíp can thiệp và các liều soi da, liều soi bề mặt, thời gian chiếu tia, liều da toàn bộ, liều bề mặt toàn bộ và các chấn thương do tia xạ được khảo sát. Kết quả: Có tất cả 2556 lượt thủ thuật tim mạch can thiệp được đưa vào nghiên cứu. Các loại thủ thuật chính bao gồm: chụp mạch vành, can thiệp mạch vành, nong van hai lá, thông tim, đóng các luồng thông tim bẩm sinh. Có 32 bệnh nhân được thực hiện 4 lần, có 10 bệnh nhân thực hiện 5 lần, 4 bệnh nhân thực hiện 6 lần thủ thuật trong năm. Liều soi bề mặt trung bình là 1303 mGy, liều soi da trung bình là 169 mGy, thời gian chiếu tia trung bình là 6,7 giây, liều bề mặt toàn bộ trung bình là 2521 mGy, và liều da toàn bộ là 349 mGy. Có 24 nhân viên y tế được theo dõi liều hiệu dụng với giá trị trung bình là 1,834 mSv/năm. Các suất liều nằm trong giới hạn cho phép. Chưa ghi nhận các trường hợp tổn thương do tia xạ gây ra cho bệnh nhân cũng như ê-kíp thủ thuật. Kết luận: Kiểm soát kỹ thuật và hành chánh là các biện pháp chính giúp giữ các suất liều ở mức cho phép và bảo vệ an toàn nguy cơ bức xạ cho nhân viên y tế và bệnh nhân trong quá trình thực hiện thủ thuật tim mạch can thiệp. Từ khóa: suất liều, an toàn bức xạ, tim mạch can thiệp. ABSTRACT EVALUATION OF RADIATION DOSES ON STAFF AND PATIENTS Ngo Minh Hung, Vo Thanh Nhan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 451 - 456 Background and Objectives: Interventional cardiology procedures have been increasing in Vietnam, therefore, the numbers of staff and patients who exposure to radiation have been increasing. This study is to evaluate radiation doses and radiation injury that effect staff and patients. Method: Medical staffs working in Cathlab and patients undergoing interventional procedures in the year 2009 were evaluated radiation doses. This is a cross-sectional, retrospective study. Staff effective dose, fluro skin dose, fluro area dose, fluro time, total area dose and total skin dose were analized. Results: There are 2556 conseccutive procedures enrolled into the study. Main procedures were coronary angiography, coronary intervention, percutaneous mitral commissurotomy, left and right heart catheterization, congenital heart disease closure. There are 32 patients undergoing 4 procedures, 10 patients undergoing 5 * Khoa Tim mạch Can thiệp BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ThS Bs Ngô Minh Hùng ĐT: 0906913619 Email: drngominhhung@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 452 procedures, 4 patients undergoing 6 procedures in the same year. Mean fluoro area dose was 1303 mGy, mean fluoro skin dose was 169 mGy, mean fluoro time was 6.7 secondes, mean total area dose was 2521 mGy, and total skin dose was 349 mGy. There were 24 staffs evaluated and mean effective dose 1.834 mSv/year. We have not recorded any radiation injury evolving staff or patients so far. Kết luận: Technical controls and administrative management are main measures that can keep almost radiation doses within normal limits and protect medical staff and patients from radiation risk in cathlab. Key words: radiation dose; radiation protection; interventional cardiology. ĐẶT VẤN ĐỀ Tia X lần đầu tiên được Roentgen phát minh ra vào năm 1895. Tuy nhiên, chỉ mới 4 tháng sau khi tấm hình X-quang đầu tiên được chụp, một vài báo cáo đầu tiên về các ảnh hưởng trên da của các nhà nghiên cứu tia X đã được báo cáo. Vào năm 1902, những trường hợp ung thư da đầu tiên đã được ghi nhận. Mặc cho những báo cáo về tác hại của nó, tia X vẫn tiếp tục được ứng dụng trong nhiều lĩnh vực y khoa và giúp hỗ trợ điều trị một cách hiệu quả nhiều bệnh lý phức tạp(2). Kỷ nguyên tim mạch học can thiệp thực sự bắt đầu vào năm 1977, khi lần đầu tiên bác sĩ Adreas Gruntzig can thiệp thành công tổn thương mạch vành bằng bóng dưới màng hình tăng sáng. Phát triển ban đầu bằng các công cụ can thiệp thô sơ, thiết bị phát tia X còn chưa hiện đại, kinh nghiệm can thiệp chưa nhiều đã làm cho thủ thuật viên, ê-kíp và bệnh nhân phải phơi nhiễm tia X khá lâu. Từ đó đến nay, đã có rất nhiều tiến bộ vượt bậc trong dụng cụ, loại hình can thiệp cũng như hệ thống máy x-quang kỹ thuật số không ngừng tối ưu hóa công nghệ giúp giảm thiểu các ảnh hưởng không đáng có và rút ngắn thời gian thủ thuật(6). Trong thủ thuật tim mạch can thiệp, bệnh nhân không phải là người duy nhất chịu rủi ro bởi tia X(8). Ê-kíp thực hiện thủ thuật cũng bị ảnh hưởng bởi tia tán xạ và tia trực tiếp(11). Suất liều ê-kíp tương quan mật thiết với suất liều bệnh nhân, liều bệnh nhân càng cao thì lượng tán xạ tại chỗ càng lớn. Bên cạnh đó, suất liều càng tăng cao nếu như thiết bị tia X không thích hợp hay an toàn tia xạ không đảm bảo(12). Lượng tia X này không chỉ những bác sĩ can thiệp bị ảnh hưởng mà các nhân viên khác hiện hữu trong phòng cũng bị ảnh hưởng theo. Việc giảm liều tia xạ nhưng vẫn đạt được mục tiêu lâm sàng, đã được chứng minh là làm giảm đáng kể liều tia cho ê-kíp thực hiện cũng như chỉ số chi phí – hiệu quả của thủ thuật và thiết bị can thiệp(10). Do đó, cần phải nắm vững các thông tin cơ bản về nguy cơ bức xạ chiếu ngoài và áp dụng hợp lý để giảm thiểu tác hại của nó đối với chúng ta nhưng vẫn nâng cao hiệu quả trong thực hành lâm sàng. Chúng ta đã và đang áp dụng các nguyên tắc an toàn bức xạ cơ bản trong thực hành lâm sàng. Tuy nhiên, kết quả của việc thực hiện này như thế nào thì cần phải đánh giá khách quan trên các thiết bị đo đạc trong phòng thông tim và các thiết bị mang trên người nhân viên y tế cũng như theo dõi sát các chấn thương do tia xạ gây ra cho nhân viên y tế và bệnh nhân. Các thủ thuật can thiệp tim mạch ngày một gia tăng tại Việt nam, do đó, số nhân viên và bệnh nhân có tiếp xúc với tia X cũng ngày càng nhiều. Đó cũng là lý do chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm khảo sát các suất liều mà ê-kíp tim mạch can thiệp và bệnh nhân chịu tác động cũng như các chấn thương có thể do tia x gây ra cho con người. Mục tiêu nghiên cứu Nghiên cứu này nhằm khảo sát các suất liều mà ê-kíp can thiệp và bệnh nhân chịu tác động cũng như ghi nhận các chấn thương do bức xạ gây ra. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn mẫu Tất cả các bệnh nhân người lớn trải qua thủ thuật chẩn đoán và/hoặc can thiệp thuộc các nhóm thủ thuật phổ biến sau: chụp mạch Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 453 vành, can thiệp mạch vành, nong van hai lá, thông tim, đóng các luồng thông tim bẩm sinh trong năm 2009. Tất cả nhân viên y tế có tham gia trực tiếp các hoạt động bên trong phòng thông tim gồm: Bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên x quang. Các nhân viên y tế được trang bị đầy đủ các thiết bị bảo hộ an toàn bức xạ cá nhân chính như sau: áo giáp chì, giáp che tuyến giáp, liều kế dưới giáp, kính chì. Thủ thuật viên chính phải sử dụng các thiết bị bảo hộ an toàn bức xạ đi theo máy như: rèm chì, tấm kính chắn, collimator và liều kế cá nhân. Ê-kíp thủ thuật tối thiểu phải được đào tạo cơ bản về an toàn bức xạ, có chứng nhận hợp lệ và ứng dụng thường quy trong thực hành. Tiêu chuẩn loại trừ Các bệnh nhân nhi. Các loại thủ thuật cá biệt, không thường quy nằm trong danh sách các thủ thuật trên. Các nhân viên y tế không trực tiếp tham gia thủ thuật trong phòng thông tim. Các nhân viên y tế không sử dụng các thiết bị bảo hộ cá nhân, các thiết bị bảo hộ theo máy. Các thông số về suất liều bệnh nhân và ê-kíp thủ thuật không đầy đủ. Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu, mô tả, cắt ngang. Phương pháp thu thập số liệu Các suất liều về Liều soi bề mặt (Fluoro Area Dose: FAD), liều soi da (Fluoro Skin Dose: FSD), thời gian chiếu tia (Fluoro Time: FT), liều bề mặt toàn bộ (Total Area Dose: TAD), và liều da toàn bộ (Total Skin Dose: TSD) được thu thập trực tiếp từ phần mềm quả lý suất liều theo máy Siemens. Suất liều toàn thân của nhân viên y tế được đo đạt qua liều kế phim cá nhân tại Viện Hạt Nhân Đà Lạt. Tổn thương da do tia x trên các bệnh nhân trải qua thủ thuật can thiệp được theo dõi tại phòng khám ngoại chẩn của Khoa Tim mạch học Can thiệp. KẾT QUẢ Trong năm 2009, có tất cả 2556 lượt thủ thuật tim mạch can thiệp thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn bệnh và không nằm trong tiêu chuẩn loại trừ được đưa vào nghiên cứu. Các loại thủ thuật chính bao gồm: chụp mạch vành, can thiệp mạch vành, nong van hai lá, thông tim, đóng các luồng thông tim bẩm sinh. Có 98,2% các bệnh nhân trải qua một, hai hoặc 3 lần thủ thuật tim mạch can thiệp trong năm 2009. Có 32 (1,25%) bệnh nhân được trải qua 4 lần thực hiện thủ thuật, có 10 (0,39%) bệnh nhân thực hiện 5 lần, 4 (0,16%) bệnh nhân thực hiện 6 lần thủ thuật trong cùng năm. Trong các bệnh nhân được thực hiện nhiều thủ thuật trong một năm được khảo sát, FSD trung bình lần lượt là: 1622,72; 22,39; và 2127,25 mGy theo thứ tự ở nhóm bệnh nhân có số thủ thuật lập lại là 4; 5 và 6 lần. Các bệnh nhân thực hiện nhiều lần thủ thuật là bởi vì các lý do chính sau: can thiệp thì 2 hay thì 3; can thiệp chưa thành công hoặc chưa tái thông toàn bộ ở lần trước đó; tái thông mạch đích hay tổn thương đích sau can thiệp. Liều soi bề mặt (Fluoro Area Dose: FAD) trung bình là 1303 mGy, liều soi da (Fluoro Skin Dose: FSD) trung bình là 169 mGy, thời gian chiếu tia (Fluoro Time: FT) trung bình là 6,7 giây, liều bề mặt toàn bộ (Total Area Dose: TAD) trung bình là 2521 mGy, và liều da toàn bộ (Total Skin Dose: TSD) là 349 mGy. Liều soi bề mặt (FAD) tối đa là 33249 mGy, liều soi da (FSD) tối đa là 5688 mGy, thời gian chiếu tia (FT) tối đa là 120,15 giây, liều bề mặt toàn bộ (TAD) tối đa là 47646 mGy, và liều da toàn bộ (TSD) tối đa là 7548 mGy. Đối với các thủ thuật khó, thời gian thực hiện lâu và các suất liều cao được ghi chú và theo dõi sát (bảng 1). Suất liều hay thời gian Số trường hợp % FAD > 10000 mGy 50 1,96 FSD > 1000 mGy 126 4,93 FT > 30’ 80 3,13 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 454 Suất liều hay thời gian Số trường hợp % TAD > 10000 mGy 84 3,29 TSD > 1000 mGy 222 8,69 Bảng 1: Suất liều tia cao hay thời gian soi kéo dài Các bệnh nhân có các suất liều cao được phân chia thành từng mức độ và được theo dõi chấn thương da do tia x tại phòng khám ngoại chẩn của khoa (bảng 2;3). FSD (Gy) 5 N=2556 2430 101 18 4 1 2 % 99,67 4,14 0,74 0,16 0,04 0,08 Bảng 2: Suất liều soi da theo mức độ TSD (Gy) 5 N=2556 2334 177 29 13 0 3 % 95,73 7,26 1,19 0,53 0,00 0,12 Bảng 3: Suất liều da toàn bộ theo mức độ Tất cả các nhân viên y tế đều có chứng chỉ an toàn bức xạ cơ bản. Một số nhân viên được đào tạo nâng cao về an toàn bức xạ do Cơ quan Nguyên Tử Năng Quốc Tế giảng dạy (0,5,4). Việc áp dụng các kiến thức an toàn bức xạ cơ bản được thực hiện thường quy trong quá trình làm việc tại phòng thông tim. Có 24 nhân viên y tế được theo dõi liều toàn thân với giá trị trung bình là 1,834 mSv/năm. Liều toàn thân ở thủ thuật viên chính cao hơn so với các đồng sự còn lại có ý nghĩa thống kê, 4,0025 ± 0,9879 so với 0,7494 ± 0,4959; p < 0,001. Đới với các trường hợp bệnh nhân nhận các suất liều cao sau các thủ thuật phức tạp, theo dõi tại phòng khám ngoại trú không ghi nhận các bất thường liên quan đến chấn thương da do tia xạ. BÀN LUẬN Chúng ta đề cập đến vấn đề an toàn bức xạ bởi vì các lý do sau đây Sự phát triển nhanh của ngành Tim mạch Can thiệp: Theo số liệu của Hội Tim mạch Việt nam, số liệu các thủ thuật tim mạch can thiệp gia tăng gấp đôi mỗi 2 – 4 năm. Sự thiếu đào tạo và/hoặc quan tâm của ê-kíp tại các phòng thông tim: Về mặt an toàn bức xạ, thủ thuật nào cũng đáng phải lưu tâm cả cho bệnh nhân lẫn ê-kíp thực hiện. Tuy nhiên, sự thiếu hiểu biết hay thờ ơ của thủ thuật viên và ê-kíp về an toàn tia xạ là điều chúng ta phải quan tâm khi mà số lượng thủ thuật, số phòng thông tim gia tăng không ngừng hằng năm từ Bắc chí Nam. Kiện cáo vì tác hại của tia x gây ra: Đã có những vụ kiện cáo xảy ra nhiều nơi trên thế giới về các tổn thương gây ra do tia X chỉ vì trước đó bác sĩ làm thủ thuật đã không đề cập đến vấn đề này cho thân nhân và bệnh nhân(2). Các thủ thuật can thiệp tại Việt nam cũng sẽ không nằm ngoài các rủi ro này. Các biện pháp kỹ thuật cơ bản đang được áp dụng thường quy tại phòng thông tim, bệnh viện Chợ Rẫy Kiểm soát kỹ thuật Hình 1: Hiệu quả của che chắn tốt Hình 2: Vai trò của thời gian và khoảng cách Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 455 Có ba kỹ thuật cơ bản để kiểm soát mối nguy hiểm chiếu ngoài (tia X) đó là: thời gian, khoảng cách, che chắn). Các kỹ thuật an toàn cơ bản đang được áp dụng thường quy tại phòng thông tim và mang tính bắt buộc (hình 1 và hình 2). Kiểm soát hành chánh Kiểm soát hành chánh là biện pháp hành chánh nhằm ngăn chặn hoặc giảm thiểu tối đa sự chiếu xạ đối với mối nguy hiểm bức xạ chiếu ngoài là tia X. Các biện pháp kiểm soát hành chánh bao gồm: Phân loại các vùng làm việc. Sử dụng các dấu hiệu cảnh báo rõ ràng đối với mỗi vùng được phân loại. Huấn luyện an toàn bức xạ cho bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên và các nhân sự có liên quan. Xây dựng quy trình làm việc phối hợp việc sử dụng triệt để các yếu tố thời gian, khoảng cách và che chắn tốt. Xây dụng nội quy làm việc hợp lý (ví dụ hạn chế sự ra vào đối với các vùng nhất định, nhất là nguồn đang phát tia). Đảm bảo các điều kiện làm việc an toàn (ví dụ: bắt buộc mang liều kế đúng). Duy trì thống kê, theo dõi nguồn bức xạ định kỳ, theo dõi sức khỏe định kỳ. Thiết lập và duy trì hệ thống kiểm tra an toàn bức xạ bao gồm việc đánh giá an toàn quy trình làm việc, phòng ốc và thiết bị. Sử dụng các mức điều tra đối với kiểm soát liều cá nhân và các kết quả kiểm soát nơi làm việc. Giới hạn liều trong chiếu xạ nghề nghiệp cần được đảm bảo Chiếu xạ nghề nghiệp đối với mọi nhân viên bức xạ phải được giám sát sao cho các giới hạn sau không bị vượt quá (theo Ủy ban Quốc tế về An toàn Bức xạ: ICRP), bảng 4: Bảng 4: Suất liều Suất liều Liều hàng năm giới hạn (mSv) Liều hiệu dụng 20 Liều tương đương đối với thủy tinh thể 150 Liều tương đương đối với da 500 Liều tương đương đối với chân, tay 500 Liều hiệu dụng đối với phôi, thai 1 Liều hiệu dụng cho 1 năm riêng lẻ bất kỳ 50 Liều hiệu dụng lấy trung bình trong thời gian 5 năm liên tục 20 Tia X là dạng bức xạ điện từ sóng ngắn có khả năng xuyên thấu lớn. Năng lượng của tia X là một yếu tố quan trọng để xác định mức độ nguy hiểm. Tia X có thể gây ra hai hiệu ứng bất định (không phụ thuộc liều) và hiệu ứng xác định (phụ thuộc liều, có ngưỡng giới hạn)(3). Khi chúng ta vận hành thiết bị X quang, các tia X được tạo ra và thiết bị là mối nguy hiểm bức xạ chiếu ngoài. Sự sinh ra tia X bị dừng lại khi tắt máy, và vì thế mối nguy hiểm bức xạ chiếu ngoài mất đi. Do đó, việc bảo vệ an toàn bức xạ được thực hiện chủ yếu trong quá trình làm việc dưới màn hình tăng sáng(4). Chúng ta hầu như không thể làm gì đối với hiệu ứng bất định. Tuy nhiên, đối với hiệu ứng xác định, chúng ta hoàn toàn có thể thực hiện các biện pháp bảo vệ hữu hiệu đó là kiểm soát kỹ thuật và kiểm soát hành chánh. Công việc này giúp kiểm soát suất liều của cả bệnh nhân lẫn nhân viên y tế. Các suất liều ghi nhận được từ nghiên cứu cho thấy rằng phần lớn thủ thuật can thiệp có suất liều nằm trong giới hạn cho phép. Tỉ lệ nhỏ số bệnh nhân có suất liều, thời gian chiếu tia cao do thủ thuật phức tạp hay bệnh nhân trải qua nhiều thủ thuật can thiệp được theo dõi tại phòng khám ngoại trú không ghi nhận trường hợp nào có chấn thương do tia x gây ra. So sánh với một nghiên cứu của E Vano et al(9) hồi cứu 7824 trường hợp can thiệp, những bệnh nhân có chấn thương da do tia x cho thấy rằng các suất liều về liều soi da (FSD) (217 so với 169 mGy) và số thủ thuật can thiệp mạch vành trên một bệnh nhân (5 – 10 lần so với 4 – Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 456 6 lần), nghiên cứu này của chúng tôi thấp một cách có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Đối với suất liều cho nhân viên y tế trực tiếp tham gia thủ thuật, thủ thuật viên chính lúc nào cũng nhận được suất liều toàn thân cao hơn những đồng nghiệp còn lại đến hơn 5 lần (4,0025 ± 0,9879 so với 0,7494 ± 0,4959; p < 0,001) và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, khi so sánh với liều toàn thân cho phép từ Ủy ban Quốc tế về An toàn Bức xạ: ICRP thì liều toàn thân này vẫn nằm trong giới hạn an cho phép (20 mSv/năm)(2). Các chấn thương do tia X cấp tính gây ra trên người chủ yếu là chấn thương da(9). Nghiên cứu này chưa ghi nhận trường hợp nào chấn thương da phải điều trị. Ngược lại, chấn thương mãn tính do tính chất tích lũy liều gồm nhiều loại khác nhau, nhưng hiện được quan tâm nhiều là đục thủy tinh thể, vẫn còn đang trong quá trình nghiên cứu(3). Hiện tại chúng ta chỉ có thể thực hiện hồi cứu các suất liều cho thủ thuật viên chính mà hoàn toàn không biết ngay được các suất li(ều này ngay trong quá trình thực hiện thủ thuật. Đã có nghiên cứu thực hiện ghi liên tục các thông số về suất liều và thủ thuật viên chính và toàn bộ ê- kíp hoàn toàn biết được liều ngay trong lúc đang thực hiện thủ thuật(7). KẾT LUẬN Thủ thuật viên chính là người có liều toàn thân cao hơn nhưng đồng nghiệp khác, tuy nhiên, liều này vẫn còn trong khoảng an toàn cho phép của Ủy ban Quốc tế về An toàn Bức xạ. Kiểm soát kỹ thuật và hành chánh là các biện pháp chính giúp giữ các suất liều ở mức cho phép và bảo vệ an toàn nguy cơ bức xạ cho nhân viên y tế và bệnh nhân trong quá trình thực hiện thủ thuật tim mạch can thiệp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Asian Network of Cardiologists in Radiation Protection - under RCA/IAEA project. Newsletter August 2007, Issue N 2:1-2. Asian Network of Cardiologists in Radiation Protection - under RCA/IAEA project. Newsletter August 2007, Issue N 1:1-2. es/Training/2_TrainingEvents/asian-network.htm. 2. International Commission on Radiological Protection. 1990 Recommendations Of The International Commission on Radiological protection. ICRP Publication 60. New York: Pergamon Press; 1991; 46. 3. Rehani M, Ortiz-Lopez P. (2006) Radiation effects in fluoroscopically guided cardiac interventions—keeping them under control. Inter J Cardiol; 109(2):147-151. 4. Rehani M. (2007) The IAEA’s activities on radiation protection in interventional cardiology. Biomed Imaging Interv J; 3(2):e31. 5. Rehani M. (2007) Training of Interventional Cardiologists in radiation protection: the IAEA’s initiatives. Inter J Cardiol.; 114: 256-260. 6. Rehani M. (2008) The IAEA’s activities in radiological protection in digital imaging. Radiat Prot Dosim; 129 (1-3):22-28. 7. Sanchez R; Vano E; Fernandez JM; Gallego JJ (2010). Staff Radiation Doses in a Real-Time Display Inside the Angiography Room. Cardiovasc Intervent Radiol DOI 10.1007/s00270-010-9945-4. 8. Tsapaki V Ahmed Nada A, Al Suwaidi Jamila Salem, et al. (2009) Radiation exposure to patients during interventional procedures in 20 countries: Initial IAEA project results. AJR. DOI:10.2214/AJR.08.2115. 9. Vano E, Goicolea J, Galvan C, et al. (2001) Skin radiation injuries in patients following repeated coronary angioplasty procedures. Br J Radiol.2001;74:1023-1031. 10. Vano E, Gonzalez L, Guibelalde E et al (1998). Radiation exposure to medical staff in interventional and cardiac radiology.Br J Radiol71:954–960 11. Vano E. (2003) Radiation exposure to cardiologists: how it could be reduced (Editorial). Heart.2003;89:1123-1124 12. Williams JR (1997). The interdependence of staff and patient doses. In interventional radiology. Br J Radiol 70:498–503