Đánh giá công tác điều dưỡng bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não điều trị tiêu huyết khối tại bệnh viện Quân y 103

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015 95 ĐÁNH GIÁ CÔNG TÁC ĐIỀU DƢỠNG BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NHỒI MÁU NÃO ĐIỀU TRỊ TIÊU HUYẾT KHỐI TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Đặng Phúc Đức*; Nguyễn Minh Hiện* Hoàng Cao Xạ** TÓM TẮT Điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch bệnh nhân (BN) đột quỵ nhồi máu não (NMN) cấp đòi hỏi công tác điều dưỡng rất khẩn trương, chính xác, theo dõi chặt chẽ. Mục tiêu: đánh giá công tác điều dưỡng và điều trị BN bằng phương pháp tiêu huyết khối đường tĩnh mạch. Phương pháp: nghiên cứu tiến cứu. Kết quả: nghiên cứu 65 BN đột quỵ NMN cấp trong 18 tháng: thực hiện tổng cộng 218 lượt thủ thuật; không xảy ra tai biến do thủ thuật; rút ngắn thời gian nhập viện - điều trị từ 82 ± 20 xuống 65 ± 20 phút; thời gian nằm viện trung bình 7,2 ± 3,8 ngày. * Từ khóa: Tiêu huyết khối; Đột quỵ nhồi máu não; Công tác điều dưỡng. Evaluation of Nursing for Ischemic Stroke Patients Treated by Thrombolysis in 103 Hospital Summary Intravenous thrombolysis method required nurses work fast, accurately, and observe patients closely. Objectives: To evaluate nursing care of patients who treated by thrombolysis. Method: Prospective study. Result: Studied 65 acute ischemic stroke in period of 18 months: applied nursing technique 218 times without accident; hospital gate - treatment time reduced from 82 ± 20 minutes to 65 ± 20 minutes; mean time of stay in hospital was 7.2 ± 3.8 days. * Key words: Thrombolysis; Ischemic stroke; Nursing work. ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ NMN xảy ra do tình trạng nghẽn/tắc động mạch não gây tổn thương nhu mô não do động mạch đó chi phối. Đột quỵ NMN có tỷ lệ tử vong cao; mức độ di chứng nặng. Việc tái thông nhanh chóng mạch máu bị tắc có ý nghĩa quan trọng. Một phương pháp tái thông mạch máu ở BN đột quỵ NMN cấp là điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch. Thuốc có tác dụng làm tiêu fibrin của cục máu đông, nhờ đó làm tan huyết khối. Tuy nhiên, để điều trị có hiệu quả và giảm thiểu nguy cơ tai biến đòi hỏi nhiều yếu tố: tốc độ triển khai công việc rất khẩn trương (trong vòng 3 giờ từ khi khởi phát); tiêu chuẩn chọn lựa BN chặt chẽ; quy trình thao tác nhanh - chính xác; theo dõi và chăm sóc tỉ mỉ Để đạt được những yêu cầu đó, đòi hỏi điều dưỡng viên phải hiểu rõ công việc, thao tác thuần thục, phối hợp nhịp nhàng. * Bệnh viện Quân y 103 ** Bệnh viện Đa khoa Thành phố Nam Định Người phản hồi (Corresponding): Đặng Phúc Đức (dangphucduc103@gmail.com) Ngày nhận bài: 30/01/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 10/02/2015 Ngày bài báo được đăng: 26/02/2015 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015 96 Từ đầu năm 2013, Khoa Đột quỵ, Bệnh viện Quân y 103 đã triển khai kỹ thuật điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch cho BN đột quỵ NMN cấp. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm: - Nhận xét đặc điểm BN đột quỵ NMN cấp trong vòng 3 giờ đầu được điều trị thuốc tiêu huyết khối. - Đánh giá kết quả công tác điều dưỡng và điều trị BN bằng phương pháp dùng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tƣợng nghiên cứu. 65 BN đột quỵ NMN cấp điều trị tại Khoa Đột quỵ, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 1 - 2013 đến 6 - 2014. * Tiêu chuẩn lựa chọn: - Tiêu chuẩn chẩn đoán đột quỵ não theo Tổ chức Y tế Thế giới. - Đột quỵ thiếu máu não cấp trong 3 giờ đầu. - 5 < NIHSS < 22 điểm. - Cắt lớp vi tính sọ não hoặc cộng hưởng từ không có xuất huyết nội sọ. - Cắt lớp vi tính sọ não hoặc cộng hưởng từ: vùng đậm độ < 1/3 khu vực phân bố của động mạch não giữa. * Tiêu chuẩn loại trừ: - Đột quỵ hay chấn thương sọ não trong 3 tháng trước. - Đại phẫu hay có chấn thương trầm trọng trong 14 ngày trước. - Bệnh sử có xuất huyết não hay dị dạng mạch máu não. - Xuất huyết tiêu hóa hay đường tiết niệu trong 21 ngày trước. - Chọc động mạch hay chọc dò tủy sống 7 ngày trước. - Triệu chứng thần kinh cải thiện nhanh hay NIHSS < 5. - Huyết áp > 185/110 mmHg: dùng thuốc tiêm tĩnh mạch để hạ huyết áp. - Co giật lúc khởi bệnh. - Nghi ngờ xuất huyết khoang dưới nhện. - Nhồi máu cơ tim trong vòng 3 tháng. - Đang dùng kháng đông hay INR > 1,7. - Trị liệu heparin trong 48 giờ trước đó. - Tiểu cầu < 100.000/mm3. - Đường máu 22,2 mmol/l. - Phụ nữ có thai. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. Nghiên cứu tiến cứu * Một số chỉ tiêu nghiên cứu: Thang điểm hôn mê Glasgow (1978): đánh giá mức độ hôn mê dựa vào 3 chỉ tiêu: đáp ứng mở mắt; vận động và lời nói. Điểm từ 15 (hoàn toàn tỉnh táo) đến 3 (hôn mê sâu, mất hoàn toàn đáp ứng). Phân độ sức cơ của Hội đồng Nghiên cứu Y học Anh (1994) (MRC): chia làm 6 độ từ 0 (liệt hoàn toàn) đến 5 (sức cơ bình thường). Thang điểm đột quỵ của Viện Nghiên cứu Sức khỏe Mỹ (NIHSS) đánh giá mức độ lâm sàng của BN đột quỵ. Thang điểm từ 0 (bình thường) đến 42 (nặng nhất). * Đánh giá nhanh tình trạng BN và chuẩn bị điều trị: cần tiến hành hết sức khẩn trương các nội dung: - Đánh giá nhanh ABC: + Đường thở (Airway): kiểm tra xem đường thở có lưu thông tốt không?, Thể hiện bằng thở êm, đều. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015 97 + Hô hấp (Breathing): kiểu thở BN bình thường không?, tần số thở?, màu sắc da?. + Tuần hoàn (Circulation): đo mạch, huyết áp. - Đánh giá ý thức (theo thang điểm Glasgow); độ liệt (theo thang điểm MRC); mức độ lâm sàng (theo thang điểm NIHSS). - Đặt đường truyền tĩnh mạch natriclorua 0,9% với khóa 3 chạc. - Khẩn trương hoàn thành các xét nghiệm cần thiết: cắt lớp vi tính não, công thức máu, chức năng đông máu, nhóm máu; sinh hóa máu. - Giải thích, động viên BN và thân nhân. - Chuẩn bị sẵn sàng thuốc tiêu huyết khối, các thuốc và phương tiện cấp cứu cần thiết. * Quy trình điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch: - rtPA (actilyse) lọ 50 mg kèm dung môi, tổng liều 0,9 mg/kg (tối đa 90 mg). - Tiêm tĩnh mạch chậm 10% tổng liều trong vòng 1 - 2 phút, số thuốc còn lại đặt bơm tiêm điện truyền trong 60 phút. - Theo dõi sát trong vòng tối thiểu 48 giờ. * Theo dõi BN: trong vòng 48 giờ đầu BN được theo dõi tại khu vực chăm sóc đặc biệt với monitor. CHỈ TIÊU THEO DÕI 24 GIỜ ĐẦU 24 - 48 GIỜ GHI CHÚ Mạch, huyết áp, nhiệt độ Mỗi 15 phút trong 6 giờ đầu; mỗi 60 phút trong thời gian tiếp theo Mỗi 12 giờ Duy trì huyết áp tâm thu < 180 mmHg Glasgow; độ liệt; thang điểm NIHSS Trước điều trị; sau điều trị 1 giờ và 24 giờ 48 giờ CT não 24 giờ Chú ý theo dõi các dấu hiệu nghi ngờ chảy máu; đặc biệt là chảy máu não hoặc chảy máu nội tạng. Dấu hiệu nghi ngờ chảy máu não: đột ngột đau đầu xuất hiện hoặc tăng lên, buồn nôn/nôn, ý thức xấu đi, liệt tăng lên, tăng nặng thang điểm NIHSS Khi có các dấu hiệu này, cần tạm dừng thuốc tiêu huyết khối, nhanh chóng báo cáo bác sỹ để tiến hành chụp CT não, xét nghiệm lại công thức máu, chức năng đông máu. Hạn chế tối đa các thủ thuật can thiệp trong vòng 24 giờ đầu: đặt sonde tiểu; đặt sonde dạ dày, đặt catheter tĩnh mạch * Thu thập và xử lý dữ liệu: - Thu thập dữ liệu theo bệnh án nghiên cứu. - Xử lý dữ liệu theo phương pháp thống kê y học bằng phần mềm SPSS. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Từ tháng 1 - 2013 đến 6 - 2014, chúng tôi đã tiến hành điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch cho 65 BN đột quỵ NMN cấp trong 3 giờ đầu. Kết quả như sau: 1. Đặc điểm tuổi và giới. Tuổi từ 51 - 80, trung bình 62,7 ± 9,2. Tuổi trung bình trong nghiên cứu này tương đương kết quả của Nguyễn Huy Thắng (60,5 ± 12,2) [2]. Nam 60,0%, nữ 40,0%, theo Mai Duy Tôn [5] nam 55%. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015 98 2. Yếu tố nguy cơ đột quỵ. Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ hay gặp nhất: 32 BN (49,2%), đái tháo đường: 14 BN (21,5%), rối loạn lipid máu: 17 BN (26,2%), hút thuốc lá: 18 BN (27,7%), đột quỵ não cũ: 8 BN (12,3%), bệnh van tim: 1 BN (1,5%), rung nhĩ: 3 BN (4,6%). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Mai Duy Tôn [5] (51,7%). 3. Triệu chứng lâm sàng khi vào viện. Liệt dây VII: 36 BN (55,4%), liệt nửa người: 61 BN (93,8%), nói khó: 33 BN (50,8%), rối loạn cảm giác nửa người: 17 BN (26,2%), đau đầu: 3 BN (4,6%), buồn nôn - nôn: 3 BN (4,6%). Theo Mai Duy Tôn [5], liệt nửa người chiếm 100%. 4. Thời gian nhập viện tính từ khi khởi phát. Biểu đồ 1: Thời gian khởi phát vào viện. Đa số BN đến viện khá muộn, > 2 giờ chiếm 70,8%. Đáng lưu ý có nhiều trường hợp đến muộn, mặc dù ở gần bệnh viện, do thiếu kiến thức về phát hiện sớm bệnh đột quỵ. Những trường hợp này không có thông tin đầy đủ nên cố gắng tự xử trí tại nhà. Do vậy, cần tiến hành các hình thức tuyên truyền trong cộng đồng để người dân biết khẩn trương đi khám khi có triệu chứng nghi ngờ đột quỵ. 5. Thủ thuật tiến hành trên BN. Đặt đường truyền tĩnh mạch: 135 lượt, đặt bơm tiêm điện: 65 lượt, đặt sonde dạ dày: 7 lượt, đặt sonde tiểu: 5 lượt, đặt nội khí quản: 4 lượt, thở máy: 2 lượt. 6. Thiếu sót trong công tác điều dƣỡng. Tuột kim luồn tĩnh mạch: 1 BN, phát hiện chậm trễ tai biến: 1 BN, đặt băng đo huyết áp tự động ở tay đang đặt đường truyền thuốc tiêu huyết khối: 2 BN; thủ thuật gây tai biến: 0 BN. Trong quá trình thực hiện nhiệm vụ, chúng tôi không phát hiện trường hợp nào bị tai biến do thủ thuật của điều dưỡng thực hiện. Tuy nhiên, vẫn có một số sai sót đáng tiếc cần rút kinh nghiệm. Một trường hợp cố định kim luồn tĩnh mạch không vững chắc nên khi chuyển BN làm xét nghiệm đã bị tuột kim luồn, phải đặt lại đường truyền. 1 BN bị xuất huyết trong cơ vùng đùi, điều dưỡng báo, nhưng không đánh giá đúng và không báo kịp thời với bác sỹ để xử trí. 2 BN điều dưỡng viên đặt băng đo huyết áp tự động tại tay có đặt đường truyền thuốc tiêu huyết khối (sẽ gây gián đoạn quá trình truyền thuốc). Các tình huống này sau đó đều được xử trí và không để lại hậu quả đáng kể. 7. Tai biến và biến chứng trong quá trình điều trị. Chảy máu não: 2 BN (3,1%), chảy máu nội tạng: 0 BN, chảy máu vị trí khác: 2 BN (3,1%), dị ứng - nổi ban: 4 BN (6,2%), sốc phản vệ: 0 BN, tử vong sau 30 ngày: 2 BN (3,1%). Biến chứng đáng chú ý nhất là chảy máu não (3,1%). Theo Nguyễn Huy Thắng [2], tỷ lệ chảy máu TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015 99 não 4,6%; Lê Văn Thành [3] 8,3%. Tỷ lệ chảy máu não trong một số nghiên cứu kinh điển: NINDS 6,4%; SITS-MOST 7,3%; J-ACT 5,8%; TTT-AIS (Đài Loan) 7,9%; SAMURAI (Nhật) 3,8%. 7/8 BN xuất hiện tai biến, biến chứng đều được điều dưỡng viên phát hiện kịp thời và báo cáo bác sỹ để xử trí. 1 BN xuất huyết trong cơ giai đoạn sớm, do điều dưỡng chưa có kinh nghiệm nên không kịp thời xử trí băng ép cũng như báo cáo bác sỹ xử lý. Các trường hợp có tai biến, biến chứng này đều được phổ biến tới mọi điều dưỡng viên trong khoa để rút kinh nghiệm, nâng cao chất lượng theo dõi BN. 8. Thời gian từ khi nhập viện đến khi điều trị. Trong quá trình thực hiện nhiệm vụ, lực lượng điều dưỡng viên thường xuyên được rút kinh nghiệm, huấn luyện bổ sung nhằm nâng cao chất lượng và tốc độ thực hiện công việc. Nhờ đó rút ngắn dần thời gian làm công tác chuẩn bị. Biểu đồ 2: Thời gian từ khi nhập viện đến khi được điều trị. Rút ngắn thời gian là một thách thức lớn, ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Mỹ [1], cần rút ngắn thời gian từ khi BN nhập viện đến khi được tiêm thuốc tiêu huyết khối không quá 60 phút. Hướng tới mức đạt yêu cầu đó, tập thể điều dưỡng viên Khoa Đột quỵ đã tích cực trau dồi kỹ năng, liên tục rút kinh nghiệm, thực hiện công việc nhanh nhất với độ chính xác cao. Chúng tôi đã từng bước rút ngắn được thời gian vào viện - điều trị từ 82 ± 20 xuống 64 ± 20 phút. Nghiên cứu của Lê Văn Thành [3]: thời gian từ khi vào viện đến khi bắt đầu điều trị tiêu huyết khối là 76 phút; của Nguyễn Huy Thắng [2] là 69 phút. 9. Thời gian điều trị. Thời gian điều trị ngắn nhất 2 ngày; lâu nhất: 24 ngày. Thời gian điều trị trung bình của BN đột quỵ NMN được điều trị tiêu huyết khối là 7,2 ± 3,8 ngày. Theo báo cáo thống kê của Khoa Đột quỵ, Bệnh viện Quân y 103 (2013), thời gian điều trị trung bình của BN đột quỵ 12,4 ngày. Điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch giúp tái thông nhanh chóng vị trí mạch máu tắc, khôi phục chức năng vùng não thiếu máu. Do đó, rút ngắn đáng kể thời gian điều trị. 10. Kết quả hồi phục trên lâm sàng. * Mức độ lâm sàng theo thang điểm NIHSS sau điều trị: Biểu đồ 3: Cải thiện lâm sàng theo thang điểm NIHSS. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015 100 Điểm NIHSS trung bình sau 24 giờ giảm từ 11,9 xuống 7,4, có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Kết quả tương đương với nghiên cứu Mai Duy Tôn [4] (từ 12,2 giảm còn 7,5). Cải thiện tốt: điểm NIHSS sau 24 giờ bằng 0 hoặc giảm ≥ 4 điểm (55,9%), tương đương với Nguyễn Huy Thắng [2] (59,2%), Lê Văn Thành [3] (51,3%). Biểu đồ 4: Cải thiện độ liệt theo thang điểm đánh giá sức cơ của Hội đồng Y học Anh. Tỷ lệ liệt nhẹ (độ 4 - 5) khi vào viện 41,5%, sau 24 giờ tăng lên 65,5%. Khi theo dõi hồi phục ở BN đột quỵ não, cải thiện vận động là một chỉ tiêu được chú ý nhiều nhất, do nó phản ánh sớm hiệu quả điều trị. BN đột quỵ NMN thường bị liệt tăng dần trong vòng những ngày đầu. Thuốc tiêu huyết khối giúp khôi phục tuần hoàn nhanh chóng, tạo điều kiện cho hồi phục chức năng thần kinh sớm. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu công tác điều dưỡng trên 65 BN đột quỵ NMN được điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch trong vòng 18 tháng (1 - 2013 đến 6 - 2014) chúng tôi rút ra kết luận: 1. Đặc điểm BN NMN cấp đƣợc điều trị tiêu huyết khối. - Độ tuổi trung bình 62,7 ± 9,2; nam chiếm 2/3 tổng số BN. Yếu tố nguy cơ hay gặp nhất là tăng huyết áp (49,2%). - Triệu chứng lâm sàng hay gặp: liệt nửa người (93,8%); liệt dây VII (55,4%); nói khó (50,8%). - Thời gian từ khi khởi phát đến khi vào viện > 2 giờ chiếm đa số (70,8%) 2. Kết quả thực hiện công tác điều dƣỡng ở BN điều trị tiêu huyết khối. Thực hiện tổng cộng 218 lượt thủ thuật trong 48 giờ đầu. Trong đó, đảm bảo an toàn, không trường hợp nào bị tai biến. Thiếu sót trong công tác điều dưỡng đã được khắc phục và rút kinh nghiệm kịp thời. Trong vòng 18 tháng triển khai điều trị tiêu huyết khối, chúng tôi đã rút ngắn được thời gian nhập viện - điều trị từ 82 ± 20 phút xuống 65 ± 20 phút. Thời gian nằm viện trung bình 7,2 ± 3,8 ngày. Điểm NIHSS trung bình sau 24 giờ giảm từ 11,9 xuống 7,4, có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Tỷ lệ liệt nhẹ (độ 4 - 5) khi vào viện chiếm 41,5%, sau 24 giờ số BN liệt nhẹ tăng lên 65,5%. KIẾN NGHỊ - Tập huấn và phổ biến quy trình tiến hành điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch cho toàn bộ điều dưỡng viên tại bệnh viện, đặc biệt Khoa Cấp cứu lưu; Phòng Khám bệnh; Khoa Tim mạch để nhanh chóng phát hiện BN đột quỵ não và báo Khoa Đột quỵ. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015 101 - Phổ biến kinh nghiệm điều trị các tai biến và tác dụng phụ (đặc biệt các tai biến hiếm gặp) để điều dưỡng chú ý theo dõi và phát hiện sớm. - Hoàn thiện hơn nữa quy trình liên hoàn: thu dung - chuẩn bị BN - điều trị - theo dõi sau điều trị tiêu huyết khối nhằm nâng cao chất lượng điều trị, hạn chế tác dụng phụ và tai biến. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Minh Hiện, Phạm Đình Đài, Đặng Phúc Đức. Khuyến cáo xử trí sớm đột quỵ thiếu máu não. Một số quan điểm về dự phòng, phát hiện, đánh giá và điều trị đột quỵ não của Hiệp hội Tim mạch Mỹ. Nhà xuất bản Y học. 2013, tr.42-64. 2. Nguyễn Huy Thắng. Điều trị thuốc tiêu sợi huyết rtPA đường tĩnh mạch trên BN NMN cấp trong 3 giờ đầu. Luận án Tiến sỹ Y học. Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. 2012. 3. Lê Văn Thành, Nguyễn Thị Kim Liên và nhóm nghiên cứu rtPA TP.Hồ Chí Minh. Điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch trên 121 BN thiếu máu não cấp trong 3 giờ tại TP. HCM, Hội nghị Đột quỵ Việt Nam tháng 10 năm 2010. 4. Mai Duy Tôn. Đánh giá hiệu quả bổ sung điều trị NMN giai đoạn cấp bằng thuốc tiêu huyết khối actilyse. Hội nghị Đột quỵ toàn quân. Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. 2012. 5. Mai Duy Tôn. Đánh giá hiệu quả điều trị đột quỵ NMN cấp trong vòng 3 giờ đầu bằng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch alteplase liều thấp. Luận án Tiến sỹ Y học. Trường Đại học Y Hà Nội. Hà Nội. 6. A-Ching Chao, Hung-Yi Hsu, Chih-Ping Chung. Outcomes of thrombolytic therapy for acute ischemic stroke in Chinese patients: The Taiwan thrombolytic therapy for acute ischemic stroke (TTT-AIS) study. Stroke. 2010, 41, pp.885-890. 7. A W Hsia, H S Sachdev, J Tomlinson. Efficacy of IV tissue plasminogen activator in acute stroke: Does stroke subtype really matter?. Neurology. 2003, 61, pp.71-75. 8. Neurosciences and the Senses Health Network. Protocol for administering alteplase in acute ischemic stroke. Department of Health. Western Australia. 2011. 9. Patrick D, Lyden et al. Thrombolytic therapy for stroke. Human Press. New Jersy. 2001. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2015 102