Đánh giá hệ thống xét nghiệm kính hiển vi trong phòng chống sốt rét ở Việt Nam

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ký Sinh Trùng 7 ĐÁNH GIÁ HỆ THỐNG XÉT NGHIỆM KÍNH HIỂN VI TRONGPHÒNG CHỐNG SỐT RÉT Ở VIỆT NAM Lê Xuân Hùng*, Nguyễn Mạnh Hùng*, Lê Thành Đồng** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Để hiểu rõ thực trạng, chất lượng hoạt động của hệ thống xét nghiệm phát hiện bệnh sốt rét thông qua các điểm kính hiển vi, đề tài được tiến hành nhằm: Đánh giá thực trạng hoạt động, hiệu quả tác động của hệ thống điểm KHV đối với Chương trình Phòng chống sốt rét ở Việt Nam. Đối tượng và phương pháp: Chọn ngẫu nhiên các điểm KHV tại 30 huyện đại diện các khu vực toàn quốc để điều tra ngang đồng thời hồi cứu các báo cáo PCSR của Dự án quốc gia PCSR từ các năm 2006-2011, báo cáo giám sát hoạt động điểm KHV của Viện Sốt rét- KST- CT TƯ. Thời gian thực hiện năm 2006 - 2010 và 2011-12 trên phạm vi toàn quốc. Kết quả cho thấy: Hiện cả nước có gần 2.974 điểm KHV xã, liên xã. Trung bình có 3,7 điểm KHV/100.000 dân, 0,9 XNV/ 10.000 dân, mỗi huyện có 5,0 điểm KHV. Tỷ lệ lam máu được XN hàng năm đạt >10%, lam phát hiện tại điểm KHV xã chiếm gần 50%. Số lam soi trung bình 1 tháng cho một điểm KHV là 80 chiếc, thời gian trả lời kết quả XN trung bình là 8,5 giờ. 100% số điểm KHV gửi lam kiểm tra lên tuyến trên. Hầu hết điểm KHV xã không đủ hết các trang thiết bị, vật tư xét nghiệm. Tỷ lệ kính HV có chất lượng tốt đạt 74%, trung bình 11%, chất lượng kém 15%. KHV chủ yếu một mắt. Tỷ lệ XNV được đào tạo, tập huấn là 89%, kỹ năng và trình độ soi lam: Tốt 52,0%, Trung bình 48%. Khả năng tiếp cận điểm KHV xã của người dân khi bị ốm /sốt 75%, cao nhất là vùng SRLH nặng (89%). Kết luận:Thực trạng hoạt động, đầu tư cho các điểm kính hiển vi chưa đáp ứng đầy đủ, tuy nhiên hoạt động có tác động tốt đối với Chương trình PCSR ở Việt Nam. Từ khóa: Kính hiển vi, Ký sinh trùng sốt rét. ABSTRACT EVALUATION OF THE MICROSCOPIC DIAGNOSTIC SYSTEM IN THE NATIONAL MALARIA CONTROL PROGRAMME IN VIET NAM Le Xuan Hung, Nguyen Manh Hung, Le Thanh Dong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 7 - 12 The study problem: An evaluation on the microscopic system in malaria cases detection was carried out with the objective of the study: to review the current status, the quality of activities and the impact of the microscopic system to the National Malaria Control Programme in Viet Nam. The object and methods of the study: The communal microscopic points in 30 representative districts of the country were random selected for the cross-sectional survey and a retrospective study of the microscopic system by utilization of the national and surveillance reports for the period 2006-2010 and 2011 also was done at the same time. The finding of the study: There are 2,974 microscopic points throughout country; the average number of microscopic points per 100,000 populations is 3.7 and 5.0 per district. The population coverage by one microscopic is less in 2011 than in 2006. The annual number of blood slides examined is >10%, of which 50% belongs to communal microscopic points. The average number of slides taken and examined per month per * Viện Sốt rét - KST - CT Trung ương ** Viện Sốt rét - KST - CT TP. HCM Tác giả liên lạc: PGS. TS. Lê Xuân Hùng, ĐT: 0912323874, Email: xuanhungvsr@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Ký Sinh Trùng 8 microscopic points is 80 and the average time for response of slide reading is 8.5 hours. The proportion of microscopic point sending slides for checking quality is 100%. The lack of supplies and equipment was met at almost microscopic points at communal level except Giemsa solution, glass slides... the number of microscopy with good and bad quality is 74% and 15%. The proportion of microscopes participated training course for malaria is 89% and number of microscopic have good and normal skill level in reading blood slides is 52% and 48%. The approach to the communal microscopic point of the local population when they get ill or fever is around 75%, this proportion is highest in high malaria endemic areas. The conclusion: In general, the activities, the inputs and outcomes of the microscopic system in detection and diagnostic for malaria was insufficient as requirement, however, the system was considered a good impact for the National Malaria Control Programme. Keywords: Microscope, Malaria parasite ĐẶT VẤN ĐỀ Hệ thống xét nghiệm chẩn đoán sốt rét (SR) ở Việt Nam chủ yếu là xét nghiệm (XN) bằng kính hiển vi (KHV). Hệ thống này được thiết lập từ trung ương xuống địa phương với tuyến xã, liên xã là tuyến cuối cùng và được gọi là “điểm kính hiển vi”. Điểm KHV đóng vai trò rất quan trọng trong phát hiện, chẩn đoán và điều trị sớm ca sốt rét tại các tuyến cơ sở(4). Hàng năm hệ thống điểm KHV phát hiện và XN hàng triệu lam máu trên toàn quốc(2). Những năm gần đây số điểm KHV được xây dựng và mở rộng ở nhiều nơi nhờ sự nỗ lực của Dự án Quốc gia Phòng chống sốt rét (PCSR) và của một số Dự án hỗ trợ quốc tế. Để hiểu rõ thực trạng, chất lượng hoạt động của hệ thống xét nghiệm phát hiện bệnh SR thông qua các điểm KHV, một đánh giá được tiến hành tại 30 huyện đại diện toàn quốc năm 2011 và từ các báo cáo hàng năm của Dự án nhằm: Đánh giá thực trạng hoạt động điểm KHV, độ bao phủ và chất lượng XN giai đoạn 2006 - 2011. Hiệu quả tác động của hệ thống điểm KHV đối với Chương trình Phòng chống sốt rét ở Việt Nam. PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ Chọn ngẫu nhiên các điểm KHV tại 30 huyện đại diện các khu vực toàn quốc (điều tra ngang) (4). Hồi cứu từ các báo cáo PCSR của Dự án quốc gia PCSR từ các năm 2006-2011(2). Báo cáo giám sát hoạt động điểm KHV của Viện Sốt rét- KST- CT TƯ(1). KẾT QUẢ ĐÁNH GIÁ Ước tính đến năm 2011 cả nước có khoảng 2.974 điểm KHV xã, liên xã (không kể tuyến huyện và tỉnh). Các điểm KHV này chủ yếu nằm ở vùng SR lưu hành(3). Hiện nay, trung bình có 3,7 điểm KHV/100.000 dân (năm 2006: 2,6). Khu vực có tỷ lệ này cao là Ven biển miền Trung (5,6), Tây Nguyên (9,1) và Đông Nam Bộ (5,6). Độ bao phủ dân số của 1 điểm kính thu hẹp hơn năm trong năm 2010 so với 2006. Trung bình có khoảng 0,9 xét nghiệm viên (XNV) kính hiển vi/ 10.000 dân. Khu vực có tỷ lệ này cao thuộc các vùng có SRLH vừa và nặng, nơi có nhiều điểm KHV như miền núi phía Bắc, ven biển miền Trung, Tây Nguyên, Đông Nam bộ (11 – 13 XNV/100.000 dân) và tỷ lệ này gia tăng so với năm 2006. Tỷ lệ xã có điểm KHV (01 kính hiển vi và 01 XNV) tăng từ 20,5% năm 2006 lên 27,2% năm 2010. Tuy nhiên tỷ lệ xã có điểm KHV nhiều và tăng nhanh sau 5 năm và khác nhau theo khu vực. Nhiều khu vực có số điểm kính tăng gần gấp đôi như Ven biển miền Trung, Tây Nguyên, Đông Nam Bộ. Độ bao phủ điểm KHV Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ký Sinh Trùng 9 Hệ thống xét nghiệm kính HV trong PCSR ở Việt Nam VIÊ ̣N SR TƯ , KHU VỰC (Soi ,kiểm tra lam- PH chủ động, thụ động) TT PCSR/ YTDP TI ̉NH (Soi ,kiểm tra lam- PH chủ động, thụ động) BỆNH VIỆN TỈNH (Khoa XN) TTYTDP HUYỆN (Soi ,kiê ̉m tra lam- PH chủ động, thụ động) BỆNH VIỆN HUYỆN (Khoa XN) TRẠM Y TẾ XÃ (Điểm KHV, PH chủ động, thụ động) PHÒNG KHÁM ĐA KHOA (Điê ̉m KHV) Báo cáo tháng Báo cáo tháng Báo cáo tháng Báo cáo tháng Báo cáo tháng Báo cáo tháng BỆNH VIỆN TƯ (Khoa XN) Hình 1. Hệ thống xét nghiệm KHV trong PCSR ở Việt Nam. Bảng 1. Độ bao phủ điểm KHV 2006-2010. Vùng Năm đánh giá Điểm KHV/ 100.000 dân XNV/ 10.000 dân Số xã / 1 điểm KHV % xã có điểm KHV Miền núi phía Bắc 2006 4,0 1,0 5,5 17,5 2010 5,0 1,32 4,8 20,8 Đồng bằng Bắc Bộ 2006 0,9 0,76 18,4 4,0 2010 1,1 0,82 13,0 7,7 Khu IV 2006 2,2 0,72 7,5 16,5 2010 3,8 0,78 6,6 21,5 Ven biển miền Trung 2006 2,4 1,12 4,2 28,4 2010 5,6 1,30 2,3 44,2 Tây Nguyên 2006 6,2 0,88 2,5 45,0 2010 9,1 1,05 1,4 71,3 Đông Nam Bộ 2006 3,8 0,90 2,8 38,0 2010 5,6 1,02 1,5 66,8 Đồng bằng Cửu Long 2006 1,2 0,57 7.6 12,5 2010 2,8 0,66 4,3 22,8 Chung 2006 2,6 0,84 6,3 20,5 2010 3,7 0,90 3,7 27,2 Trung bình có khoảng 3,7 xã/ 1 điểm KHV năm 2010 (năm 2006: 6,3). Khu vực có số điểm KHV xã cao là Ven biển miền Trung, Tây Nguyên, Đông Nam Bộ: 1,5 đến 2,3 điểm KHV/ xã năm 2010 (năm 2006, tỷ lệ này thấp hơn ở tất cả các khu vực). Hiện nay trung bình mỗi huyện có khoảng 5,0 điểm kính hiển vi, tăng hơn so với năm 2006 (4,6). Các khu vực như Ven biển miền Trung, Tây Nguyên và Đông Nam Bộ có mật độ điểm kính hiển vi nhiều hơn, trung bình từ 6 – 8 điểm kính / 01 huyện. Phạm vi hoạt động của điểm KHV Trong số điểm KHV chọn đánh giá ngẫu nhiên ở 30 huyện có 55,5% điểm KHV có phạm vi hoạt động tại xã, 18,5%, điểm KHV có phạm vi hoạt động liên xã (2 - 3 xã) chiếm tỷ lệ 18,5% và 26% điểm KHV có phạm vi hoạt động tại bệnh viện huyện. Khu vực miền núi phía Bắc, số điểm KHV xã và liên xã + bệnh viện tương đương nhau, hay số xã có điểm KHV chỉ đạt 50%, còn lại là điểm kính ở bệnh viện huyện và liên xã. Các huyện Đồng bằng trung du Bắc Bộ không có điểm kính xã (0/5), chỉ có điểm kinh phạm vi liên xã (2/5) và huyện (3/5). Trong khi khu vực Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Ký Sinh Trùng 10 Đồng bằng sông Cửu Long điểm kính liên xã hầu như không có (0/4). Số lam soi trung bình 1 tháng cho một điểm KHV là 80 chiếc. Tây Nguyên, Đông Nam Bộ chỉ số này cao hơn (150 và 90 lam/ tháng). Thời gian trả lời kết quả XN trung bình cho mỗi điểm kính là 8,5 giờ. Thời gian này ở các điểm kính khu vực Miền núi phía Bắc, Khu 4 dài hơn (12 – 16h). 100% số điểm kính thực hiện quy định gửi lam lên tuyến trên để kiểm tra chất lượng soi lam của kỹ thuật viên. Phát hiện ca bệnh của điểm KHV Bảng 2. Hoạt động phát hiện ca bệnh ở các huyện 2006 -2010. Vùng Năm đánh giá % lam PH/ Dân số chung % lam PH/ Dân số sốt rét % lam PH tại tuyến xã Miền núi phía Bắc 2006 6,4 11,2 50,0 2010 5,3 20,8 64,5 Đồng bằng Bắc Bộ 2006 0,69 5,0 37,2 2010 0,62 > 40 34,0 Khu IV 2006 2,35 5,1 44,5 2010 2,2 5,8 58,6 Ven biển miền Trung 2006 5,1 15,4 43,0 2010 4,8 15,9 48,0 Tây Nguyên 2006 12,2 14,6 35,2 2010 12,9 14,3 36,4 Đông Nam Bộ 2006 5,2 13,4 24,6 2010 5,6 15,5 36,5 Đồng bằng Cửu Long 2006 2,0 8,5 44,0 2010 1,6 6,2 52,0 Chung 2006 3,4 10,4 40,6 2010 3,2 10,7 47,5 Tỷ lệ lam máu được XN hàng năm đều đạt >10%(2). Tuy nhiên nhiều khu vực chỉ số này vượt quá 10% dân số SR (Miền núi phía Bắc, Ven biển miền Trung, Tây Nguyên và Đông Nam Bộ), thậm chí nhiều vùng phát hiện lam quá nhiều như Khu 4, Ven biển miền Trung (15% - 20%). Lam được phát hiện từ nhiều nguồn, trong đó lam phát hiện tại tuyến xã (phát hiện thụ động) chiếm tỷ lệ gần 50%. Nhiều khu vực lam xã phát hiện còn thấp như: Đồng bằng trung du Bắc Bộ, Tây Nguyên và Đông Nam Bộ (30 đến 40% /tổng số lam). Hàng năm số lam máu được phát hiện ở các huyện có giảm đi trừ 2 khu vực Tây Nguyên và Đông Nam Bộ tăng lên. Các huyện thuộc khu vực Miền núi phía Bắc và Khu 4 có số lam phát hiện giảm nhiều: từ 4600 và 3300 lam năm 2006 giảm xuống 3900 và 2900 lam năm 2010. Các huyện thuộc khu vực khác có số lam phát hiện giảm ít hơn. 35,4% 12,1% 42,4% 6.5% Xã Huyện/ tỉnh Bệnh viện Điều tra Hình 2. Nguồn phát hiện ca bệnh SR toàn quốc năm 2010. Có sự thiếu cân bằng trong phát hiện ca bệnh giữa 2 hệ thống phát hiện chủ động và thụ động. Phát hiện bệnh thụ động chiếm 77%, trong đó cao nhất là của các trạm y tế xã, điểm KHV xã, sau đó là các bệnh viện. Khu vực có tỷ lệ lam phát hiện chủ động ít là Ven biển miền Trung, Tây Nguyên và Đông Nam Bộ (11 đến 18% năm 2010)(2). Trang thiết bị của điểm KHV Có 2 loại vật tư mà điểm kính nào cũng có là lam kính và dung dịch nhuộm Giem sa. Các vật tư khác như: Ống đong, pipet, giá để lam nhuộm, khay men, sổ/ phiếu XN, tranh hình thể ký sinh trùng sốt rét có ở 59,2 – 96,2% số điểm kính. Những trang bị như đồng hồ hẹn giờ, giấy thử pH, hộp Petry, máy đếm, dung dịch đệm chỉ có ở 15 - 30% số điểm kính được điều tra(3). Các điểm KHV xã ở khu vực Miền núi phía Bắc, Đồng bằng trung du Bắc Bộ và Ven biển miền Trung có số danh mục trang bị/ vật tư điểm kính nhiều: 93,7% (15 danh mục) trong Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ký Sinh Trùng 11 tổng số 16 danh mục cần có(4). Tuy nhiên xét từng điểm kính thì không phải điểm kính nào cũng có tất cả các danh mục vật tư. Nhiều điểm kính có mục hàng này nhưng lại không có ở điểm kính khác. Các điểm kính hiển vi xã ở Khu 4, Tây Nguyên, Đông Nam Bộ, Đồng bằng sông Cửu Long thiếu nhiều trang thiết bị, các mục thiết bị này chỉ chiếm 1/3 trong tổng số 16 hạng mục vật tư/ thiết bị cần thiết cho một điểm kính. Trang thiết bị hầu hết bị thiếu hoặc không có ở các điểm KHV là đồng hồ hẹn giờ: 14,8%, bộ lam mẫu: 29,6%, giấy pH: 26,0%, máy đếm: 26,0%, dung dịch đệm: 29,6%. Chất lượng kính hiển vi Đánh giá về chất lượng KHV, kết quả cho thấy tỷ lệ KHV có chất lượng tốt đạt 74%, trung bình đạt 11%, chất lượng kém chiếm 15%. KHV do Dự án Quốc gia PCSR cung cấp, một số kính do hỗ trợ của Dự án Quỹ toàn cầu PCSR Việt Nam (1). KHV chủ yếu một mắt, sử dụng nguồn ánh sáng tự nhiên và ánh sáng điện. Đào tạo tập huấn và kỹ năng soi kính của các XNV Bảng 3. XNV điểm KHV xã được đào tạo/ tập huấn hàng năm. Năm Số điểm KHV/ huyện (TB) Tỷ lệ XNV được tập huấn (%) Miền núi phía Bắc 2006 3,2 62 2010 3,8 54 Đồng bằng Bắc Bộ 2006 1,2 36 2010 1,5 34 Khu IV 2006 4,9 65 2010 5,1 64 Ven biển miền Trung 2006 6,0 78 2010 6,4 64 Tây Nguyên 2006 7,1 94 2010 7,9 88 Đông Nam Bộ 2006 7,7 86 2010 8,0 80 Đồng bằng Cửu Long 2006 2,3 52 2010 2,9 50 Chung 2006 4,6 68 2010 5,0 62 Hiện nay trung bình mỗi huyện có khoảng 5 điểm kính hiển vi, tăng hơn so với năm 2006 (4,6). Các khu vực như Ven biển miền Trung, Tây Nguyên và Đông Nam Bộ có mật độ điểm kính hiển nhiều hơn, trung bình từ 6 – 8 điểm kính / 01 huyện. Từ 2006 – 2010, hàng năm có từ 62% đến 68% số XNV kính hiển vi và 68% đến 72% số cán bộ y tế tuyến huyện được tập huấn PCSR. Riêng năm 2006 số XNV và cán bộ y tế tuyến huyện được tập huấn nhiều hơn nhờ có thêm hỗ trợ của Dự án Quỹ toàn cầu PCSR (Dự án bắt đầu từ 2005)(2). Đánh giá kỹ năng và trình độ soi lam của XNV điểm kính (dựa vào bảng kiểm-checklist và bộ lam mẫu)(4), kết quả cho thấy: Tốt đạt 52,0%, Trung bình đạt 48%, không ai bị đánh giá mức độ Kém. Riêng các điểm kính khu vực Đông Nam Bộ không ai đạt loại Tốt. Khả năng tiếp cận điểm KHV của người dân 50% 75% 100% 89% 81% 68% 65% 75% SRLH nặng SRLH vừa SRLH nhẹ Không SRLH Tất cả các vùng Hình 3. Tỷ lệ người có sốt tiếp cận điểm kính xã. Khả năng tiếp cận điểm KHV xã của người dân khi bị ốm /sốt khác nhau tùy vùng SRLH, tỷ lệ chung cho các vùng là 75%, cao nhất là vùng SRLH nặng (89%) và thấp nhất là vùng không có SRLH (65%). KẾT LUẬN Kết quả đánh giá hệ thống xét nghiệm KHV tại 30 huyện điểm và các báo cáo, điều tra năm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Ký Sinh Trùng 12 2011 cho thấy: Đến năm 2011 cả nước có khoảng 2.974 điểm KHV xã, liên xã (không kể tuyến huyện và tỉnh) và chủ yếu nằm ở vùng SR lưu hành. Trung bình có 3,7 điểm KHV/100.000 dân, 0,9 XNV/ 10.000 dân, mỗi huyện có 5,0 điểm KHV hay 3,7 xã có 1 điểm KHV. Độ bao phủ dân số của 1 điểm KHV thu hẹp hơn so với 2006. Tỷ lệ lam máu được XN hàng năm đạt >10%, lam phát hiện tại điểm KHV xã chiếm gần 50%. Tỷ lệ điểm KHV gửi lam lên tuyến trên kiểm tra đạt 100%. Số lam soi trung bình 1 tháng cho một điểm KHV là 80 chiếc, thời gian trả lời kết quả XN trung bình cho mỗi điểm kính là 8,5 giờ. Hầu hết điểm KHV xã không đủ hết các trang thiết bị, vật tư cần thiết phục vụ xét nghiệm (16 danh mục cần có), tuy nhiên vật tư tối thiểu cần thiết như Giem sa, lam kính, sổ/ phiếu XN đạt 100%. Trang thiết bị hầu hết bị thiếu hoặc không có là đồng hồ hẹn giờ, bộ lam mẫu, giấy thử pH, máy đếm và dung dịch đệm. Tỷ lệ kính HV có chất lượng tốt đạt 74%, trung bình đạt 11%, chất lượng kém chiếm 15%. KHV chủ yếu một mắt, sử dụng nguồn ánh sáng tự nhiên và điện. Tỷ lệ XNV được đào tạo, tập huấn là 89%, kỹ năng và trình độ soi lam: Tốt 52,0%, Trung bình 48%. Khả năng tiếp cận điểm KHV xã của người dân khi bị ốm /sốt 75%, cao nhất là vùng SRLH nặng (89%). TÀI LIỆU THAM KHẢO. 1. Báo cáo giám sát hoạt động điểm kính hiển vi hàng năm. Khoa Dịch tễ sốt rét, Viện Sốt rét-Ký sinh trùng và Côn trùng TƯ. 2. Báo cáo tổng kết công tác phòng chống sốt rét và phòng chống giun sán 2006 -2010. Viện Sốt rét-Ký sinh trùng và Côn trùng TƯ. 3. Báo cáo tổng kết công tác phòng chống sốt rét và phòng chống giun sán 2011 và triển khai kế hoạch năm 2012. Viện Sốt rét-Ký sinh trùng và Côn trùng TƯ. 4. Đánh giá kết quả phòng chống sốt rét ở Việt Nam giai đoạn 2006- 2010. Nhà xuất bản Y học, năm 2011.