Đánh giá hiện trạng bệnh nhân xuất huyết dưới nhện tại bệnh viện chợ Rẫy

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 212 ĐÁNH GIÁ HIỆN TRẠNG BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Đào Thị Thanh Nhã*, Trần Công Thắng** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến chứng nào có liên quan đến kết cục xấu của bệnh nhân xuất huyết dưới nhện khi xuất viện để có thái độ điều trị đúng đắn. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Khảo sát tiền cứu, mô tả cắt ngang 74 bệnh nhân xuất huyết dưới nhện tại khoa Nội Thần Kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 10 năm 2013 đến tháng 3 năm 2014. Kết quả: Tỷ lệ bệnh nhân có kết cục xấu là 39,2%. Trong đó, các yếu tố có liên quan đến kết cục xấu bao gồm: sốt lúc nhập viện, tăng huyết áp lúc nhập viện, tăng đường huyết lúc nhập viện, độ nặng lâm sàng theo WFNS lúc nhập viện, lượng máu trên CT Scan dựa vào thang điểm Fisher, biến chứng chảy máu tái phát và biến chứng co mạch. Kết luận: Kiểm soát tốt những yếu tố liên quan đến kết cục xấu mà có thể điều chỉnh được để cải thiện kết cục điều trị của bệnh nhân xuất huyết dưới nhện. Từ khóa: xuất huyết khoang dưới nhện. ABSTRACT ASSESSING CHARACTERISTIC OF SUBARACHNOID HEMORRHAGE PATIENTS IN CHO RAY HOSPITAL. Dao Thi Thanh Nha, Tran Cong Thang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 212 - 216 Background: Identify clinical symptoms, laboratory results, imaging and complications correlating to poor outcome in subarachnoid hemorrhage patients to have suitable therapy. Methods: Prospective, cross-sectional descriptive study on 74 subarachnoid hemorrhage patients admitted to Department of Neurology, Cho Ray Hospital from October 2013 to March 2014. Results: The poor outcome rate is 39.2%. In the analysis, variables present during hospitalization associated with poor outcome included: fever after subarachnoid hemorrhage, elevated blood pressure on admission, hyperglycemia on admission, poor WFNS grade, Fisher grade on computed tomography and rebleeding, vasospasm complication after subarachnoid hemorrhage. Conclusions: Most of factors correlate to poor outcome after subarachnoid hemorrhage are present on admission and modifiable, so control these factors can improve outcome of subarachnoid hemorrhage patients. Key word: Subarachnoid hemorrhage. ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết dưới nhện là tình trạng chảy máu vào khoang dưới nhện. 85% các trường hợp xuất huyết dưới nhện là do vỡ túi phình mạch não. Hiện nay, tỷ lệ tử vong và di chứng của xuất huyết dưới nhện vẫn còn khá cao. Tỷ lệ tử vong trong tuần đầu là 10%, lên đến 40% trong tháng đầu sau xuất huyết dưới nhện. Do đó qua nghiên cứu này chúng tôi muốn có cái nhìn rõ nét hơn về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cũng như phương pháp điều trị của các * Bệnh viện Nhân Dân 115 ** Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Đào Thị Thanh Nhã ĐT: 01234001011 Email: daothithanhnha@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Thần Kinh 213 bệnh nhân xuất huyết dưới nhện tại Bệnh viện Chợ Rẫy, đặc biệt quan tâm đến các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị của bệnh nhân giúp làm giảm kết cục xấu cho bệnh nhân xuất huyết dưới nhện. ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiền cứu Bảy mươi bốn bệnh nhân được chẩn đoán xác định xuất huyết dưới nhện bằng lâm sàng và CT scan, khởi phát bệnh trong 72 giờ, điều trị tại khoa nội Thần Kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 10 năm 2013 đến tháng 3 năm 2014 được đưa vào nghiên cứu. Các bệnh nhân xuất huyết dưới nhện sau chấn thương sọ não, xuất huyết não màng não và bệnh nhân xuất huyết dưới nhện không được làm đầy đủ xét nghiệm đều bị loại khỏi nghiên cứu. Các bệnh nhân khi nhập viện sẽ được khai thác bệnh sử, khám lâm sàng và làm CT Scan sọ não không cản quang để xác định chẩn đoán. Tiến hành ghi nhận các dấu hiệu lúc nhập viên: thân nhiệt, huyết áp, đường huyết, thang điểm hôn mê Glasgow, đánh giá độ nặng lâm sàng theo thang điểm của hội phẫu thuật thần kinh thế giới, phân độ lâm sàng Hunt Hess và phân độ Fisher dựa vào CT Scan sọ não. Theo dõi quá trình điều trị, tiếp tục ghi nhận diến tiến lâm sàng tiến triển cùng với cận lâm sàng trong quá trình điều trị để xác định các biến chứng chảy máu tái phát và co mạch trong quá trình điều trị. Ghi nhận phương pháp điều trị đối với bệnh nhân xuất huyết dưới nhện được xác định do túi phình mạch não. Tất cả các bệnh nhân được đánh giá bằng thang điểm GOS khi xuất viện và được phân nhóm thành hai nhóm bao gồm: kết cục xấu (GOS 1, 2, 3) và kết cục tốt (GOS 4,5). Phương pháp thống kê Các số liệu được thu thập và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0. Các biến định lượng được mô tả bằng trung bình, độ lệch chuẩn, các biến định tính được mô tả bằng tần số, tỷ lệ. Khảo sát mối liên quan giữa các biến số định tính bằng phép kiểm Chi bình phương. Test chính xác Fisher được sử dụng khi có bất kỳ ô nào trong bảng 2x2 có tần số nhỏ hơn 5. KẾT QUẢ Tổng số bệnh nhân trong nghiên cứu là 74 bệnh nhân. Trong đó tỷ lệ nam nữ là ngang nhau (50%). Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 55 tuổi. Nhóm tuổi từ 50 đến 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất. Yếu tố nguy cơ của bệnh nhân xuất huyết dưới nhện bao gồm tăng huyết áp (58,1%), hút thuốc lá (24,8%), uống rượu (20,3%), đái tháo đường (5,4%). Bệnh cảnh xuất huyết dưới nhện khởi phát đột ngột lên đến 97,3% với các biểu hiện lâm sàng như sau: Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu Dấu hiệu lâm sàng Tần số (n) Tỷ lệ (%) Rối loạn ý thức 36 48,6 Đau đầu 73 98,6 Buồn nôn, nôn ói 58 78,4 Co giật 4 5,4 Dấu thần kinh khu trú 5 6,8 Cổ gượng 73 98,6 Kernig 50 67,6 Brudzinki 11 14,9 Độ nặng của bệnh nhân được đánh giá dựa vào thang điểm của Hiệp hội Phẫu thuật Thần Kinh Thế giới (WFNS) và phân độ theo Hunt Hess: Bảng 2: Phân độ lâm sàng theo WFNS Hunt Hess Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 Độ 5 Tỷ lệ (%) 2,7 60,8 16,2 17,6 2,7 Nhóm Hunt Hess Nhẹ Nặng Tỷ lệ (%) 63,5 36,5 Bảng 3: Phân độ lâm sàng theo Hunt Hess WFNS Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 Độ 5 Tỷ lệ (%) 48,6 13,5 9,5 21,6 6,8 Nhóm WFNS Nhẹ Nặng Tỷ lệ (%) 71,6 28,4 Hình ảnh CT Scan của bệnh nhân trong nghiên cứu được phân độ theo Fisher, trong đó Fisher độ 3 là 45,9%, độ 2 là 37,8%, độ 4 là 16,2%. Trong mẫu nghiên cứu có 14 bệnh nhân (18,9%) chưa được chụp DSA do tình trạng lâm sàng nặng. 75% bệnh nhân được khảo sát Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 214 mạch máu bằng DSA cho thấy túi phình ở lần chụp đầu tiên, một trường hợp phát hiện dị dạng mạch máu não (1,7%) còn lại 23,3% bệnh nhân xuất huyết dưới nhện có hình ảnh DSA bình thường. Vị trí túi phình ở tuần hoàn trước chiếm đa số (68,9%), tỷ lệ túi phình tuần hoàn sau là 31,1%. Trong đó 95,6% túi phình có dạng hình túi. Và tất cả các túi phình có kích thước nhỏ (<10mm) và hầu hết là cổ nhỏ (88,4%). Để giải quyết những trường hợp xuất huyết dưới nhện do nguyên nhân vỡ túi phình động mạch trong sọ chẩn đoán xác định dựa vào DSA thì phương pháp phẫu thuật kẹp túi phình chiếm 82,2%; can thiệp nội mạch thả Coil là 13,3%; còn lại 4,4% bệnh nhân chỉ được điều trị nội do tình trạng lâm sàng nặng lên do biến chứng trong quá trình chờ phẫu thuật. Hai biến chứng thần kinh quan trọng nhất sau xuất huyết dưới nhện là chảy máu tái phát (10,8%) và biến chứng co mạch (13,5%). Tỷ lệ bệnh nhân có kết cục xấu trong nghiên cứu là 39,2%. Các yếu tố có liên quan đến kết cục xấu của bệnh nhân khi xuất viện là tăng huyết áp lúc nhập viện (P<0,001), tăng đường huyết lúc nhập viện (P <0,001), sốt lúc nhập viện (P<0,001), WFNS 4 và 5 điểm (P<0,001), GCS≤8 (P=0,001), độ nặng trên CT Scan dựa vào thang điểm Fisher (P<0,001), biến chứng chảy máu tái phát (P<0,001) và biến chứng co mạch (P=0,001). BÀN LUẬN Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân nam và nữ là bằng nhau, có sự khác biệt so với các tài liệu y văn và các nghiên cứu khác là nữ luôn chiếm tỷ lệ cao hơn nam(7,11,8,4). Điều này dễ dàng giải thích do hàng năm tỷ lệ mới mắc ở nữ giới là 11,5/100.000 cao hơn so với nam giới là 9,2/100.000. Tuổi trung bình của các bệnh nhân xuất huyết dưới nhện là 55 tuổi với độ tuổi từ 50- 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất. Bởi vì xuất huyết dưới nhện 85% là do vỡ túi phình mạch não mà cơ chế của việc hình thành túi phình là do khiếm khuyết thành mạch dưới tác động của nhiều yếu tố nguy cơ mà chủ yếu gặp ở các bệnh nhân ở độ tuổi trung niên(14,4). Sau khi được tổng hợp từ nhiều nghiên cứu trong nhiều năm, tác giả Valery Feigin và cộng sự đã thống kê các yếu tố nguy cơ quan trọng của xuất huyết dưới nhện gồm: hút thuốc lá, tăng huyết áp và uống rượu(12). Tần suất các yếu tố nguy cơ ghi nhận trong nghiên cứu của chúng tôi là bệnh nhân có tiền căn tăng huyết áp (58,1%), hút thuốc lá (24,2%) và uống rượu (20,3%). Bệnh cảnh lâm sàng của xuất huyết dưới nhện đặc trưng bằng triệu chứng đau đầu đột ngột dữ dội lúc khởi phát do tăng áp lực nội sọ nhanh chóng sau xuất huyết (98,6%). Các triệu chứng khác do tăng áp lực nội sọ và kích thích màng não bao gồm buồn nôn, nôn (78,4%), rối loạn ý thức (48,6%), co giật trong giai đoạn cấp chiếm 5,4%, và tùy theo vị trí túi phình vỡ một số bệnh nhân có kèm theo dấu thần kinh khu trú như liệt dây III, yếu nửa người hoặc liệt hai chi dưới (6,8%). Các triệu chứng tương tự cũng được ghi nhận trong các nghiên cứu đã được thực hiện trước đây(3,11,8,14,9). Theo y văn, dấu kích thích màng não xảy ra ở 80% các trường hợp xuất huyết dưới nhện. Như trong nghiên cứu của chúng tôi, 93,2% bệnh nhân có dấu hiệu cổ gượng, dấu Kernig là 66,2% và dấu Brudzinki là 14,9%. Tương tự như nghiên cứu của tác giả Hà Quang Bình: cổ gượng 98,2%, Kernig 55,5%, Brudzinki 5,4%(3). Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện được đánh giá dựa vào thang điểm của Hiệp hội Ngoại Thần kinh Thế giới (WFNS) và thang điểm Hunt Hess. Bệnh nhân vào trong tình trạng nặng với Hunt Hess độ 3, độ 4, độ 5 là 36,5% và WFNS độ 4, độ 5 là 28,4%. Kết quả đánh giá có sự khác biệt là do thang điểm WFNS đánh giá dựa vào điểm GCS lúc nhập viện còn thang điểm Hunt Hess đánh giá dựa vào mức độ đau đầu và rối loạn ý thức và điều này là hoàn toàn chủ quan. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt nhỏ với nghiên cứu của các tác giả khác(3,11,8,2). Tất cả các bệnh nhân đều được chẩn đoán dựa vào CT Scan não. Kết quả CT Scan não Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Thần Kinh 215 được đánh giá dựa vào thang điểm Fisher với Fisher độ 3 chiếm tỷ lệ cao nhất (45,9%). Trong 81% bệnh nhân được khảo sát mạch máu não (29% bệnh nhân không được khảo sát mạch não đồ là do tình trạng lâm sàng nặng hoặc tái vỡ trước khi chụp mạch máu não) thì 75% trường hợp phát hiện nguyên nhân xuất huyết dưới nhện là do vỡ túi phình động mạch, với túi phình ở tuần hoàn trước chiếm đa số (68,9%). Tương tự như trong y văn và các nghiên cứu khác. Trong 45 xuất huyết dưới nhện do vỡ túi phình có 82,2% được phẫu thuật kẹp túi phình, 13,3% được thả Coil bít túi phình, 4,5% chỉ được điều trị nội do biến chứng tái vỡ trong thời gian chờ phẫu thuật. Và 31,5% bệnh nhân được phẫu thuật sớm trong vòng 72 giờ. Tỷ lệ kết cục xấu khi xuất viện trong nghiên cứu của chúng tôi là 39,2%. Qua khảo sát sự liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và biến chứng của xuất huyết dưới nhện cho thấy tăng huyết áp lúc nhập viện có liên quan với kết cục xấu của bệnh nhân (P<0,001); vì huyết áp cao làm tăng nguy cơ chảy máu tái phát là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở bệnh nhân xuất huyết dưới nhện. Ngoài ra, huyết áp lúc nhập viện tăng còn là biểu hiện của tình trạng lâm sàng nặng làm hoạt hóa hệ giao cảm gây tăng huyết áp(1,4,10,15). Sốt sau xuất huyết dưới nhện là do hoạt hóa hệ thống viêm của cơ thể, sốt có liên quan đến kết cục xấu của bênh nhân xuất huyết dưới nhện (P<0,001); vì sốt làm nặng nề thêm tình trạng thiếu máu não, phù não và tăng áp lực nội sọ (1,15). Tăng đường huyết cũng có liên quan đến kết cục xấu của bệnh nhân (P<0,001) do tăng đường huyết làm tăng các biến chứng trong thời gian nằm viện như rối loạn hô hấp, nhiễm trùng, khó lành vết thương và làm tăng nguy cơ thiếu máu não lan tỏa làm ảnh hưởng đến hồi phục của bệnh nhân xuất huyết dưới nhện(8,6,13,15). Sự hiện diện của máu trong khoang dưới nhện trên hình ảnh CT Scan được đánh giá dựa vào thang điểm Fisher có liên quan đến kết cục xấu của bệnh nhân xuất huyết dưới nhện (P<0,001). Nếu điểm Fisher càng cao tức là có nhiều máu trong khoang dưới nhện mà những sản phẩm giáng hóa của máu có thể gây biến chứng co mạch, thiếu máu não muộn trong một số trường hợp kèm theo não úng thủy ảnh hưởng nghiêm trọng đến quá trình hồi phục của bệnh nhân(1). Tình trạng lâm sàng nặng lúc nhập viện được đánh giá dựa vào thang điểm WFNS có liên quan đến kết cục xấu của bệnh nhân (P<0,001). Điều này cũng được chứng minh qua các nghiên cứu đã được thực hiện trước đây(8,1,6,10). Bệnh nhân có biến chứng chảy máu tái phát và co mạch trong quá trình điều trị cũng làm tăng tỷ lệ kết cục xấu ở các bệnh nhân xuất huyết dưới nhện và sự liên quan này có ý nghĩa thống kê với P lần lượt < 0,001 và P=0,001. Theo như các tài liệu y văn, biến chứng chảy máu tái phát làm gia tăng tỷ lệ tàn phế và tỷ lệ tử vong lên đến 75%(14,2,4). KẾT LUẬN Tỷ lệ kết cục xấu ở bệnh nhân xuất huyết dưới nhện trong nghiên cứu của chúng tôi là 39,2%. Trong đó, các yếu tố liên quan đến kết cục xấu bao gồm: tăng huyết áp lúc nhập viện, sốt lúc nhập viện, tăng đường huyết lúc nhập viện, điểm Fisher cao, WFNS độ 4, độ 5, và biến chứng chảy máu tái phát, biến chứng co mạch. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Axel JR, Kim ES (2007). Prognostic factors for outcome in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke 38, pp.2315-2321. 2. Bonneville F, Sourour N, Biondi A (2006). Intracranial aneurysms: an overview, Neuroimaging Clin. N. Am. 16, pp.371-382. 3. Hà Quang Bình (2010). Rối loạn Natri máu trên bệnh nhân xuất huyết dưới nhện, Luận văn Thạc sĩ y học, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. 4. Jacques ED, Ralph GD (2012). Guidelines for the Management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke 40, pp.994- 1025. 5. Juvela S, Siironen J, Kuhmonen J (2005). Hyperglycemia, excess weight, history of hypertension as risk factors for poor outcome and cerebral infarction after aneurysmal subarachnoid hemorrhage, J Neurosurg 102, pp. 998-1003. 6. Lagares A, Campollo J (2001). Prognostic Factors on Hospital Admission after Spontaneous Subarachnoid Haemorrhage. Acta Neurochirurgica, 143, pp.665-672. 7. Nguyễn Minh Anh (2012). Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị túi phình động mạch cảnh trong đoạn cạnh mấu giường trước bằng vi phẫu thuật. Luận án Tiến sĩ y học, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 216 8. Nguyễn Thị Kim Liên (2003). Các yếu tố tiên lượng khi nhập viện sau xuất huyết khoang dưới nhện tự phát. Luận án Chuyên khoa cấp II, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. 9. Nguyễn Văn Thái (2008). Tiên lượng tử vong ở bệnh nhân xuất huyết dưới nhện trong 2 tuần đầu tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Luận văn Thạc sĩ y học, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. 10. Paula S, Kristin A (2012). Correlation between ED symptoms and clinical outcomes in the patient with aneurysmal subarachnoid. J Emerg Nurs, 38(8), pp.226-233. 11. Trần Thị Cúc (2006). Những biến đổi bất thường của điện tâm đồ và men tim trên bệnh nhân xuất huyết khoang dưới nhện. Luận văn Thạc sĩ y học, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. 12. Valery LF, Gabriel JE (2005). Risk factors of subarachnoid hemorrhage: An updated systematic review of Epidemiological studies. Stroke, 36, pp.2773-2780. 13. Vandertop WP, Kruyt ND, Maveulen M (2010). Hyperglycemia in Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Potentially Modifiable Risk Factor for Poor Outcome. Journal of Cerebral Blood Flow and Metabolism, 30, pp.1577-1587. 14. Vũ Anh Nhị (2012). Xuất huyết khoang dưới nhện. Vũ Anh Nhị. Chẩn đoán và điều trị tai biến mạch máu não. (2), tr. 109-123. Nhà xuất bản Y học Thành phố Hồ Chí Minh. 15. Yvens BF, Bonilha L, Carrelli EF (2001). Risk Factors and Outcome in 100 Patients with Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage, Neuropsiquiatr, 59, pp.676-680. Ngày nhận bài báo: 14/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/10/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015