Đánh giá hiệu quả bước đầu trong điều trị giãn tĩnh mạch phình vị bằng can thiệp ngược dòng qua Shunt vị thận - Parto

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ BƯỚC ĐẦU TRONG ĐIỀU TRỊ GIÃN TĨNH MẠCH PHÌNH VỊ BẰNG CAN THIỆP NGƯỢC DÒNG QUA SHUNT VỊ THẬN - PARTO Bác sĩ Trịnh Hà Châu Trung tâm Điện quang - Bênh viện Bạch Mai Nội dung trình bày 1. Giãn tĩnh mạch dạ dày 2. Kỹ thuật PARTO 3. Kết quả bước đầu tại trung tâm Điện quang, BVBM 4. Kết luận Giãn tĩnh mạch dạ dày • Giãn tm DD là biến chứng khá thường gặp trong TAC ở giai đoạn mất bù (>12mmHg). • Nguyên nhân • Cản trở dòng chảy tĩnh mạch cửa • Tăng lưu lượng dòng chảy qua hệ tm cửa • Cường lách, • Dị dạng thông động-tm ở ngoại vi, ở trong gan https://clinicalgate.com/portal-hypertension-and-gastrointestinal-bleeding/ Giãn tĩnh mạch dạ dày Spectrum of hepatofugal collateral pathways in portal hypertension: an illustrated radiological review Ankur Arora1 & S. Rajesh1 & Yamini S. Meenakshi1 & Binit Sureka1 & Kalpana Bansal1 & Shiv Kumar Sarin c Giãn tĩnh mạch dạ dày Giãn tĩnh mạch dạ dày Giãn tĩnh mạch dạ dày • Tần suất • Giãn tĩnh mạch thực quản: 50% • Giãn tĩnh mạch dạ dày: 5-33% • Vị trí khác: 2-5% • Yếu tố nguy cơ • Kích thước búi giãn • Vị trí búi giãn: IGV1>GOV2>GOV1 • Đốm dỏ, loét trên nội soi • Bệnh lý kèm theo • Tỷ lệ tử vong • 4-8% trong lần đầu tiên • 50-60% trong lần chảy máu tái phát • 15-20% trong vòng 6 tuần do chảy máu cấp tính EXPANDING CONSENSUS IN PORTAL HYPERTENSION Report of the Baveno VI Consensus Workshop: stratifying risk and individualizing care for portal hypertension, Roberto de Franchis, on behalf of the Baveno VI Faculty, Journal of Hepatology 2015 Giãn tĩnh mạch dạ dày • Điều trị TALTMC ở gian đoạn mất bù: • Hỗ trợ chức năng gan, giảm thiểu biến chứng: não gan, cổ chướng, giãn các bũi tm bàng hệ. cố gắng kiểm soát biến chứng cấp tính. •  giãn tm dạ dày trên bn TAC • 1, Nội khoa. • Thuốc: giảm áp lực tm cửa, hỗ trợ chức năng gan. • Nội soi can thiệp giãn tm thực quản GOV1, GOV2 • Tiêm xơ tĩnh mạch dạ dày: tại chỗ, khố kiểm soát các luồng thông • 2, Ngoại khoa • Cắt lách đơn thuần: khi lách to, xơ và có cƣờng lách. • Phẫu thuật nối tĩnh mạch cửa - chủ, lách thận, phẫu thuật tạm thời • 3. Can thiệp nội mạch • Tạo luồng thông cửa chủ qua da TIPS giảm áp lực tĩnh mạch cửa  hiệu quả giãn tĩnh mạch thực quản, ít tác dụng giãn tm phình vị • Nút các búi giãn tĩnh mạch: tiếp cận trực tiếp búi giãn • Điều trị búi giãn tĩnh mạch dạ dày nguy cơ cao, chảy máu cấp tính. PARTO (vascular plug–assisted retrograde transvenous obliteration) • Là kỹ thuật can thiệp đường tĩnh mạch ngược dòng qua shunt vị thận • Được xem là một cải tiến của kỹ thuật BRTO (1996, Kanagawa): • Can thiệp tĩnh mạch ngược dòng quan shunt vị-thận dùng bóng PERSPECTIVES IN CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY, Juan Carlos, Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014;12:919–928 PARTO (vascular plug–assisted retrograde transvenous obliteration) • Can thiệp tĩnh mạch ngược dòng quan shunt vị-thận dùng dù • Lịch sử: báo cáo đầu tiên 2013 bởi Gwon • Ưu điểm sơ với TIPS • Cải thiện lƣu lƣợng TMC • Cải thiện chức năng gan • Giảm hội chứng não gan • Ưu điểm so với BRTO: • Không dùng bóng tắc mạch  Không có nguy cơ vỡ bóng, tắc động mạch phổi -> tử vong • Không cần dung coil để tắc các nhánh bàng hệ nhỏ. • Sử dụng spongel thay thế́ cho thuốc gây xơ  không giới hạn về liều lượng • Kỹ thuật PARTO làm một thì  yêu cầu thời gian ngắn hơn, giảm số ngày nằm viện, có thể làm trong trường hợp cấp cứu. Best TIPS for BRTO and PARTO, Aaron M. Fischman MD GEST 2016 PARTO (vascular plug–assisted retrograde transvenous obliteration) Dụng cụ: • Bộ dụng cụ can thiệp mạch: • Long-sheath 7-12F/44-90cm • Catheter: Cobra, Vetebral 4-5F • Vật Liệu gây tắc mạch • Amplatz Plug I, II: 6-22mm • Vòng xoắn kim loại (coil) • Gelfoam. PARTO (vascular plug–assisted retrograde transvenous obliteration) Các bước tiến hành: 1. Đường vào: tĩnh mạch đùi phải 2. Chọn lọc tĩnh mạch thận trái va ̀ shunt vị-thận 3. Chọn lọc trung tâm búi giãn bằng catheter va ̀ guidewire 4. Đặt dù tắc mạch vào cổ shunt vị-thận 5. Bơm spongel qua catheter làm tắc búi giãn tĩnh mạch dạ dày Đánh giá sau can thiệp: 1. Kỹ thuật: đặt dù và bơm spongel tắc hoàn toàn búi giãn tĩnh mạch. Biến chứng thoát thuốc. 2. Lâm sàng: 1. đánh giá tình trạng XHTH trong xuất huyết cấp 2. Nội soi đánh giá búi giãn tĩnh mạch dạ dày trong vòng 3 tháng KẾT QUẢ BƢỚC ĐẦU Trung tâm điện quang BV Bạch Mai • Thời gian: từ 2/2016 đến tháng 6/2018 • Tổng sô ́ BN: • 18 được làm kỹ thuật PARTO, • Độ tuổi trung bình 54,2 • 17 BN Nam, 1 BN Nữ • Trong 18 BN can thiệp PARTO • 4 BN: Xuất huyết tiêu hóa cấp • 16 BN: Giãn tĩnh mạch dạ dày độ III, có nguy cơ vỡ (đốm đỏ hoặc có loét trên nội soi) • 10 BN Child C, 4 BN child B, 4 BN child A KẾT QUẢ BƢỚC ĐẦU Trung tâm điện quang BV Bạch Mai • Sheath: 8F (3), 9F (15) • Cobral 5F: 18 BN • Dù (Amplatzer vascular plug): • Type I: 6 dường kinh từ 8-16mm • Type II: 12 đường kinh từ 12-22mm KẾT QUẢ BƢỚC ĐẦU Trung tâm điện quang BV Bạch Mai • Thời gian can thiệp KẾT QUẢ BƢỚC ĐẦU Trung tâm điện quang BV Bạch Mai • Về mặt kỹ thuật: 18 BN đều đặt được 1 plug vào cổ shunt vị thận và bơm spongel vào trung tâm búi giãn, có 1 trường hợp có thoát thuốc xung quanh búi giãn • Trong 4 BN cấp cứu • Thời gian can thiệp: trung bình 35.5 phút (từ 22 đến 50 phút). • Không có trường hợp nào XHTH cấp trong vòng 3 ngày sau can thiệp • Không có trường hợp nào có dấu hiệu XHTH trên nội soi trong vòng 7 ngày • Trong 18 bệnh nhân PARTO: • Có 1 trường hợp XHTH tái phát trong vòng 3 tháng: do giãn tm thực quản • Có 7 bệnh nhân nội soi lại trong vòng 3 tháng: có 6 BN giảm mức độ giãn tm dạ dày trên nội soi Case 1: BN nam 55 tuổi • Viêm gan B, xơ gan Child B • Cách vào viện 2 ngày, nôn ra máu sô ́ lƣợng lớn, đã tiêm xơ cách 2 tháng • Nội soi trƣớc can thiệp: giãn vỡ TM phình vị độ 3 CLVT trƣớc can thiệp PARTO (vascular plug–assisted retrograde transvenous obliteration) PARTO (vascular plug–assisted retrograde transvenous obliteration) PARTO (vascular plug–assisted retrograde transvenous obliteration) PARTO (vascular plug–assisted retrograde transvenous obliteration) PARTO (vascular plug–assisted retrograde transvenous obliteration) PARTO (vascular plug–assisted retrograde transvenous obliteration) PARTO (vascular plug–assisted retrograde transvenous obliteration) Case 2: BN nam 48 tuổi • Xơ gan Child C • XHTH do vỡ búi giãn TM phình vị • Nội soi: giãn TMTQ độ 2, Giãn TM DD độ 2 chảy máu • PARTO cấp cứu CLVT trƣớc can thiệp PARTO PARTO PARTO PARTO CLVT sau 1 tháng Case 3. BN nam 53 tuổi • Xơ gan, viêm gan B, Child C • Vào viện vì XHTH cấp • Giãn tĩnh mạch thực quản độ III; giãn TM phình vị độ III có nốt đỏ, Sau can thiệp • BN vẫn có dấu hiệu XHTH • Nội soi: Búi giãn TMPV không thay đổi so với trước điều trị  Chụp MSCT lần 2 sau điều trị CLVT sau điều trị Đầy đủ các vât liệu đã gây tắc mạch trong gan Búi giãn TMPV vẫn còn??? CLVT sau can thiệp CLVT sau can thiệp Varice thực quản độ II – III. Varice rất lớn phình vị Varice thực quản độ II – III. Giãn nhẹ TM phình vị Kết luận • Giãn tĩnh mạch phình vị là biến chứng của TALTMC, kiểm soát khó khăn bằng nội soi, tỷ lệ tử vong cao. • Điều trị ngƣợc dòng qua shunt Vị – thận là một phƣơng pháp an toàn va ̀ hiệu quả trong đó PARTO có ƣu thế hơn so với phƣơng pháp BRTO truyền thống: • Nhanh  Có thê ̉ làm trong trƣờng hợp cấp cứu • Dụng cụ sẵn có • Chi phí hợp lý XIN CẢM ƠN!