Đánh giá hiệu quả chương trình quản lý kháng sinh trong sử dụng kháng sinh dự phòng tại các khoa ngoại - bệnh viện bình dân

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Dƣợc 148 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CHƢƠNG TRÌNH QUẢN LÝ KHÁNG SINH TRONG SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TẠI CÁC KHOA NGOẠI - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Bùi Hồng Ngọc*, Nguyễn Tuấn Dũng*, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Đứng trước thực trạng tỉ lệ vi khuẩn đề kh{ng kh{ng sinh (KS) ng|y c|ng gia tăng do sử dụng không hợp lý KS nói chung và kháng sinh dự phòng (KSDP) nói riêng, tháng 06/2016 BV Bình Dân đã triển khai chương trình quản lý kh{ng sinh (QLKS) trên đối tượng KSDP, tuy nhiên hiệu quả của chương trình chưa được đ{nh gi{ một c{ch đầy đủ. Mục tiêu: Khảo sát tình hình sử dụng KSDP v| đ{nh gi{ hiệu quả chương trình QLKS trong sử dụng KSDP tại BV Bình Dân. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả có so s{nh trước - sau được tiến hành trên hồ sơ bệnh án (HSBA) của bệnh nhân (BN) phẫu thuật loại sạch và sạch nhiễm tại khoa niệu và tổng quát-BV Bình Dân trong 2 khoảng thời gian: trước can thiệp (01-05/2016) và sau can thiệp (08/2016-03/2017). BN được sử dụng kh{ng sinh trong vòng 7 ng|y trước phẫu thuật hoặc có dấu hiệu nhiễm trùng trước hoặc sau phẫu thuật bị loại khỏi nghiên cứu. Các tiêu chí chính của nghiên cứu là: tỉ lệ chỉ định “sử dụng hoặc không sử dụng KSDP” hợp lý, tỉ lệ lựa chọn loại KSDP hợp lý, tỉ lệ chỉ định KSDP với liều hợp lý, tỉ lệ chỉ định KSDP với đường dùng hợp lý, tỉ lệ chỉ định KSDP với thời điểm dùng hợp lý và tỉ lệ có khoảng thời gian sử dụng KSDP hợp lý được so sánh giữa 2 giai đoạn trước – sau can thiệp. Tài liệu đ{nh gi{ l| Ph{c đồ sử dụng KSDP BV Bình D}n (2015), Hướng dẫn sử dụng KSDP Hội Dược sĩ Hoa Kì (2013). Kết quả: 334 HSBA được đưa v|o nghiên cứu (160 HSBA trước can thiệp và 174 HSBA sau can thiệp). Tỉ lệ sử dụng KSDP hợp lý chung tăng có ý nghĩa thống kê từ 27,5% lên 63,8% sau can thiệp (p<0,001). Trong đó, tỉ lệ chỉ định “sử dụng hoặc không sử dụng KSDP” hợp lý và tỉ lệ chỉ định loại KSDP hợp lý tăng nhiều nhất (p<0,001). Sau can thiệp, tỉ lệ chỉ định KSDP với liều hợp lý, thời điểm dùng hợp lý, khoảng thời gian sử dụng KSDP hợp lý có tăng tuy không nhiều nhưng có ý nghĩa thống kê. 100% BN được chỉ định KSDP với đường dùng hợp lý ở cả 2 giai đoạn. Kết luận: Công tác giám sát sử dụng KSDP tại các khoa ngoại BV Bình D}n đã l|m tăng tỉ lệ sử dụng KSDP hợp lý chung, đặc biệt là trong chỉ định “sử dụng hay không sử dụng KSDP” v| chỉ định loại KSDP. Từ khóa: kháng sinh dự phòng, chương trình quản lý kháng sinh, can thiệp, đ{nh gi{ ABSTRACT EFFICACY OF ANTIBIOTIC STEWARSHIP IN PROPHYLATIC ANTIBIOTIC UTILIZATION IN SOME SURGICAL WARDS AT BINH DAN HOSPITAL Bui Hong Ngoc, Nguyen Tuan Dung, Nguyen Phuc Cam Hoang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018:148 - 154 *Khoa Dƣợc, Đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh **Bệnh viện Bình Dân Thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: DS. Bùi Hồng Ngọc ĐT: 01693728609 Email: ngoc.buihong@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dƣợc 149 Background-Objectives: As the result of increasing antimicrobial resistance rate due to inappropriate use of antimicrobial agents, Binh Dan Hospital complemented the antibiotic strategy program (ASP) in terms of prophylatic antibiotic in June, 2016. However, there has not been any study carried out to assess the impact of this intervention. Therefore, this study was aimed to determine the appropriateness of surgical antibiotic prophylaxis (SAP) and to evaluate the effects of the ASP in surgical antibiotic prophylaxis use in some surgery wards – Binh Dan Hospital. Methods: We conducted a before and after cross-sectional study of patients undergoing clean or clean- contaminated procedures in urological and general surgery wards in two periods of time: before the intervention (from 01/2016 to 05/2016) and after the intervention (from 08/2016 to 03/2017). The efficacy of the intervention was evaluated by comparison of these criteria: “justified use or non-use of antibiotic prophylaxis”, “correct antibiotic choice”, “correct antibiotic dosage’, “correct route of antibiotic administration”, “administration of the antibiotic at the right time” and “discontinuation of the antibiotic at the right time” between two periods. The appropriateness of antibiotic prophylaxis use was analyzed according to Surgical Antibiotic Guidelines of Binh Dan Hospital (2015) and American Society of Health- system Pharmacists (2013) Results: 334 patients were selected in the study, including 160 patients before the intervention compared to 174 patients after the intervention. Total compliance rate increased significantly from 27.5% to 63.8% after the intervention (p<0.001). This intervention had the most positive impacts on increasing the rate of “justified use or non-use of SAP” and increasing the rate of “correct SAP choice” (p<0.001). All of the “correct SAP dosage”, the “correct timing of SAP” and the “appropriateness of SAP duration use” rate increased significantly (p<0.05). The rates of correct route of antibiotic administration were both 100% in two periods. Conclusion: The antibiotic prophylaxis utilization supervision program in some surgery wards at Binh Dan Hospital achieved improvements in total compliance rate of prophylactic antibiotic administration, especially in adherence to SAP indication and SAP choice guideline. Key words: surgical antibiotic prophylaxis, antibiotic strategy program, intervention, evaluation. ĐẶT VẤN ĐỀ Kháng sinh dự phòng (KSDP) từ l}u đã chứng minh đƣợc hiệu quả làm giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) trong nhiều loại phẫu thuật, thủ thuật(1,2). Tuy nhiên, việc sử dụng KSDP không hợp lý, bao gồm lựa chọn KS có phổ kháng khuẩn rộng và thời gian sử dụng kéo dài có thể gây chọn lọc vi khuẩn đề kh{ng cũng nhƣ gia tăng thời gian nằm viện(3). Tại Việt Nam, việc tiếp tục sử dụng KS dài ngày sau phẫu thuật gần nhƣ l| một thực h|nh thƣờng gặp. Nhằm khắc phục vấn đề này, nhiều chƣơng trình can thiệp đã đƣợc thực hiện, điển hình l| chƣơng trình quản lý kháng sinh (QLKS). Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu quả của chƣơng trình QLKS giúp tăng tỉ lệ sử dụng hợp lý KSDP, giảm tỉ lệ vi khuẩn đề kháng gây NKVM, giảm lƣợng KS sử dụng(7). Tại Việt Nam, chƣơng trình QLKS đã bắt đầu đƣợc triển khai tại một số bệnh viện lớn, cụ thể là tại bệnh viện Bình Dân, với công tác giám sát sử dụng KSDP vào tháng 06/2016. Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu trong nƣớc đ{nh gi{ hiệu quả của chƣơng trình QLKS trong sử dụng kháng sinh nói chung, rất ít nghiên cứu đ{nh gi{ hiệu quả của chƣơng trình n|y trên riêng đối tƣợng KSDP. Vì vậy, chúng tôi tiến h|nh đề tài “Đánh giá hiệu quả chƣơng trình quản lý kháng sinh trong sử dụng kháng sinh dự phòng ở các khoa ngoại-bệnh viện Bình Dân” nhằm khảo Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Dƣợc 150 s{t đặc điểm sử dụng KSDP trên BN phẫu thuật tiết niệu và phẫu thuật tổng quát-bệnh viện Bình D}n, đ{nh gi{ tính hợp lý trong sử dụng KSDP ở giai đoạn trƣớc và sau can thiệp, đ{nh gi{ hiệu quả của chƣơng trình QLKS trong sử dụng KSDP- bệnh viện Bình Dân. ĐỐI TƢỢNG - PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu Hồ sơ bệnh án (HSBA) bệnh nhân phẫu thuật sạch hoặc sạch nhiễm tại các khoa Niệu A, Niệu B, Tổng quát 1, Tổng quát 2, bệnh viện Bình Dân TP.HCM, nhập viện trong 2 khoảng thời gian: - Giai đoạn 1: 01/2016 – 05/2016 (trƣớc khi triển khai công tác giám sát sử dụng KSDP) - Giai đoạn 2: 08/2016 – 03/2017 (sau khi triển khai công tác giám sát sử dụng KSDP) Các khoa ngoại đƣa v|o nghiên cứu chuyên thực hiện các loại phẫu thuật/thủ thuật tiết niệu, phẫu thuật tiêu hóa, phẫu thuật trĩ, phẫu thuật phục hồi thành bẹn. Tiêu chuẩn loại trừ BN đã đƣợc sử dụng kh{ng sinh điều trị trong vòng 7 ng|y trƣớc phẫu thuật. BN có triệu chứng lâm sàng/cận lâm sàng của nhiễm trùng hoặc có bằng chứng chẩn đo{n/nghi ngờ nhiễm trùng trƣớc hoặc sau phẫu thuật, khi đ{p ứng ít nhất một trong những tiêu chuẩn sau: thân nhiệt > 38,5 0C, bạch cầu/máu > 10000/mm3 (trừ PT cắt ruột thừa nội soi), LEU/nƣớc tiểu (+), ghi nhận trong tờ tƣờng trình phẫu thuật: nƣớc tiểu đục, túi mật vách dày, viêm dính mô xung quanh, tình trạng vết mổ hậu phẫu: chảy dịch, rỉ mủ. Phƣơng pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang mô tả, có so sánh trƣớc sau đƣợc thực hiện để đ{nh gi{ việc sử dụng KSDP hợp lý trên BN phẫu thuật sạch/sạch nhiễm tại các khoa nghiên cứu ở 2 giai đoạn, từ đó đ{nh gi{ hiệu quả của chƣơng trình giám sát sử dụng KSDP tại BV Bình Dân. C{c tiêu chí đ{nh gi{ việc sử dụng hợp lý KSDP đƣợc trình bày ở bảng 1, c{c bƣớc tiến h|nh đ{nh gi{ đƣợc trình bày ở hình 1. Bảng 1: Tiêu chí đ{nh gi{ tính hợp lý trong sử dụng KSDP Tiêu chí Hợp lý Phác đồ hướng dẫn Ưu tiên 1 Ưu tiên 2 Chỉ định KSDP “Được khuyến cáo và được dùng” hoặc “Không được khuyến cáo và không được dùng” Phác đồ KSDP BV Bình Dân (2015) Phác đồ KSDP ASHP (2013) Loại KSDP Giống với khuyến cáo Phác đồ sử dụng KSDP BV Bình Dân (2015) Phác đồ điều trị nội trú BV Bình Dân (2014) Liều KSDP Giống với khuyến cáo Phác đồ KSDP BV Bình Dân (2015) Phác đồ điều trị nội trú BV Bình Dân (2014) - Phác đồ KSDP ASHP (2013) - Martidale 36 th Đường dùng IV Ngoại lệ: PO trong PT đại trực tràng Phác đồ sử dụng KSDP BV Bình Dân (2015) Thời điểm dùng KSDP PO (PT đại trực tràng): 48-24 giờ trước PT. Phác đồ sử dụng KSDP BV Bình Dân (2015) KSDP IV: trong vòng 60 phút trước rạch da. Ngoại lệ, FQ, vancomycin: bắt đầu truyền 120 phút trước rạch da Hướng dẫn sử dụng KSDP của ASHP (2013) Thời gian dùng KSDP <48 giờ với PT niệu <72 giờ với PT tổng quát Phác đồ sử dụng KSDP BV Bình Dân (2015) Sử dụng KSDP hợp lý khi “đạt tất cả các tiêu chí: cần sử dụng KSDP theo khuyến cáo v| đƣợc chỉ định KSDP với loại, liều dùng, đƣờng dùng, thời điểm dùng và thời gian dùng hợp lý” hoặc “không cần dùng KSDP theo khuyến c{o v| BN không đƣợc dùng KSDP”. Sử dụng KSDP không hợp lý khi có ít nhất 1 trong các tiêu chí nêu trên không hợp lý. Trong trƣờng hợp dùng phối hợp KSDP, nếu có ít nhất 1 KS không hợp lý thì xem nhƣ không hợp lý. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dƣợc 151 Phương pháp chọn mẫu Lấy mẫu thuận tiện các HSBA thỏa mãn tiêu chí đặt ra Phương pháp xử lý số liệu Dữ liệu đƣợc xử lý thống kê mô tả bằng phần mềm SPSS 20.0. Phép kiểm chi bình phƣơng đƣợc sử dụng để so sánh 2 tỉ lệ ở 2 giai đoạn. Để so sánh 2 giá trị trung bình, đối với biến liên tục có phân phối chuẩn dùng phép kiểm Mann-Whitney, đối với biến liên tục có phân phối không chuẩn dùng phép kiểm independent sample t-test. P<0,05 đƣợc coi là khác biệt có ý nghĩa thống kê. Hình 1: Sơ đồ đ{nh gi{ sử dụng KSDP hợp lý KẾT QUẢ Đặc tính mẫu nghiên cứu Tổng số BN đƣa v|o nghiên cứu là 334, bao gồm 160 BN trƣớc can thiệp và 174 BN sau can thiệp, với tuổi trung bình là 49,6 (± 15,1) và thời gian nằm viện trung bình là 5,1 (± 3,5) ngày. Phẫu thuật sạch nhiễm chiếm 95,5%. Trừ đặc điểm về giới tính, c{c đặc điểm còn lại của hai nhóm nghiên cứu trƣớc và sau can thiệp đều không có khác biệt có ý nghĩa thống kê (bảng 2). Bảng 2: Đặc tính mẫu nghiên cứu Đặc điểm Trước can thiệp (N=160) Sau can thiệp (N=174) Chung (N=334) Giá trị P Tuổi TB (±SD) 48,0± 5,5 51,2±14,6 49,6±15,1 0,053 Nhóm tuổi (%) Dưới 40 tuổi 31,3 22,4 26,6 0,184 40-60 tuổi 46,2 53,5 50,0 Trên 60 tuổi 22,5 24,1 23,4 Giới tính (%) Nam 58,8 46,6 52,4 0,026 Nữ 41,2 53,4 47,6 Bệnh kèm (%) Tăng huyết áp 14,4 12,1 13,2 0,534 Đái tháo đường 1,9 2,9 2,4 0,553 Viêm dạ dày 4,4 4,0 4,2 0,543 Bệnh tiết niệu 7,5 3,5 5,4 0,104 Bệnh khác 5,0 1,7 3,3 0,094 Không có 68,8 78,7 74,0 Loại PT theo vị trí PT (%) PT tiết niệu 53,8 53,4 53,6 0,808 PT cắt ruột thừa NS 13,8 13,2 13,5 PT dạ dày 5,6 7,5 6,6 PT đại trực tràng 5,0 2,3 3,6 PT phục hồi thành bẹn 0,6 1,7 1,2 PT cắt trĩ 1,9 1,7 1,8 PT cắt túi mật NS 18,8 20,1 19,5 PT cắt mô xơ đường rò hậu môn 0,6 0,0 0,3 Điểm ASA (%) I 20,0 1,5 15,6 0,077 II 76,9 83,3 80,2 III 3,1 5,2 4,2 Phân loại PT (%) Sạch 5,0 4,0 4,5 0,667 Sạch nhiễm 95,0 96,0 95,5 Thời gian nằm viện (ngày) TB (±SD) 5,2 ± 3,3 5,0 ± 3,6 5,1 ± 3,5 0,570 Thời gian PT (phút) TB (±SD) 46,6±41,6 53,2±48,8 50,0±45,5 0,063 Đặc điểm sử dụng KSDP Có 245 HSBA (73,4%) đƣợc chỉ định KSDP, gồm 240 trƣờng hợp dùng KSDP đơn lẻ và 5 trƣờng hợp dùng KSDP phối hợp. Kết quả thống kê về tỉ lệ số lƣợt sử dụng theo từng loại KSDP ở 2 giai đoạn đƣợc trình bày ở bảng 3. Nhận xét: KSDP nhóm β-lactam đƣợc sử dụng nhiều nhất (tỉ lệ trƣớc và sau can thiệp lần lƣợt là 86,2% và 96,4%). Loại KSDP đƣợc chỉ định phổ biến nhất ở cả 2 giai đoạn là cefuroxim, với tỉ lệ tăng gần gấp đôi từ 33,3% trƣớc can thiệp lên đến 61,1% sau can thiệp. Ampicillin-sulbactam cũng có tỉ lệ sử dụng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Dƣợc 152 tăng mạnh (7,2% sau can thiệp so với 1,1% trƣớc can thiệp). Amoxicillin-acid clavulanic là KS đƣợc dùng phổ biến thứ hai (tỉ lệ trƣớc và sau can thiệp lần lƣợt l| 24,1% v| 22,2%). Đ}y l| 3 kh{ng sinh đƣợc khuyến cáo sử dụng ở đa số các PT tiết niệu và PT tổng quát theo Phác đồ sử dụng KSDP BV Bình Dân (2015). Bảng 3: Tỉ lệ sử dụng các loại KSDP khác nhau ở 2 giai đoạn Loại KSDP Trước can thiệp (N=160) Sau can thiệp (N=174) Chung (N=334) n % n % n % Cefuroxim 29 33,3 102 61,1 131 51,8 Amoxicillin-acid clavulanic 21 24,1 37 22,2 58 22,9 Ampicillin- sulbactam 1 1,1 12 7,2 13 5,1 Ceftazidim 17 19,5 8 4,8 25 9,9 Cefoperazon 7 8,0 1 0,6 8 3,2 Erythromycin 3 3,4 1 0,6 4 1,6 Metronidazol 3 3,4 1 0,6 4 1,6 Fosfomicin 3 3,4 3 1,8 6 2,4 Netilmicin 1 1,1 2 1,2 3 1,2 Levofloxacin 1 1,1 0 0 1 0,4 Ngƣợc lại, ceftazidim và cefoperazon, hai KS nhóm cephalosporin thế hệ 3, có tỉ lệ sử dụng giảm đ{ng kể sau khi triển khai chƣơng trình giám sát sử dụng KSDP. Trƣớc can thiệp, ceftazidim đƣợc chỉ định làm KSDP nhiều thứ 3 (19,5%) và tỉ lệ này giảm mạnh xuống còn 4,8% sau can thiệp. KSDP thuộc nhóm fluoroquinolon có tỉ lệ sử dụng thấp nhất (0,78%). Ngoài ra, nghiên cứu ghi nhận erythromycin và metronidazol là 2 KSDP PO duy nhất đƣợc phối hợp với nhau trong PT đại trực tràng, với tỉ lệ sử dụng của mỗi KS l| 3,4% trƣớc can thiệp và 0,6% sau can thiệp. Đánh giá hiệu quả chƣơng trình can thiệp trong sử dụng KSDP Trong toàn mẫu nghiên cứu, có 245 HSBA (73,4%) đƣợc chỉ định KSDP và 89 HSBA (26,6%) không có chỉ định KSDP. Trong khi đó, khi đ{nh gi{ theo ph{c đồ hƣớng dẫn sử dụng KSDP, có đến 317 BN (94,9%) cần dùng KSDP. Kết quả đ{nh gi{ tính hợp lý trong sử dụng KSDP ở mỗi giai đoạn trƣớc và sau can thiệp theo c{c tiêu chí đã đƣa ra đƣợc trình bày trong bảng 4. Bảng 4: So sánh các tiêu chí sử dụng KSDP hợp lý trước và sau can thiệp Tiêu chí Trước can thiệp (N=160) Sau can thiệp (N=174) Giá trị P n % n % Không hợp lý Được khuyến cáo nhưng không được dùng 69 43,1 8 4,6 <0,001 Không được khuyến cáo nhưng được dùng 0 0 5 2,9 0,062 Hợp lý Được khuyến cáo và được dùng 81 50,6 159 91,4 <0,001 Loại KSDP hợp lý 53 65,4 146 91,8 <0,001 Liều KSDP hợp lý 77 95,1 158 99,4 0,046 Đường dùng KSDP hợp lý 81 100,0 159 100,0 Thời điểm dùng KSDP hợp lý 64 81,0 150 94,9 0,001 Khoảng thời gian dùng KSDP hợp lý 50 61,7 121 76,1 0,002 Tỉ lệ sử dụng KSDP hợp lý 34 42,0 109 68,6 <0,001 Không được khuyến cáo và không dùng 10 6,2 2 1,1 0,012 Tỉ lệ sử dụng KSDP (đánh giá chung theo tất cả các tiêu chí) Hợp lý 44 27,5 111 63,8 <0,001 Tỉ lệ chỉ định “sử dụng hoặc không sử dụng KSDP” hợp lý Tỉ lệ BN “cần dùng KSDP theo khuyến cáo nhƣng không đƣợc chỉ định” giảm mạnh, có ý nghĩa thống kê ở giai đoạn sau can thiệp (4,6%) so với giai đoạn trƣớc can thiệp (43,1%) (p<0,001). Đa số c{c trƣờng hợp này thuộc PT niệu và PT phục hồi thành bẹn bằng mesh. Bên cạnh đó, tỉ lệ BN đƣợc khuyến cáo và đƣợc dùng KSDP tăng có ý nghĩa thống kê từ 50,6% (trƣớc can thiệp) lên đến 91,4% (sau can thiệp) (p<0,001). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dƣợc 153 Tỉ lệ lựa chọn loại KSDP hợp lý Tỉ lệ n|y tăng đ{ng kể từ 65,4% (trƣớc can thiệp) lên 91,8% (sau can thiệp). Trong tổng số 41 HSBA chỉ định loại KSDP không hợp lý, có 5 HSBA phối hợp KSDP không hợp lý và 36 HSBA dùng KSDP phổ rộng hơn so với khuyến c{o. Ceftazidim l| KSDP đƣợc dùng nhiều nhất (20 trƣờng hợp, chiếm 48,8%), tiếp đến là cefoperazon (bảng 5). Đ}y l| những KS m| Ph{c đồ sử dụng KSDP BV Bình Dân khuyến cáo cần hạn chế sử dụng, dành cho KS điều trị. Bảng 5: C{c trường hợp lựa chọn loại KSDP không hợp lý Kháng sinh dự phòng Số BN % Ceftazidim 20 48,8 Cefoperazon 8 19,5 Fosfomycin 5 12,2 Erythromycin+metronidazol+ceftazidim 3 7,3 Netilmicin 2 4,8 Levofloxacin 1 2,4 Erythromycin+metronidazol+ cefuroxim 1 2,4 Fosfomycin+netilmicin 1 2,4 Tổng 41 100,0 Tỉ lệ sử dụng KSDP với liều hợp lý Trong tổng số 240 BN đƣợc khuyến cáo và đƣợc dùng KSDP, có 97,9% BN dùng KSDP với liều hợp lý (tỉ lệ ở giai đoạn trƣớc và sau can thiệp lần lƣợt là 95,1% và 99,4%, p<0,05). 5 (2,1%) BN dùng liều KSDP không hợp lý đều thuộc trƣờng hợp dƣới liều, bao gồm 4 trƣờng hợp dùng erythromycin PO (PT đại trực tràng) v| 1 trƣờng hợp dùng ciprofloxacin IV. Tỉ lệ chỉ định KSDP với đƣờng dùng hợp lý 100% BN dùng KSDP với đƣờng dùng hợp lý ở cả 2 giai đoạn trƣớc và sau can thiệp. Tỉ lệ thời điểm dùng KSDP hợp lý Thời điểm sử dụng KSDP đƣợc ghi nhận theo thứ tự ƣu tiên của các nguồn thông tin sau: 1.Y lệnh chỉ định loại KSDP và thời điểm sử dụng cụ thể; 2. Thời điểm ghi y lệnh chỉ định KSDP; 3. Thời điểm sử dụng KSDP trong phiếu theo dõi của điều dƣỡng. Tỉ lệ có thời điểm dùng KSDP hợp lý ở cả 2 giai đoạn là 90,3%. Nhiều nghiên cứu quan sát chỉ ra rằng tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ giảm trên 50% ở BN đƣợc dùng KSDP đúng thời điểm. Một điểm đ{ng chú ý l| phần lớn BN đƣợc chỉ định KSDP không đúng thời điểm (>60 phút trƣớc thời điểm rạch da) thuộc PT cắt ruột thừa nội soi, một trong những PT cấp cứu. Tuy nhiên, nguồn thông tin ghi nhận thời điểm dùng KSDP ở đ}y l| từ thời điểm ghi y lệnh chỉ định KSDP hoặc trong phiếu theo dõi của điều dƣỡng. Vì vậy, có thể thời điểm sử dụng KSDP thực tế khác với thông tin ghi nhận đƣợc, tuy nhiên, vẫn cần tăng cƣờng công tác giám sát dùng KSDP ở c{c trƣờng hợp n|y để đảm bảo thời điểm dùng hợp lý, nâng cao hiệu quả dự phòng của KS. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ có thời điểm dùng KSDP hợp lý tăng lên có ý nghĩa thống kê ở giai đoạn sau can thiệp (90,3% vs. 81,0%, p=0,001) Tỉ lệ khoảng thời gian dùng KSDP hợp lý Tỉ lệ số trƣờng hợp dùng KSDP kéo dài sau phẫu thuật giảm có ý nghĩa thống kê ở giai đoạn sau can thiệp (23,9% so với 38,3%; p=0,02). Tỉ lệ tuân thủ hƣớng dẫn sử dụng KSDP chung Công tác giám sát sử dụng KSDP tại các khoa ngoại - bệnh viện Bình D}n l|m tăng tỉ lệ tuân thủ chung từ 27,5% ở giai đoạn trƣớc can thiệp lên 63,8% ở giai đoạn sau can thiệp, có ý nghĩa thống kê (p<0,001) BÀN LUẬN Lựa chọn loại KSDP 82,9% BN đƣợc chỉ định đúng loại KSDP trong toàn bộ mẫu. Kết quả n|y tƣơng tự với nghiên cứu của Malavaud(5) với tỉ lệ sử dụng đúng loại KSDP l| 82,8% v| cao hơn đ{ng kể so với nghiên cứu của Napolitano(6) khi chỉ có 25,5% BN dùng đúng loại KSDP. Khác biệt này có thể là do các nghiên cứu sử dụng tài liệu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Dƣợc 154 đ{nh gi{ tính hợp lý trong sử dụng KSDP khác nhau. Vì vậy, những so sánh trên chỉ mang tính tƣơng đối. Kết quả nghiên cứu cho thấy chƣơng trình gi{m s{t sử dụng KSDP tại BV Bình Dân cải thiện đ{ng kể việc lựa chọn loại KSDP hợp lý, từ 65,4% (trƣớc can thiệp) lên 91,8% (sau can thiệp). Trong đó, c{c cephalosporin thế hệ 3 (ceftazidim, cefoperazon) có tỉ lệ sử dụng giảm đ{ng kể sau can thiệp và thay bằng c{c KS m| ph{c đồ bệnh viện khuyến cáo dùng làm dự phòng gồm cefuroxim, amoxicillin-acid clavulanic, ampicillin-sulbactam. Nghiên cứu của Hai Xia Zhang và cộng sự (2014) nhằm đ{nh gi{ vai trò của dƣợc sĩ trong sử dụng KSDP hợp lý cũng cho kết quả tƣơng tự, với tỉ lệ sử dụng KSDP cephalosporin thế hệ 3 giảm và tỉ lệ sử dụng KSDP cephalosporin thế hệ 2 tăng có ý nghĩa thống kê ở nhóm sau can thiệp (p<0,001)(8). Thời gian sử dụng KSDP Chƣơng trình gi{m s{t sử dụng KSDP đã mang đến t{c động tích cực làm giảm tỉ lệ sử dụng KS kéo dài sau phẫu thuật. Hiện nay, vẫn còn nhiều bàn cãi về thời gian sử dụng KSDP sau phẫu thuật trong bối cảnh đa số các phòng mổ ở Việt Nam chƣa đảm bảo hoàn to|n vô trùng cũng nhƣ công t{c kiểm soát nhiễm khuẩn trong chăm sóc hậu phẫu chƣa đƣợc thỏa đ{ng. Tuy nhiên, theo kết quả nghiên cứu của tác giả Lê Thị Anh Thƣ tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2010, việc sử dụng KSDP và không kéo dài KS sau phẫu thuật là có thể thực hiện đƣợc m| không l|m tăng tỉ lệ NKVM, v| hơn nữa là tiết kiệm chi phí điều trị(4). KẾT LUẬN Công tác giám sát sử dụng KSDP tại một số khoa ngoại BV Bình D}n đã có t{c động mạnh mẽ trong việc nâng cao tỉ lệ quyết định cần hay không cần sử dụng KSDP hợp lý và tỉ lệ lựa chọn loại KSDP hợp lý. Bên cạnh đó, chƣơng trình cũng giúp tăng tỉ lệ sử dụng KSDP với thời điểm hợp lý và giảm thiểu việc kéo dài thời gian sử dụng KSDP. Tỉ lệ sử dụng KSDP với đƣờng dùng và liều dùng hợp lý đều rất cao ở cả 2 giai đoạn trƣớc và sau can thiệp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aiken A (2012). Interventional studies for preventing surgical site infections in sub-Saharan Africa–A systematic review. International Journal of Surgery, 10 (5): 242-249 2. Bowater R (2009). Is antibiotic prophylaxis in surgery a generally effective intervention?: testing a generic hypothesis over a set of meta-analyses. Annals of surgery, 249 (4): 551-556 3. Harbath S (2000). Prolonged antibiotic prophylaxis after cardiovascular surgery and its effect on surgical site infections and antimicrobial resistance.Circulation,101 (25):2916-2921 4. Lê Thị Anh Thƣ (2010). Đ{nh gi{ hiệu quả của việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật sạch và sạch nhiễm tại bệnh viện Chợ Rẫy. Tạp chí Y học thực hành, 723 (6):4-7 5. Malavaud S (2007). Prophylactic antibiotic use in gastro- intestinal surgery: an audit of current practice. Journal de chirurgie, 145 (6): 579-584 6. Napolitano F (2013). Evaluation of the appropriate perioperative antibiotic prophylaxis in Italy. PloS one, 8 (11), e79532 7. Takahashi Y (2010). Implementation of a hospital-wide project for appropriate antimicrobial prophylaxis. Journal of infection and chemotherapy, 16 (6): 418-423 8. Zhang HX (2014). Pharmacist interventions for prophylactic antibiotic use in urological inpatients undergoing clean or clean-contaminated operations in a Chinese hospital, PloS one, 9 (2), e88971. Ngày nhận bài báo: 18/10/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/11/2017 Ng|y b|i b{o được đăng: 15/03/2018