Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong xác định giai đoạn ung thư phổi không phải tế bào nhỏ theo hệ thống TNM

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 218 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC TRONG XÁC ĐỊNH GIAI ĐOẠN UNG THƯ PHỔI KHÔNG PHẢI TẾ BÀO NHỎ THEO HỆ THỐNG TNM Lê Sỹ Sâm* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Việc đánh giá chính xác giai đoạn của ung thư phổi nguyên phát (UTPNP) không phải tế bào nhỏ theo hệ thống TNM có tầm quan trọng rất lớn trong quyết định lâm sàng điều trị bệnh này. Phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN) có thể giúp xác định được tính chất khối u phổi (T), sự di căn vào hạch (N) và tình trạng di căn tại chỗ trong khoang màng phổi (M). Mục tiêu của nghiên cứu là nhằm đánh giá khả năng của nội soi lồng ngực xác định giai đoạn ung thư phổi theo hệ thống xếp giai đoạn TNM. Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu có can thiệp lâm sàng. Từ năm 01/2006 – 12/2009, 35 bệnh nhân được thực hiện PTNSLN để xác định giai đoạn ung thư theo từng giai đoạn của T, N và M. Kết quả: Có 35 bệnh nhân đủ điều kiện đưa vào nhóm nghiên cứu, 71,4% là nam, tuổi trung bình 63 ± 3 (KTC 95%). Triệu chứng thường xảy ra trong ung thư phổi là đau ngực 94%, ho khan 57%, gầy sút 45%. Tổn thương phổi phải 51%, phổi trái 40%, tổn thương hai bên phổi 9%. Giai đoạn T1 11,4%, T2 37,1%, T3 25,7%, T4 25,7% (chủ yếu là do có nốt vệ tinh di căn nằm cùng thùy); giai đoạn theo N0 có 57,1%, N1 có 22,9% và N2 có 25,7%; giai đoạn M0 có 62,9% và M1 chiếm 37,1%. Kết quả sau PTNSLN có giai đoạn IB là 11,4%, IIB là 8,6%, IIIA là 14,2%, IIIB là 28,4% và giai đoạn IV là 37,1%. Kết luận: Nghiên cứu đã chỉ ra rằng PTNSLN có khả năng xác định chính xác các giai đoạn của ung thư phổi không phải tế bào nhỏ. Giúp không cần mở ngực do quá chỉ định phẫu thuật cho 65,7% các trường hợp. Từ khóa: Nội soi lồng ngực hỗ trợ video (VATS), Giai đoạn TNM (TNM). ABSTRACT EVALUATE THE EFFECTIVENESS OF VIDEO ASSISTIC THORACIC SURGERY (VATS) IN TNM STAGE CLASSIFICATION IN NON-SMALL CELL LUNG CANCER Le Sy Sam* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 218 - 225 Study objective: Valuating the exact stage in non small cell lung cancer with TNM system classification has very importance in forestry decision to treat lung cancer. Video Assisted Thoracic Sugery (VATS) can help to determine the spread of tumor (T), lymph node (N) and node metastasis inpleural cavity. This study aims to asess the abilitity of VATS determine TNM Stage Classification in Non-Small Cell Lung Cancer. Patients and methods: This method prospective and clinical intervention. From 01/2006 to 12/2009, 35 patients were examined VATS to determine T, N, M stages classification. Results: There were 35 patients, 71.4% were men, the mean age is 63 ± 3 years (CI: 95%). VATS was performed success in 35 patients including: T staging with T1 11.4%, T2 37.1%, T3 25.7% and T4 25.7%; N staging with N0 57.1%, N1 22.9% and N2 25.7%; M staging with M0 62.9% and M1 37.1%. After VATS have IB with 11.4%, IIB with 8.6%, IIIA with 14.2%, IIIB with 28.4% and IV stage with 37.1%. Conclusion: These study suggest that VATS had power to determine the exact stage of non small cell lung cancer with TNM system classification. VATS helped no operation for 65.5%. *Bệnh viện Thống Nhất Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS. BS. Lê Sỹ Sâm, ĐT: 0913601375 Email: lesysam_1375@hotmail.com, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 219 Key words: Video Assisted Thoracic Sugery; TNM Stage Classification ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư phổi nguyên phát (UTPNP) không phải tế bào nhỏ ngày càng gia tăng trên thế giới cũng như ở Việt nam, Ở Việt Nam chưa có con số thống kê cụ thể, tuy nhiên ở Hoa Kỳ từ 2002 đến 2005, mắc bệnh tăng từ 169400 – 172570, tỷ lệ tử vong cao hàng thứ ba, từ 154000 -163510(5,24) chiếm 28% các loại ung thư. Việc chẩn đoán sớm và đánh giá chính xác giai đoạn của ung thư phổi theo hệ thống TNM có tầm quan trọng rất lớn trong quyết định lâm sàng điều trị bệnh này. Phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN) có thể giúp xác định được tính chất khối u phổi (T), sự di căn vào hạch (N) và tình trạng di căn tại chỗ trong khoang màng phổi (M). Mục tiêu của nghiên cứu là nhằm đánh giá khả năng của nội soi lồng ngực xác định giai đoạn ung thư phổi theo hệ thống xếp giai đoạn TNM. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiền cứu có can thiệp lâm sàng. Tiêu chuẩn chọn bệnh Có khối u phổi ngoại biên qua chẩn đoán hình ảnh (Xquang phổi, chụp cắt lớp điện toán (CCLĐT); được nội soi phế quản kết hợp sinh thiết xuyên thành phế quản nhưng không có tế bào ác tính; sau khi phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN) kèm sinh thiết tức thì cho kết quả là ung thư phổi. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân đã được xác định có ung thư phổi giai đoạn IIIB – IV. Phương pháp thực hiện Từ năm 01/2006 – 12/2009, 63 bệnh nhân được PTNSLN sinh thiết khối u phổi có 35 bệnh nhân kết quả là ung thư phổi được chọn vào nghiên cứu để xác định giai đoạn ung thư theo T, N và M. KẾT QUẢ Đặc điểm lâm sàng Bảng 1: Phân bố tuổi, giới tính Lớp tuổi Nam Nữ Tổng < 50 4 3 7 51 - 60 7 2 9 61 - 70 3 2 5 > 71 11 3 14 Tổng cộng 25 10 35 Tỷ lệ % 71,4 28,6 100 Tuổi trung bình 64 59 63 Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng, Số lượng Tỷ lệ % Ho khan 20 57,1 Ho ra máu 5 14,3 Đau ngực 33 94,3 Gầy sút 16 45,7 Sốt 5 14,5 Bảng 3: Vị trí tổn thương phổi Vị trí tổn thương Số BN Tỷ lệ % Thùy trên P 5 14,3 Thùy giữa P 1 2,9 Thùy dưới P 12 34,3 51,5% Thùy trên T 10 28,5 Thùy dưới T 4 11,4 39,9% Hai bên phổi 3 8,6 8,6% Tổng cộng 35 100 100% PTNSLN XÁC ĐỊNH GIAI ĐOẠN K Xác định giai đoạn ung thư theo T Đánh giá kích thước u Bảng 4: Phân bố kích thước khối u. Kích thước u Số lượng Tỷ lệ (%) < 20 mm 8 22,9% 21 – 30 mm 17 48,6% 31 – 40 mm 3 8,6% 41 – 50 mm 7 20% > 50 mm 0 0% Tổng cộng 35 100% Trung bình 30,9 ± 4,5 Độ lệch chuẩn 11,4 Hệ số phân tán 36,9% Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 220 Đánh giá tính chất u Bảng 5: Đánh giá tính chất u Tính chất u Số BN Tỷ lệ % GĐT U chưa xâm lấn 4 11,4 T1 U co kéo, MP tạng 12 34,2 T2 U xâm lấn MP thành 6 17,1 U xấm lấn thành ngực 0 0% T3 U xâm lấn cột sống 2 5,7 U xâm lấn trung thất 1 2,8 Nốt vệ tinh cùng thùy 12 34,2 T4 Có dịch màng phổi 11 31,4 TX T1:11,4%; T2:34,2%; T3:17,1%; T4:42,7%. Xếp giai đoạn ung thư theo T Bảng 6 : Xếp giai đoạn ung thư sau NSLN Giai đoạn T Kích thước u (mm) T1 T2 T3 T4 Tổng cộng < 20 3 3 2 8 21 – 30 1 10 2 4 17 31 – 40 3 3 41 – 50 4 3 7 Tổng cộng 4 13 9 9 35 Phép kiểm ANOVA (ANOVA-test) Xác định giai đoạn ung thư theo N Bảng 7: PTNSLN sinh thiết hạch. Sau PTNSLN Trước PTNSLN N0 N1-2 NX Hạch rốn phổi 35 20 8 7 Không hạch RP 26 18 2 6 Có hạch N1 9 2 6 1 Hạch trung thất 35 19 9 7 Không hạch TT 28 19 3 6 Có hạch N2 7 0 6 1 Kiểm định x2 có hiệu chỉnh Yates Xác định giai đoạn ung thư theo M Bảng 8: NSLN đánh giá khoang màng phổi Tính chất theo M Số BN Tỷ lệ% GĐ KMP không có nốt 22 62,9 M0 KMP có nốt di căn 10 28,6 M1 Nốt DCMP khác thùy 2 5,7 M1 U bên phổi đối diện 1 2,8 M1 Xác định giai đoạn theo TNM Bảng 9: Giai đoạn trước và sau khi NSLN TNM BN IB IIB IIIA IIIB IV T1N0M0 5 1 2 2 T2N0M0 11 4 1 2 4 TNM BN IB IIB IIIA IIIB IV T2N1M0 1 1 T3N0M0 14 2 3 4 5 T2N2M0 2 1 1 T3N2M0 2 1 1 Tổng cộng 35 4 3 5 10 13 Hình 1: Nốt di căn cùng thùy có u nguyên phát (M0, T4): Ng V N 52t, SHS: 56329 Hình 2: Nốt di căn vào màng phổi thành (thành ngực)(M1): Ng T H. 58t, SHS: 4315-06. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 221 Hình 3: Nốt, mảng di căn vào màng ngoài tim (M1): Ng T M 78t, SHS: 37362-05 Hình 4: Nốt di căn vào cơ hoành (M1): Ng T H. 58t, SHS: 4315-06. BÀN LUẬN Đặc điểm của nhóm nghiên cứu Tuổi, Giới Mẫu nghiên cứu có 25 nam chiếm tỷ lệ 71,4%, 10 nữ. Theo Jemal (2005)(14) tỷ lệ ung thư ở nam từ 56,7-59,5%. Theo Gomez S (2003)(9), ở Châu Á (Trung Quốc, Việt Nam, Philippine) có tỷ lệ ung thư phổi ở nam cao hơn 2 - 3 lần so với nữ. Tuổi trung bình 64 tuổi, tuổi cao nhất là 85 tuổi. Theo Higton và CS (2007)(11), ở châu Âu tuổi trung bình mắc ung thư phổi là 75-80 tuổi, tuổi mắc bệnh nhiều nhất là 85 tuổi. Các triệu chứng lâm sàng Theo Maddaus MA và CS (2002)(22), dấu hiệu đau ngực là do co kéo nhăn nhúm màng phổi tạng, do u xâm lấn màng phổi thành và thành ngực v.v... Ho chiếm 68,6%, theo Cromartie và CS (1980) dấu hiệu ho xảy ra khoảng 75%, do màng phổi bị kích thích vì viêm dính, do u gây co kéo nhăn nhúm màng phổi, do tràn dịch màng phổi và muộn hơn là do hạch rốn phổi phì đại chèn ép vào phế quản gây kích thích phản xạ ho. Về phân bố vị trí tổn thương phổi Tổn thương bên phải 51,5%, bên trái 39,9% và cả hai bên phổi 9,3%. Không có qui luật trong vị trí tổn thương phổi. Tuy nhiên, theo Fraser RG và Peter Paré JA (1970)(7) đã đưa ra một tỷ số 6:4 cho tổn thương phổi phải so với phổi trái, thuỳ trên so với thùy dưới và các phân thùy phổi trước so với các phân thùy phổi sau. Tác giả cũng lưu ý rằng tỷ số này ước lượng cho ung thư phổi nói chung, riêng khối u phổi ngoại biên thì tỷ số này không đúng hoàn toàn. Kích thước khối u phổi Việc đo kích thước khối u trên CCLĐT thường đơn giản hơn đo trên phim X quang chuẩn (sai số tỷ lệ) và đo thực tế trong khi PTNSLN. Kích thước trung bình của khối u được xác định bằng ba phương pháp đo là không có sự khác biệt với p < 0,05. Như vậy, có sự phù hợp về kích thước u qua ba phương pháp đo, điều này đã giúp cho việc định giai đoạn ung thư theo T chính xác hơn. Kết quả của nghiên cứu: u < 20 mm là 22,9%, u từ 20 – 30 mm chiếm 48,5%. PTNSLN xác định giai đoạn ung thư phổi Xác định giai đoạn ung thư theo T. Xác định kích thước khối u Kích thước trung bình của u là 30,9 mm. Theo Gurney JW và CS (1993)(10) trên 1080 bệnh nhân có u phổi nhỏ, kết quả cho thấy u càng lớn thì khả năng ác tính càng cao kích thước u phổi là một yếu tố cần xét đến để giúp tiên đoán khả năng ác tính của u. Trong 767 BN của Mery CM (2004)(24) thấy tỷ lệ ung thư tăng theo kích thước của u: với u < 10 mm tỷ lệ ung thư là 37,7%, u từ 10 – 19 mm là 55,2% và u từ 20 – 29 mm là 75,7%. Xác định tính chất khối u Dấu hiệu khối u co kéo làm nhăn nhúm màng phổi tạng là một tiêu chuẩn xác định giai đoạn T2. Trong thực tế trước phẫu thuật dựa vào chẩn đoán hình ảnh học như CCLĐT và một số phương tiện khác thì hầu như không đánh giá được tính chất co kéo, nhăn nhúm màng phổi tạng. Trong khi đó nội soi lồng ngực cho phép thấy được dấu hiệu này rất rõ ràng. Kết quả Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 222 nghiên cứu có 12 bệnh nhân với u co kéo màng phổi tạng (T2). Dấu hiệu xâm lấn màng phổi thành, có 3 mức độ đánh giá: u chỉ dính vào màng phổi thành là T2, u xâm lấn màng phổi thành là T3, u xâm lấn thành ngực là T4. Kết quả có 6 trường hợp u giai đoạn T3 (17,1%). Không có trường hợp bị u xâm lấn thành ngực. Thật ra khi u xâm lấn thành ngực thì trên lâm sàng bệnh nhân rất đau tại vùng bị u xâm lấn và trên phim CCLĐT cũng rất dễ dàng xác định giai đoạn T4 này. Tuy nhiên, PTNSLN giúp đánh giá chính xác và phân biệt rõ ràng là u T2 hay T3. Ngoài ra có 3 trường hợp u xâm lấn vào các cơ quan lân cận như cột sống, trung thất .v.v. Dấu hiệu nốt di căn nằm trên cùng thùy phổi có u nguyên phát T4. Kết quả của nghiên cứu có 34,2% là T4, những nốt di căn này thường rất nhỏ. Trên phim CCLĐT khả năng phát hiện được các nốt 10 mm chỉ khoảng 30%, đối với nốt < 10 mm trên màng phổi thì càng rất khó phát hiện (8%)(2). Dấu hiệu dịch màng phổi có tế bào ác tính, được xác định là T4. Trong 11 trường hợp có dịch màng phổi, chỉ có 4 trường hợp thấy được trên CCLĐT, 7 trường hợp còn lại chỉ có ít dịch màu nâu khi PTNSLN, tất cả đều không có tế bào ác tính, vì vậy không xác định là giai đoạn T4. Tuy nhiên nhận xét thấy là tất cả dịch màng phổi này đều có màu nâu đỏ. Enatsu S (2006)(6) khuyên nên rửa màng phổi để tìm tế bào ác tính. Nakagawa T (2007)(25) cũng không tìm thấy tế bào ác tính trong dịch màng phổi, tác giả đã rửa màng phổi để xét nghiệm và kết luận "Rửa màng phổi trong khi PTNSLN đã làm tăng giai đoạn ung thư. Như vậy, PTNSLN đã giúp xác định chính xác tính chất của u bao gồm: Dấu hiệu co kéo nhăn nhúm màng phổi tạng; Dấu hiệu xâm lấn màng phổi thành của u; Xác định có nốt di căn trong khoang màng phổi; Xác định số lượng, màu sắc dịch màng phổi. Các dấu hiệu này hầu như không xác định được trên hình ảnh học. Xếp giai đoạn ung thư theo T Bảng 6 là xếp giai đoạn T theo sự kết hợp giữa kích thước và tính chất của khối ung thư, kết quả bảng cho thấy mặc dù u có < 20 mm nhưng vẫn có giai đoạn T2 đến T4: 10 TH u từ 20 – 30 mm là T2; 2 trường hợp T3 và 4 trường hợp T4. Bảng 10 là đánh giá sự phù hợp giữa kích thước u với giai đoạn T: Trong 8 trường hợp u < 20 mm (T1), sau PTNSLN có 5 trường hợp không phù hợp T1: 3 trường hợp là T2 và 2 trường hợp là T4. Trong 17 trường hợp u từ 20 – 30 mm, có 6 trường hợp không phù hợp T2 (u < 30 mm, ngoại biên): 2 trường hợp là T3 và 4 trường hợp là T4. Trong 10 trường hợp u > 30 mm, thì không có sai biệt trong xác định giai đoạn ung thư phổi theo T. Bảng 10: Sự phù hợp giữa kích thước u với giai đoạn T Sau PTNSLN Phù hợp GĐT Không phù hợp KT u (mm) BN Tỷ lệ BN Tỷ lệ Tổng cộng < 20 3 37,5% 5 63,5% 8 21-30 11 64,7% 6 35,3% 17 > 31 10 100% 0 0% 10 Tổng 24 68,5% 11 31,5% 35 Vấn đề là chỉ đơn thuần dựa vào kích thước u để xác định giai đoạn T sẽ không chính xác. Kết quả không chính xác từ 35,3% tăng lên 63,5% nếu u càng nhỏ. Tuy nhiên, PTNSLN đã giúp hạn chế được sự thiếu sót này là do đánh giá chính xác hai dấu hiệu kèm theo trong những u phổi còn nhỏ: co kéo nhăn nhúm màng phổi tạng và xâm lấn màng phổi thành. Các tác giả trên thế giới cũng có cùng quan điểm về vấn đề này. Eichfeld U (2005)(5) đã kết luận: Với sự hỗ trợ của PTNSLN đã chẩn đoán chính xác cho những trường hợp u phổi nhỏ ngoại biên đem lại cho người bệnh cơ hội điều trị hiệu quả chính xác theo giai đoạn bệnh. PTNSLN xác định giai đoạn ung thư theo N Sinh thiết hạch rốn phổi Hạch số 10 có vị trí quan trọng nhất, đại diện cho nhóm hạch N1. Hạch số 10 có thể xác Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 223 định được bằng hình ảnh học và nội soi lồng ngực. Tuy nhiên cũng phải hiểu rằng hạch số 10 không thấy cũng không có nghĩa là không có hạch N1. Trong 26 trường hợp không có hạch rốn phổi trên phim CCLĐT, sau khi PTNSLN đã xác định đúng 69,2% trường hợp không có hạch (N0); 7,7% có hạch di căn (N1) và 23% trường hợp không xác định được (Nx). Trong 9 trường hợp có hạch rốn phổi trên phim CCLĐT, sau PTNSLN xác định chính xác được 88,9% trường hợp, trong đó: 22,2% hạch lành tính (N0); 66,7% hạch di căn (N1) và 11,1% không xác định được hạch (NX). Kết quả có 20% trường hợp không thể xác định được hạch bằng PTNSLN do những nguyên nhân như dày dính màng phổi, khó thao tác trong khi nội soi và nguy cơ chảy máu v.v. Như vậy, khả năng của PTNSLN xác định chính xác tình trạng hạch rốn phổi để sinh thiết là 80% trường hợp. Kết quả đạt được đã góp phần đánh giá chính xác giai đoạn ung thư phổi theo di căn hạch rốn phổi, đem đến khả năng tiên lượng và đưa ra chiến lược điều trị phù hợp nhất cho người bệnh. Sinh thiết hạch trung thất Trong 28 trường hợp không có hạch trung thất trên phim CCLĐT, sau khi PTNSLN đã xác định đúng 67,9% hạch N0; 10,7% hạch di căn N2 và 21,4% không xác định được hạch (Nx). Trong 7 trường hợp có hạch trung thất trên phim CCLĐT, sau PTNSLN xác định đúng 22,2% hạch N0; 66,7% hạch di căn N2 và 14,3% không xác định được hạch (NX). Như vậy, khả năng của PTNSLN cũng xác định chính xác tình trạng hạch trung thất là 80%. Theo Sagawa M (2002)(27) với 29 trường hợp được PTNSLN sinh thiết hạch, 31% có di căn hạch, giúp đánh giá chính xác giai đoạn ung thư cho bệnh nhân. Những trường hợp không xác định được hạch trung thất qua PTNSLN là do những nguyên nhân như: Do dày dính màng phổi làm cho việc phẫu tích đến hạch gặp khó khăn, hoặc do vị trí hạch nằm sâu khó sinh thiết. Ngoài ra, cũng có những trường hợp thấy hạch trung thất trên phim CCLĐT nhưng rất khó sinh thiết được hạch qua PTNSLN(4). Theo Ishida và CS (2005)(12) ung thư phổi có nguy cơ di căn hạch rất nhanh chóng. Hạch bị di căn phụ thuộc vào một số yếu tố: Loại tế bào ác tính (Carcinoma tế bào tuyến, tế bào gai); kích thước khối u phổi: Khối ung thư càng lớn thì nguy cơ di căn hạch càng cao; kích thước hạch: Hạch càng lớn thì nguy cơ di căn hạch càng cao; Khi có di căn vào hạch rốn phổi thì nguy cơ di căn vào hạch trung thất rất cao. Lợi điểm của PTNSLN là đã giúp góp phần xác định khả năng di căn hạch N1, N2, qua đó xác định giai đoạn ung thư phổi chính xác hơn. Jaklitsch MT và CS (2005)(13) đã PTNSLN để đánh giá lại giai đoạn ung thư có hạch N2 được hoá trị trước đó, thấy độ nhạy 75%, độ đặc hiệu 100% và khả năng tiên đoán âm tính 75,8%. Kaseda S và CS (1997)(15) qua 88 trường hợp từ 1992 - 1996, cho rằng PTNSLN cắt thùy phổi và nạo hạch có giá trị tương đương với mở ngực về tỷ lệ sống còn. PTNSLN xác định giai đoạn ung thư theo M Kết quả ở bảng 8 có 62,9% trường hợp không có di căn trong khoang màng phổi M0; 37,1% trường hợp có di căn trong khoang màng phổi M1, trong đó 28,6% là có nhiều nốt di căn trên khắp màng phổi thành, màng phổi tạng và cả trên cơ hoành. Đánh giá giai đoạn M1 cho những trường hợp nốt di căn nằm trong khoang màng phổi bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như CCLĐT, bằng chụp cắt lớp tán xạ positron (PET CT) cũng rất khó xác định được các nốt di căn này. Trước đây tỷ lệ mở ngực thám sát rất cao cũng vì không chẩn đoán hết các trường hợp đã có di căn nhưng còn nằm trong lồng ngực. Theo Roviaro (1995)(26), trong 2000 trường hợp ung thư phổi từ 1967 - 1990 tỷ lệ mở ngực thám sát là 19%, những năm sau đó tỷ lệ này giảm xuống 12% do có cải thiện về xác định giai Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 224 đoạn ung thư và cải thiện cả về gây mê cũng như kỹ thuật mổ. Từ khi có PTNSLN ứng dụng vào xác định giai đoạn ung thư phổi thì tỷ lệ mở ngực thám sát đã giảm hẳn xuống chỉ còn 2,6%. Kết quả nghiên cứu còn nhận thấy mối liên quan giữa kích thước u với di căn trong khoang màng phổi. Kích thước u < 20 mm có 50% trường hợp có nốt di căn; u < 30 mm có 32% trường hợp có nốt di căn và u > 30 mm có 50% trường hợp có nốt di căn. Nhìn chung có 32% trường hợp (13/35) đã có nốt di căn tại chỗ M1. Những nốt vệ tinh di căn này hầu như không xác định được trước mổ bằng chẩn đoán hình ảnh học kể cả CCLĐT vì kích thước của nốt quá nhỏ < 10 mm(2). Một số tác giả cho rằng chụp PET CT có khả năng phát hiện những nốt di căn nhỏ hơn 10 mm. Nhưng trong chụp PET CT, người ta cũng chỉ đề cập nhiều về khả năng xác định hạch rốn phổi, hạch trung thất nhỏ. Quả thật những nốt nhỏ trên màng phổi, trên cơ hoành là rất khó xác định trên chẩn đoán hình ảnh học. Chính tỷ lệ này đã làm sai lệch chẩn đoán giai đoạn ung thư trước mổ nếu không kết hợp với PTNSLN. Ngoài ra, PTNSLN còn cho phép lấy dịch màng phổi làm tế bào học để xác định giai đoạn T4 M0 hay là M1(6,23). Tác giả Arapis (2006)(9) đã nội soi lồng ngực cho 273 bệnh nhân có dịch màng phổi ác tính đã sinh thiết màng phổi thành công 70,7% trường hợp. Khả năng của PTNSLN xác định giai đoạn ung thư phổi Trong 35 trường hợp khi PTNSLN đã có 10 trường hợp giai đoạn là IIIB và 13 trường hợp giai đoạn IV, tức là quá chỉ định phẫu thuật: 65,7%. Với những trường hợp này, PTNSLN đã giúp hạn chế mở ngực cắt thùy phổi vì không cải thiện được tiên lượng bệnh do giai đoạn ung thư đã muộn. Tuy nhiên, trong những trường hợp ung thư phổi đã muộn (IIIB, IV) mà còn khả năng cắt thùy phổi thì mở ngực vẫn còn là vấn đề đang bàn cãi và cần quan tâm. Trong tình huống này, PTNSLN ngoài việc xác định chính xác giai đoạn ung thư phổi còn nhằm để đánh giá khả năng phẫu thuật từ đó giúp tiên lượng bệnh và đưa ra chiến lược điều trị tốt nhất. PTNSLN giúp xác định chính xác giai đoạn ung thư, hiệu quả của nó giúp cho khoảng (23/35) 65,7% trường hợp không cần mở ngực vô ích. Nguy cơ có nốt di căn trong khoang màng phổi không phát hiện được trên lâm sàng và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác mà phát hiện qua PTNSLN là 37,14%. Nghĩa là hơn 1/3 trường hợp đã tăng giai đoạn ung thư do đó tỷ lệ sống còn cũng bị ảnh hưởng theo. Nghiên cứu của Gharagozloo F và CS (2003)(8) trong 179 trường hợp PTNSLN sinh thiết hạch, kết quả có 7,8% tăng giai đoạn ung thư. Trong đó giai đoạn T1 chuyển thành T4 là 25%, T2 chuyển thành T4 là 20% và N0 chuyển thành N1 là 21,4% và N0 chuyển thành N2 là 57,1%. PTNSLN xác định giai đoạn ung thư phổi theo M rất chính xác và có giá trị mà các phương tiện chẩn đoán khác hiện nay chưa thể kết luận được. Trong những trường hợp không phân biệt được giữa giai đoạn IIIA còn khả năng mổ được và IIIB không thể mổ cắt triệt để thì cần thực hiện PTNSLN xác định chính xác giai đoạn ung thư, để loại trừ những trường hợp giai đoạn IIIB, IV không cần mở ngực thám sát vô ích. Nhờ PTNSLN mà tỷ lệ mở ngực thám sát đã giảm từ > 30% xuống còn 2,6%(1,28). KẾT LUẬN Nghiên cứu đã chỉ ra rằng PTNSLN có khả năng xác định chính xác các giai đoạn của ung thư phổi không phải tế bào nhỏ. Giúp không cần mở ngực do quá chỉ định phẫu thuật cho 65,7% các trường hợp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ambrogi M.C, Dini P, Boni G, Melfi F, Lucchi M, Fanucchi O, Mariani G, Mussi1 A (2005). “A strategy for thoracoscopic resection of small pulmonary nodules”. Surg Endosc (2005) 19: 1644–1647. 2. American Cancer society. Lung cancer (2005). Atlanta GA: American Cancer Society; 2005 3. Arapis K, Caliandro R, Stern J.B, Girard P, Debrosse D, Gossot D (2006). “Thoracoscopic palliative treatment of malignant pleural effusions Results in 273 patients”. Surg Endosc (2006) 20: 919–923. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 225 4. Catarino PA, Goldstraw P (2006). “The future in diagnosis and staging of lung cancer: surgical techniques”. Respiration 2006; 73:717-732. 5. Eichfeld U, Dietrich A, Ott R, Kloeppel R (2005). “Video-Assisted Thoracoscopic Surgery for Pulmonary Nodules After Computed Tomography-Guided Marking With a Spiral Wire”. Ann Thorac Surg 2005;79:313–7. 6. Enatsu S, Yoshida J, Yokose T, Nishimura M. (2006). “Pleural Lavage Cytology Before and After Lung Resection in Non-Small Cell Lung Cancer Patients”. Ann Thorac Surg 2006;81:298 –304. 7. Fraser R.G, Pare J.A (1970). Diagnosis of diseases of the chest. W.B Saunders company. Philadelphia. Vol II. pp 736-745. 8. Gharagozloo F, Barbara T, Pendleton AE (2003). “Video-Assisted Thoracic Surgery Lobectomy for Stage I Lung Cancer”. Ann Thorac Surg 2003;76:1009 –15. 9. Gomez S.L, Le G.M, Clarke C.A, (2003). Reply to correspondence re: Le et al., Cancer Incidence patterns among Vietnamese in the US and Ha Noi, Vietnam. International Journal of Cancer 2003; 107:232 10. Gurney J.W. (1993). Determining the Likelihood of Malignancy in Solitary Pulmonary Nodules with Bayesian Analysis: Part I. Theory. Radiology 1993; 186 pp. 405-413. 11. Higton A.M, Monach J.S, Steele K. “Management of lung cancer in the elderly”. Journal of Thoracic Oncology. August 2007 Vol. 2, No 8, 12. Ishida T, Yano T, Maeda K, Kaneko S, Tateishi M, Sugimashi K(2005). “Strategy for lymphadenectomy in lung cancer three centimaters or less in diameter”. Ann Thorac Surg, vol 50, pp.708-713. 13. Jaklitsch M.T, Gu L, Harpole D.H et al (2005). “Prospective phase II trial of pre-resection thoracoscopic (VATS) restaging following neoadjuvant therapy for IIIA(N2) non-small cell lung cancer: results of CALGB 39803.” JClin Oncol 2005; 23 (16S - 636s 14. Jemal A, Murray T, Ward E, Samuels A, Asma G, Eric J.F, Michael J.T (2005). American Cancer Society inc. Cancer statistics, 2005. CA Cancer J Clin 2005;55: pp. 10-30. 15. Kaseda S, Hangai N, Kitano Y.S (1997). “Lobectomy with extended lymph node dissection by video-assisted thoracic surgery for lung cancer”. Surg Endosc (1997) 11: 703–706. 16. Lê Nữ Thị Hòa Hiệp và CS (2005). “Vai trò của nội soi lồng ngực trong chẩn đoán nốt đơn độc ngoại vi”. Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 9, phụ bản số1-2005: tr. 11-15 17. Lê Sỹ Sâm, Đỗ Kim Quế (2006).. “Kích thước khối u có liên quan với nguy cơ di căn hạch và tỷ lệ sống còn trong ung thư phổi không phải tế bào nhỏ”. Y học Việt Nam. Tập 328 Số đặc biệt tháng 11 – 2006. Tr 346 – 354. 18. Lê Sỹ Sâm, Đỗ Kim Quế (2006).“Vai trò của nội soi lồng ngực chẩn đoán và điều trị những nốt phổi nhỏ. Số đặc biệt chuyên đề phẫu thuật nội soi”. Y học TP. Hồ Chí Minh Phụ bản tập10 số 4 2006: Tr 167 – 182. 19. Lê Sỹ Sâm, Nguyễn Hoài Nam (2004). “Nốt đơn độc ở phổi: Chẩn đoán và điều trị”. Y học TP. Hồ Chí Minh tập.8 số 1 2004: tr 1 – 6. 20. Lê Sỹ Sâm, Nguyễn Hoài Nam (2004). “Vai trò của chụp cắt lớp điện toán xác định giai đoạn TNM trong ung thư phổi”. Y Học TP. Hồ Chí Minh Tập 8 Phụ bản Số 1 2004; tr 120-128. 21. Lê Sỹ Sâm, Nguyễn Hoài Nam (2006). “Phân loại TNM trong ung thư phổi và xác định giai đoạn ung thư bằng nội soi lồng ngực”. Y học TP. Hồ Chí Minh tập10 số 1 2006: Tr 1 – 10. 22. Maddaus M.A, Ginsberg R.J (2002). Clinical features, diagnosis and staging of lung cancer. Thoracic Surgery. 2th Edit. 2002; pp813–833. 23. McKenna R.J, Randall K. Wolf, Brenner. M, Richard J. Fischel, and Peter Wurnig (1998). “Is Lobectomy by Video-Assisted Thoracic Surgery an Adequate Cancer Operation?” Ann Thorac Surg 1998;66:1903– 8. 24. Mery C.M et al (2004). “Relationship between a history of Antecedent cancer and the probability of malignancy for a solitary pulmonary nodule”. Chest 2004; 125 pp2175-2181. 25. Nakagawa T, Okumura N, Kokado Y, Miyoshi K (2007). “Clinical Relevance of Intraoperative Pleural Lavage Cytology in Non-Small Cell Lung Cancer”. Ann Thorac Surg 2007;83:204–8. 26. Roviaro G.C, Varoli F, Rebuffat C, Vergani C, Maciocco M, Scalambra SM, (1995) Videothoracoscopic Staging and Treatment of Lung Cancer. Ann Thorac Surg 1995;59: pp. 971-974. 27. Sagawa. M, Sato. M, Sakurada. A, Matsumura. Yuji, Endo C, Handa. M, and Kondo. T (2002). “A Prospective Trial of Systematic Nodal Dissection for Lung Cancer by Video-Assisted Thoracic Surgery: Can It Be Perfect?” Ann Thorac Surg 2002;73:900–4. 28. Whitson B.A, Andrade R.S, Boettcher A, Bardales R, Kratzke R.A, Dahlberg P.S, and Maddaus M.A (2007). “Video-Assisted Thoracoscopic Surgery is More Favorable Than Thoracotomy for Resection of Clinical Stage I Non-Small Cell Lung Cancer”. Ann Thorac Surg 2007;83:1965–70.